Что такое липома?

Мы все должны знать определенный минимум симптомов заболеваний, которые приводят к визуальным изменениям, но не болезненны при пальпации. К кожным болезням такого типа относится липома, или, как ее еще часто называют, жировик. Расскажем более детально о его возникновении и способах лечения.

---

«Диагнозы его поражали порой прямо какой-то вдохновенностью»

Выдающийся российский педиатр, ординарный профессор кафедры детских болезней медицинского факультета Московского университета и директор Хлудовской детской больницы Нил Федорович Филатов (1847-1902) был выпускником медицинского факультета Московского университета.. В 1872 -74 гг. он находился в заграничной командировке, и, в частности, работал в детской клинике госпиталя Св. Анны в Вене, возглавляемой первым немецким профессором-педиатром Г. Видерхофером (Hermann von Widerhofer,1832-1901),  стажировался  в клиниках Праги, Парижа и Гейдельберга, причем изучал не только педиатрию, но внутренние и инфекционные болезни, оториноларингологию, патологическую анатомию и дерматологию у лучших специалистов того времени. Докторская диссертация Н.Ф. Филатова «К вопросу об отношении бронхита к острой катаральной пневмонии» написана в духе Лаэннека: к проблеме клинической Филатов подходит как патолог, доказывая, что нарушение бронхиальной проходимости приводит к развитию ателектаза, а уже затем здесь развивается воспаление. Он и в дальнейшем неоднократно возвращался к этой идее. Сочетание высокой книжной эрудиции с огромным опытом врачебной работы в Саранской губернии, затем Бронной (Софийской) детской больнице в Москве сформировали у Н.Ф. Филатова необыкновенную наблюдательность, дисциплинированное клиническое мышление, способность к быстрому анализу полученных имеющимися в его распоряжении способами, прежде всего физикальными, данных. При этом он видел в детях не «маленьких взрослых», но постоянно подчеркивал значение в диагностике анатомо-физиологических особенностей детского организма. Н.Ф. Филатов был автором выдающегося руководства «Семиотика и диагностика детских болезней» (1895). Пожалуй, даже клинические лекции С.П. Боткина, Г.А. Захарьина и А.А. Остроумова не пользовались такой безоговорочной и многолетней популярностью среди врачей, как эта книга Н.Ф. Филатова! Вовсе не случаен отзыв выдающегося немецкого педиатра, преемника Э. Геноха, О. Хюбнера (Otto Johann Leonhard Heubner,1843-1926) о ней: «Разбросанные в разных отделах книги тонкие замечания доставляют и поучение и наслаждение даже знатоку дела…Из нее можно научиться многому и притом с удовольствием».  Примечательно, что книга Н.Ф. Филатова послужила образцом и недостижимым, как подчеркивали авторы, для изданного в наше время руководства по семиотике детских болезней (Н.Г. Зернов, О.Ф. Тарасов,1984). Значение книги Н.Ф. Филатова трудно было переоценить еще и потому, что в России в течение всего XIX века ситуация с детской заболеваемостью и смертностью была просто катастрофической. Детская смертность в России долгие годы была в пределах 30% и выше, намного опережая страны Европы, до пятилетнего возраста доживала лишь половина детей (Г.В. Хлопин, Ф.Ф. Эрисман, 1898). Кроме того, число собственно педиатров в России было ничтожным. Например, в Рязанской губернии в 1912 году, при населении около 2,5 млн. человек отмечалось 5000 случаев тяжелой скарлатины и 3000 случаев дифтерии с 480 случаями крупа в год, а в уездных земских больницах было всего две (?!) детских койки и ни одного педиатра (Н.Е. Ларинский,2006). Функции педиатров поневоле брали на себя «взрослые» врачи, которым книга Н.Ф. Филатова оказала неоценимую помощь. Существенной представляется его мысль о том, что построение анамнеза (захарьинская школа!) предопределяет дифференциальный диагноз, а  исследование больного ребенка требует от педиатра знания не только системных, органных поражений организма, но и всех возможных отклонений органов и систем (Ю.Ф. Домбровская,1972). Особенно ценными оказывались его замечания о специфике проведения обследования детей, особенно маленьких. Он отмечает, что дети почти никогда не жалуются на сердцебиение и боли в области сердца, и подчеркивает значение общего осмотра, вынужденного положения тела ребенка и антропометрических данных для диагноза. Но более важны особенности физикального исследования, на которые указывает замечательный педиатр: перкуссия несимметричной грудной клетки или неправильное положение тела ребенка при проведении ее легко могут приводить к артефактам, а перкуссия при плаче ребенка приводит к ложному притуплению в области нижних ребер на спине. Фонендоскоп Филатова (верхний рисунок). «Перкуссию у детей надо проводить слабыми ударами»,- пишет Н.Ф. Филатов и подчеркивает значение анатомических ориентиров при перкуссии. Учитывая сложность аускультации ребенка обычным твердым стетоскопом, он рекомендовал непосредственную аускультацию или выслушивание с помощью мягкого, гуттаперчевого, бинаурикулярного стетоскопа, позднее названного «филатовским». Плач ребенка, который многие врачи считали помехой, Н.Ф. Филатов результативно использовал для исследования голосового дрожания и бронхофонии. Он подчеркивал, что у детей, начиная с 2-х летнего возраста, дыхание носит столь резкий пуэрильный характер, что может быть расценено как бронхиальное! Н.Ф. Филатов считал, что пуэрильное дыхание выслушивается до 5-ти лет, в то время как современный клиницист продлевает этот возраст до 12 лет (А.А. Ковалевский, 1961). Нил Федорович подчеркивал, что у детей, в отличие от взрослых, I тон доминирует над всей поверхностью сердца, а не только на верхушке (у взрослых II тон на аорте и легочной артерии преобладает). Наличие выраженного толчка в подложечной области и выслушивание тонов на грудине при расширении сердца вправо и отсутствии экссудата в левой плевральной области указывает, по Н.Ф. Филатову, на сохранившееся эмбриональное (срединное) положение сердца. Распространенный и выраженный верхушечный толчок у старших детей при нормальных размерах сердца и отсутствии лихорадки (гиперкинетический синдром) он объяснял «нервными сердцебиениями». Неправильный пульс и тахикардию при плаче ребенка Н.Ф. Филатов объяснял несовершенством нервной регуляции сердца: «Чем моложе ребенок, тем слабее функционируют задерживающие нервные аппараты вообще и в частности n.vagus»,- пишет он (Н.Ф. Филатов, 1950). Гипертрофия сердца, громкие тоны и плотные при пальпации артерии дали основание Филатову прижизненно поставить у ребенка диагноз интерстициального нефрита (это были признаки симптоматической гипертензии, ведь артериальное давление тогда еще не измерялось). Ослабление сердечного толчка и слабый, учащенный и неправильный пульс свидетельствовали, по его мнению, о развивающейся дегенерации миокарда при инфекционной патологии (дифтерия и скарлатина). Филатов дал до сих пор не устаревшее описание клиники экссудативного перикардита у детей с быстро развивающимся выпячиванием сердечной области. Он наблюдал у детей до трех лет фукциональные («анемические») шумы сердца. Именно он отметил ранний признак врожденного порока сердца – легко развивающийся цианоз при крике или кашле ребенка без других отчетливых признаков декомпенсации кровообращения. При врожденных пороках, Н.Ф. Филатов обнаруживал увеличение правого сердца и интенсивный шум, чаще систолический, без значительного увеличение границ относительной сердечной тупости. К описанию семиотики пороков сердца у детей, данному Н.Ф. Филатовым, и сейчас трудно что-либо добавить. Филатов отметил возможность развития у детей гипертрофической остеопатии третьей фаланги пальцев при хронических заболевания сердца и легких, и кардинальный признак приступа бронхиальной астмы (сужения мелких бронхов) - громкий, высокий свист в груди. Н.Ф. Филатов дал великолепное описание гриппа у детей как симптомокомплекса острого бронхита и выраженного астенического синдрома, причем подчеркивал, что гриппозный бронхит развивается «при ничтожных физикальных признаках». Вспомним сомнения участковых педиатров во время эпидемии гриппа на дому у больного ребенка: больной производит впечатление тяжелого, а при аускультации слышно ничтожно мало! В 1892 г. впервые Н.Ф. Филатов дал исчерпывающее описание т.н. «скарлатинного сердца» и скарлатинозного ревматизма. Еще до описания ашоф-талалевской гранулемы он связал хорею с ревматизмом. Любопытно его описание «хореи сердца, симулирующей недостаточность митрального клапана» (не пролапс ли митрального клапана описал выдающийся педиатр?) Первым из отечественных педиатров Н.Ф. Филатов подробно описал семиотику язвенного эндокардита у детей. Практически все его работы, написанные в конце XIX века: «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей» (1875), «Клинические лекции о распознавании и лечении катаров кишок у детей, в особенности у грудных» (1881), «Семиотика и диагностика детских болезней» (1890), «Краткий учебник детских болезней» (1893) , «Клинические лекции» (1900), сразу становились и надолго оставались настольными для многих поколений педиатров, они были переведены на 7 языков. Он впервые и раньше К. Пфейффера в 1887 году описал железистую лихорадку (идиопатический шейный лимфаденит). Н.Ф. Филатову принадлежит описание важного диагностического признака кори, но справедливости ради отметим, что здесь у него был предшественник, ординатор Псковской губернской земской больницы Александр Петрович Бельский (1848 - 1913). В 1890 г. А.П. Бельский первым в мире и описал знаменитый признак кори, известный как «пятна Бельского-Филатова-Коплика», но лишь в XX в. приоритет псковского врача был восстановлен. Н.Ф. Филатов  лишь в 1895 г. описал ранний  симптом кори – «отрубевидное шелушение слизистой оболочки рта». Кстати говоря, А.П. Бельский опубликовал свое сообщение о симптоме в этом же году! Известный американский педиатр, один из основателей Американского педиатрического общества, Г. Коплик (Henry Koplik, 1858-1927) описал этот симптом в 1896 г. Но уж если быть совсем точными, то раньше эти пятна были описаны немецкими клиницистами И. Мюрау (Johann Andreas Murray,1740-1791) в конце XVIII века, К. Герхардтомв 1874 г. и датским врачом N. Flindt в 1879 году.

«Диагнозы его поражали порой прямо какой-то вдохновенностью», - писал ученик Н.Ф. Филатова Г.Н. Сперанский. Он же вспомнил трагический эпизод из жизни выдающегося педиатра, когда у него возник приступ стенокардии и напуганный им, Н.Ф. Филатов стал выслушивать свое сердце бинауральным стетоскопом, страшась услышать роковой шум трения перикарда… (Г.Н.Сперанский, 1952). Клиницист во всех обстоятельствах оставался клиницистом, и его тревога о своем состоянии, видимо, не была беспричинной: спустя несколько лет Н.Ф.Филатов умер в возрасте 55 лет от повторного инсульта…

Николай Ларинский, 2006-2012

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек