Гладкая кожа? Это просто!

Манера очищать кожу даже от небольших волосков пришла в Европу (а следом за ней и в Россию) от участников крестовых походов. Рыцари быстро оценили преимущества такой процедуры — сперва чисто гигиенические. В условиях жаркого климата и дефицита воды волоски на коже являются своеобразными «сборниками» грязи, потовых выделений и т. д. Это ведет к возникновению раздражений и воспалений кожи, потертостей и прочих неприятных моментов.

---

«Что убило киевского доктора?»

 Диагноз хорош тогда, когда он своевременен…

И. А. Кассирский

Значительное число «классических» диагнозов прошлого —

скрытые под спудом времени диагностические ошибки.

Ричард Кларк Кэбот

Однажды мне уже довелось рассказать о болезни выдающегося врача, диагноз которому был поставлен только на секции, несмотря на сонм собравшихся у его постели светил терапии и факультетской хирургии (И. К. Спижарный). Настоящая история еще «круче»: диагноз не был поставлен даже на секции. Речь идет о болезни киевского врача, приват-доцента кафедры факультетской хирургии Императорского университета Св. Владимира в Киеве Петра Эразмовича Качковского.

Сведений о нем немного. Больше были известны Качковские — выпускники Виленского университета, доктора медицины Адам, Карл и Михаил. Первый и последний были связаны с Волынской губернией, второй был профессором Варшавского университета. П. Э. Качковский (1863–1909) тоже закончил Волынскую духовную семинарию, а значит, был выходцем из семьи священника, как и В. П. Образцов, имеющий самое непосредственное отношение к настоящей истории. Потом П. Э. Качковский окончил медицинский факультет Киевского университета. Специализировался по хирургии, защитил докторскую диссертацию и стал приват‑доцентом. Он был владельцем частной хирургической клиники с амбулаторией и стационаром (одно из красивейших зданий Киева).

Болезнь Качковского стала настоящей загадкой, которая так и не была решена, хотя в ней принимали участие трое «самых-самых»: Лев Александрович Малиновский (1854–1915) — заведующий кафедрой факультетской хирургии Киевского университета, Василий Парменович Образцов (1849–1920) — заведующий кафедрой факультетской терапии и Владимир Константинович Высокович (1854–1912) — заведующий кафедрой патологической анатомии того же университета. А еще Владислав Юрьевич Любинский (1840–1920) — будущий министр здравоохранения в правительстве гетмана П. П. Скоропадского.

Хроника болезни. 19 апреля 1909 года П. Э. Качковский заболел: поднялась температура и возникла выраженная слабость. Он продолжал работать: съездил в киевскую тюрьму и прооперировал там одного из заключенных, потом принял участие в консилиуме у пациентки, лежавшей в его частной лечебнице. Слабость усилилась, его начало знобить, руки и ноги похолодели (отогревали грелками). 20 апреля с утра температура держалась на уровне 37,7 °С, а к вечеру поднялась до 39 ^°С. Больной принял слабительное («15 стручков александрийского листа»), действие которого было слабым, зато появилась сильная боль в ногах, правом бедренном треугольнике и правой паховой области. Больной, будучи хирургом, предположил у себя правостороннюю паховую грыжу, но приглашенный хирург (А. С. Бондарев) грыжи не обнаружил, хотя прощупывание в области расположения слепой кишки было болезненным. Температура была почти 40 ^°С, сознание несколько помрачено, а «места, где сидит болезнь» врачи не находили. Старое правило: внезапно поднялась температура и есть хотя бы слабый кашель — исключай пневмонию! Доктор В. Ю. Любинский произвел анализ мокроты, но не нашел ни «палочек Пфейффера» (гемофильная палочка, возбудитель пневмонии и менингита, во времена доктора Качковского ее называли «палочка инфлюэнцы» и считали возбудителем гриппа, вирус гриппа был открыт только в 1933 г.), ни пневмококков. В крови 22 апреля было 12 000 лейкоцитов и не было спирилл (возбудителей тифа, сейчас их называют боррелии). Моча без изменений. Боль теперь «переместилась» в левую подвздошную область. Через два дня лейкоцитов в крови было уже 21 000, боль внизу живота усилилась до почти нестерпимой и стала возникать при мочеиспускании. Врачи впервые подумали об аппендиците и в 23 часа 24 апреля вызвали к больному знаменитого киевского терапевта профессора Василия Парменовича Образцова. Кажется странным, что, подозревая «острый живот» — серьезную хирургическую патологию, к больному вызывают не хирурга, а терапевта. Однако ничего странного тут нет: еще в 1895 году В. П. Образцов опубликовал работу о клинических формах аппендицита, а к моменту болезни П. Э. Качковского у него был десяток работ, посвященных патологии брюшной полости. Тут он считался непревзойденным корифеем. Профессор Образцов застал больного с несколько помраченным сознанием, адинамичного, вялого. Примечательно, что В. П. Образцов сразу подумал не о местном хирургическом страдании, а об инфекции: П. Э. Качковский посетил тюрьму, где не переводились возвратный и сыпной тиф («тюремная лихорадка»), и, стало быть, мог заразиться. Но в крови возбудителей тифа не найдено, на шестой день болезни нет сыпи — это не сыпной тиф! Доктор Качковский оперировал больного в тюрьме и мог случайно порезаться (вспомните умершего от пореза тургеневского Базарова). Но никаких следов пореза не нашли, и лимфатические узлы в подмышечной впадине (закономерно увеличивающиеся при инфекции руки) не были увеличены. Стали искать пневмонию, но при выслушивании В. П. Образцов выслушал только сухие хрипы в подмышечных областях и не обнаружил никаких «классических» признаков воспаления легких или плеврита. Вот были времена: ни рентгеноскопии (в Европе ее уже применяли, а вот в Киеве — академическом городе — ее не было), ни УЗИ, ни томографии! Пульс 88 уд./мин., полный, напряженный. Тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов нет. Печень и селезенка не увеличены. Язык сухой. Живот вздут, безболезненный везде, кроме надлобковой области и левой подвздошной. При этом ни напряжения, ни притупления при выстукивании профессор Образцов, блестящий мастер физикальной диагностики, не обнаружил! Он объяснил эту боль действием на толстый кишечник слабительного, которое больному давали трижды (александрийский лист и магнезию), так что его основательно прочистило. В консилиуме принимали участие шесть-семь врачей, но мнение В. П. Образцова возобладало: пока нет повода для оперативного вмешательства. Дотошный В. П. Образцов провел ректальное исследование, но больной имел значительное ожирение, и палец врача достиг только предстательной железы, которая не была изменена. Вечером 25 апреля у постели пациента собрались уже 15 врачей. Состояние больного оставалось прежним, но количество лейкоцитов увеличилось уже до 28 000! При осмотре те же данные, но Качковский уже временами бредил, появилась желтуха, пульс был около 100 уд./мин. Боль слева в животе усилилась, появилось напряжение и притупление при выстукивании. В. П. Образцов предположил наличие гнойника в малом тазу, причиной которого был… аппендицит! 26 апреля состояние больного стало уже отчетливо септическим, и профессор Л. А. Малиновский произвел разрез в правой подвздошной области (операцию было сложно выполнять: при значительном ожирении больного хирург работал в «колодце»!), но никаких изменений ни в брюшине, ни в слепой кишке не обнаружил. Рана зашита, оставлен дренаж. То же самое было проделано и слева с тем же результатом, но рану зашили наглухо. Оставалась температура около 37,7 ^°С, пульс 84 уд./мин., частота дыхания 45 в минуту. Утром 27 апреля пульс 120, температура 38 ^°С. Потом пульс участился до 144, второго тона в сердце В. П. Образцов не слышал (из-за тахикардии). Больной уже не узнавал знакомых. Врачи снова подумали о пневмонии и псевдоаппендиците, который тогда при воспалении легких встречался нередко, но при выслушивании была та же симптоматика. В. П. Образцов предположил наличие уже общего перитонита (непонятно, какого происхождения).

На девятый день болезни и через 42 часа после операции больной умер. В последнем анализе крови 32 000, но кровь стерильна, моча без особенностей. Диагноз тот же: общий перитонит вследствие аппендицита (?!). На вскрытии профессор В. К. Высокович обнаружил воспалительные изменения сальника, небольшое (1/2 стакана) количество жидкого гноя над симфизом. Селезенка и печень были незначительно изменены. Это важно: при сепсисе оба эти органа страдают. Значительные признаки артериосклероза, склероз сосудов сердца, расширение полостей сердца, хронический интерстициальный нефрит, туберкулезные изменения верхушки левого легкого, отек легкого. Но все это не указывало на источник нагноения брюшины, и тогда В. К. Высокович предположил, что у больного была инфлюэнца (грипп), а произведенные разрезы брюшины вызвали нагноение и смерть (тогда полагали, что при гриппе всякое ранение брюшины вызывает ее воспаление). Понятно, что репортеры и досужая публика сделали свои выводы: у П. Э. Качковского был грипп, а врачи нашили у него аппендицит и «разрезали живот, от чего он и умер». Гриппом каждый может заболеть, да еще и несколько раз в год (тогда не выделяли ОРЗ), так что от такой ошибки докторов легко отправиться в лучший из миров. Во время похорон П. Э. Качковского в адрес присутствовавших там врачей толпа кричала «убийцы!».

Какой логикой могли руководствоваться врачи в то время? Развилась острая лихорадочная болезнь с болью внизу живота, нарушением мочеиспускания и высоким лейкоцитозом. Это не пневмония, не тифы, не грипп и не заражение крови (кровь была стерильна, как показал анализ). Конечно, разрез брюшины был ни при чем: такой строгий и въедливый специалист, как В. К. Высокович, который являлся авторитетным эпидемиологом и знатоком инфекционной патологии, как раз в области разрезов гноя не нашел. В. П. Образцов предположил, что у П. Э. Качковского было хроническое воспаление сигмовидной кишки (его признаки обнаружились на вскрытии). Кишка имела дивертикулы, которые нагноились, затем вскрылись, что и привело к перитониту. Когда возник этот воспалительный процесс? В студенческие годы доктора П. Э. Качковского, когда он перенес дизентерию (напомню, что тогда не было антибиотиков, а врачи допускали существование «хронической дизентерии»). Надо подчеркнуть, что было допущено два дефекта, которые не позволили поставить точный диагноз: вскрытие было проведено после бальзамирования, когда в малом тазу скопился формалин, и органы малого таза не были исследованы отдельно. Однако В. П. Образцов был убежден, что его предположение о причинах болезни доктора Качковского «лежит не только в пределах возможности, но и в пределах наибольшего вероятия».

Вспоминаю случай из собственной практики начала 80-х гг. Больной 25 лет, физически крепкий и ничем до того не болевший, обратился с жалобами на боль в животе. Объективно не было ни напряжения мышц, ни притупления при перкуссии. Температура нормальная, расстройств кишечника нет. Но боль в животе! Как учили, отправляю больного к хирургам. Он вскоре возвращается, ничего не нашли. Но боль остается при удовлетворительном общем состоянии. Открываю больничный лист, но больной неясен. Через четыре-пять дней он приходит с болью в животе, температурой 37,3 ^°С и легкой желтушностью слизистых. Снова отправляю его к хирургу, и снова он возвращается, на этот раз делаем расширенный анализ крови. Боже мой, кровь септическая, с «палочками» и «сдвигом влево»! Госпитализация в хирургическое отделение, на операции атипичный ретроцекально (за слепой кишкой) расположенный аппендикс, флегмонозный аппендицит, ограниченный перитонит. Все обошлось, к счастью, но запомнилось навсегда! И вот что примечательно: а насколько здесь пригодилось бы УЗИ брюшной полости и прочие современные примочки? Или все осталось так же, как во времена В. П. Образцова?

…После смерти П. Э. Качковского его преуспевающая клиника перешла к его другу, доктору медицины И. В. Фаворскому. Именно в ней в 1911 году умер от ранения печени, причиненного пулей Д. Богрова, Петр Аркадьевич Столыпин…

Николай Ларинский, 2014

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения