Дышите — не дышите. Как медики проверяют рязанцев на трезвость

Среди автомобилистов бытует мнение, что лучше доверить проверку на состояние алкогольного опьянения не сотруднику ДПС, а врачу. И дело не в точности аппаратуры. Водители надеются, что за время, которое уходит на дорогу до медучреждения, из организма волшебным образом «улетучится» весь алкоголь.

---

Николай Ларинский. «Блистал как яркая звезда.»

Бесспорно, что одной из самых ярких и талантливых фигур среди московских клиницистов первой половины XIX века был профессор кафедры частной патологии и терапии Григорий Иванович Сокольский (1807-1886).

Н.B. ПОДКЛЮЧНИКОВ (1813-1877) Интерьер в квартире А.М. Филамофитского в Москве в Антипьевском переулке около улицы Волхонки. После 1835. Крайний справа у окна юноша, предположительно Г.И.Сокольский.

 

«В Московском университете втрой половины 1830-х-первой половины 1840-х годов Сокольский блистал как яркая звезда…» (В.И.Бородулин, В.Д.Тополянский,2007). Выходец из семьи священника, он недолго учился в духовной семинарии, но закончил  гимназию. В 1828 г. Г.И.Сокольский окончил медицинский факультет Московского университета «лекарем 1-й степени», после чего, для подготовки к профессорскому званию, был направлен в Профессорский институт при Дерптском университете (1828-1832). Первоначальные навыки физикальных методов исследования он, без сомнения, получил не в Москве, а в Дерпте, где преподавали Ф.Эрдман и Г.И.Замен (И.Н.Брянский, 1960). После этого стажировался в клиниках Парижа, Берлина и Цюриха, в том числе у знаменитого И.-Л.Шенлейна. В 1832 г. защитил докторскую диссертацию «О дизентерии». Сам Сокольский подчеркивал, что «он достойный слушатель (здесь – читатель - Н.Л.,В.А.) Лаэннека, Биша, Шенлейна». Еще в молодости Г.И.Сокольский проявил большой интерес к патологической анатомии: «Ах, чем бы не пожертвовал я за случай видеть больных и собственной рукой исследовать трупы умерших»,- непосредственно восклицает он (Г.И.Сокольский,1831). Странным образом, желание докопаться до сути устройства организма преобразилось у него на долгие годы в интерес…к механизму часов! Н.И.Пирогов писал, что эта страсть возникла у Сокольского в молодости (Н.И.Пирогов,1951), но и в преклонные годы «в его доме было множество часов, которые он сам ремонтировал и регулировал таким образом, что они били одновременно». В сентябре 1835 года Г.И.Сокольский был назначен профессором кафедры терапевтической клиники и патологической семиотики Казанского университета. Предполагалось, что он будет преподавать клинику внутренних болезней, учение о душевных болезнях и патологическую семиотику (В.Ю. Альбицкий, 1977). 22 ноября 1835 года он прочитал пробную лекцию «О тех условиях, какие служат основанием врачебной диагностики при постелях больных». Г.А.Сокольский разделил проявления болезни на органические и функциональные, но те и другие врач, по его мнению, мог обнаружить с помощью доступных ему методов исследования. «Утолщение стенок сердца, увеличенный объем желудочка оного-суть органические явления гипертрофии сердца; а скорость, малость и неравномерность жилобиения, глухой тон при поколачивании левой передней грудной стенки, шум раздувального меха…есть суть припадки нарушенного отправления сердца». Г.А.Сокольский предлагает слушателям технические новшества, входившие в ту пору в медицину (плессиметр, стетоскоп, микроскоп, шпатель, «секундовые часы» и т.п.), сетуя при этом на то, что слишком «еще несовершенна диагностическая техника» (Н.И.Жучкова, Н.А.Гадельшина,1968). В таланте Г.А.Сокольского сомневаться не приходится, однако через полтора месяца после этой лекции Г.А.Сокольский вновь оказался в Московском университете. В данной ситуации совершенно отчетливо проявились те черты провинциальных университетов, о которых мы вскользь упоминали в начале этой части. О них Г.А.Сокольский говорит совершенно ясно:  прежде всего, это недостаточная базовая подготовка студентов: «…здешний факультет есть страна дикая и бесплодная, где все целебное искусство состоит в собрании нескольких рисунков, а наука – в повторении допотопных идей». Г.А.Сокольский почти с сарказмом рекомендует министру просвещения (а им был тогда С.С.Уваров) прислать прежде в Казань «хороших учителей анатомии, физиологии, химии, патологии и хирургии». Отсутствие библиотеки, условий для изучения патологической анатомии, компетентных сотрудников,- вот условия, которые не позволяли Г.И.Сокольскому соответствовать требованиям, которые к нему предъявлялись. Он просит об «изведении… из степей», что вскоре и произошло.  Традиционно выделяются две главные заслуги Г.И. Сокольского перед отечественной медициной: первая – опубликованная в Военно-медицинском журнале (1835,№2) в виде статьи лекция «О врачебном исследовании помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа». Это первая в России и одна из первых в мире работ, посвященных сравнительной оценке перкуссии и аускультации. В ней Г.И.Сокольский высказал мысль, которая не покидает, когда знакомишься с историей физикальной диагностики: «Казалось бы, не трудно дойти до такого опыта, так как с давних времен водится обыкновение ударять себя кулаком в грудь и ее звучностью доказывать свое здоровье и храбрость; равно садовники с давних времен умеют помощию поколачивания узнавать доброту дынь, арбузов, тыкв; однакож эта простая мысль никому не пришла в голову прежде Ауэнбруггера». Г.И.Сокольский говорит об «особенной гениальности» Лаэннека:«…ибо, кроме изобретения инструмента, он посредством его сделал множество наблюдений и исследований, заметил все грудные звуки, естественные и болезненные, объяснил их весьма остроумно, сделал самое близкое их сравнение их с другими звуками в природе, усовершенствовал диагностику грудных болезней и… составил учебную книгу своих наблюдений, которая навсегда останется памятником образованности и образцом врачебных монографий. И все это совершено не более, как в три года». Не знаешь, что более поражает, гениальность Лаэннека или такая его оценка, сделанная начинающим профессором, которому еще и тридцати лет не исполнилось! Именно в этой работе Г.А. Сокольский, вместо предложенного П.-А.Пиорри плессиметра, предлагает другой метод:«Ауэнбруггер и Корвизар,- пишет он,- делали поколачивание двумя или тремя вместе сложенными пальцами, коих верхушки находились в вертикальном положении к стенкам груди, что весьма просто и удобно. Но посредственное поколачивание по способу Пиорри заслуживает предпочтения потому, что кроме обстоятельств, затрудняющих непосредственное прикосновение к телу (например, при сыпях), оно усиливает самую звучность груди. Однако и в этом случаях нет необходимости прибегать и к употреблению плессиметра или к накладыванию костного кружочка на испытуемые места: ибо один или два пальца левой руки врача, наложенные для этой цели на грудь, могут служить не хуже, даже, по моему мнению, гораздо лучше плессиметра. Если кто бережет свои пальцы, тому советую употреблять плессиметр из куска упругой смолы». Г.А.Сокольский подметил, что у больных с ожирением и у лиц с вялыми мышцами грудная клетка при перкуссии «не звучит». В этом случае он рекомендовал больному наклоняться в противоположную от перкутируемой сторону, чтобы мышцы напряглись. Опухоль брюшной полости, беременность или асцит изменяют перкуторный звук (за счет высокого стояния диафрагмы),- напоминает Сокольский. Наблюдательный врач, Сокольский высказывает мысль, которая, возможно, посещала и Лаэннека при изобретении стетоскопа. При выслушивании ухом,- пишет Сокольский: «…прикладывается целая половина головы, которой лобная, височная и теменная кости также бывают проводниками звуков, находящихся вне выслушиваемого места» (Г.И.Сокольский,1835).  Попробуйте, в этих условиях точно локализовать звук! Вот так он отвечает на вопрос докторов того времени: чем лучше слушать, ухом или стетоскопом! Вторая заслуга выдающегося врача - вышедший в 1838 г. главный труд Г.И. Сокольского «Учение о грудных болезнях».

 В.Е.Маковский В приемной у доктора

 

Эта монография, а по сути – клинические лекции, написанные в духе Р.Лаэннека. Сокольский обращает внимание на характер сердечных звуков, сердечный толчок, расположение правых и левых полостей сердца, которые он определял путем перкуторного «вычерчивания» границ тупости. Так он диагностировал расширение полостей сердца. Г.И.Сокольский указывал следующие точки аускультации сердца: слева в межреберьях-левое сердце, под мечевидным отростком -правое. Интересно, что первым тоном он называл тот, который мы сейчас именуем вторым! В отличие от Лаэннека, механизм образования тонов Сокольский объяснял не сокращением миокарда, а столкновением потоков крови. Шумы, по его мнению, возникают не от напряжения сердца и крупных сосудов, как полагал Лаэннек, а от трения крови. Здесь он солидарен с доктором А.Лиэредом, с которым дискутировал и оказался прав Ч.Вильямс! К сужениям клапанов Сокольский относил и их недостаточность. Признаками перикардита он считал усиление толчка сердца, ускорение и жесткий характер пульса, его прыгающий характер, усиление тонов сердца и примесь «раздувального шума от ускоренной сократительности сердца», «уменьшенную звучность и приметную выпуклость области сердца». Он описал особый признак экссудативного плеврита («шум падающей капли»): при длительной (10 мин) непосредственной аускультации он слышал «особенный, чистый, резкий звук, продолжающийся не долее  ¹/₂ секунды и через несколько секунд опять появляющийся». Этот звук Сокольский никогда не слышал у здоровых, а у больных он исчезал, когда состояние их улучшалось и количество экссудата уменьшалось. «…присутствие оного, т.е. з в у к а к а п а н ь я (разрядка Г.И.Сокольского - Н.Л., В.А.),- пишет он,- я считаю верным признаком грудной водянки, и тем более немаловажным, что оно появляется в то время, когда количество жидкости невелико, и, следовательно, спасение больного бывает возможно». Г.И. Сокольский описал «грудной шорох» - шум трения плевры, когда «каждое вдыхание и выдыхание сопровождает звук, весьма похожий на трение двух жестких тел одно о другое; выслушивая можно заметить, что он совершается не в глубине легкого, но на его поверхности или даже в самих грудных стенках». Причем он совершенно правильно описывает происхождение шума трения и его динамику: появление в начале плеврита, уменьшение или исчезновение при нарастании экссудата и новое появление при разрешении процесса. Великолепно описывает Сокольский и симптоматику пневмонии: « Стетоскоп в этом случае удостоверяет нас более положительным образом. В самом начале этого воспаления поколачивание показывает, что звук груди в одном месте начинает делаться глуше, а дыхательный шум едва в нем причастен…В случае перехода воспаления в опеченелость звук груди становится совершенно глухим, трескучесть (крепитация-Н.Л.,В.А.) дыхания пропадает и естественного шума (везикулярного дыхания –Н.Л.,В.А.) вовсе не слышно». Но более важной, второй заслугой Г.И.Сокольского является то, что практически одновременно и независимо от Ж.-Б. Буйо, он дал клинико-анатомическое описание ревматизма как общего, а не только мышечно-суставного заболевания, и указал, что большая часть пороков сердца «происходит от недоглядки и неправильного лечения оной болезни». Много позже другой выдающийся клиницист, тоже работавший, кстати говоря, в Казани, закрепил это ярким афоризмом: «Порок сердца остается памятником угасшего эндокардита» (С.С.Зимницкий,1927). Г.И. Сокольский наблюдал в Казани случай ревматизма у 14-летнего подростка. После исчезновения острых явлений наблюдательный клиницист обнаружил у него признаки порока сердца: «…я заметил усиленный толчок, раздувательный шум и дрожание груди». Потрясающе, но уже в то время, когда никакой статистики в медицине не существовало, Г.И.Сокольский подметил, что чаще ревматизм развивается не у маленьких детей и стариков, а у старших детей и подростков («школьный» порок сердца).  Еще до Ласега он понял, что ревматизм «кусает» сердце ребенка гораздо чаще, чем у взрослого, причем речь идет именно о клапанном поражении (И.А.Кассирский, 1956).Его мысль о ревматизме, который «с наружных мышц легко перепрыгивает на внутренности, особенно на сердце и его сумку» – «смелый скачок мысли очень талантливого клинициста» (А.И.Нестеров,1970). Поэтому,  эпонимическое наименование ревматизма как болезни Буйо-Сокольского представляется совершенно справедливым.

В.Е.Маковский На приеме у врача

 

Г.А.Сокольский описал возможность перехода воспаления легкого в абсцесс. В 1839 году вышла еще одна важная работа Сокольского «Исследование патологических свойств воспаления легочной и соседних ей тканей с приложением к диагностике и терапевтике». Выполненные им исследования морфологии крупозной пневмонии считаются классическими. Он достаточно подробно изучил патологию туберкулеза. Интересно, что Г.А. Сокольский предпочитал объективные методы диагностики сбору анамнеза, называя его «проселочной дорогой». И действительно, малообразованные, ипоходричные, истеричные или просто косноязычные пациенты отнимут у врача массу драгоценного времени, не сообщив ничего диагностически значимого. Нам кажется, что Г.И.Сокольский  был совершенно прав, настаивая «чтобы не больной, а сама болезнь говорила о своем присутствии». Поразительно, как совпадает высказывание Г.И. Сокольского о «клочках» болезни, и высказывание М.П. Кончаловского о болезни как киноленте, фрагменты которой врач смотрит в разное время, и по ним должен сделать вывод о содержании всего «фильма» в целом (М.П.Кончаловский,1939). Любопытно, что в преподавании Г.И. Сокольский использовал руководства Шенлейна, Гризолля, Лаэннека, Д. Хоупа (лучшие в то время), а клинику душевных болезней он читал, следуя руководству В.Гризингера, талантливого немецкого  психиатра и интерниста. Г.И.Сокольского, как многих талантливых людей, отличала афористичность мышления. Вот некоторые из его перлов: «ускоренное дыхание важнее, чем жалобы ипохондрика, чем слезы красавицы», «человек, напитанный чужим умом, есть навьюченное чужой тяжестью животное»», «наука состоит не из того, что люди думали или думают, но из того, до чего они дошли и что знают», «людей нельзя заставить кулаком почитать истину», «толковать без пощады обо всякой мелочи, значит показывать обидную недоверчивость к понятиям читателей и увеличивать число слов, не увеличивая мыслей», «Терапевтика бесспорно есть благодетельное искусство, но не менее того только прикладная часть Патологии и относится к ней не иначе, как например красильное искусство к химии» (цит. по Н.М.Богданов,1909). При своем неоспоримом таланте, энциклопедических знаниях и явном новаторском духе Г.И. Сокольский не только не получил кафедры факультетской или госпитальной терапии, но и был по не вполне понятным причинам (вероятна интрига Н.С.Топорова) в сорок лет уволен в отставку. 

 

 

 

Такова Россия! Правда, потом он стал широкоизвестным в Москве частнопрактикующим  врачом,  но с научной карьерой было покончено навсегда. А жаль… Не везло Г.И. Сокольскому при жизни, не повезло и после смерти - он был погребен на Дорогомиловском кладбище, которое большевики уничтожили, и сейчас прах выдающегося клинициста лежит где-то под колесами мчащихся по асфальту Кутузовского проспекта машин…

Справедливым представляется высказывание о нем историка медицины: «После замечательных достижений Лаэннека Г.И.Сокольский был одним из наиболее видных клиницистов, который не только с исключительным мастерством овладел перкуссией и аускультацией, но и сумел раздвинуть границы применения нового метода, показать его истинные возможности, применяя его, описать новые, весьма важные симптомы и заболевания» (А.Г.Лушников, 1962).

После реорганизации медицинского факультета Казанского университета в 1863г. на кафедру частной патологии и терапии   был назначен Николай Андреевич Виноградов (1831-1886).  В 1845-50 гг. он учился в Нижегородской духовной семинарии, в 1851 году поступил на медицинский факультет Московского университета. По случаю Крымской кампании окончил курс по ускоренному выпуску в 1855 г. и был назначен врачом сапёрного батальона, находившегося в Польше. В Варшаве Н.А.Виноградов был ординатором   Александровского военного госпиталя и готовился к докторским экзаменам. В 1858 году был «медицинским совещанием Царства Польского» признан доктором медицины. В 1860-1861г г. был прикомандирован к Петербургской Медико-хирургической академии, где поступил ординатором в терапевтическую клинику, которой заведовал профессор П.Д.Шипулинский, затем С.П. Боткин; под руководством последнего Н.А. Виноградов занимался неполных два года, тем не менее, в биографиях его указывается, что он был учеником великого клинициста, хотя его можно называть и учеником Шипулинского и видных европейских клиницистов, поскольку в 1861 году Н.А. Виноградов был командирован на 2 года за границу, где он стажировался в клиниках Л.Траубе, Т.-Ф. Фрерихса (Берлин), Й.Шкоды, И.фон Оппольцера (Вена), Г.фон Бамбергера (Вюрцбург), А.Труссо и П.А. Пиорри (Париж) и в знаменитом патологоанатомическом институте Р.Вирхова. В 1863 году Н.А.Виноградов был избран экстраординарным профессором кафедры частной патологии и терапии Казанского университета, вскоре после этого - заведующим факультетской терапевтической клиникой и в 1864 г. — ординарным профессором. Он обладал исключительными диагностическими способностями, наблюдательностью и дисциплинированным клиническим мышлением. Он и студентов пытался научить «здравому медицинскому мышлению». Яркая, оригинальная, но неоднозначная личность… Один из его студентов, ставший выдающимся российским клиницистом, вспоминал: «Его клинические лекции были образцовыми; разбору некоторых больных он посвящал 2-3 лекции; он в совершенстве владел … клиническими методами-аускультацией и перкуссией (он был хороший музыкант-скрипач, имел музыкальный слух…Виноградов всегда был безукоризненно одет (перчатки, шляпа-цилиндр,темный сюртук или жакет, иногда цветной жилет и галстук, бриллиантовый перстень и т.д.), ездил в карете, держался не без важности, за что и прозван студентами «генерал», но, когда выпивал лишнее (он был алкоголик) совершенно изменялся, как-то опускался, братался со студентами и т.д. Охотно Виноградов разбирал трудные диагностические случаи, вообще был образцовым клиницистом и виртуоз в диагностике, как показывали аутопсии, на которых он и сам появлялся. Его репутация как терапевта была известна далеко за пределами Казани (Поволжье, Урал, Сибирь и т.д.) В свою клинику он помещал для разбора и сложных нервных больных (опухоли мозга, миелиты и т.д.) » (В.И.Разумовский,1930). «Сравнивая клинические лекции Виноградова и Боткина, - пишет В.И.Разумовский,- я могу отметить следующее различие: Виноградов стоял исключительно на почве фактов (фактических данных), оперируя ими со строгой логической последовательностью; у Боткина к этому присоединялись еще творчество и фантазия, которыми он очаровывал аудиторию (красивые теории и т.д.); несомненно, оба были как клиницисты-учителя, великие мастера своего дела, при этом Виноградов был силен и в диагностике нервных болезней…».Неоднозначная, скажем, оценка, но понятно, что Виноградов нисколько не уступал раздутой славе того же Захарьина, и если бы он жил в Германии, где не было понятия «периферийный университет», то выглядел бы не хуже прославлненных клиницистов!Именно В 1881 г. Н.А. Виноградов, «наблюдая случай резко выраженной недостаточности полулунных клапанов аорты при вполне достаточной компенсации сердца, заметил, что над art. brachialis слышны два шума: первый, соответствующий каждому расширению артерии, и второй, синхроничный диастоле сердца, совершенно такого же качества, как и слышимый над аортой и art.carotis , но лишь несколько короче. Те же шумы слышны и над art. femoralis, причем второй шум оказывается несколько слабее второго шума в art. brachialis». Распространение шума в сонные и подключичные артерии часто отмечалось при подобном пороке, но проведение шума в локтевую и бедренную артерии ранее описано не было. Этот симптом в учебниках пропедевтики называется двойной шум Виноградова-Дюрозье, или симптом Виноградова - Дюрозье. Ради справедливости отметим, что Н.А.Виноградов описал этот признак на 20 лет позже, чем П.Дюрозье (PaulLouisDurozier,1826-1897).  Если уж быть совсем точными, то впервые описал (Memoria sobre a insuficiência das válvulas aórticas e considerações gerais sobre as moléstias do coração ( 1855 ),Memória sobre a insuficiência das válvulas aórticas» (1862); «Estado da questão acerca do dúpio sopra crural na insuficiência das válvulas aórticas» (1863) этот симптом выдающийся португальский врач П. да-Кошта Альваренга (Pedro Francisco da Costa Alvarenga,1826—1883 ). Прелюбопытнейшая личность, кстати говоря. Родился в Бразилии, закончил Брюссельский университет, был профессором Медико-хирургической школы в Лиссабоне. Был автором пяти десятков научных работ, касавшихся инфекционных болезней, патологической анатомии, кардиологии, клинической термометрии и т.д. Написал интересный очерк истории перкуссии. Перевел на португальский руководство по внутренним болезням Г.Нотнагеля.

П.Да-Кашта Альваренга

 

В течение тридцати лет был главным редактором «Медицинской газеты» в Лиссабоне . Член многих европейских и американских медицинских обществ (http://www.portalentretextos.com.br/noticias/costa-alvarenga-um-cientista-oeirense-no-sec-xix,269.html.) Клиницист европейской величины!

Н.А.Виноградов уделял диагностике, в том числе, и физикальным методам большое внимание и опубликовал на эту тему ряд работ: «К диагностике болезней брюшных органов», 1866 г.; «К диагностике болезней грудных органов», 1867; «Аускультативные явления в периферических артериях», 1881; «К диагностике органических пороков сердца», 1881; «Случай венозного шума над мечевидным отростком», 1883. В 1870 – 78 гг. Н.А.Виноградов был деканом медицинского факультета Казанского университета. Среди его учеников были талантливые казанские терапевты М.А.Хомяков и Н.И. Котовщиков. Великолепный клиницист, гордость отечественной клиники внутренних болезней Н.А. Виноградов умер от банальной пневмонии всего в 54 года… (В.Е Анисимов, В.Ю.Альбицкий,1974). За неделю до смерти он написал прекрасную элегию в стихах…На вскрытии, кроме пневмонии, был обнаружен выраженный артериосклероз сосудов мозга. Мозг Н.А.Виноградова был передан в анатомический музей университета (В.И.Разумовский,1930).

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек