Николай Ларинский: «Повелитель жизни»

История болезни Оскара Уайльда

---

Николай Ларинский.«О бедном участковом враче замолвите слово!»

 

Совершенно очевидно бросается в глаза то обстоятельство, что в России исподволь начинается «охота на ведьм», которыми, как уже бывало не раз (весь XIX век, 1937, 1952-53 гг.), оказываются врачи. Напомню, что «холерные бунты» в Европе не начинались, это исключительно российская особенность, кроме плохих дорог и интеллектуально сниженных индивидов! Поразительная особенность, в завшивленной, поносной стране, где  к дипломированным акушеркам в первой четверти XX века шли рожать не более 10% женщин, а остальные разбредались по повитухам и т.д., где   даже врачи в больших городах в 30-х гг. прошлого века умирали от вшивого сыпного тифа (!), где мытье рук осуществлялось по большим праздникам, врачи представлялись врагами. Не касаясь вопроса о ятрогении, врачебных ошибках и т.д., замечу, что многие СМИ для подъема тиража ( читать про гинекологический статус «звезд» эстрады уже надоело!) с надрывом и ложной патетикой и пафосом обсуждают бездушие и халатность медицинских работников (как-будто все остальные не халатные и крайне душевные, особенно если судить по сериалу «Криминальная Россия», или поднятым «бомбилами» ценам на такси после взрыва в Домодедово). А дабы не нарваться на судебный иск  СМИ или изменяют имена действующих лиц или выводят их под инициалами «Д» или «Н», хорошо хоть не «щучий сын»! Конечно, есть для этого иногда и основания, но какое противоядие предлагается сейчас: стандарты, стандарты и еще раз стандарты! Но позвольте, если подходить к оценке современных ЛПУ с точки зрения сертификации медицинской деятельности, то значительный процент их можно смело закрывать, «не дожидаясь перитонитов»! Возьмите проблему очередей в поликлиниках: не решить ее ни записью через Инет, ни грозными окриками чиновников самого высокого ранга: не идут за нищенский оклад работать в больницы ни врачи, ни медицинские сестры. Нагрузка на невролога – 60 человек за смену, это, извините, может быть, в Гвинее-Бисау сойдет, а нормальный человек не выдерживает. Так, что угрозы «снимать, не взирая на лица», действует слабо и ничего не улучшает на самом деле. Скоро выборы, вот в чем закавыка. Надежд на новый «закон» о здравоохранении мало, поскольку в его проекте совершенно не просматривается защита врача от справедливых или несправедливых претензий пациента (не говоря уже о стрельбе из «сайги» по врачам влёт!). Если не может быть по объективным условиям выполнен стандарт (естественно, он не будет у нас ни европейские, ни американские и в десятитысячной доле напоминать!), то кто будет держать ответ- врач или ЛПУ? И каков будет этот ответ? Что, кроме плохих анализов, можно будет взять и с врача и с ЛПУ? В советские времена в МЗ РСФСР приходило в год 100000 жалоб (половина признавались необоснованными). Какие силы и средства нужно было тратить на рассмотрение жалоб, беспомощные ответы, не меняя ничего, и спустя короткое время получая новые «приветы» («мой папа был инвалидом ВОВ, пять лет назад он умер и вот каждый год ему присылают приглашение пройти флюорографию»- строки из подлинной жалобы (но не теперешней, а восьмидесятых годов). В №26 «МГ» за май месяц  этого года опубликован полемический  и довольно острый материал о «правильной» и «неправильной» медицине. Можно соглашаться с ним или спорить, но ясно, что надо что-то делать не в рамках предвыборного пиара, а реально (реально всем больным с головной болью делать МРТ черепа?; реально иметь психотерапевта в поликлинике (психосоматических больных – половина)?; реально вернуть фукцию помощи при травмах в территориальные ЛПУ?; реально, наконец, продемонстрировать настоящий, а не потемкинский «офис врача общей практики»?;) Нет, реально вернуться к тридцатым годам, когда на верблюдах и ишаках ехали «мобильные врачебные отряды» осматривать дристунов в далекий аул «Сухой ручей», где прятался от Саида неведомый Джевдет! Но раздражает не это, а то, что никогда, ни в какие времена никто открыто не говорил: Россия слаборазвитая страна и имеет такую медицину, какая и полагается в слабой стране и ни на что больше не претендуйте! Хотите доказательств? Пожалуйста, но придется вернуться в «благополучный» XIX век.

…Было несколько веских причин отставания России в области медицины и медицинского образования в XIX веке: крайняя малочисленность университетов в огромной стране (в Германии в середине XIX века было 26 университетов, имевших медицинские факультеты, в России – 8 , при населении почти 100 млн. человек). Унизительная бедность и примитивность оборудования, отсутствие нормальных клиник даже в столицах бросалось в глаза. В конце XIX века, например, физиологическая лаборатория Московского университета тщетно испрашивала для приобретения оборудования 3000 рублей, а за сорок лет до этого на открытие физиологического института К.Людвига в Берлине было выделено 20000 талеров, на химическую лабораторию Московского университета отпускалось 750 рублей в год против 50000 марок в Берлинском университете и т.д. Занявший в начале XIX века кафедру патологии, терапии и клиники в Казанском университете Ф.Х.Эрдман (первым внедривший перкуссию в Казани) в 1811 г. представил подробный план устройства клиник из трех отделений (терапевтического, хирургического и повивального), «…за который автор его удостоился благодарности от попечителя учебного округа; однако когда дело дошло до материальной стороны (нужно было 60 тыс. рублей единовременно и 5 тыс. ежегодно), осуществление проекта было отложено на неопределенное время. Целых семь лет хлопотал и ходатайствовал Эрдман об ассигновании необходимых средств, но не имел никакого успеха. Пришлось ему ограничиться тем клиническим материалом, который могли дать гимназическая и университетская больницы, поступившие в заведование Эрдмана». Клинику он открыл…на 4 (четыре!) койки! Известный харьковский клиницист, профессор В.Г.Лашкевич на свою клинику получал 300 рублей в год, когда только на обслуживание термометров требовалось 50 рублей (И.Д.Страшун,1936). Или взять состояние клиники Томского университета в начале XX века. Впрочем, клиника, это громко сказано. Больницу Приказа общественного призрения, в которой она располагалась, можно было назвать «грязной ночлежкой, постоялым двором, адом…». Больные лежали на полу, в проходах между кроватями, в ванной, заразные вместе со всеми, бредящие, возбужденные алкоголики, завшивленные! «Воздух в палатах был таков, что даже со здоровыми студентами после 2-х часовых обходов делались головокружение, тошнота, рвота и даже обмороки». И вот молодой профессор Курлов ползал по грязному полу, осматривая больных! (В.С.Егай,1981). Да  госпитальным врачам и некогда было осваивать премудрости медицины. В прелюбопытнейшем «Историческом очерке Главного Военно-санитарного Комитета» описаны «злоупотребления и беспорядки» в госпиталях с 1820 по 1853 годы. Чего тут только нет: и сделки смотрителей с подрядчиками, и составление фальшивых отчетов о порциях, и недостаточное отопление палат (температура достигала 5 и даже 4 градусов!), грязное белье, смена соломы в тюфяках раз в год, дутые цены (хотя томографов тогда не было, но закупали что-то другое-традиция!), списание нового инвентаря под видом старого, выдача квитанций (и списание денег) на непоставленные вещи, изготовление гробов (?!) из негодных материалов (умершие больные выпадали из них, прежде чем их успевали до могилы донести), употребление на саваны рогожи вместо холста, с медицинской стороны: назначение дорогих порций, непомерный расход вина (2 бутылки в день на больного), «дурное приготовление» медикаментов, «умышленное растравление болезней», преждевременная выписка слабых больных, неисключение умерших (на которых продолжали списывать продукты и медикаменты), фальшивые аптечные требования (А.Н.Алелеков,1907). Если добавить сюда «неопрятность и дурной воздух в палатах, грязное содержание служителей, нетрезвость чиновников и врачей, ссоры и даже драки их между собой», беспорядочное ведение книг учета и историй болезни, то картина вырисовывается впечатляющая!  Понятно, что когда производилось тенденциозное сравнение того, как было плохо «при царе» и хорошо при социализме, эти обстоятельства подчеркивались, а теперь считаются «очерненением истории»! Однако и сегодня известный российский клиницист говорит: «…врачевание может осуществляться только одухотворенными людьми…», с весьма существенной оговоркой «… ничто так не угнетает дух, как бедность» (Ю.И.Бузиашвили,2010). Об особой опасности бедного врача предупреждал когда-то и Б.Шоу! И еще одна, бросающаяся в глаза в России черта: профессора провинциальных университетов и работавшие на периферии врачи (казанский «эпизод» Г.И.Сокольского, «Записки врача» В.В.Вересаева, “Записки юного врача» М.А.Булгакова и т.д. – красноречивое свидетельство) страстно стремились, как чеховские героини: «В Москву, в Москву», поскольку приемлемые условия для преподавания (и для жизни!) были только в «старой» и новой столицах.  Это явление Н.В.Склифосовский называл «болезненным». Он пишет: «Молодой врач на первых же порах практической своей деятельности, одолеваемый сомнениями, стремится попасть в университетский город…Русский врач, нередко бедняк, ищет по необходимости заработка немедленно по окончании курса. Раз приютившись где-либо, он, по причине разобщенности образовательных наших центров, остается оторванным от круга умственной деятельности. Жажда общения с культурной средой томит его, является внутренняя борьба, под гнетом которй многие, быть может, изнемогают, не добившись своих благородных и чистых стремлений» (Н.В.Склифосовский, 1890). Едва ли не единственным, относительно благополучным, высшим учебным заведением России была Санкт-Петербургская Медико-хирургическая академия и, прежде всего, потому, что готовила военных врачей, которые еще со времен Петра I были востребованы, ввиду бесконечно ведущихся Россией войн. Но и благополучие столичных медицинских факультетов было весьма относительным, например, 6 марта 1815 года профессор И.Ф.Буш сетовал на то, что больные в его клинике (Императорская Медико-Хирургическая Академия) …замерзают! (В.О.Самойлов, 1997), и спустя почти сто лет С.П.Федоров, став профессором клиники госпитальной хирургии той же академии, снова констатирует удручающую картину (А.Т.Иванова,1972). А речь идет о главной, по сути, хирургической клинике Российской империи! Куда уж там провинциальным университетам! Неплохо финансировался Виленский университет, но просуществовал он (по политическим соображениям) недолго. В Европе клиницисты, имея достаточную финансовую поддержку, хорошие библиотеки, авторитетные медицинские, доступные врачебной аудитории журналы, успешно работали, совершали открытия (а не героические усилия в борьбе с «недофинансированием»!), издавали великолепные учебники и руководства по физикальным методам диагностики.  Кстати говоря, ни одного подобного отечественного руководства в XIX веке не появилось, были только переводные. Выдающиеся врачи  за границей создавали научные школы не только в столичных университетах, но и в провинции, хотя понятие «научная провинция» в Европе является весьма относительным, чего о России, к сожалению, сказать нельзя. Сама обстановка у нас не предусматривала интенсивного занятия наукой, главная задача медицинских факультетов российских университетов была дидактической, по принципу: «учим тому, что сами умеем и знаем», а не по формуле А.Гумбольдта «Профессора не для студентов, а те и другие для науки»! Не случайна мысль, высказанная ведущим российским историком медицины: «Нет сомнений,…клинико-экспериментальное направление исследований было начертано на знамени отечественной науки – и клиники внутренних болезней, и общей патологии. Другое дело, что под этим знаменем трудились единицы – беспокойные творцы науки, искатели, умеющие глядеть далеко вперед, широко мыслящие естествоиспытатели. Врачебная масса, в том числе и приобщенная к научной работе, и даже профессура в целом занимали позиции, с которых физиологическое направление и клинико-экспериментальный метод не попадали в поле зрения» (В.И.Бородулин,1988). Речь идет о рубеже XIX и XX вв., а что уж говорить о позапрошлом веке! Хотя уставы российских университетов и создавались по образцу немецких, разница была громадной! Грустно, но вырисовываются  символические фигуры: европейская – подвижник Лаэннек со стетоскопом в руке и российская – Николай Силыч Топоров со своими доходными домами, или П.Луи с «доказательной медициной» и Г.Захарьин с зажатой в потном кулаке «трешницей»! И этим сказано  очень многое! Но может быть, все дело в пресловутой русской ментальности: «Русская наука не призвана подражать западной учености ни в области исследования, ни в области мировосприятия. Она призвана вырабатывать свое мировосприятие, свое исследовательство. Всякий настоящий, творческий исследователь вырабатывает свой, новый метод…Русский ученый по всему складу своему призван быть не ремесленником и не бухгалтером явления, а художником в исследовании; ответственным импровизатором, свободным пионером познания…Его наука должна стать наукой творческого созерцания - не в отмену логики, а в наполнение ее живой предметностью; не в попрание факта и закона, а в узрение целостного предмета, скрытого за ними» (И.А.Ильин,1994). Может потому талантливый ученик С.П.Боткина, видный русский патолог и директор Института экспериментальной медицины Сергей Михайлович Лукьянов (1855-1935)  стал обер-прокурором Синода ! Или дело обстоит еще проще – традиция! Вот мнение нашего современника, вплотную столкнувшегося с проблемой, когда он предложил новый лечебный метод (речь шла об экспертном совете одного из головных институтов по медицинской технике середины прошлого века). «Таков стиль работы ряда подобных экспертных советов,-…легче раскритиковать, чем доброжелательно разобраться и в реализации рассматриваемого предложения. К тому же в случае отказа не надо принимать не воодушевлявшего их решения о финансировании чужих разработок. Недаром наша страна уже много десятилетий отстает в создании важнейших и крайне необходимых медицинских приборов, например таких, как электрокардиограф, или даже современных по техническим показателям стетоскопа и сфигманометра…» (выделено нами – Н.Л.,В.А.) (В.И.Метелица,2001). Автор говорит о страшном бюрократическом аппарате, «стоящим намертво, чтобы не пустить в жизнь новое, если оно «чужое». Вот и везли К.К.Зейдлиц и Ф.О.Елачич стетоскопы из Парижа! Имея более чем тридцатилетний опыт врачебной работы, подтверждаю- ни одной нормальной модели стетоскопа за «всю космическую эру» у нас так и не было создано! Крупные клиницисты Франции, Англии, Германии своим авторитетом, безусловно, быстрее способствовали внедрению новаций в диагностике и лечении во врачебную среду. Уже тогда в Европе существовал интенсивный обмен научной информацией, так же как и между европейскими и американскими университетами. В России в начале 40-х гг. XIX века было всего два медицинских периодических издания: «Военно-медицинский журнал» и «Журнал врачебных и естественных наук», круг читателей которых был очень узким. В свое время всячески подчеркивалась самобытность российской медицины, какая-то ее особость, которая представлялась достоинством, и говорилось об этом с чувством превосходства над «европами». Так ли хорош был земский врач, как об этом сейчас ностальгически вздыхают? «Знать всю медицину немыслимо. Либо много и поверхностно, либо мало, но глубже» (Н.В.Эльштейн,1990). Вершиной этого была, кажется, мысль, высказанная некогда славянофилами: « Жизнь всех остальных народов померкнет и превратится в ничто сравнительно с жизнью русского народа, если внимательно, разумно и любовно ее постигнуть» (М.И.Жихарев, 1989). Этого не случилось ни тогда, ни позже, а касаясь нашего предмета, приходится признать, что для российской медицины практически вся первая половина XIX века – это «глухое время отсталости и упадка» (Г.Г.Скориченко,1912). Но и двадцать лет спустя оказалось, что «…наши врачи…не подготовлены к практической деятельности» (В.И.Разумовский,1959). Но это уже совсем другая история…

Количество клинических преподавателей в России значительно отставало от Европы: в 1885 году на медицинских факультетах было всего 156 профессоров и доцентов (без Медико-хирургической академии), а в Германии – 2344 профессора и доцента. В России в течение длительного времени существовал хронический дефицит врачебных кадров, явно недостаточных для громадной территории и значительного по численности (в сравнении с европейскими странами) населением. К началу 40-х гг.XIX века Московский университет, например, готовил и ежегодно выпускал всего лишь от 80 до 100 врачей. Автономия университетов вассальных Польши и Литвы понималась буквально, к тому же существовал и языковой барьер: в Дерпте основным языком был немецкий (кроме латыни), в Варшаве и Вильно – польский. Опыт преподавания в этих университетах для остальных российских медицинских факультетов оставался недоступным. Бедность не позволяла выбросить «десант» в несколько тысяч врачей для изучения медицинских новаций в Европе (хотя бы в течение сорока лет), как это могли себе позволить американцы! Все это отодвигало Россию на периферию научного «мейнстрима», в разряд второстепенных стран. «До 60-х гг. патология в России, собственно говоря, даже не представляла науки, абстрактные, недоказанные теории и доктрины господствовали в ней безраздельно, к тому же являясь не столько продуктами оригинального творчества, сколько слепым следованием западным образцам. Эта отсталость русской медицинской науки стала особенно заметной с 40-х гг., когда…перестали посылать русских ученых за границу. Отрезанная от всякого общения с западноевропейской наукой, русская медицина влачила жалкое существование до тех пор, пока не возобновилось прерванное общение России с Западом…» (Л.Я.Скороходов, 2010). «В итоге,- пишет историк медицины,- научная медицинская деятельность не могла получить широкого развития и за немногими исключениями плелась в хвосте европейской науки, словно давая перепевы и некоторые варианты заданных тем. Появлялись отдельные самостоятельные талантливые работы, но только в области физиологии были сделаны знаменательные открытия и сказаны новые слова в мировой науке (Сеченов и Павлов)» (И.Д.Страшун,1936). В позапрошлом веке существовало правило, заложенное еще Петром I, предусматривающее при подготовке к профессорскому званию направлять кандидатов в лучшие европейские клиники для обучения. Весь XIX век « русские, путешествуя за границу, осваивают достижения и методику» (Н.Н.Бурденко, 1941).  Была и еще одна и весьма важная проблема: врачи в позапрошлом веке не имели никаких методов визуальной диагностики, но, пишет историк медицины: «…успешно распознавали многие болезни, потому что владели отточенным мастерством непосредственного обследования больного,…имели от природы врачебный дар наблюдения и интуиции и от клинических учителей - воспитанное клиническое мышление. …они и без ультразвука и фонокардиографии могли поставить диагноз порока сердца, указать его локализацию и характер. Их натренированные в перкуссии пальцы точно определяли изменение границ сердца, а изощренный слух фиксировал своеобразие его «мелодии»; им не требовалась электрокардиограмма, чтобы распознать острый тромбоз коронарных сосудов, …а гипертонию они уверенно определяли по характеру пульса» (В.И.Бородулин, 2011). Ну, допустим, такими дарованиями обладали весьма немногие, поэтому дальше и следует существенная оговорка: «Понятно, что речь идет о профессионалах высокого уровня, гроссмейстерах и мастерах врачебного искусства. Основная масса врачей, не владевших в совершенстве методами непосредственного исследования и навыками клинического мышления и не имевших в своем распоряжении наших средств инструментального исследования больного и алгоритмов инструментальной диагностики, сплошь и рядом оказывались безоружными перед диагностическими трудностями врачебной практики». Сколько таких гроссмейстеров и мастеров врачебного искусства было в России тогда? Единицы профессоров на клинических кафедрах! Ведь писал же С.П.Боткин о врачах во время Крымской войны, что больных своих они не знают, бродят как в лесу… А профессоров в России было в разы меньше, чем в Германии, например, и как диагностировали болезни 4000 земских врачей, не обремененных гениальностью, в отличие от забот о хлебе насущном, можно лишь догадываться! Только находясь в состоянии головокружения от мнимых успехов, можно было написать: «…русская врачебная школа к началу XX столетия создала оригинальный метод обследования больных, включив в него наряду с анмнестическим расспросом и все виды физических, лабораторных и инструментальных способов исследования» (А.Г.Лушников,1962). И в чем, позвольте спросить, его оригинальность? Собрать методы, описанные и изобретенные не нами и применить их у больного, вот, оказывается, в чем! Слов нет, очень оригинально! 

(Продолжение следует)

Н.Ларинский,2011 г.

 

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек