Что такое липома?

Мы все должны знать определенный минимум симптомов заболеваний, которые приводят к визуальным изменениям, но не болезненны при пальпации. К кожным болезням такого типа относится липома, или, как ее еще часто называют, жировик. Расскажем более детально о его возникновении и способах лечения.

---

«Пионер аускультации в Англии»

 «Доктор Ватсон» — звучит привычно, но допускается и транскрипция «Уотсон». Так и здесь: Уильямс или Вильямс? Речь идет о выдающемся британском клиницисте Ч. Вильямсе (Charles James Blasius Williams, 1805–1889). Он родился в 1805 г. в Уэллсе в семье священника и дочери хирурга, был младшим из девяти детей. Получил великолепное домашнее образование и в 1820 г. поступил в медицинскую школу в Эдинбурге, а уже в 1824 году (в 19 лет!) стал доктором медицины. В 1824 г. он слушает лекции сэра Чарльза Белла в Лондоне, а в 1825 г. уезжает в Париж, где посещает лекции Р. Лаэннека в клинике Шарите, осваивает стетоскоп и искусство аускультации.

Вильямс был автором карандашного портрета Лаэннека, который, кажется, гораздо ближе к оригиналу, чем существующие изображения. Вильямс описывал Лаэннека как «изящного, худого человека с живым восприятием и высоким интеллектом», восхищался его «великолепной наблюдательностью» и тем, что Лаэннек учил своих студентов с использованием новой терминологии на основе своего опыта и знаний, исходивших из способности видеть, анализировать и изобретать (M. Silverman, 2007).

Вильямс вспоминал о работе в клинике Шарите: «Его (Лаэннека — Н. Л., В. А.) обход пациентов проходил от десяти до двенадцати часов утра и предоставлял достаточно времени для обследования пациентов и демонстрации студентам аускультации. Мсье Лаэннек у постели больного всегда говорил по-латыни, чтобы не тревожить больных подробностями их болезней, а также в интересах многих иностранцев, посещающих клинику, которые не знают французского языка. Потом следовала лекция на французском, если не было вскрытия, которое он проводил с обязательным использованием анатомического пинцета в руке и хлорной извести. Он всегда боялся трупной инфекции, еще не зная о том, что уже был болен чахоткой, от которой и умер чуть больше года спустя... Было удивительно, как мало он был оценен французскими студентами. Те, кто присутствовал в его клинике, были в основном иностранцы; и на его лекциях по медицине в Коллеж де Франс было очень немного его соотечественников, которых больше увлекал яркий Broussais (Бруссе), который пленил их своей грандиозной и радикальной гипотезой, не утруждая слушателей подробным изложением объективных фактов… Кроме его клиники в больнице Шарите Laennec был профессором систематической медицины в Коллеж де Франс. Я присутствовал на его лекциях там, и, хотя они не были по форме первоклассными, я записывал их на латыни (мой французский оставлял желать много лучшего)» (Ч. Вильямс, 1882).

Против имени Вильямса в списке Лаэннека стоит пометка «мой друг». Любопытно, что у самого Вильямса было большое сходство с Лаэннеком: классическое образование, серьезные религиозные убеждения и неуемное честолюбие.

После возвращения в 1827 г. в Англию Вильямс, воодушевленный обучением у Лаэннека,  смог понять ценность стетоскопа как диагностического инструмента, но больше его занимала интерпретация звуков, слышимых при аускультации. Вильямс был очарован гением Лаэннека, но все-таки не настолько, чтобы не понять: за его настойчивым утверждением, что каждый слышимый звук соответствует определенному состоянию органа, явственно видна эмпирическая традиция, ограничивавшаяся констатацией факта, но не объяснявшая его суть. Удивительно для клинициста со столь глубокими знаниями патологической основы болезней, как Лаэннек! Вильямс понял, что нужно более простое, но основанное на физиологическом подходе объяснение природы аускультативных феноменов. В 1828 г. он издал работу «Рациональное представление о физических признаках болезней груди», которая была посвящена сэру Генри Халфорду (sir Henry Hallford, 1766–1844), президенту Королевского колледжа врачей. Любопытно, что Г. Халфорд не знал ни перкуссии, ни стетоскопа! «Я считаю, — писал Вильямс, — что наиболее плодотворным путем к изучению стетоскопических явлений является изучение акустики». Заметим, что выдающиеся российские клиницисты М. Я. Мудров и А. И. Овер стетоскопа не знали, а ведь они были современниками Вильямса.

Примечательно, что уже к концу 1830-х гг. Вильямс пришел к обоснованному выводу, что ни громкость, ни характер обнаруженных при аускультации сердечных шумов сами по себе еще не свидетельствуют о степени поражения сердца, и одним из первых указал на необходимость оценки сердечной недостаточности как критерия тяжести страдания органа. Он сначала придерживался представления Лаэннека (первый тон сердца имеет мышечное происхождение), затем склонился к тому, что в основе лежит сокращение митрального и трикуспидального клапана, а миокард играет второстепенную роль. Второй тон сердца, согласно Ч. Вильямсу, производит закрытие аортального клапана и клапана легочной артерии. В основе лежали эксперименты на сердце осла. Работа была выполнена в сотрудничестве с другим видным клиницистом, Д. Хоупом, но это было сотрудничество-соперничество, которое, как это нередко бывает, привело к вражде между талантливыми врачами, притом однокашниками и друзьями! Историки медицины отдают первенство в этом вопросе все-таки Д. Хоупу, который не уставал спорить с Вильямсом о приоритете до самой смерти.

Вильямс обладал выдающейся работоспособностью: в 1848–1849 гг. он, кроме выполнения врачебных обязанностей, прочитал около 150 лекций! В 70‑х годах XIX века Вильямс стал участником упорной полемики с доктором А. Лиэредом (Arthur Leared, 1822–1879), известным английским врачом. Лиэред был не только участником Крымской войны, но и изобретателем бинаурикулярного стетоскопа (две трубки из гуттаперчи, имевшие на концах плоские ушные диски, присоединялись к деревянному стетоскопу, но, к сожалению, врачу надо было иметь три руки, чтобы управляться с этим инструментом). В отличие от Вильямса, Лиэред считал, что звуки сердца суть продукт трения струи крови, его докторская диссертация так и называлась — «Звуки, вызываемые циркуляцией крови» («On the Sounds Caused the Circulation of the Blood», 1861). Ч. Вильямс, к тому времени обладавший огромным клиническим и экспериментальным опытом, стоял на позиции клапанного происхождения тонов. Это в то время было принципиально важно для диагностики, хотя вовсе не означало отрицания значения пропульсивной силы миокарда для определения интенсивности тонов (это определяет скорость тока крови через отверстие клапана). Хотя не так уж неправ был Лиэред, если и современный специалист пишет: «Тоны сердца возникают вследствие резкого ускорения или, наоборот, замедления потока крови либо при быстром изменении внутриполостного давления в сердечных камерах и возникающих при этом колебательных движениях анатомических структур сердца в разные фазы сердечного цикла» (M. Crawford, 2007). Ч. Вильямс подробно описал и объяснил диастолический шум при митральном стенозе и активно изучал функцию бронхиального дерева. В остроумных экспериментах с использованием гальванического тока он показал, что при сокращении трахеи и крупных бронхов их просвет сужается не менее чем наполовину. Данные Вильямса соотносятся с современным представлением о гиперреактивности бронхов как об основном патофизиологическом механизме бронхиальной астмы.

Вильямс занимался усовершенствованием стетоскопа. В 1829 г. он предложил один из первых образцов бинаурикулярного стетоскопа с двумя металлическими трубками, но эта негибкая и неуклюжая модель не была принята. Затем он усовершенствовал классический стетоскоп Лаэннека (тот подарил ему собственноручно изготовленный инструмент) и этим стетоскопом пользовался до конца своей врачебной карьеры. Совсем не случайно ученик Лаэннека Ч. Вильямс и его переводчик Д. Форбс стали первыми консультантами Бромптоновского легочного госпиталя, организованного по инициативе известного адвоката и деятеля консервативной партии Ф. Роса, который отдавал себе отчет в наличии в Англии пандемии туберкулеза и понимал необходимость борьбы с ним. В 1841 г. Ч. Вильямс стал экстраординарным врачом королевы Виктории. Он считался одним из выдающихся клиницистов своего времени, блестящим знатоком патологии легких. После 30 лет работы в Бромптоновском госпитале Вильямс писал о 26 000 (!) больных, которых он консультировал.

В 1845 г. в большом труде «Принципы медицины» Ч. Вильямс детально описал методику перкуссии и аускультации, причем подчеркивал достоинства пальце-пальцевой перкуссии. Он детально сравнил непосредственную и опосредованную аускультацию, причем указал и на источники артефактов (трение волос или одежды врача о кожу пациента, воспринимаемые как шумы при непосредственной аускультации и пр.). В сущности, он оставил бесспорный приоритет непосредственного выслушивания только для детской практики (дети боялись стетоскопа!).

К стетоскопу Ч. Вильямс предъявлял следующие требования: инструмент не должен искажать звуков, должен иметь длину 8 дюймов (дюйм = 2,54 см) и диаметр 1,5 дюйма, канал в центре в ¹/₄ дюйма, лучший материал для его изготовления — дерево с продольной древесиной (кедр, сосна). Для уменьшения хрупкости инструмента он стал использовать красное дерево и грецкий орех, а впоследствии эбеновое дерево, которое не имеет пор и не боится воды, так что его можно было дезинфицировать после каждого больного, не боясь повредить инструмент (C. T. Williams, 1907). После 40 (!) лет работы Ч. Вильямс создал «теорию стетоскопа», если можно так выразиться, и на основе этой теории предложил собственный инструмент из платана с твердой (тисовой) воронкой, компактный и с тонкими стенками. Онуказывает, что Лаэннек любил демонстрировать сердечный толчок приподниманием его инструмента, установленного на верхушку сердца, а стетоскоп Вильямса, небольшой и легкий, позволял сделать это еще более изящно!

В 1874 г. Вильямс опубликовал интересную работу «Акустические принципы и устройство стетоскопа и слуховой трубки». К этому времени существовало уже несколько моделей бинаурикулярных стетоскопов, но Вильямс считал свою моноаурикулярную модель лучшей. Он сформулировал основные характеристики стетоскопа.

1. Материал играет такую же важную роль для акустики стетоскопа, как и для музыкального инструмента (лучшей Вильямс по-прежнему считал древесину с продольным расположением волокон и легкую). Поскольку деревянные стетоскопы недостаточно прочны и их невозможно дезинфицировать, спустя 40 лет Вильямс склонился к вулканиту (эбониту). Металл, по его мнению, не годился: он тяжелый (врач ведь должен постоянно носить стетоскоп  с собой) и холодный, что неприятно и для врача, и для пациента.

2. Форма стетоскопа — «воронкообразное расширение на конце лучше конического», но оно не должно быть слишком большим (для устранения резонанса). Слишком длинные инструменты или с большими резонаторами могли давать шум, как в морской раковине, заглушающий звуки, которые надо услышать врачу.

Вильямс сетовал на городской шум, который очень осложняет работу «аускультатора». Он пишет, что использовал на одной из моделей диафрагму из тонкой резины на грудном конце стетоскопа и убедился, что она существенно усиливает звук. Позже это использовал немецкий физик-акустик, работавший в Париже — Р. Кениг (Karl Rudolph Koenig (König), 1832–1901).

Вильямс детально описал особенности аускультации у детей (Ch. J. B. Williams, 1845). В 1851–1852 гг. он опубликовал несколько статей по физической диагностике болезней брюшной полости, где дал полную характеристику перкуторных феноменов при исследовании живота. Вильямс был первым, кто для демонстрации тимпанического звука и его оттенков перкутировал щеку с открытым как для произнесения звука [о] или закрытым ртом. Он представил тщательную перкуторную «топографию» брюшной полости, что является весьма важным: тимпанит, обнаруживаемый там, где его быть не должно, может свидетельствовать о наличии значительного количества газа в кишечнике или свободного газа в брюшной полости, и Вильямс блестяще демонстрирует это на одном из клинических примеров. Он тщательно (к этому и сейчас сложно что-либо добавить) описал методику перкуссии и пальпации органов брюшной полости, причем подчеркивал, что необходимо при этом успокоить и отвлечь больного, чтобы расслабились мышцы брюшного пресса. Для предупреждения усиления боли он рекомендовал применять пальце‑пальцевую перкуссию, избегать поколачивания и т. д. Вильямс одним из первых предложил производить сравнительную перкуссию. Любопытно, что он был автором одной из моделей перкуссионного молотка — с рукояткой из слоновой кости и обтянутой вельветом и кожей головкой. Вильямс описал уменьшение амплитуды дыхательных движений грудной стенки при спаечном перикардите (симптом Вильямса) и т. н. «трахеальный тон Вильямса» — при значительных экссудатах в плевре он обнаружил при перкуссии тимпанический звук под ключицей, причем при открывании рта он повышался, а при закрывании понижался. Этот симптом, похожий на симптом Винтриха, Вильямс описал в 1838 году, т. е. много раньше немецкого клинициста. Симптом обнаруживался при сильной перкуссии именно верхних отделов грудной клетки, где, по представлениям того времени, чаще локализовались каверны. Он зависел не от наличия полости, а от уплотнения легочной ткани отделов легкого между грудной стенкой и трахеей или крупными бронхами. «Тимпанит получается вследствие колебания воздуха в крупных бронхах среди сжатой воздухом легочной ткани» (Д. Д. Плетнев, 1922). Любопытно, что при слабой перкуссии в этих же отделах фиксировалось лишь притупление!

Вильямс начал использовать пальце-пальцевую перкуссию с 1828 года, почти одновременно с У. Стоксом, Д. Хоупом, а также П. Лейтамом (Piter Latham, 1789–1875), который первым написал о «сухих и влажных хрипах». Но дело в том, что при пальце‑пальцевой методике к звуку добавляются еще и тактильные ощущения, но только в одном случае — если палец-плессиметр ложится на поверхность тела ладонной поверхностью. А Стокс, Хоуп и Лейтам укладывали его тыльной стороной и постукивали по ладонной! Они не считали важным получить еще и пальпаторные ощущения. А вот У. Уолш эту возможность оценил (W. H. Walshe, 1860). Другой современник Вильямса помощник врача Guy‑госпиталя H. M. Hughes (известна предложенная им модель стетоскопа) в 1845 г. в «Клиническом введении в практику аускультации и других физикальных методов» писал, что сочетание перкуссии и пальпации позволяет легче различить плотное тело и жидкость. Хьюз прославился своей работой «Физическая диагностика начинающейся чахотки». Сейчас она кажется наивной, но если учесть, что врачи тогда были лишены рентгеновских и бактериологических методов, то тщательный, скрупулезный подход Хьюза к анализу физикальных данных вызывает уважение. А что же Вильямс? В его работах 1836, 1837, 1840 гг. ничего не говорится о пальпаторной перкуссии, но, вероятно, он отдавал должное пальпаторному ощущению, ведь задолго до Ф. Гленара, Ф. Гюйона, С. П. Боткина и В. П. Образцова он детально описал методику пальпации печени, желчного пузыря, селезенки, почек и аускультацию желудка (Ch. Williams, 1852). В 1871 г. Ч. Вильямс вместе с сыном Т. Вильямсом выпустил монографию «Pulmonari consumpion», где детально проанализировал (на основе тысячи историй болезни!) клинику и диагностику туберкулеза (правда, при повторном издании в 1887 г. пришлось многое поменять, ведь в 1882 г. Р. Кох открыл туберкулезную палочку).

Соавтор и многолетний соратник Ч. Вильямса, его второй сын Т. Вильямс (Charles Theodor Williams, 1838–1912) тоже был выдающимся английским врачом. Он родился в Лондоне, учился в престижных школах Брайтон и Харроу, изучал «натуральные науки» в Пемброк‑колледже в Оксфорде, затем учился медицине в госпитале Св. Георга и в парижских клиниках. Доктором медицины он стал в 1869 году. Его здоровье (он еще в детстве перенес «ревматическую лихорадку») внушало отцу, знатоку туберкулеза, большое беспокойство, он считал, что у сына «слабые легкие». Поэтому Теодор Вильямс две зимы провел в южной Франции и Италии, что позволило ему позже, в 1867 году, выпустить руководство по климатолечению. Т. Вильямс преподавал анатомию и физиологию в госпитале Св. Георга и был помощником врача в Бромптоновском госпитале туберкулеза и грудных болезней. В 1871 году он стал врачом, а в 1894 г. — консультантом Бромптоновского госпиталя. Примечательно, что Т. Вильямс вместе с отцом не только проконсультировал 20 000–30 000 больных туберкулезом, но и в течение 20 лет отслеживал катамнез некоторых из них! В монографии о туберкулезе, вышедшей в 1871 году, перу Т. Вильямса принадлежала треть объема написанного. В 1869 г. он побывал в Давосе, где интересовался «аэротерапией». Т. Вильямс читал пользовавшиеся большой популярностью лекции о лечении климатом. Он занимал ведущие должности в Королевском колледже врачей, был основателем санатория в Давосе, президентом Медицинского, Бальнеологического, Гарвеевского обществ, членом ряда международных фтизиатрических обществ и вице-президентом Британского комитета по туберкулезу (1902). Вместе с Кохом, Ландузи и Трюдо Т. Вильямс возглавлял Международный туберкулезный конгресс в Вашингтоне. Работы Т. Вильямса в основном были посвящены патологиям бронхиальной астмы, лихорадочным болезням и, естественно, туберкулезу, в изучении которого он считался непревзойденным авторитетом. Он был автором интересной работы «Лаэннек и эволюция стетоскопа». Т. Вильямс, бесспорно, был большим энтузиастом и знатоком физикальных методов, как и его отец.

…Любопытно, что Чарльз Вильямс сначала не поверил, что столь «маленькие существа», как туберкулезные палочки, могут так значительно повреждать легкие и убивать больных. Затем, признав их существование, он предложил искать способы их уничтожения, что тогда выглядело совершенной фантастикой. Кстати говоря, Ч. Вильямс был едва ли не единственным из учеников Лаэннека, который дожил до этого эпохального события!

Учеником Ч. Вильямса, в свою очередь, был выдающийся английский клиницист Р. Куэйн (Richard Quain, 1816–1898), замечательный знаток физикальной диагностики. Р. Куэйн был не только автором первого европейского атласа «Артерии человеческого тела с приложением к патологии и оперативной хирургии» (1844). Он предложил удачную модель стетоскопа, инструмент для измерения объема движений грудной клетки («стертометр») и описал жировую дегенерацию сердца. Одним из первых он начал применять в клинике антропометрию

…Занимавший посты председателя ведущих медицинских обществ Англии (Патологического, Гарвеевского, Сиденхама, Вестминстерского, Королевского врачебного и хирургического и др.) и необычайно работоспособный врач, клинический преподаватель и плодовитый автор, Ч. Вильямс в 70-х годах отошел от дел и переселился в Канны, где и умер, по злой иронии судьбы (пульмонолог!), от двухсторонней пневмонии в 1889 г. (P. Bishop, 1981; J. Morris, 2004; M. Silverman, 2007).

Н. Ларинский, В. Абросимов, 2012–2015

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек