Гладкая кожа? Это просто!

Манера очищать кожу даже от небольших волосков пришла в Европу (а следом за ней и в Россию) от участников крестовых походов. Рыцари быстро оценили преимущества такой процедуры — сперва чисто гигиенические. В условиях жаркого климата и дефицита воды волоски на коже являются своеобразными «сборниками» грязи, потовых выделений и т. д. Это ведет к возникновению раздражений и воспалений кожи, потертостей и прочих неприятных моментов.

---

«Я бы прожил ее так же…»

Всю жизнь я провел у постели больного, среди книг и журналов, и если бы мне пришлось начинать жизнь снова, я бы прожил ее так же.

М. В. Яновский

Кто поработал в его клинике не за страх, а за совесть, тот всегда мог рассчитывать на его поддержку, с тем он никогда духовно не расставался.

Д. О. Крылов

Будь Яновский провидцем, он узнал бы: пройдут годы, и все главное повторится…

В. И. Бородулин

В прошлом году исполнилось 160 лет со дня рождения выдающегося российского терапевта-кардиолога, заслуженного профессора Военно-медицинской академии, академика Михаила Владимировича Яновского. Если его имя и упоминается сейчас, то только во вводных очерках учебников пропедевтики внутренних болезней или в редких работах по истории медицины. Между тем Яновский едва ли не самый талантливый и любимый ученик С. П. Боткина, выдающийся клиницист первой четверти XIX века, а его школа одна «из наиболее значительных в истории отечественной клиники внутренних болезней» (В. И. Бородулин, 1988).

В истории российской медицины позапрошлого века обращает на себя внимание одно обстоятельство: многие выдающиеся врачи и естествоиспытатели происходили из духовной среды (от М. Я. Мудрова до Е. М. Тареева включительно). Не был исключением и М. В. Яновский, родившийся 29 октября 1854 г. в Миргородском уезде Полтавской губернии в семье священника (не родственника ли Гоголей-Яновских?). Семейную традицию он нарушил: после окончания 1873 г. Полтавской семинарии не поехал в Киевскую духовную академию, а отправился в Петербург поступать на естественный факультет университета. 28 ноября 1877 г. Яновский окончил университет со степенью кандидата естественных наук и, выдержав экзамены по анатомии, гистологии и физиологии, поступил на третий курс Медико-хирургической академии. Там его учителями были Доброславин, Боткин, Склифосовский, Полотебнов, Мержеевский, Пашутин, Лесгафт, Грубер, Кошлаков, Манассеин. В декабре 1880 года Михаил Яновский окончил академию в звании лекаря с отличием и был зачислен на службу младшим врачом пехотного полка. Уже в декабре 1881 г. его прикомандировали к клинике С. П. Боткина, а три года спустя, 21 апреля 1884 г., он защитил докторскую диссертацию «О влиянии масляной кислоты на почки и об угнетающем ее действии на нервную систему». С. П. Боткин ходатайствовал за своего талантливого ученика, и в январе 1885 г. Яновского утвердили в должности ассистента Академической терапевтической клиники, а с мая следующего года он стал приват‑доцентом и читал «практический курс клиники внутренних болезней».

Интересный момент: принято считать, что «раньше было лучше, чем теперь», что все делалось исключительно рационально и правильно. Но вот какая штука: доцент Яновский имел очень ограниченный опыт работы практического врача в войсках, точнее, не имел его совсем, а начал преподавать факультетскую терапию слушателям академии. Может быть, он действительно продемонстрировал Боткину какие-то сверхъестественные способности, ведь в 1887–1889 гг. он замещал заболевшего С. П. Боткина на кафедре, занимая одновременно должность «помощника главного врача Клинического госпиталя». Нет сомнения, что Яновский пользовался огромным доверием выдающегося клинициста — он был посредником между Боткиным и сотрудниками кафедры, взяв на себя часть обширных обязанностей шефа. С 1896 г. М. В. Яновский — профессор кафедры диагностики и терапии ВМА (пропедевтики внутренних болезней). Уже в это время его работы, как отмечено в характеристике, «свидетельствуют об основательном знакомстве его с методами научного исследования и способности к самостоятельному научному развитию и мышлению». Высоко отзывался о Яновском и И. П. Павлов. Экстраординарный, ординарный, заслуженный профессор — вот карьерная лестница М. В. Яновского. В 1911 г. он был избран академиком.

В этом формулярном списке обращает на себя внимание одно обстоятельство — наличие у врача Яновского базового естественнонаучного образования, на которое «наложилось» клиническое, полученное под руководством самого Боткина. Хорошо известно, что Боткин умел и любил преподавать. И это М. В. Яновский усвоил основательно — преподавание им диагностики было поставлено «на недосягаемую для того времени высоту». Его дидактической вершиной стали учебники «Курс диагностики внутренних болезней» и «Курс общей терапии внутренних болезней». Не будучи выдающимся лектором, тем более лектором-актером, как Д. Д. Плетнев или Е. Е. Фромгольд, Яновский читал лекции «ясно, точно и доходчиво». Исключительно тщательно он подбирал больных для демонстрации на лекциях. Михаил Владимирович лично проводил в каждой группе слушателей по одному занятию по болезням сердца и легких. Зачеты по кардиологии, пульмонологии и клинической лаборатории он также принимал во всех группах сам. Его называли «исключительный методист». В отличие от С. П. Боткина, который вершиной преподавания считал лекцию, М. В. Яновский особое значение придавал практическим занятиям. Он отличался высокими требованиями к знанию слушателями формулировок диагноза и описания симптомов. Строгая последовательность исследования больного соблюдалась М. В. Яновским неукоснительно, причем оно проводилось им крайне сосредоточенно, методично и объективно (Н. А. Куршаков, Л. П. Прессман, 1954). Хотя медицина в известной мере искусство, здесь Яновский требовал догматичного следования правилам. Примечательно, что за 30 лет до A. Luisada М. В. Яновский писал: «…выслушивая систолический тон, мы слышим разом четыре, а при выслушивании диастолического — два тона» (М. В. Яновский, 1922). Бывая в клинике ежедневно, включая и многочисленные праздничные дни, он никогда никуда не опаздывал. Два раза в неделю — обход клиники, раз в неделю — амбулаторный прием больных в присутствии слушателей третьего курса, по вторникам — конференция с реферативными сообщениями. Плюс обязательное посещение аутопсий, по вечерам — консультации учеников по научным работам. И так 30 лет!

Яновский безоговорочно поддерживал мысль Боткина о роли первого впечатления, которое производит больной на врача. Он постоянно говорил курсантам о необходимости «набить руку, наметать взгляд» на больного. «Терпеливое упражнение» в технических приемах клинического исследования и тренировка в диагностике — кредо М. В. Яновского на протяжении полувековой деятельности как клинициста и преподавателя. Любопытно его высказывание: «Врач должен быть на высоте развития больного, а к вам может обратиться и ученый, и публицист, и государственный деятель, и литератор, и художник». Конечно, в обыденной жизни Жириновский к вам не придет, а вот слесарь-сантехник — запросто, и хорошо еще, если не сразу после появления из канализационного коллектора! Вот и надо дать «кесарю — кесарево, а слесарю — слесарево». И общаться с любым пациентом на понятном ему языке. Любопытен призыв Яновского к врачам: «…если не все знать, то все понимать». Он считал, что широкая осведомленность врача даже в областях, к медицине не относящихся, только помогает работе диагноста.

Естественно, дидактикой Яновский не ограничивался — он возглавлял научный коллектив. Бесспорная заслуга Яновского-исследователя — привлечение внимания к роли периферического кровообращения (артериального и венозного). Начиная с 1901 г. все его выступления были посвящены этой проблеме. Труды ряда работников его клиники (К. В. Пунин, А. В. Игнатовский и др.) были посвящены способам регистрации изменений периферического кровообращения. Конечно, это было вторично (Дюбуа‑Реймон и Потен начали это значительно раньше).

В 1904 г. ординатор хирургической клиники ВМА Николай Сергеевич Коротков, оказывая в военно-полевом госпитале помощь раненым во время русско-японской войны, пытался обнаружить признаки, которые позволили бы хирургу найти ответ на важный практический вопрос: удастся ли сохранить раненому конечность после перевязки артерии? Коротков начал выслушивать стетоскопом (фонендоскопом) сосудистые аневризмы у раненых и отметил закономерно изменяющиеся звуковые феномены. Уже после возвращения в академию Коротков в опыте на собаках обнаружил, что хлопающий тон на артерии соответствует систолическому артериальному давлению, а исчезновение его — диастолическому. Известно, что Н. С. Коротков консультировался у М. В. Яновского, который в 1905 г. опубликовал статью «О клинической методике определения механизма изменений артериального давления». В публикации он сообщил, что в его клинике практикуется одновременное определение АД в плечевой артерии по С. Рива-Роччи, в лучевой — аппаратом Тигерштедта — Потена, в пальцевой — аппаратом Гертнера. Получаемые при этом цифры давления имели такой разброс, что нельзя было понять, какой метод достовернее. Открытие Н. С. Короткова расставило все точки над i, и метод Короткова  — Рива-Роччи начал победное шествие по миру. Неудивительно, что, будучи новатором по стилю мышления, М. В. Яновский первым оценил значимость открытия Н. С. Короткова: «Рукав Рива-Роччи накладывается на среднюю треть плеча; давление в рукаве быстро повышается до полного прекращения кровообращения ниже рукава. Затем, предоставив ртути манометра падать, детским стетоскопом исследователь выслушивает артерию тотчас ниже рукава. Сперва не слышно никаких звуков. При падении ртути манометра до известной высоты появляются первые короткие тоны, появление которых указывает на прохождение части пульсовой волны под рукавом. Следовательно, цифры манометра, при которых появился первый тон, соответствуют максимальному давлению. При дальнейшем падении ртути в манометре слышатся систолические компрессионные шумы, которые переходят снова в тоны (вторые). Наконец все звуки исчезают. Время исчезновения звуков указывает на свободную проходимость пульсовой волны; другими словами, в момент исчезновения звуков минимальное кровяное давление превысило давление в рукаве. Следовательно, цифры манометра в это время соответствуют минимальному кровяному давлению. Опыты на животных дали положительные результаты. Первые звуки-тоны появляются (на 10‑12 мм рт. ст.) раньше, нежели пульс, для ощущения которого на лучевой артерии требуется прорыв большей части пульсовой волны». Выступая 26 декабря 1905 г. на научном совещании клинического военного госпиталя ВМА, Н. С. Коротков сообщил о своем методе, на что председательствующий М. В. Яновский сказал: «С вашими выводами я вполне согласен. Первый звук образуется тогда, когда начинает проскальзывать струя крови — максимальное давление, второй — когда давление в рукаве аппарата очень близко к диастолическому. Этим методом, я думаю, мы на практике получим довольно точные результаты. Наконец, я должен сказать, что вы в своих наблюдениях обнаружили известную талантливость и остроумие. Вы легко подметили такой факт, мимо которогопрошли многие исследователи, занимавшиеся этим вопросом» (С. Е. Попов, 2005).

Венозное давление, капилляроскопия, скорость кровотока, сосудистое действие кофеина, амилнитрита, сердечных гликозидов — вот темы научных работ в клинике Яновского. Именно его ученик Д. О. Крылов обнаружил высокую эффективность нитроглицерина при недостаточности кровообращения. Все это натолкнуло М. В. Яновского на идею «периферического сердца». Он отталкивался от двух постулатов: «Кровь движется сердцем, сосуды ее только распределяют» Г. Генле и «При недостаточности кровообращения артериальное давление понижается. Венозное — повышается» Ю. Конгейма. Но сам Яновский неоднократно наблюдал при недостаточности кровообращения в артериях «застойную гипертонию»!

Сначала ученик Потена А. Юшар, потом А. Розенбах, К. Хазербрек и др. выдвинули идею, что артерии имеют самостоятельную «систолу» и обладают активными сокращениями, координированными с сердечной систолой, что позволяет им принимать участие в пропульсивной функции («сердце — выкачивающий насос»). Сам Яновский занимался этой проблемой почти 30 лет и сформулировал ее в 1922 году в работе «Клинические данные по вопросу о периферическом артериальном сердце». Тонус сосудов, по его мнению, призван только распределять кровь, а собственно кровообращение осуществляется путем ритмичного повышения тонуса гладких мышц артерий во время диастолы сердца, причем растяжение стенок является импульсом для сокращения (Яновский сравнивал артерии с мочевым пузырем!). Ритмические сокращения («перистальтика артерий») и являются основной функцией «периферического сердца». Примечательно, что экспериментальных данных у Яновского практически не было, это была смелая гипотеза. Это нормально, если отбросить афоризм Ньютона «Гипотез не измышляю», однако данная идея привела к полному разрыву М. В. Яновского с его самым талантливым учеником — Г. Ф. Лангом. На VIII, IX и X съездах терапевтов СССР шли бурные дебаты по этому вопросу. Критику Ланга большинство признавало «похоронами» идеи Яновского, настолько аргументы Ланга были безошибочными, мощными и неотразимыми. Яновский расценил это как нападки на него лично, хотя с Лангом они разошлись еще раньше. Детище Яновского было отброшено в том виде, в каком он его сформулировал, но принципиально работы над «периферическим сердцем» были продолжены, и не только учениками Яновского.

М. В. Яновский заложил еще одну традицию «питерской» клинической школы — изучение клинической гематологии не как «чистой» дисциплины, а в рамках клиники внутренних болезней. Изучалась осмотическая, химическая и физическая резистентность эритроцитов, изменения белого ростка крови при инфекционных заболеваниях и т. д. И. А. Кассирский считал, что М. В. Яновскому удалось предвидеть теоретическую и методическую сторону современной гематологии. Это говорилось много-много лет назад! Но интерес Яновского к проблемам сосудистой стенки, форменным элементам крови и их структурным компонентам вполне современен. Ему принадлежат интересные клинические афоризмы: «Перкуссия есть искусство, как и игра на музыкальном инструменте», «Умение ощупывать пульс и ориентироваться в его качествах подробно составляет, так сказать, мерило клинической подготовки врача» и т. д. М. В. Яновский считал, что для надежного определения инфильтрации легочной ткани ее площадь должна быть не меньше 10 см², глубина не менее 2 см, а расстояние от поверхности грудной клетки не более 2 см (А. И. Игнатовский, 1923).

Школа Яновского изучала физиологию и патологию пищеварения, действие на организм человека физических факторов и т. д. В течение 10 лет он был редактором ежемесячного журнала «Труды общества русских врачей в Петербурге», деятельно участвовал в Пироговских съездах, международном съезде врачей, в съездах российских терапевтов.

Собственно говоря, подобное можно было бы сказать о любом выдающемся отечественном или зарубежном клиницисте: преподавание, научная работа, участие в корпоративном сообществе и т. д. Чем отличался в этом случае М. В. Яновский, кроме диагностического мастерства? Любопытно, что сохранились настоящие легенды о конкретных (и блестящих!) диагностических эпизодах Овера, Боткина, Захарьина, Плетнева и т. д., но таких легенд о М. В. Яновском я не нашел. Однако есть отличительная особенность его школы — коллективная работа: если сам Яновский за 50 лет деятельности опубликовал всего 34 работы, то его сотрудники — более 250, в их числе 70 докторских диссертаций. Гемолиз и периферическое сердце — вот два направления, по которым работали все его сотрудники. Для клиники Яновского, как и для клиники П. Потена, был характерен постоянный поиск технических средств, адекватных поставленным клиническим и экспериментальным задачам. Эту черту школы Яновского ярче всего продемонстрировал его ученик Н. А. Куршаков.

О личности М. В. Яновского известно немного: никаких хобби и увлечений, как у С. П. Федорова, например. Примечательно, что тайный советник (генерал-лейтенант) М. В. Яновский согласился сотрудничать и с новой властью после 1917 года. Историк медицины пишет: «Нет никаких свидетельств его приятности, обходительности, как нет и свидетельств броского завораживающего таланта, увлекающей мощи темперамента. Есть общее признание нравственно развитой личности, редкой самодисциплины и выдержки, чувства ответственности как черты характера, определявшей поведение» (В. И. Бородулин, 1988). Яновский сам редактировал каждую статью, каждый доклад, выходивший из его клиники. Был строг, поблажек не давал никому. К ученикам относился так же, как С. П. Боткин: «бросал их в воду, как новорожденных щенят, — кто выплывет, вот с тем и возись, из того и будет толк!». Собственной семьи М. В. Яновский не имел, жил холостяком. В течение последних 10 лет жизни страдал стенокардией и, уйдя в отставку, переехал в Кисловодск (в 1925 г.). 4 октября 1927 г. у него возник тяжелый приступ стенокардии. Яновский сам проперкутировал у себя границы сердца и убедился в его резком увеличении, после чего сказал находившемуся с ним ученику: «Помочь мне уже нельзя. Все окончено…»

Николай Ларинский, 2005–2015

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения