Все Тип-топ, или как стать больничным клоуном

Красный нос, смешные очки, огромные ботинки. Удивление на лицах детей быстро сменяется радостью. И вот звонкий смех разлетается по палате. «Клоун, клоун здесь, в больнице!» — кричат дети. Еще несколько лет назад о таком маленькие пациенты Областной детской клинической больницы имени Н. В. Дмитриевой и мечтать не могли, а теперь это обычная практика. Корреспондент UZRF провел день с больничными клоунами и узнал, есть ли место смеху и радости в медицинском учреждении.

---

Забытые «немцы»

Дать место, голос и значение… какому-нибудь лифляндскому немцу, питомцу Дерпта, и сидеть сложа руки — не бог весть какая радость…

С. П. Боткин, 1860

 

Эти две партии были в непримиримой вражде между собой, и эта борьба и интриги между ними внушали в то время мало симпатий к столичному врачебному миру вообще — трудно было питать искреннее уважение к людям науки, которые постоянно «грызлись» друг с другом и больше занимались своей пресловутой средневековой врачебной этикой и своими партийными счетами, чем интересами своих больных.

Н. А. Вельяминов,1920

 

Мы думаем, что в истории российской медицины эти клиницисты совершенно несправедливо оказались забытыми, потерявшись, часто по конъюнктурным соображениям, на фоне мощной фигуры С. П. Боткина, о чем приходится только сожалеть. В этой связи мы и решили о них вспомнить. 

 

1. К. К. Зейдлиц

Карл Карлович Зейдлиц (Karl Johann von Seidlitz, 1798–1885), ученик Ф. Эрдмана, профессор Санкт-Петербургской медико-хирургической академии, был одним из пионеров применения физикальных методов в России. Он был заграничным членом Французской академии, членом научных медицинских обществ Уорчестера, Антверпена, Берлина, Баден-Бадена, Мюнхена и Бонна. Во время заграничной командировки в 1826 году К. Зейдлиц работал в клиниках последователей Л. Ауэнбруггера и Р. Лаэннека, профессоровК. Нассе(Christian Friedrich Nasse, 1778–1851) в Бонне и И. Шенлейна(Johann Lukas Schonlein, 1793–1864) в Берлине, где совершенствовался в физикальных методах исследования.

После этой командировки в 1828–1829 гг. К. К. Зейдлиц стал главным врачом русской армии во время русско-турецкой войны. Именно К. К. Зейдлиц был назначен на должность профессора кафедры клинической терапии и заведующего терапевтической клиникой Санкт-Петербургской медико‑хирургической академии вместо строптивого П. А. Чаруковского.

Он был талантливым писателем, близким другом В. А. Жуковского (М. Салупере, 2005). Среди 23 опубликованных работ К. К. Зейдлица нет ни одной, специально посвященной физикальным методам диагностики, но по его настоянию каждому третьекурснику вручался в личное пользование стетоскоп, и профессор настойчиво обучал студентов перкуссии, аускультации и клиническому применению термометрии, которая только входила во врачебный обиход. «Его терапия, — пишет историк, — была высоко научна и основана на рациональных показаниях, на зрелом опыте и на близком знакомстве с действием главных врачебных средств. Он восставал против шаблонов и не поддавался терапевтической моде. Этот выдающийся учитель, далеко опередивший свое время, имел огромное влияние на поднятие уровня образовательного ценза русских врачей. Многосторонне образованный ученый, Зейдлиц не только стоял на высоте современной науки, но и опередил ее собственными трудами. Новый дух повеял в академии. Зейдлиц первый указал разделительную черту между старинным эмпиризмом, отживавшим свой век, и фактическим рационализмом, зарождавшимся из научной точности физиологического опыта» (Л. Я. Скороходов, 2010). Что уж совсем поразительно, за полвека до К. Форланини К. К. Зейдлиц предлагал наложение искусственного пневмоторакса при туберкулезе!

Усилиями К. К. Зейдлица и Н. И. Пирогова в академии была учреждена кафедра сравнительной анатомии и физиологии, которую возглавил А. П. Загорский. К. К. Зейдлиц был энтузиастом внедрения в обучение принципа «свободно учить — свободно учиться», но поднятая по этому поводу административная волна, как всегда у нас, закончилась пшиком, вернее, по словам Зейдлица, «тремя жалкими идеями, следующими по стопам друг за другом»: «принужденное учение, в предписанные сроки, по курсам и планам».  

Конференция академии отмечала, что «К. К. Зейдлиц первым в ее стенах, а может быть и во всей России, внедрил… исследование мочи в клиническую практику». К. К. Зейдлиц открыл в 1836 г. амбулаторию при Медико-хирургической академии и лабораторию (микроскопия крови и мочи) (http://www.nasledie-rus.ru/podshivka/6914.php.)

Каждый студент на кафедре Зейдлица вел в течение года четыре-пять больных, составлял историю болезни с дифференциальным диагнозом на русском и латинском языках. К. К. Зейдлиц знакомил студентов с прикладной семиотикой, показывал им под микроскопом кровь и мочевые кристаллы, учил дифференциальной диагностике, подчеркивая значение объективных признаков болезни. «Он впервые читал нам прикладную семиотику, первый познакомил нас с объективными способами исследования посредством выслушивания, постукивания, измерения, измерения и химического исследования выделений и отбросов организма, первый показал нам в микроскопе кровяные шарики, мочевинные кристаллы, объяснил значение объективных признаков болезни, учил дифференциальным диагнозам, объяснял при вскрытиях умерших анатомический характер болезней… Новый дух повеял в нашей академии…», — писал талантливый ученик о К. К. Зейдлице(Н. Ф. Здекауэр, 1891). Современник и коллега К. К. Зейдлица по Медико-хирургической академии отмечал: «…клиническое учение (в клинике Зейдлица — Н. Л., В. А.) сделалось обширнее через употребление разных физических способов исследования болезни: выслушивание, постукивание, измерение, способ технического исследования грудных болезней сделался безусловной необходимостью клинического преподавания и потребностью знания всякого практиканта» (Г. М. Прозоров, 1850). Примечательно, что К. К. Зейдлиц ежедневно вел практические занятия со студентами и читал лекции, а три раза в неделю проводил обходы клиники. Найдите сейчас такого профессора терапевтического профиля! При этом он был еще и выдающимся реформатором российского медицинского образования (правда, его реформы, как и всякие другие у нас, ничем не закончились). До этого к постели больного (в клиниках не хватало коек) подходили 120–130 студентов. К. К. Зейдлиц от подобной практики отказался и создал «предуготовительную клинику», разделив III и IV курсы (В. Б. Фарбер, 1958,  http://www.nasledie-rus.ru/podshivka/pics/6914-pictures.php?picture=691412). Более того, только он «из многих представителей нашей внутренней медицины пользовался европейской славой» (Л. Я. Скороходов, 2010).

Среди учеников К. К. Зейдлица, успешно овладевших физикальными методами диагностики, были:

• Александр Моисеевич Хоменко (1810–1848) , окончивший академию с золотой медалью, в последующем ординарный профессор кафедры акушерства СМХА, рано умерший от холеры;

• Алексей Алексеевич Предтеченский (1821–1855), получивший при выпуске из академии серебряную медаль, ординатор клиники К. К. Зейдлица, доктор медицины, штаб-лекарь лейб-гвардии Преображенского полка, погибший на боевом посту от тифа (Л. Ф. Змеев, 1886).

Но особенно выделялся среди них В. Е. Экк, о котором пойдет речь дальше.

 

2. В. Е. Экк

Примечательно, что спустя 10 лет после смерти В. Е. Экка в одной из лекций о крупозной пневмонии С. П. Боткин не преминул кольнуть представителя «немецкой партии». Критически рассматривая назначение препаратов ртути при пневмонии, он говорит: «Самым ярым партизаном такого лечения у нас в России был покойный проф. Экк. Назначая ртутную мазь, он говорил, что этим он „стирает легочный экссудат“. В… сравнительно больших количествах он давал ртуть и внутрь… до самого кризиса. По его словам, он таким образом спасал больных. Может быть, в некоторых случаях так и было на самом деле» (С. П. Боткин, 1887). Сколько скрытого сарказма! 

 

3. Н. Ф. Здекауэр

Николай Федорович Здекауэр (1815–1897) —самый успешный ученик К. К. Зейдлица. «Он впервые читал нам прикладную семиотику, первый познакомил нас с объективными способами исследования посредством выслушивания, постукивания, измерения, измерения и химического исследования выделений и отбросов организма, первый показал нам в микроскопе кровяные шарики, мочевинные кристаллы, объяснил значение объективных признаков болезни, учил дифференциальным диагнозам — объяснял при вскрытиях умерших анатомический характер болезней… Новый дух повеял в нашей академии…», — писал талантливый ученик о К. К. Зейдлице(Н. Ф. Здекауэр, 1891).

Н. Ф. Здекауэр родился в семье выходца из Германии Анне Теодора-Франца (Федора Яковлевича) Здекауэра (1776–1836) и шведки Анне-Элизабет (Анны Ивановны) Годениус (1780–1858). Младшая сестра Н. Ф. Здекауэра Александра Федоровна (1824–1870) в 1844 году стала женой его друга, будущего профессора В. Е. Экка.

Николай Здекауэр начал учиться на физико-математическом факультете Санкт‑Петербургского университета, но спустя два года перешел на медицинский факультет. В 1838 году был направлен за границу, «где работал у Иоганна Мюллера, Ромберга, Рокитанского, Шкоды и др., причем под влиянием своего учителя К. К. Зейдлица, который впервые познакомил студентов медико‑хирургической академии с объективными способами исследования болезней, сосредоточился на изучении диагностической техники и патологической анатомии. По этим двум важнейшим отраслям медицинских наук Здекауэр был первым по времени преподавателем в медико‑хирургической академии (если не считать кратковременного пребывания в академии Зейдлица» (http://www.rulex.ru/01080209.htm). Н. Ф. Здекауэр писал: «Только за границей в 1838 г., где в Берлине знаменитого Ромберга, а в Вене Шкоду поднимали на смех и подвергали язвительным насмешкам за аускультацию и перкуссию многие местные коллеги, профессора и студенты, я вполне оценил огромную личную заслугу Зейдлица, который в Петербурге за два года до того учил публично техническим приемам объективной диагностики».

В 1839 г. Н. Ф. Здекауэр, вернувшись из-за границы, был назначен ординатором 2-го сухопутного госпиталя и прозектором клиники К. К. Зейдлица. Ему было поручено чтение «лекций патологической анатомии с демонстрацией на трупах». Примечательно, что на становление Н. Ф. Здекауэра как диагноста большое влияние оказал Н. И. Пирогов, который проводил вскрытия больных, лечившихся и умерших в отделении Здекауэра. Н. Ф. Здекауэр писал, что подробный анализ обнаруженных во время секции изменений, проводимый Н. И. Пироговым, сделался для него «драгоценным источником хотя медленного, но основательного усовершенствования не столько в диагностической технике, которую я себе давно усвоил, сколько в умении узнавать известные органические расстройства по выдающимся при них группам объективных признаков и функциональных расстройств. В этом направлении я имел счастье быть учеником Пирогова». Неслучайно, поставив молодому Д. И. Менделееву диагноз чахотки, Н. Ф. Здекауэр отправил его с рекомендательным письмом к Н. И. Пирогову, который опроверг смертельный диагноз и оказался прав (М. Д. Беленький, 2010).

Н. Ф. Здекауэр в течение 14 лет заведовал диагностической и терапевтической клиниками академии, проявил себя как выдающийся организатор здравоохранения и клиницист. Среди его работ особенно выделяются: «К диагностике сердечных болезней» (1845), «О распознавании болезней сердца, основанном на объективном исследовании по современному состоянию науки» (1846) и «Учение о тонах сердца» (1851). Н. Ф. Здекауэр создал в 1861 г. первую в академии лабораторию.

С 1860 года Н. Ф. Здекауэр — лейб-медик, консультант царской семьи. Он был женат на фрейлине императрицы Марии Георгиевне Эмануэль (1811–1891). Детей у них не было.

Профессор Здекауэр занимал ряд высоких административных должностей, был основателем Русского общества охранения народного здравия, почетным членом Российской академии наук, заслуженным профессором Военно-медицинской академии.

Это был великолепный знаток и энтузиаст применения методов физикальной диагностики (http://www.medarsenal.info/z/guide-z-0055.shtml). Авторитет Н. Ф. Здекауэра для больных был непререкаем. Иногда это приводило к ятрогении. Так, К. П. Брюллов, автор замечательного портрета Здекауэра, страдал аортальным пороком, диагноз которого ему поставил этот замечательный врач. При этом Здекауэр неосторожно обмолвился, что с таким пороком больные больше пяти лет не живут. Спустя пять лет у К. П. Брюллова, до того чувствовавшего себя сносно, наступила декомпенсация. На попытки лечащего врача помочь ему художник отвечал, что сам Н. Ф. Здекауэр предсказал ему только пять лет жизни. Они истекли… В том же 1847 году выдающийся художник умер…

Среди сотрудников Н. Ф. Здекауэра был В. В. Бессер, о котором также необходимо рассказать.

 

4. В. В. Бессер

Виктор Виллибальдович Бессер (1825–1890) — яркая, талантливая и несправедливо забытая личность. Выпускник историко-филологического факультета Киевского университета, после поступления в медуниверситет он получил право на именную стипендию Я. Виллие. Эта стипендия, почти в три раза превышавшая обычную стипендию того времени, согласно завещанию Я. В. Виллие, предназначалась лицам, желающим приобрести высшее медицинское образование и при этом «окончившим историко‑филологический факультет (Studia humaniora); по окончании курса командировка на три года за границу для усовершенствования, причем один год пробыть в… Эдинбурге… Цель стипендии — подготовка для профессорских кафедр людей всесторонне образованных» (В. В. Вересаев, 2000). В. В. Бессер блестяще окончил медицинский факультет Московского университета, где учился у А. И. Полунина, И. В. Варвинского, Ф. И. Иноземцева, В. А. Басова и других выдающихся клиницистов того времени. Затем «лекарь с отличием» В. В. Бессер работал в известнейших клиниках Вены и Праги, Парижа и Берлина, Павии и Эдинбурга. В Праге он стажировался у известного профессора И. Гамерника (Josef Hamerník, 1810–1887), ученика Й. Шкоды, специалиста по болезням сердца.

Весной 1855 года Бессер в своей пробной лекции сказал: «Стремление современной медицины состоит в том, чтобы стать наряду с другими естественными науками, употребляя способы исследования, им свойственные, руководясь теми же идеями и тем же планом при своих наблюдениях. Школа анатомо-патологическая больше других приняла это стремление и принесла самую значительную пользу, изучая болезни, проявление их и лечение с чисто рациональной точки зрения; труды ее будут угольным камнем блестящего будущего». Но он подметил, что в немецких госпиталях «больной — лишь объект, на котором учатся диагностике. Но никому не придет в голову, что этот больной тоже человек, одаренный тем же чувством, как мы... В госпиталях Франции и Англии этот вопрос находит другое решение; более практический ум западных врачей понял, что госпитали должны быть устроены соответственно потребностям бедных классов, которые нужно привлечь хорошим обхождением и христианскою любовью».

 

5. Э. Э. Эйхвальд

Примечательно, что, когда 7 мая 1866 года на конференции академии решался вопрос об избрании бесспорно талантливого клинициста и блестящего лектора Э. Э. Эйхвальда адъюнкт-профессором, С. П. Боткин дал отрицательный отзыв. Э. Э. Эйхвальда все-таки избрали, но, кажется, он этого С. П. Боткину никогда не простил. Дело в том, что Э. Э. Эйхвальд принадлежал к т. н. «немецкой партии» в академии, с которой С. П. Боткин и его соратники, мягко говоря, были не в ладах…

В 1872 году, когда заболела императрица Мария Александровна (Максимилиана Вильгельмина Августа София Мария фон Гессен и Рейн, 1824–1880), консилиум «немецких» врачей в составе профессора В. Е. Экка и лейб-медиков: доктора медико-хирургии К. К. Гартмана (?–1888), Н. Э. Здекауэра, Ф. Я. Карелля, Э. Э. Эйхвальда, лейб-хирурга А. Л. Обермиллера (1822–1892) — зашел в тупик. С. П. Боткин, назначенный 22 ноября 1870 года почетным лейб-медиком и «прикрепленный» к императрице, блеснул диагностическим талантом и посрамил «немецкий» врачебный ареопаг. Он поставил императрице диагноз пневмонии и направил ее в Крым, где она благополучно исцелилась (А. А. Будко, Н. Г. Чигарева, Л. Д. Иванова, 2008). Но верх в этом споре в конечном счете одержала не «русская» или «немецкая» партия, а неизлечимая чахотка: в протоколе вскрытия умершей императрицы указана деструкция верхних долей легкого, преимущественно справа, и процесс назван «легочно-чахоточным» (Медицина и императорская власть в России, 2008, с. 101). Этот эпизод не добавил взаимных симпатий в отношения «немецкой» и «русской» партий. Даже спустя много лет ученик Боткина Н. Я. Чистович не преминул уязвить В. Е. Экка и В. В. Бессера, назвав их в противоположность С. П. Боткину эмпириками, хотя и «прекрасными врачами‑практиками» (Н. Я. Чистович, 1925).

В 1879 году Э. Э. Эйхвальд был командирован в станицу Ветлянка Астраханской губернии, где разразилась эпидемия чумы, во время которой погибли два врача и шесть фельдшеров. Он провел поголовный осмотр всех жителей станицы. Поскольку это происходило в «добактериологический» период эпидемиологии чумы и было еще неясно, прекратилось ли распространение болезни, Эйхвальд рисковал здоровьем и самой жизнью, но с честью выдержал испытание (М. В. Супотницкий, Н. С. Супотницкая, 2006).

Профессор Э. Э. Эйхвальд был великолепным диагностом, и неслучайно его диагностику называли «математической». На протяжении всей преподавательской деятельности он требовал от студентов и врачей подходить к оценке результатов перкуссии и аускультации с точки зрения законов акустики. «Я не знаю способа столь точного в диагностике, который бы мог бороться с перкуссией» — писал Э. Э. Эйхвальд, хотя уже многим современникам выдающегося клинициста перкуссия представлялась методом неточным и субъективным. Но не в его руках!

Предметом особого интереса Э. Э. Эйхвальда была брюшная полость. Он достиг в исследовании брюшных органов впечатляющих успехов, причем гораздо раньше В. П. Образцова (об этом в наших учебниках почему-то не говорится).

Э. Э. Эйхвальд особое внимание уделял исследованию селезенки. Врачи того времени знали, что селезенка вовлекается в патологический процесс не только при циррозе печени, но и при очень многих заболеваниях, и перкуссия ее (в отличие от легких и сердца, которые можно было выслушивать) была единственным методом определения ее состояния. Э. Э. Эйхвальд рекомендовал перкутировать селезенку по окончании желудочного пищеварения и при опорожненном толстом кишечнике. Он подчеркивал, что для перкуссии селезенки «особенно удобны чахоточные и неудобны эмфизематозные». Перкуссию он рекомендовал проводить стоя, «с наклоном в левую сторону». «Очертивши край левого легкого, — пишет Э. Э. Эйхвальд, — уже определяют легкой перкуссией пределы поверхностей селезеночной тупости, а сильной перкуссией — пределы глубокой тупости, причем необходимо иметь в виду притупление звука на ребрах вообще, а на углах в особенности».

При анализе работ Шкоды и Ф. Цамминера (Friedrich Zamminer, 1817–1858, видный немецкий физик-акустик, был соавтором Е. Зейтца, написавшего известное руководство «Аускультация и перкуссия органов дыхания» (1860)) Э. Э. Эйхвальд отмечал, что они упрощают дело, сознательно сводя происхождение перкуторных звуков к какому-то одному физическому объекту. Он считал, что именно неодинаковая степень участия «составных частей тела в возникновении перкуторных звуков» дала возможность широко использовать этот метод в целях диагностики. Э. Э. Эйхвальд (одновременно с В. Эбштейном и раньше А. Гольдшейдера!) стремился к так называемой осязательной перкуссии, с помощью которой возможно получить определенное звуковое явление и ощущение сопротивления, особенно при перкуссии сердца. Неслучайны в этой связи его рекомендации использовать при перкуссии селезенки удары разной силы. «Я утверждаю, — пишет он, — что можно в большинстве случаев таким образом определить размеры всего селезеночного профиля, смерить его и сравнить с нормальной селезенкой». Он постоянно напоминал, и был в этом абсолютно прав, что и у здоровых людей форма селезенки значительно разнообразней, чем печени, которая в этом смысле является консервативным органом.

Эдуард Эдуардович был очень впечатлен возможностями выстукивания и утверждал, что П.-А. Пиорри не так уж заблуждался в своем увлечении топографической перкуссией. Э. Э. Эйхвальд считал (и для того времени, наверное, был прав), что у врачей нет точнее метода, чем перкуссия, для определения расположения, размеров и формы органа, особенно в брюшной полости. Он понял, что причиной резонанса и неточности результатов при перкуссии грудной клетки является передача удара по костному скелету, поэтому, перкутируя правую границу сердечной тупости, просил помощника оказывать давление на грудину для уменьшения звучности («демпф», позднее использованный В. П. Образцовым). Он писал: «Скорость, с которой вопрос о размерах органа решается несколькими перкуторными ударами, направленными на две, три точки поверхности туловища по сосковой линии, действительно изумительна». Э. Э. Эйхвальд полагал (задолго до киевского клинициста), что по разнице перкуторного звука можно различить тонкий и толстый кишечник, для чего врачу надо перкутировать свой желудок и кишечник утром, посреди дня и вечером. В отношении перкуссии печени Эйхвальд был более осторожен и предлагал специальную схему ее перкуссии. В целом, он был глубоко убежден, что перкуторный звук является суммой звуковых колебаний, возникающих под плессиметром или пальцем в грудной клетке, легочной ткани, дыхательных путях, сосудах, плевре и т. д.

Э. Э. Эйхвальд активно изучал и аускультацию. Он, в частности, установил, что у здоровых людей первый и второй тон выслушиваются громче всего (по степени убывания) на месте верхушечного толчка, «затем у мечевидного отростка, далее у правого края грудины на втором межреберном пространстве, и наконец, у второго левого реберного хряща на месте выслушивания легочной артерии. Если это отношение нарушено, то значит, существует условие патологическое». Э. Э. Эйхвальд считал, что в положении лежа условия для аускультации сердца хуже, чем стоя в слегка наклонном положении. Именно он предложил выслушивать эндокардиальные шумы в этом положении (прием потом использовал В. Н. Сиротинин). Принципиальным было указание Эйхвальда на обязательную констатацию, куда распространяются выслушиваемые звуки и шумы. «Самый важный вопрос при выслушивании сердца — это свойство сердечных звуков и относительная их сила на разных точках сердечной профили», — пишет выдающийся клиницист (А. Г. Лушников, 1959). Любопытно, что Эдуард Эдуардович не считал обязательным наличие шума при ревмокардите. Если он находил тахикардию, признаки переполнения малого круга (одышку и акцент II тона на легочной артерии), этого было достаточно для диагноза! Он считал, что I тон на аорте усиливается при ее растяжении в момент систолы (акцентуация первого тона при «нервном сердцебиении»). Стойкое усиление тона, по Эйхвальду, есть верный признак гипертрофии левого желудочка, а ослабление его свидетельствует о слабости сердца. Он отмечал акцент II тона на аорте при нефрите (симптоматическая гипертензия).

В свое время были очень популярны его работы «О распознавании болезней внутренних органов» (1893) и «Патогенез и семиотика расстройств кровообращения». В последней блестящий клиницист высказал мысль, которая позже привела к падению интереса врачей к тонкостям физикальной диагностики: «Господствовавший долго анатомический взгляд на патологию расстройств сосудистой системы привел врачей к постановке блистательных и анатомических диагнозов…, но больным постановка этих диагнозов принесла мало пользы; напротив того, человек, у которого был распознан тот или иной порок сердца, считался обыкновенно приговоренным к смерти и не заслуживающим большого попечения, так как от стараний не предвиделось большого успеха».

Примечателен отзыв одного из студентов. Известный российский психиатр Б. Ш. Грейденберг (1857–?)в очерке «С. П. Боткин и Э. Э. Эйхвальд как профессора и преподаватели клинической медицины» писал: «Если бы возник вопрос о том, кто больше давал студентам — Боткин или Эйхвальд, то я не сомневаюсь, что большинство высказалось бы за Эйхвальда, и это понятно. Эйхвальд стоял ближе к аудитории. Боткин был крайне субъективным лектором, и для возможности следить за его чтением требовалось много умственного труда».

Популярный и необыкновенно эрудированный врач, неизменный участник самых сложных консилиумов, талантливый организатор здравоохранения, Э. Э. Эйхвальд, к сожалению, в расцвете сил умер от рака мочевого пузыря, причем сам поставил себе диагноз роковой болезни (http://www.medline.ru/public/histm/medmono/100/19.phtml).

 

Н. Ларинский, В. Абросимов, 2012

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения