Зловреднов

Американский кардиолог Бернард Лаун о профессии врача Бернард Лаун, знаменитый американский кардиолог. Родился в 1921 г. в Литве в семье раввина. В 1934 году семья эмигрировала в США, где он проживает по настоящее время. К его научным достижениям относится создание первого дефибриллятора и кардиовертера, а также использование лидокаина в качестве противоаритмического средства. Он также организовал первые коронарные отделения для лечения острого инфаркта миокарда. Его классическая монография «Дигиталисная интоксикация» впервые показала огромное значение содержания калия в крови для этого явления. В настоящее время он на пенсии и является почетным профессором Гарвардского университета. В последние годы он открыл свой персональный сайт Dr. Bernard Lown’s Blog, где он публикует свои размышления. Ниже представлен перевод оттуда его эссе, которое он назвал:«Кем является врач – ученым, врачевателем, волшебником, бизнесменом, мелким лавочником или рабочим на конвейере?» Эссе это появилось 26 июня 2012 года. Надеюсь, что чтение этих мудрых размышлений доставит большое удовольствие и заинтересует многих врачей. Меня же особенно поражает, что два врача, которые жили, учились и работали на расстоянии в десятки тысяч километров друг от друга на противоположных концах земли и в совершенно различных социальных условиях, приходят к одинаковым заключениям о сущности работы врача… Предварить эту публикацию надо коротким отрывком из другого эссе Лауна, которое называется «Расспрос пожилого пациента», напечатанного в 2010 году: «Я начинал свою карьеру с намерением стать ученым доктором. Но после десяти лет обучения под руководством профессора Левайна (Levine) я изменил своё устремление и захотел стать опытным практиком. К пятидесяти годам я был уверен, что достиг своей вершины, как клиницист; я был убежден, что овладел как искусством, так и наукой медицины. Моя самоуверенность значительно ослабела к семидесяти годам. Я уже не мог тешить себя надеждой, что по-прежнему нахожусь в курсе стремительного научного прогресса. Я начинал всё более отставать в знании новых лекарств и новых методик лечения. Но чем старше я становился, тем преданнее оказывались мои пациенты. Направления на консультацию становились всё чаще, и мои клиенты приезжали ко мне со всех концов земного шара. Пациенты, которых я наблюдал десятки лет, уверяли меня, что теперь я помогаю им гораздо больше, чем прежде. Мои пациенты были хорошо образованы, они были в курсе новейших научных достижений и только что изготовленных чудо – лекарств. Но они, казалось, были заинтересованы не в том, чтобы их врач находился на самом переднем крае науки; они ценили что-то другое. Я убежден, что моим секретным товаром и преимуществом было то, что мои больные были мне интересны скорее, как человеческие существа, а не как набор неправильно функционирующих органов. С течением времени мое врачевание улучшилось. Главную роль в этом играет выслушивание больного. Децибелы звуков поступают в наши уши, но перевод слов и языка тела в понимание требует эмпатии. Чем больше эмпатии, тем более раскрывается больной, и тем больше мы начинаем понимать. Чем больше мы понимаем, тем больше больной раскрывается». ********************** Так кем же является врач – ученым, врачевателем, волшебником, бизнесменом, мелким лавочником или рабочим на конвейере? В бурных дебатах по поводу здравоохранения главной темой является стремительный рост финансовых расходов и способы справиться с этим. Но внутренности этой больной системы не были до сих пор обнажены для анализа. Все системы здравоохранения испытывают громадное давление от непрерывно возрастающего населения земного шара. На моих глазах оно увеличилось в три с половиной раза и составляет ныне семь миллиардов человек. К тому же на них сильно влияют рыночные отношения, которые, в свою очередь, ставят во главу угла не благополучие пациентов, а экономическую выгоду. Их неадекватность обусловлена растущим различием в благосостоянии между индустриально развитыми и развивающимися странами, а также стремительным уменьшением среднего класса в развитых странах. Сверх того, на них неблагоприятно сказываются изменения экологии, которые приводят к возникновению новых, непонятных болезней и микроорганизмов, устойчивых к нашим лекарствам. Жизнь на земле подрывается растущей химизаций экосистем, загрязнением воздуха и воды, а также климатическими изменениями, которые угрожают человеческой цивилизации. Эта дьявольская смесь содержит к тому же другие зловредные элементы, в особенности превращение в товар всего на свете, включая искусство, образование и религию, что наносит урон самым интимным человеческим взаимоотношениям и даже самой нашей сущности. Результатом всего этого является отчуждение людей от их среды обитания, друг от друга и, в конце концов, от самих себя. Работа врача затрудняется также старением населения. Продолжительность жизни в США увеличилась на целых 25 лет за последнее столетие, при чем наиболее быстро увеличивается сегмент населения старше 85 лет. В результате врачи всё чаще сталкиваются с многочисленными сочетанными заболеваниями, которые, правда, удается подлечить, но очень редко удается вылечить. Эти хронические заболевания зависят от таких социальных факторов, как положение на социальной лестнице, раса, доход и образование. На все эти факторы лучше всего влияют меры общественного здравоохранения, однако правительства выделяют на подобные цели ничтожные средства. Какова же роль врача в эту новую эпоху? В сущности, врачи играют сразу несколько ролей, как указывает заглавие предлагаемого эссе. Быстрая индустриализация медицины заставляет врачей переходить от роли кустаря – одиночки к работе в больших корпоративных клиниках. Хотя они получают в таком случае щедрое вознаграждение, их статус уподобляется наемному служащему, который нередко подвержен гонке конвейерной системы. Те же, кто по-прежнему держится за свою индивидуальную частную практику или за малочисленную врачебную группу, приобретают ненадежное положение мелких лавочников. Другие, кто владеет высокой специализацией в важнейших медицинских областях, приобретают огромное влияние на распределение финансовых потоков. Как бы то ни было, врач видит себя ученым в той области знания, которая определяется ясными научными доказательствами. Медицина как наука Не только сами врачи гордо именуют себя учеными. Широкая публика также убеждена, что медицина — это научная дисциплина. Я вспоминаю, как несколько лет назад я обследовал выдающегося профессора искусств из Гарварда, который обратился по поводу сложной кардиоваскулярной проблемы. После того, как мне пришлось потратить массу времени на изучение его запутанного анамнеза и провести полное физикальное обследование, он заметил, что никогда за свои 70 лет он не подвергался такому исчерпывающему медицинскому обследованию. Он буквально пришел в восторг, когда после этого его подвергли рентгеноскопии с помощью допотопного рентгеновского аппарата, который напоминал кабину бомбардировщика В-52. Его слова поразили меня: «Я полностью удовлетворен и вижу, что Вы находитесь на переднем крае науки». Я почувствовал себя униженным. Его проблема была полностью выяснена с помощью анамнеза, и физикальное исследование лишь подтвердило это. Не было никакой необходимости делать рентгеноскопию. Мы оба совершенно напрасно подверглись вредному излучению. Сведения о размере сердца и его контурах не добавили ничего для понимания или для лечения его медицинской проблемы. Клиническая картина состоит из двух различных, но неразрывно связанных между собой частей. Первая – это объективное заболевание со всеми симптомами, которые ему свойствены. Вторая – это восприятие болезни данным человеком, детальное описание того, что его беспокоит. Больной требует, чтобы первая часть была вылечена, и он надеется, что в таком случае вторая часть также пройдет. В случае острого заболевания, вроде простуды или аппендицита, на первом плане стоит лечение. В случае же хронического заболевания пациент понимает, что ликвидировать болезнь полностью невозможно, и поэтому он просто жаждет облегчения. Симптомы, свойственные данной болезни, наблюдаются у всех пациентов с этим заболеванием. Они образуют специфическую картину, которая ведет к точному диагнозу и общепринятому лечению. Заранее известны как течение, так и исход. С другой стороны, субъективные факторы, которые беспокоят больного, оказываются иногда необычайно сложными и могут не наблюдаться ни у кого больше на планете Земля. Комбинация таких субъективных факторов и стрессов предрасполагает и даже вызывает конкретную болезнь. Эти факторы могут быть психологическими, межличностными, социальными, и они нередко сохраняются даже после того, как болезнь излечена или, по крайней мере, вступила в ремиссию. Неудивительно, что практическая медицина даже в наш век торжества науки вынуждена петлять в пышных дремучих зарослях, где процветают снадобья, вроде змеиного масла. Хронические болезни усложняют миссию врача, поскольку наилучшее лечение – это всегда индивидуализированная терапия. К тому же обычно хроническая болезнь сопровождается сопутствующими заболеваниями. Сверх того, старение сочетается с физическим и интеллектуальным увяданием. Клиническое суждение руководствуется эпидемиологическими и статистическими данными. Но, как я уже писал ранее, статистический факт вовсе не то же самое, что индивидуальная истина. Эпидемиологические данные, как бы полны они ни были, и как бы ни была велика группа обследованных, могут не относиться как раз к тому человеку, который в данный момент перед нами. Каждый человек не только отличается от других, он еще отличается от других по-своему, уникальным образом. Наука редко информирует нас о тех особенностях, которые делают каждого больного уникальным. В то же время практика клинической медицины всегда имеет дело с конкретными, и, стало быть, с уникальными личностями. Для того, чтобы охватить бесконечно разнообразные биологические феномены, наука игнорирует эти индивидуальные особенности и концентрируется на том общем, что характерно для всей группы в целом. Её сила заключается в том, что она может изолировать и изучать важнейшие переменные величины в сложной системе. Такое ограничение позволяет абстрагироваться от мелочей и изучать наиболее важные законы. Обычно полагают, что при наличии достаточной информации можно предсказать будущее. Но это неверно. Традиционная наука не может предсказать поведение сложных систем. Недавно это было продемонстрировано так называемой теорией хаоса. Эдвард Лоренц (Edward Lorenz) математик и метеоролог в Массачусетском Институте Технологии произвел революцию в научном мышлении, когда он показал, что для того, чтобы сделать долговременный и достоверный прогноз погоды, необходимы сведения о движении каждой молекулы в земной атмосфере. В каждой сложной системе имеется «эффект бабочки», пользуясь выражением Лоренца. Он полагает, что образование урагана может зависеть от того, что за несколько недель до этого какая-то бабочка где-то вдалеке затрепетала своими крылышками. В нелинейных системах исход процесса зависит от начальных условий. В комплексных биологических системах мы не знаем эти начальные условия. Когда имеешь дело с клинической сложностью, сила, которой обладает научная абстракция, оказывается её ахиллесовой пятой. Независимо от количества информации, некоторые комплексные системы ведут себя непредсказуемым образом. Поэты уже давно понимали это гораздо лучше, чем ученые, когда они говорили, что падение листочка с дерева может вызвать мерцание отдаленной звезды. Медицина является асимптотической наукой о человеческих существах, где асимптотой является искусство. Врачевание как искусство Но если медицина не является наукой, а доктора не являются учеными, как же доктору удается узнать, от чего в действительности страдает его пациент? Этот вопрос вовсе не значит, что наука не имеет отношения к врачеванию. Наоборот, мы всегда страдаем именно от недостатка науки. Но одной науки недостаточно. Когда приходится иметь дело с необычайной сложностью человеческих существ, искусство дополняет науку, показывая нам, в чем заключается недуг. Уже Аристотель знал эту истину более 2 000 лет назад, когда писал: «Цель искусства – представить не внешнюю видимость вещей, а их внутреннее значение». Врачи всегда ищут именно внутреннее значение. Больной является единственным обладателем тех сведений, которые нужны врачу для успешного лечения. Это знание можно получить, главным образом, посредством доверительного и интимного партнёрства между этими двумя лицами. Главным здесь является искусство коммуникации. Я убежден, что партнерство начинается с интенсивного выслушивания пациента. Выслушивание является самой сложной, самой информативной и наиболее плодотворной деятельностью как для доктора, так и для пациента. Доктор стремится понять не только, в чем состоит недуг, но и почему этот недуг вызывает именно такое страдание. Я хорошо осознаю, что человеческий язык недостаточен для передачи конфликтующих и сложных эмоциональных оттенков. Попытка такой передачи другому человеку затрудняется самой зыбкостью и неточностью смысла слов. Истинный смысл слова, а особенно фразы, формируется возрастом, зависит от экономического положения, меняется в зависимости от уровня образования, пола, расы, национальности и даже от мимолетных перемен в настроении. Простые, но неточные слова редко ухватывают глубинный смысл того, чем мы стремимся поделиться с собеседником. Однако эволюция снабдила нас, хотя бы частично, средствами, чтобы обойти эти ограничения. Мы обладаем дополнительными способами выражения, которые помогают преодолеть ограничения, присущие словесной речи. Каждый из нас обладает могучим словарем языка тела и мимики лица. Таким образом, общение становится гораздо более совершенным благодаря разнообразию используемых сигналов. Эти системы мгновенных сигналов присутствуют во всех культурах, они видны даже у грудных детей. Но для того, чтобы заметить и понять их, чтобы настроиться в точности на волну пациента, доктор должен показать, что он целиком сосредоточен на выслушивании. Лучше всего этого можно достичь, если пациент видит, что доктор выделил для него достаточно времени, и что он позаботился о том, чтобы ничто и никто не помешали их общению. Время это вовсе не должно быть необычайно длительным. Его можно, так сказать, растянуть разными приемами: например, глядя прямо в глаза пациенту; запрещая отвлекать себя в это время секретаршей, лаборантом или коллегами; не прерывая рассказ больного. Эти простые меры не удлиняют время, а как бы «усиливают» его. Я убедился в этом, когда меня оперировали по поводу разрыва межпозвоночного диска. Нейрохирург посетил меня после обеда. В отличие других докторов этого хирургического отделения, он, казалось, имел неограниченное время для беседы со мной. Когда же я взглянул на часы, то к моему изумлению оказалось, что он истратил на меня не более пяти минут – примерно столько же времени, сколько мне уделяли другие доктора. Разница заключалась в том, что он удобно уселся в кресло подле моей кровати, на лице у него не было выражения спешки, и он не стал бомбардировать меня краткими профессиональными вопросами наподобие робота; казалось, что ему не хотелось прерывать мой рассказ. Это было 40 лет назад, но я все еще наслаждаюсь, вспоминая нашу неторопливую беседу… Такое всепоглощающее выслушивание позволяет обратить внимание на, казалось бы, ничего не значащие детали. Но они иногда смещают стрелку компаса в неожиданное направление. Доктору надо сделать так, чтобы именно больной стал главным навигатором. Как правило, это позволяет получить информацию о том, что сам пациент считает важным для себя. В результате врач лучше понимает смысл всего рассказа. Я вспоминаю больную КМ, массивную американку ирландского происхождения, которой было лет под 40. Она хотела получить «второе мнение» по вопросу о необходимости подвергнуться коронарной ангиографии из-за «упорной стенокардии». Это заключение было высказано кардиологами в двух ведущих госпиталях Бостона. У КМ бывали почти ежедневно сильные боли в левой половине грудной клетки во время большой спешки. Она ужасно боялась внезапной смерти от сердечного приступа. Она знало о сердце довольно много, поскольку сама была медицинской сестрой; кроме того, она была свидетелем, как внезапно скончался её отец во время чрезмерного стресса незадолго до своего пятидесятилетнего юбилея. Когда КМ стала рассказывать мне, что проба с физической нагрузкой подтвердила диагноз заболевания сердца, голос её упал до трагического безнадежного шёпота. Однако у неё не было факторов риска для развития сердечно-сосудистого заболевания: её кровяное давление, холестерол и сахар крови были в пределах нормы. Я спросил ее, по каким дням у неё не бывала «стенокардия». Она ответила, что это случалось по уикендам. Можно было заключить, что провоцирующим фактором являлась утренняя ходьба, наверное, на работу. Мой следующий вопрос был: «У Вас есть сложности на работе?». Она тотчас ответила, что она любит свою работу. Собственно говоря, именно работа помогала ей оставаться в форме. Я продолжил зондирование. Чем же отличаются уикенды от других дней? Она сказала, что в эти дни она не испытывает напряжения. Ей не надо готовить своих двух детей в школу и готовить завтрак для мужа. Подумав, она добавила, что по уикендам она посещает свою мать не ранним утром по дороге на работу, а днем. До этого момента наша беседа протекала легко и свободно, но тут она запнулась и отвернула лицо в сторону. Но прежде чем я собрался было выяснить это обстоятельство, она вновь заговорила. Она стала описывать все те беды, которые обрушатся на её семью, если окажется, что она действительно нуждается в операции шунтирования. Поскольку страховка не покрывает такую операцию, семья разорится. Она была в семье главным кормильцем, так что, если она прекратит работу хотя бы на несколько недель, они не смогут выплачивать ежемесячный долг за жилье. Эта гордая женщина заплакала, представив себе, как её семья станет бездомной. Чтобы переменить тему, я попросил её показать, в каком месте она ощущает боль. Она поднесла указательный палец правой руки к точке чуть выше её левой грудной железы. Я вздохнул с облегчением. Этот симптом указывал на совсем другое. Когда задаешь этот вопрос человеку, испытывающему настоящую стенокардию, то в ответ он обычно использует всю свою ладонь, которую он начинает сжимать в кулак и непременно помещает его затем на грудине… Я начал с, казалось бы, нейтрального вопроса: «Ваша мать живет неподалеку от Вас?» Действительно, она жила в том же квартале, совсем близко. Затем, как бы упреждая мой следующий вопрос, она добавила: «Но, знаете, доктор, я всё должна сделать в страшной спешке: помочь маме одеться, приготовить ей завтрак, убраться, и при все при этом не опоздать на работу». Следующий мой вопрос взялся как бы ниоткуда: «Что Вам по-настоящему нравится?» Она просияла: «Я люблю лыжные прогулки по холмам штата Мэн в холодный солнечный день вместе с моей подругой. Вы знаете, она лыжница олимпийского масштаба и задает такой темп, что я потом обливаюсь, несмотря на мороз». - А при лыжных прогулках у Вас бывают боли? – спросил я невинным голосом. Она взглянула на меня, как на деревенского дурачка. «С какой стати? Конечно нет». Для окончательного диагноза мне требовался еще только один факт. При физикальном исследовании я надавил своим указательным пальцем на ту самую точку, которую больная сама показала мне перед этим. Она охнула, и мне стало окончательно ясно, что у нее нет никакой стенокардии. У больных со стенокардией грудная стенка безболезненная. Теперь можно было заняться взаимоотношениями между КМ и её овдовевшей матерью. КМ было 9 лет, когда внезапно умер её отец. Её мать, которая и до этого с трудом справлялась со своими пятью детьми, стала совсем нетрудоспособной. На плечи КМ легли обязанности взрослого человека. Поэтому она рано вышла замуж, но, поскольку она была старшей дочерью, то мозговой инсульт матери и последовавшая за этим инвалидность вновь легли на неё тяжелым бременем. Я сообщил ей хорошие новости самым решительным голосом. Боли в груди у неё не указывают на болезнь сердца. Ей не нужна коронарная ангиография. Ей не надо находиться под наблюдением кардиолога. Она может показаться мне снова, когда ей стукнет 60 лет, то есть через 21 год, если я к тому времени буду еще жив. Я сказал ей, что пора её братьям и сёстрам разделить с ней заботы о матери. Через месяц, когда я позвонил ей, она рассказала, что у неё нет теперь «стенокардии», и что даже исчезла болезненность грудной стенки. Есть что-то магическое во внимательном выслушивании. Мы начинаем понимать, как сформулировать фразу таким образом, чтобы она передала нашему собеседнику на его собственной волне то, что мы хотим ему сказать. Я вспоминаю своего пациента врача, который постоянно пребывал в панике из-за частых приступов аритмии сердца. Его сердечный ритм был хаотичным вследствие частых перебоев и коротких эпизодов тахикардии. Его консультировали четыре кардиолога, и он перепробовал множество противоаритмчных лекарств. Он прекратил свои занятия физкультурой, к которым прежде он был фанатично привязан. Он стал воздерживаться от сексуальной жизни, прекратил прием больных, покинул своих друзей, стал замкнутым и опасался, что его сердце доведет его до самоубийства. В сущности, он прямо-таки забрался в свое собственное сердце и пережевывал его. Я слушал его почти целый час и наконец рявкнул, что, если он хочет, чтобы сердце стало снова уважать его, он должен сам уважать свое сердце. В тот момент, когда я высказал это суждение, оно показалось мне мудрым и глубоким. Но уже через минуту я почувствовал пустую напыщенность этих слов, и мне стало стыдно. Четыре года спустя он вновь посетил меня. Теперь он был полностью свободен от аритмии, не принимал никаких лекарств и вел прежний образ жизни. Я спросил его, как он добился этого. Ответом было: «Это сделали вы, показав мне, что надо уважать свое собственное сердце». А вот другой пример. Женщина из Ирана с нормальными венечными артериями жалуется мне на боли в грудной клетке, которые не удалось снять ни одному доктору. Я узнаю, что её муж живет в Тегеране, а двое её детей проживают в Бостоне. Я воскликнул: "Но сами-то вы ни здесь и ни там, где вы сами-то находитесь?» Эти несколько слов оказались семенами надежды. Её поведение моментально изменилось: вместо замкнутости, граничащей с враждебностью я услышал: «Доктор, теперь я знаю, что вы сможете мне помочь». Мои многочисленные наблюдения, а также мой собственный опыт, как пациента приводят меня в отчаяние. Вместо собирания анамнеза теперь используют анкеты, которые заполняет младший персонал. Физикальное обследование почти целиком заброшено. Если доктор считает себя ученым, то легко понять, почему он с таким недоверием относится к таким субъективным и вышедшим из моды сведениям, которые можно получить с помощью беседы и пальпации; вдобавок, эти данные еще более ненадежны потому, что они во многом зависят от личности исследователя. Этот отказ от традиционного врачевания начинается в лекционных залах медицинских институтов и еще более закрепляется в период госпитальной стажировки.

Дата: 2017-06-16 09:10:56