Зловреднов

О положении дел в системе здравоохранения России «Для того, чтобы понять, что нужно реформировать в российском здравоохранении, надо вначале определить, какой у вас ресурс для реформ. Потому что, по-хорошему, надо реформировать примерно все». — Михаил Ласков, онколог «По-честному, поезд уже ушел. Но если быть оптимистами, то можно на ходу попытаться сесть в последний вагон этого уходящего поезда». — Михаил Масчан, онколог-гематолог Общие понятия и общие проблемы Ни в одной стране мира здравоохранение не существует отдельно от всей остальной страны. Именно поэтому проблемы, о которых пойдет речь ниже, невозможно решить, не меняя систему экономики, образования, ситему формирования государственных заказов в области фармацевтики, электроники и легкой промышленности. Реформы системы здравоохранения невозможны без реформ в Академии наук, реформы в департаментах и в самом Министерстве здравоохранения. Если мы стремимся к идеальной картинке, то ни в коем случае нельзя, как это было принято раньше, обозначать здравоохранение «приоритетным» направлением и «вливать» в него разово какое угодно количество сил, техники, денег и человеческих ресурсов. Масштабную реформу здравоохранения может себе позволить только очень богатая и очень благополучная страна. Да и в странах с такой благополучной ситуацией (последние, кто проводил масштабную реформу здравоохранения, — США, Финляндия) эта реформа, как показывает опыт, занимает от трех до пяти лет. Бесплатная медицина Родовая травма российского здравоохранения — декларация того, что медицина в России является бесплатной. По сути, она таковой не является. Государственная система здравоохранения в России — это государственные деньги плюс деньги, полученные от обязательного медицинского страхования. В том, что касается бюджетных денег, ситуация плачевная. Начиная с 2014 года финансирование здравоохранения сокращается. — В 2014 году оно составляло 462 млрд рублей; — В 2015-м — 406 млрд рублей; — В 2016-м — около 420 млрд рублей, что, с учетом инфляции и роста курсов мировых валют, является на самом деле сокращением. * Курс ЦБ на 1 января каждого года, округленный до целых чисел Еще более внушительно выглядит экономия государства на финансировании стационарной медицинской помощи — сразу на 35%: в 2015 году на стационарную медпомощь бюджет потратил 162 млрд рублей, тогда как в 2014-м — 250 млрд рублей. Теоретически планировалось, что сокращение госрасходов на здравоохранение можно будет покрыть за счет обязательных страховых взносов. Но введение ОМС только усугубило проблемы. Ставки, которыми оперируют ОМС, едва ли покрывают реальную стоимость проведения манипуляции, оказания медуслуги. Например, базовый анализ крови стоит около 300 рублей, по ОМС поликлиники за него получают от 70 до 103 рублей (в зависимости от сложности анализа). Поскольку для пациента этот анализ по определению должен быть бесплатным, недостающую часть поликлиника должна «компенсировать» за счет оказания других услуг. Но покрывать особо не из чего. Тарифы ОМС в 3-10 раз меньше реальной стоимости услуги (манипуляции). Так, тариф ОМС на прием терапевта — 108 рублей. Но средняя стоимость этой услуги по России — от 300 до 800 рублей. То же касается якобы оплачиваемой государством высокотехнологичной помощи, оказываемой россиянам бесплатно, по федеральной или региональной квоте. Согласно тарификации, стоимость высокотехнологичного лечения онкологического заболевания — 114-140 тысяч рублей. Именно столько государство выделяет клинике на лечение одного онкологического больного. На деле же стоимость лечения может доходить до миллиона и выше. Разумеется, вводя ОМС, в Минздраве руководствовались тем же принципом, что и в развитых странах: богатые оплатят лечение бедных, здоровые — больных. Но изначально в бюджет закладывались смехотворные суммы на это лечение, поскольку то ли других денег у государства не было, то ли здравоохранение не было приоритетом, то ли тарифную сетку составляли люди, незнакомые с тем, как в реальности обстоят дела в здравоохранении. Для справки, в 2013 году лечение одного человека государство оценивало примерно в 9 тысяч рублей, в 2014-м — в более 10 тысяч рублей, а в 2015-м — в более 12 тысяч рублей. На эти деньги даже гриппом как следует не поболеешь. И вся программа по перекладыванию расходного бремени с государства на страховые компании трещит по швам: не получилось. В субъектах федерации суммы расходов на госклиники могут увеличиваться за счет средств регионального бюджета, но, как правило, эти надбавки невелики. Для того, чтобы «умещаться» в отведенные государством суммы, с одной стороны, и не умереть с голоду — с другой, клиники должны существенно увеличить пропускную способность и «добрать» недостающие суммы за счет платных больных. Разумеется, это серьезно повышает риски оказания некачествнных услуг. Доктор, принимающий за день 60-70 больных (такой стандарт у Минздрава), по определению не может удержать фокус внимания уже на втором десятке. Ставя благосостояние клиники в прямую зависимость от «пропускной способности» и возможности принимать пациентов на платной основе, государство дезавуирует сам принцип бесплатной медицины: бесплатно в России — значит в длинной очереди, не слишком внимательно, с таким лекарственным и манипуляционным набором, на которые у государственного медучреждения хватило средств. Отдельно следует сказать о системе государственных квот и госзакупок. Система квот, которую сами медики называют «пулей со смещенным центром тяжести», — это система выделения некоторого количества мест в федеральных и региональных медуреждениях для лечения пациентов определенной нозологии (как правило, это касается сложных и дорогих болезней: онкология, сердечно-сосудистые, нейрологические). Предполагается, что в конце каждого года руководители региональных департаментов здравоохранения заявляют в Минздрав предполагаемое количество пациентов, которым будет необходимо высокотехнологичное лечение той или иной направленности. Как и откуда в регионе могут знать, сколько детей или взрослых заболеют какой болезнью, — никем не определено. Но в случае, если заявленных квот оказывается больше, чем больных, квоты сгорают, а если меньше — больные не получают помощи. ВЫВОД Правительство России должно признать, что система здравоохранения в стране по факту не является бесплатной, и определить ту ее часть, которая могла бы стать доступной, равной по качеству и бесплатной для всех (например, скоропомощные — неотложные — услуги, детская медицина, онкология), и ту, которая для всех — платная (разумеется, с учетом социальных льгот). К такой системе платно-бесплатной медицины, например, прибегли «новые» страны Евросоюза, что позволило во многом решить проблемы здравоохранения и сохранить уровень доверия граждан к медицине. Должна быть пересмотрена система тарификации ОМС с точки зрения способов покрытия ею платных и бесплатных услуг. Разделение платных и бесплатных услуг, а также оценка стоимости платных услуг должны быть проведены максимально прозрачно. Нелишним для системы здравоохранения будет пересмотр бюджета в сторону развития образовательной, социальной и здравоохранительной системы взамен нынешнему крену в сторону ВПК. Госрегулирование, госзакупки и импортозамещение В департаменте здравоохранения города Чикаго работает восемь человек. В департаменте здравоохранения города Москвы — больше двух тысяч человек. Плохо ли работает здравоохранение в Чикаго, население которого вмете с конгломератами составляет 9 млн человек? Нет, оно работает неплохо. Как работает здравоохранение города Москвы, где (вместе с конгломератами) — 15 млн человек, тоже всем известно. Жителям Чикаго и работающим там врачам не требуется чрезмерное количество руководящих и направляющих сил. Есть основания предполагать, что если по крайней мере часть руководящих и направляющих сил исчезнет и в России, то медицина работать хуже не станет. А может быть, даже станет лучше. Как минимум доктора вздохнут спокойно. И начнут заниматься тем, чем им нужно заниматься: лечить, а не заполнять бумажки и отвечать на вопросы очередной проверяющей организации. Как все происходит сейчас? Сперва говорят: «Централизованно купим всем томографы!». А зачем? «Чтобы не украли на местах деньги». Но деньги воруют просто в бо́льших объемах и немного раньше, чем условные томографы доходят до мест. Просто вместо четырех томографов стоимостью $2-3 млн до клиник в регионе доходит один-два. Или, например, предлагается централизовано купить все лекарства больным ВИЧ на всю страну. Идея вроде хорошая. Но на деле это означает, что три-четыре человека в аппарате Минздрава будут балансировать заявку по закупке препаратов для ВИЧ-инфицированных на всю Россию. Причем поручат это, скорее всего, какой-нибудь помощнице помощника, человеку без медицинского образования или даже опыта работы в медучреждении, выпускнику даже не медицинского, а фармацевтического факультета. Потребуется опросить все регионы о том, сколько там ВИЧ-инфицированных, регионы вынуждены будут этих больных пересчитывать, все это необходимо будет свести в таблицу. Поскольку в действительности подсчитать количество ВИЧ-положительных практически невозможно, в таблицы будет внесена просто «какая-то красивая цифра». Ее обнародуют. И в Минздрав пойдут ходоки из фармфирм, которые станут говорить: «Препарат А лучше препарата Б». «Почему он лучше-то, они же равноэффективные?» — «Иван Иванович, он лучше препарата Б». Минздрав то ли растеряется, то ли получит мзду от одного из ходоков. Или от обоих сразу. И закажут 40% препарата А и 15% — Б. Если переходить от абстрактных примеров к реальным, то в 2016 году всем государственным учреждениям на уровне Минздрава было велено представить в бюджет по расходу средств и лекарственных препаратов на все четыре квартала следующего, 2017 года. Что имеется в виду? Что в Минздраве, опасаясь роста цен, инфляции, скачков в стоимости мировых валют, планируют закупить в клиники все лекарственные препараты на год вперед. «Но это невозможно, — говорят врачи, — сегодня в отделении лежит четыре больных с саркоидозом, десять — с лимфобластным лейкозом и три с солидными опухолями. Это сейчас, а через месяц ситуация может поменяться кардинально. Как можно заказать лекарства на целый год?!» Но система централизованного управления здравоохранением заточена именно на такие глобальные и бездумные шаги. А должно быть, наоборот, децентрализованное управление медицинскими учреждениями, согласно которому руководители больниц (разумеется, в итоге в руководстве некоторых больниц все равно окажутся и жулики, и воры) сами должны распоряжаться средствами вверенных им учреждений и сами закупать в свои клиники по потребности то, что нужно для конкретного пациента или для группы. Если главврач знает, что и как происходит у него в больнице, держит контакт с заведующими отделений, он в состоянии распоряжаться бюджетом и закупать именно то, что требуется, а не то, что «сверху спустят». Сегодня в столичных, например, госклиниках, по большому счету, даже розетку не могут поменять без того, чтобы не объявить тендер совместно c департаментом здравоохранения города Москвы. Там заседает целая комиссия, которая направляет в клинику проверку: «А нужна ли вам действительно все-таки эта розетка?». Допустим, проверка доказывает, что в клинике и так «превышен лимит» на количество розеток (это не шутка, такой норматив действительно есть). И учреждению отказывают в покупке розетки. Номинально, дистанционно, из департамента — отказывают и все. Комиссия не в курсе, что розетка находилась в операционной и без нее не будет работать какой-то необходимый врачам прибор. Департамент отказал без злого умысла — номинально. Но такой отказ — угроза жизнедеятельности больницы. Решения о розетках могли бы принимать и на местах. К слову, описанный случай — реальность. Объявленное импортозамещение во всех отраслях медицины вообще губительно. Об этом уже много написано. Вкратце, тезисы такие: Врач должен иметь возможность лечить пациента, выбирая из всего имеющегося в современной медицине арсенала, а не из того, что подешевле. Пока же ситуация ровно обратная: в ряде российских клиник «корректируются» привычные онкологические протоколы из-за отсутствия некоторых импортных (дорогостоящих) лекарств. Некоторое высокотехнологичное оборудование (аппараты дефибрилляции, барокамеры для младенцев, томографы, аппараты МРТ и т.д.) не производится и никогда не производилось на территории России. Подконтрольные Сергею Чемезову производства в российскиех регионах (чаще всего в оптимистических речах чиновников фигурирует Уральский оптико-механический завод имени Яламова, там даже бывал Дмитрий Медведев) до последнего времени никаким высокотехнологичным оборудованием не занимались и делать его не умеют; ленинградский завод «Электрон» (также подконтрольный Чемезову) делает свои рентген-аппараты на основе китайского чипа; диагностическое качество снимков у этих аппаратов низкое. Отдельным пунктом стоят сердечные стенты, только один вид которых — из семи — производится в России. Поскольку остальные шесть видов закупать нельзя, то и операции на сердце в стране делают только одного типа. Те, кому требуются иные хирургические вмешательства, должны либо ждать перемен, либо искать деньги на заграничное лечение, либо жить так, как есть, сколько получится. То же касается большинства позиций в списке на импортозамещение. Гром пока не грянул, поскольку срок службы у томографов, аппаратов магнитно-резонанской томографии и т.д. довольно долгий. Но как только у какого-то аппарата что-то сломается, починить его, не нарушив запрета на закупку импортной техники, будет невозможно. Немаловажен и тот факт, что развитие медтехники происходит довольно быстро. За три-пять лет техника безнадежно устаревает. И если предположить, что Россия так и останется с томографами, закупленными от щедрот медведевского нацпроекта, то уровень отставания будет примерно как разница между третьим и шестым айфонами. У нас останется третий. Разумеется, можно надеяться на то, что томографы, в том числе и ядерные, МРТ, рентгены и все прочее в России научатся делать лучше, чем в Siemens, Phillips и других гигантах — производителях медтехники. Но даже на строительство и налаживание производства на таком заводе должны уйти годы. И все эти годы будет увеличиваться технологическое отставание. Предположить, что отечественная техника в приказном порядке заменит импортную, можно. Собственно, это и происходит там, где руководители больниц не в состоянии дать отпор чиновникам. Например, в ряде регионов вместо качественных аппаратов ИВЛ поставили аппараты ФАЗА российского производства, которые, по словам врачей, обеспечивают пациента кислородом на 80-90%, — то есть человек в критическом состоянии дышать с его помощью не может: он умрет. Дефибрилляторы ульяновского (тоже чемезовского) завода замерзают при -5°C и разряжаются. Их, по указанию правительства, поставили в машины скорой помощи. В регионах рассказывают, что врачи, приезжая на вызов, заносят дефибриллятор в дом к больному «подзарядиться». Все российские реабилитационные средства от, опорных тростей до ходунков, — это калька с зарубежных образцов, причем сделанная из плохих материалов и не подогнанная под человека. Те, кто ее делают, копируют без понимания того, зачем и для чего это нужно. Для того, чтобы все эти «средства» выигрывали конкурс, стоимость их должна быть копеечной, но что-то ведь еще хотят поиметь производители, не вложив, по сути, ни средств, ни сил, ни ума. Что касается расходных материалов российского производства, то халаты, произведенные под Смоленском, стоят 143 рубля против 40 рублей за немецкие халаты фирмы Hartmann (признанный лидер в среднем сегменте); российские резиновые перчатки скользят (врач может выпустить из рук ампулу или прибор), а о производстве шприцов надлежащего качества (20 позиций в запретительном списке) в России можно только мечтать. На сегодняшний день их совокупный объем производства составляетпримерно 28% от 3 млрд, которые необходимы для того, чтобы каждый россиянин как минимум прошел раз в год внутримышечный курс антибиотиков. Но, как говорят врачи, проблема отечественных производителей не в количестве (его-то как раз нетрудно увеличить), а в качестве и технологиях. В России производятся в основном устаревшие шприцы первого поколения. Недобросовестные врачи могут использовать их по несколько раз, в то время как зарубежные «умные» шприцы блокируются после одной инъекции. Кроме того, иглы в импортных шприцах менее болезненны и более безопасны. И вот, например, один из крупных производителей современных шприцев третьего поколения, курская компания «Эскулап» честно пишет: шприцы сделаны по южнокорейской технологии из южнокорейских материалов. Раньше на сайте еще прямодушно писали, что иглы у шприцев прямиком из Южной Кореи. Теперь эта информация исчезла. Однако как среди производителей, так и среди потребителей одноразовых шприцев ни для кого не тайна: в России современные иглы однократного применения для одноразовых шприцев по полному циклу до сих пор не производит ни одно предприятие. Президент Путин начиная с 2001 года довольно последовательно говорил о том, что Россия должна будет полностью перейти на отечественные лекарства (к слову, такого локального ограничения нет нигде в мире, потому что это нецелесообразно и противоречит доктрине свободного рынка). Однако даже после того, как в 2014-м были введены существенные ограничения на закупку иностранных лекарственных препаратов, никакого собственного производства лекарств в России не появилось. На 99% это работа с сырьем, получаемым из Индии, Китая, Мексики и Аргентины, здесь упаковывающимся и получающим оригинальное название. Такие планы по импортозамещению ставят в невыгодное положение, прежде всего, хорошего отечественного производителя — «новую русскую фарму», которая отвечает за то, что делает. Ведь перед тем, как запаковать и приклеить российское название, ответственные производители (на Западе так же) производят высококачественную очистку препарата, проверяют его на точность соблюдения формулы и контролируют этот процесс, а это дорого. Технологический процесс всегда удорожает лекарство. А торги (по новой системе перед тем, как быть купленным в госмедучреждении, лекарство должно выиграть торги) выигрывать будет тот, кто просто упаковывает сырье без всякой очистки, потому что их предложение будет дешевле. Миру неизвестны случаи, чтобы фармацевтическая компания выросла и стала действительно успешной в отсутствие конкуретной среды. Но именно такую задачу, судя по всему, ставит перед собой президентская программа «Фарма 2020». Согласно плану, к 2020 году российские лекарства полностью вытеснят с рынка импортных производителей. Проблема, однако, в том, что для того, чтобы фарме встать на ноги и производить лекарства не по своим формулам, а хотя бы по чужим, но с должным уровнем контроля соблюдения технологии, требуется не менее пяти лет. Этого срока у российской фармы не было. И сейчас перед клиниками стоит уже даже не вопрос — либо закупить дженерики, чтобы хватило всем пациентам, либо купить качественное и дорогое за границей, но тогда на всех совершенно точно не хватит. Вопрос стоит иначе: какие дженерики купить, чтобы никого не угробить. Доктора рассказывают, что наспех сделанные отечественные химиотерапевтические, например, препараты имеют такое количество неописанных побочных эффектов, что применять их порой опасно для жизни. Политического решения о том, что на лекарствах (то есть людях) в нашей стране не экономят, как не было, так и нет. И в итоге мы довольно сомнительным образом помогаем отечественной фарме встать на ноги ценой жизни пациентов. В конечном итоге это наверняка сработает: построены же железная дорога на Колыме и Байконур. Но, во-первых, в XXI веке «трупами не завалишь», требуются мозги, а во-вторых, пока таким своеобразоным способом российская фармацевтическая и легкая промышленность будут вставать на ноги, мировая медицина уйдет, возможно, сильно дальше. ВЫВОД Административное, в том числе и экономическое, управление госмедучреждениями должно быть децентрализовано. Что, где и как закупать, в каких количествах, должен решать конкретный врач конкретной клиники. И нести ответственность перед пациентами и перед департаментом тоже лично. Здравоохранение — не арена для демонстрации политических амбиций. Пациенты не должны страдать только потому, что руководители страны с кем-то поссорились. Развивать и поднимать отечественную фармацевтическую отрасль, промышленность, разумеется, можно и нужно, но делать это следует методами рыночной экономики и на фоне свободной конкуренции (возможны какие-то государственные дотации, поддержка, но не полная «зачистка поляны», как сейчас). Курс на импортозамещение идеологически хорош, технически — абсолютно губителен для здоровья людей. На сегодняшний день всеми лакунами, образовавшимися в техническом и лекарственном обеспечении российских клиник, занялись благотворительные фонды. Однако их положение в обществе тоже нестабильно. И если план государства по переводу некоммерческого сектора на госгранты увенчается успехом, то это сделается финансированием «из одного кармана в другой», — с одной стороны, а с другой — лишит благотворительные фонды свободы маневра в выборе способа и объекта помощи, а значит, окончательно лишит клиники необходимого технического и фармацевтического арсенала. Образование. Недоверие пациентов Трагедия медведевского нацпроекта «здравоохранение» стала очевидна только после того, как основная фаза этого проекта окончилась. Региональные клиники, в том числе и клиники очень небольших регионов, получили от государства практически «с неба» довольно большое количество современной техники. Трудно предположить, что Медведев заранее знал о готовящихся путинских санкциях. Скорее всего, он думал (или ему сказали), что если клиники вдруг оснастить по последнему слову техники, то все само собою сильно улучшится. Если бы Медведев дал себе труд посмотреть на результаты нацпроекта через год, через три и через пять, то, к своему изумлению, он бы увидел, что приобретенные за госсчет дорогие аппараты пылятся на прежних местах. В большинстве региональных клиник этим всем просто не умеют пользоваться. Средний возраст российского участкового (в западном стандарте — «семейного») врача — 60 лет. Технически это — катастрофа. Это люди, учившиеся в брежневские времена, начавшие работать врачами в 80-е, пережившие голодные и профессионально чудовищные 90-е. Как правило, они выращены советской медициной, не знают инотранных языков, современных методик, не знакомы с новыми открытиями и не хотят знакомиться. Их главная эмоция: они чудовищно устали. За ними — поколение 45-летних — это демографический провал. Это врачи, встававшие на ноги в 90-е. Половина из них давно уехала, другая половина работает в смежных специальностях: косметология, сфера обслуживания. Теоретически, это поколение — 45-летних — должно быть опорой сегодняшней медицины. У них уже была возможность читать литературу на разных языках, у них еще была советская школа. За ними — провал. В российских медвузах по-прежнему работают преподаватели «старой школы», не имеющие никакого представления ни о доказательной медицине, ни о клеточных технологиях, ни о том, что называется медициной будущего. Они учат так, как учили 20, 30, 40 и даже 50 лет назад. При этом, вопреки всем мировым стандартам, российские медицинские вузы существуют совершенно отдельно, оторванно от практики. Современный медстандарт — это конгломерат: вуз + клиники + наука. При таком подходе у будущих медиков преподают настоящие медицинские светила, тут же студенты на практике имеют возможность применить свои знания, находящийся под боком научный арсенал — в распоряжении рядовых врачей, профессуры и студентов. Все это вместе работает на пациента. Почти все ведущие американские клиники устроенны именно по такому принципу. Клиник, устроенных по такому принципу, в России три. За шесть лет мединститута современному студенту онкологию, согласно российским нормативам, читают один месяц. После этого, предполагается, выпускники медвуза пойдут в ординатуру. В том числе и в онкологические отделения. Разумеется, у докторов есть возможность самообразоваваться. Но а) такое самообразование прежде помогали осуществлять фармкампании, тратившие на семинары для регональных российских врачей немалые деньги, а теперь эти фармкампании с российских рынков ушли; образование врачей, которые все равно не смогут применять самые современные препараты, их не волнует; б) самостоятельное участие в семинаре доктору с зарплатой 12-18 тысяч рублей в месяц (в среднем по стране) не просто не по карману: у врачей на самообразование нет ни сил, ни времени. Огромная загрузка (по 40-80 тысяч пациентов на участок в Зауралье), бесконечная необоримая бумажная волокита делает для среднего российского врача вопросы самообразования и профессионального роста неактуальными. Ответ пациентов на это — полное недоверие. Россия — единственная в мире страна, 30% телевизионной рекламы в которой — это медицинские препараты и изделия. Количество аптек на душу населения в России тоже превышает все разумные пределы. Люди настольно не доверяют докторам, что готовы вкладывать средcтва не в медицинские консультации, а в самолечение прорекламированными препаратами. К тому же части специальностей (например, паллиатив, онкопсихолог и т.д.) в российских вузах не учат. А до недавнего времени их не было и в тарифной сетке Минздрава. Как не оценивают в Минздраве и то, как врач общается с пациентом. «Презумпция вины» того, кто болеет, — еще одна родовая травма российской медицины, так до сих пор и не уяснившей, что больной не должен дополнительно страдать. Он имеет право на лечение и человеческое отношение. Ему и так плохо, и дополнительных травм система категорически не должна ему наносить. Но поведение врача по отношению к пациенту никак не регламентируется, оставаясь на совести руководителя коллектива. ВЫВОД Если мы хотим иметь тех, кто через 5-15 лет сотавит костяк современной, идущей в ногу со всем миром, медицины, то начинать учить их по новым стандартам надо уже сейчас. Необходима системная реформа медобразования по всей стране, создание университетских клиник, изменение программ, введение новых, современных специальностей, пересмотр тарифной сетки Минздрава РФ и разработка нового этического кодекса врача. Децентрализация медицинских центров. Создание конгломератов На сегодняшний день в 140-миллионной России существует 10-12 региональных многофункциональных медицинских центров, способных оказывать высокотехнологичные услуги на федеральном уровне. Они располагаются в Москве, Санкт-Петербурге, Хабаровске, Новосибирске, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Краснодаре, Архангельске и некоторых других городах. Благодаря нацпроекту «Здоровье» в этих клиниках сделан качественный ремонт, закуплено и частично установлено современное оборудование. Но… Они пустуют! Причин несколько: — Региональные больницы не могут набрать штат, состоящий из специалистов, способных справиться с серьезным современным оборудованием, способных качественно работать по современным медицинским протоколам. — В России медицинские учреждения делятся на два типа по принципу финансирования и подчинения: федеральные и региональные. И, несмотря на то, что в некоторых региональных клиниках есть все необходимые средства для оказания самой современной помощи, пациенты с серьезными заболеваниями, по правилам Минздрава, получают квоту на высокотехнологичное лечение в федеральных лечебных учреждениях. Но количество койко-мест в федеральных центрах ограничено. В итоге ситуация патовая: пациенты стоят в очереди на получение квоты (места) в федеральную клинику, в то время как региональные клиники, оснащенные порой не хуже, а лучше федеральных, но недоукомплектованные персоналом, — пустуют. Из-за малой заполняемости (плохой проходимости) высокотехнологичных региональных клиник врачи не могут повышать свой профессиональный уроверь. — Существует технология переведения федеральной квоты в региональную и наоборот, однако региональные бюджеты угрожают лишать клиники финансирования, если они станут принимать пациентов по федеральной квоте. ВЫВОД На основе уже имеющейся базы в пяти-шести российских регионах возможно создание нескольких федеральных центров, равных по качеству и уровню оказываемых медицинских услуг Москве и Санкт-Петербургу. Такие центры важно создавать как конгломераты, детские или взрослые, но организованные по современному принципу — клиники, в которые входит весь комплекс: диагностика, стационар, хирургия, многофункционльные исследовательские центры и т.д. Создание региональных конгломератов — это рабочие места высококвалифицированному персоналу, людям, которые за достойной жизнью и возможностью работать на высоком уровне прежде были вынуждены ехать в Москву; это децентрализация высокотехнологичной медицинской помощи, позволяющая «разгрузить» Москву и Санкт-Петебург и эффективно использовать имеющиеся на местах ресурсы; это реальный способ охватить всех нуждающихся в помощи российских пациентов. Нигде в мире человек не едет в столицу только лишь за тем, чтобы реализовать свое право на то, чтобы быть вылеченным. В Европе и Америке география оказания высококачественных медицинских услуг — вся страна. За тем лишь исключением, что в некоторых региональных клиниках в том или ином регионе создаются большие конгломераты, посвященные определенной нозологии: Университет легочных болезней в Фениксе (Аризона), Институт миеломы в Арканзасе, Клиника эпилепсии в Штутгарте, Институт саркоидоза в Милане, Детская онкологическая клиника в Болонье и т.д. Наука Вложения в научные исследования — самые длинные, сложные, но и самые крутые по степени эффективности деньги, используемые для здравоохранения. Это может позволить себе только очень богатая страна. Это не может не позволить себе страна, несущая ответственность за здоровье граждан. Пример глобального вложения денег в науку как основу медицинского прогресса всему миру показали Соединенные Штаты Америки. На реализацию такой глобальной программы у США ушло полвека. 12 января 2016-го президент Штатов Барак Обама в последний раз обратился к Конгрессу. По сложившейся традиции, американский лидер должен был говорить о наиболее важных достижениях, пришедшихся на время его правления, а также о планах на будущее. Собственно, так и вышло; но был в этой речи один неожиданный поворот: Обама объявил о начале нового крестового похода Америки против рака. Кажется, сам Обама, выступая, понимал: ничего, более заслуживающего места в истории, в той речи не было. Настаивая на государственном масштабе объявленной раку войны, он сказал: «Мы хотим, чтобы это было таким же прорывом, как полет на Луну». Потому что Луна — это неоспоримый повод для гордости любого американца: на Луну астронавты полетели в 1969-м, в пору президентства Ричарда Никсона. Но чем больше мы отдаляемся от этого события, тем очевиднее, что в большую историю Никсон войдет не Луной и даже не Уотергейтом, которым столь обидно закончилась его политическая карьера. Чем дальше, тем яснее, что главное свое историческое заявление президент Никсон сделал 23 декабря 1971 года, подписывая Национальную программу борьбы с раком (National Cancer Act, NCA), которая подразумевала неслыханное увеличение финансирования фундаментальной науки. Приоритетными были названы исследования механизмов злокачественной трансформации, молекулярная биология, биохимия и экспериментальная онкология. Координировать «крестовый поход против рака» (так американская пресса назвала эту войну) назначили главу Национального института рака (NCI), созданного, кстати, в 1937-м по прямому указанию другого американского президента — Рузвельта. И до сих пор институт существует в основном на государственные деньги. Почти 45 лет назад Никсон полагал, что война против рака будет стоить Америке около $100 млн, а продлится пару-тройку десятков лет. В конце 1970-х, когда Никсон уже не был президентом, NCA принесла первые быстрые и воодушевляющие результаты: речь о революции в молекулярной биологии, одно из ключевых достижений которой — открытие гена P53, «сторожевого пса» клетки, главного защитника от рака. На долгое время это открытие осталось одним из немногих светлых пятен в запутанной и полной провалов истории борьбы ученых за право понимать механику развития онкологических процессов — и, значит, способов им противодействовать. Легкость, с которой человечеству достался пенициллин (а вслед за ним и другие антибиотики), в онкологии не сработала. Уже в середине 1980-х стало понятно: единого универсального средства победы над раком не будет. Каждый рак будет требовать отдельного исследования, понимания и подбора методов борьбы. Кроме того, спустя четверть века финансирование NCA многократно превысило запланированную сумму, а ее результаты часто становились предметом публичных нападок сторонников какого-нибудь более прагматичного расходования бюджетных средств. К концу 1990-х ситуация внешне выглядела довольно плачевно — безрезультатно (без ощутимого, сногсшибательного, серьезного результата) потрачены $100 млрд. Изнутри все было иначе: установлены обязательные компоненты трансформированного фенотипа, выявлены мутации, лежащие в основе ракового перерождения клеток, разработаны и внедрены десятки принципиально новых противоопухолевых препаратов. Но главное: по всей стране при крупных онкологических клиниках созданы академические центры, в которых на государственные гранты сутками напролет работают сотни тысяч лучших ученых со всего мира. Эти исследователи ищут и находят молекулы, способные в близком будущем стать спасительными лекарствами. В 2000-х — первый наглядный результат: на рынок выходят препараты нового поколения «Гливек» (спасение для пациентов, страдающих хроническим миелолейкозом), «Мабтера» (b-клеточные лимфомы), «Герцептин» (определенные мутации рака груди) и, наконец, «Адцетрис» (рефрактерная форма лимфомы Ходжкина), не просто совершившие революцию в лечении некоторых видов онкологических заболеваний, но как следует встряхнувшие представление о том, какой именно станет медицина будущего — узконаправленной, почти индивидуальной, дорогой. Для американских обывателей итоги «крестового похода» к середине нулевых выглядели следующим образом: несмотря на рост населения, снизилось абсолютное число пациентов, умирающих от онкологических болезней; детскую лейкемию лечат почти поголовно; уровень смертности от рака толстой кишки снизился на 40%, смертность от рака груди — на 25%, почти на 70% снизилась смертность от рака простаты. Наконец, самое главное — перемены в голове. Америка больше не боится рака. Она учится с ним жить. И побеждать. Раз в год Америка облачается в розовое (розовая ленточка — символ борьбы против «женских раков»), еще раз в год, в «movember» — отращивает усы (популярный в США способ выразить солидарность с теми, кто страдает «мужскими» раками). Теперь уже никому не нужно объяснять, зачем тратить огромные деньги на поиски новых способов борьбы против рака, для чего нужны поголовные скрининги, зачем и почему следует информировать людей и за руку приводить на плановые медицинские осмотры. Кажется, теперь это знают даже дети: чем раньше обнаружен рак, тем проще его победить. Еще до исторической речи Обамы NCI анонсировал свой бюджет на 2017 год — это больше $5 млрд государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. В том числе около $400 тысяч— в профилактику и разъяснительную работу. В этом контексте рассказывать о том, как с 2010-го по 2014-й на госпрограмму по борьбе с раком российский Минздрав потратил 47 млрд рублей, а потом решил программу закрыть, даже как-то неловко. По мнению ведущих мировых онкологов, главное, чего следует ждать от исследователей в ближайшем времени, — прорыва в области клеточных технологий. Например, одна из самых многообещающих технологий заключается в том, что в Т-лимфоциты, то есть в обычную клетку иммунной системы пациента, физически встраивается генетическая конструкция, в результате которой эта клетка начинает распознавать опухолевый антиген (то есть, по сути, саму опухоль). Затем «помеченные» клетки возвращают обратно пациенту, и они уничтожают опухоль. Звучит довольно фантастично, но это уже физически сделано и работает в США. Как и со многими другими передовыми технологиями последних лет, с Т-лимфоцитами вышло так, что молекулу нашли академические ученые в одном из американских научных центров. Но превращать молекулу в лекарство в задачи «академиков» не входит. По заведенному порядку, на определенном этапе технологию покупает крупная фармкомпания. И распоряжается ею по своему усмотрению — быстро доводит до совершенства и выставляет на рынок; медленно развивает и постепенно выводит на рынок; продает или не продает патент. Фармкомпании-хищники, охотящиеся за академическими разработками и скупающие все хоть сколько-нибудь перспективные, — это то, обо что споткнулся никсоновский «крестовый поход». И, судя по всему, именно это препятствие в «доступности шанса быть спасенным от рака для каждого» имел в виду президент Обама. Именно поэтому два основных «антираковых» пункта его речи — о том, чтобы увеличить частное и государственное финансирование поисков панацеи от рака и сделать все эти поиски широко доступными. За все это время в России не было изобретено ни одного оригинального лекарственного препарата нового поколения(за исключением отдельных прорывов в вирусологии, впрочем, не ставших мировыми открытиями). В России не существует конгломератов по типу американских: лаборатория + университет + клиника; российские ученые не получают правительственных грантов, студенты не привлекаются к участию в научных разработках, фармкомпании не сотрудничают с крупными клиниками в области проведения доклинических и клинических испытаний. Если Россия рассчитывает на хотя бы какое-то учитываемое место в научном рейтинге через четверть века, то начать строительство новых конгломератов, преобразовывать учебные заведения, нанимать специалистов и вкладывать деньги в научные исследования надо уже сейчас. Не ожидая при этом быстрых результатов. Эффективность. Заключение С точки зрения государства, эффективность системы здравоохранения — штука неочевидная. Потому что, с одной стороны, нормально отлаженная система здравоохранения «оставляет в строю» слабых и больных, оставляя их «на балансе» государства, с другой — увеличивает продолжительностью жизни, простирая ее далеко за рубежи условного «пенсионного» возраста. То есть с какой стороны ни посмотри — дополнительная нагрузка на бюджет. Именно поэтому, как говорилось в самом начале, реформы здравоохранения, его ориентированность на человека — привилегия богатых, преуспевающих стран. Для сравнения: общая продолжительность жизни (средняя: мужчины и женщины) в РФ в 2016 году достигла 70,8 года (уровня 1986 года), но на пять лет ниже, чем в новых странах Евросоюза, и на 10,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС. Государственные расходы на здравоохранение в России в 2016 году составили 3,2% ВВП, что почти в 1,5 раза ниже, чем в новых странах ЕС (5,4% ВВП). Во многих странах с не самым высоким уровнем жизни принято считать, что эффективное здравоохранение — то, которое позволяет сохранять здоровье работоспособного населения, работать над снижением смертности и увеличением уровня жизни для сохранения социальной лояльности. Если исходить из этого, то первым шагом в реформе здравоохранения для России должно стать повышение его эффективности. На сегодняшний день, балансируя между декларируемой бесплатностью, с одной стороны, и наследием СССР — с другой, государство содержит огромный неэффективный актив в виде бесчисленных поликлиник и стационаров. Одних коек в Москве больше 140 тысяч. Большинство из них чудовищно неэффективны. На все это хозяйство размазываются огромные деньги. Тарифа не хватает, бюджетом (которого уже тоже нет) затыкают дыры. При этом нормативы, которые действуют в гоударственный медучреждениях, просто не позволяют сделать их деятельностью сколько-нибудь эффективной. Больницы существуют так, словно на дворе какой-нибудь 1977 год: после стандартной операции с аппендицитом пациенты лежат не меньше 10 дней, после родов — выписывают на пятый. Хотя при благоприятном исходе и того, и другого во всем мире пациент уходит домой на следующий день, чтобы не занимать дорогостоящее койко-место. Разумеется, нигде в мире эффективной медицины не идет речи о «профилактическом» (на деле — месяца на полтора) лечении больных хроническим диабетом или остеохондрозом. Потому что, опять же, нигде в мире никто не лежит неделями и месяцами в действующем стационаре, чтобы «подкрепиться и набраться сил». Все обследования (если речь не идет о неотложной помощи) проводятся амбулаторно, пациенты с четвертой стадией рака не лежат месяцами на дорогой реанимационной койке, подключенные к аппарату ИВЛ (это безнравственно, а для остального — есть хоспис), ради того, чтобы своей смертью не портить медучреждению статистику. Государство субсидирует повышение квалификации рядовых докторов, материально стимулируя тех, кто улучшает свои навыки и умения (в конечном итоге это улучшает качество оказываемой услуги, экономит время и деньги). Надо принять тот факт, что, мало меняясь на поверхности, бесплатная медицина сильно изменилась внутри: СССР кончился четверть века назад, а в систему оставшегося от него здравоохранения, не жалея и не особо считая, все вбухивало и вбухивало государство, стараясь делать вид, что она — по-прежнему — лучшая в мире (видимо, не в последнюю очередь потому, что бесплатная). Систему здравоохранения обвешивали разнообразными нововведениями, скорее затруднявшими ее жизнедеятельность. Впрочем, ни квоты, ни ОМС качественно не меняли эту систему. Как в известном анекдоте: проблемы те же, писанины больше. Ранняя диагностика так и осталась для россиян чем-то из области научной фантастики, койко-места в хорошие клиники по-прежнему в дефиците, врачи так же хамят (они не виноваты, у них нет ни сил, ни времени), на бесплатные анализы и исследования дикие очереди, чтобы их обойти, приходится платить (по статистике, например, каждое пятое МРТ в стране в минувшем году пациенты сделали за свой счет). С лекарствами же и вовсе полная неразбериха: в систему ОМС они не входят, раньше что-то кому-то давало государство, но теперь, в связи с реформой, совершенно неясно, будет ли оно и дальше кому-то что-то давать, и если будет, то кому и что? В итоге система, нуждавшаяся в реорганизации, как в воздухе, вяла и гибла на глазах. И, вобщем-то, погибла. Системе учреждений и распределения средств для того, чтобы деятельность Минздрава сделалась сколько-нибудь эффективной, требуются следующие перемены: — упразднение нефункциональных койко-мест (отделения физиотерапии, профилактические отделения, отделения длительного пребывания) — cоздание конгломератов (больницы закрытого цикла, в которых пациент может быть полностью обследован, осмотрен, диагностирован и излечен врачами разных профилей: на деле пациент с урологической и онкологической проблемой, например, посещает обе больницы, где ему заводятся две непересекающиеся истории болезни, он проходит первичный прием, сдает дублирующие друг друга анализы и т. д.); — децентрализация финансирования (самоуправление больниц); — обязательное подтверждение квалификации докторов раз в 1-3 года; — упразднение нефункционального персонала (кадровые сокращения упраздненных больниц) и повышение оплаты труда практикующим врачам; — увеличение оплаты труда среднему медперсоналу (сейчас в клиниках функции среднего медперсонала выполняют частично врачи, а частично — нянечки, это нефункционально); — пересмотр норм Минздрава по нахождению больных в стационарах; — децентрализация федеральных медицинских центров, которая позволит разгрузить Москву и Петербург, создание рабочих мест и условий для переезда и жизни для квалифицированных врачей в российских регионах; — реформа медицинского образования; — переориентирование системы здравоохранения в сторону высокотехнологичного будущего: от электронной истории болезни до работы в научных центрах, где путь от пробирки к лекарству проходит в стенах одного и того же заведения; — cистемная работа с благотоврительными фондами, позволяющая с их помощью «поддержать» медучреждения во время реформ. Принятие того факта, что для того, чтобы реформа здравоохранения, завершившись через 10-15 лет, увенчалась успехом, ее организаторам и вдохновителям надо уже сегодня разговаривать со школьниками, которые придут работать в отрасль как раз через десятилетие. Находить самых талантливых, мотивировать учиться в России и оставаться здесь работать. Ссылка на оригинал: https://openrussia.org/post/view/18247/

Дата: 2016-10-10 12:52:27