Курить или дышать полной грудью — выбор за вами

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных экологических факторов, главным из которых является курение. Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и постепенным снижением функции легких с развитием хронической дыхательной недостаточности.

---

Николай Ларинский: «Первый директор Еленинского Института»

 

Клинический институт есть русское учреждение, самобытное,

порождённое признанием нужд нашего общества.

Н.В. Склифосовский

Историческая справка: По замыслу первого директора Клинического института видного профессора-терапевта и личного врача Великой княгини Елены Павловны Э.Э.Эйхвальда, Институт стал «вольной медицинской школой, не дающей никаких прав, но свято верующей в любовь русских врачей к науке и в сознательное их отношение к священным задачам врачевания».  На момент открытия в Институте были сформированы четыре подразделения (позже кафедры): хирургии (заведующий — профессор Н.Д. Монастырский), терапии (профессор Э.Э. Эйхвальд), прозекторской (профессор М.И. Афанасьев) и физиологии (профессор А.В. Пель). Были открыты терапевтическая и хирургическая клиники на 80 кроватей, амбулаторное отделение и аптека, размещавшиеся в главном здании. Штат Института насчитывал более 20 человек, из них 10 человек — профессорско-преподавательский состав. Уход за больными осуществляли сёстры Крестовоздвиженской общины. Желавшие получить усовершенствование на основе новейших достижений медицинской науки врачи должны были сами записываться на платные и бесплатные курсы, которые читали известные профессора. Эдуард Эдуардович Эйхвальд (Eduard Georg von Eichvald,1837-1889)  родился в 1837 году в семье видного ученого и врача Э.И.Эйхвальда (Karl Eduard von Eichwald). Окончив в 1859 году Санкт-Петербургскую Медико-хирургическую академию с золотой медалью, он был оставлен в клинике В.В.Бессера, затем - Н.Э.Здекауэра, а после защиты докторской диссертации был направлен на стажировку в клиники Й. Шкоды и И. фон Оппольцера (Вена), Г. фон Бамбергера (Вюрцбург), Л.Траубе (Берлин), А.Труссо (Париж). Любопытно, что едва поступив ординатором в клинику Бессера, Эйхвальд предложил студентам заниматься с ними перкуссией и аускультацией, и они охотно откликнулись на это. Нет сомнения в том, что 22-х летний врач уже обладал необходимыми умениями и педагогическим даром, что блестяще подтвердилось позже. «С первых же шагов преподавательской деятельности он обнаружил недюжинный лекторский талант и исключительное умение ориентировать слушателей в курсе практической диагностики и общей терапии». Примечательно, что когда 7 мая 1866 года на конференции академии решался вопрос об избрании бесспорно талантливого клинициста и блестящего лектора, Э.Э. Эйхвальда адъюнкт-профессором, С.П.Боткин дал отрицательный отзыв. Э.Э. Эйхвальда все-таки избрали, но, кажется, он никогда этого С.П.Боткину простить не мог. Э.Э.Эйхвальд принадлежал к т.н. «немецкой партии» в академии, с которой С.П.Боткин и его соратники, мягко говоря, были не в ладах…Выдающийся российский хирург и лейб-медик царской семьи не без сарказма писал: «Во главе русской партии стоял знаменитый проф. С. П. Боткин, во главе немецкой — проф. Э. Э. Эйхвальд и К. А. Раухфус, креатуры Вел. Кн. Елены Павловны. Эти две партии были в непримиримой вражде между собой, и эта борьба и интриги между ними внушали в то время мало симпатий к столичному врачебному миру вообще - трудно было питать искреннее уважение к людям науки, которые постоянно «грызлись» друг с другом и больше занимались своей пресловутой средневековый врачебной этикой и своими партийными счетами, чем интересами своих больных» (Н.А.Вельяминов). Спустя шесть лет, в 1872 году, когда заболела императрица Мария Александровна (Максимилиана - Вильгельмина – Августа – София - Мария фон Гессен и Рейн, 1824-1880) консилиум «немецких» врачей в составе лейб-медиков, доктора медико-хирургии К.К.Гартмана (?-1888), Н.Э.Здекауэра, Ф.Я.Карелля, Э.Э.Эйхвальда, лейб-хирурга А.Л.Обермиллера (1822-1892) и профессора В.Е.Экка зашел в тупик. С.П.Боткин, назначенный 22 ноября 1870 года почетным лейб-медиком и «прикрепленный» к императрице, блеснул диагностическим талантом, и посрамил «немецкий» врачебный ареопаг! Он поставил императрице диагноз пневмонии и направил ее в Крым, где она благополучно исцелилась (А.А.Будко, Н.Г.Чигарева, Л.Д.Иванова,2008). Но верх в этом споре, в конечном счете, одержала не «русская» или «немецкая» партия, а неизлечимая чахотка (в протоколе вскрытия умершей императрицы указана деструкция верхних долей легкого, преимущественно справа, и процесс назван «легочно-чахоточным») (Медицина и императорская власть в России,2008, С.101).   В 1879 году Э.Э.Эйхвальд был командирован в станицу Ветлянка Астраханской губернии, где разразилась эпидемия чумы, во время которой погибли два врача и шесть фельдшеров, и провел поголовный осмотр всех жителей станицы. Поскольку это происходило в «добактериологический» период эпидемиологии чумы и было еще неясно, прекратилось ли распространение болезни, Эйхвальд рисковал здоровьем и самой жизнью, но с честью выдержал испытание (М.В.Супотницкий, Н.С.Супотницкая,2006).

С 1875 по 1883 гг.Э.Э. Эйхвальд был профессором госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургической академии, с 1885 г.- директором основанного им Клинического института по повышению квалификации врачей («Еленинский институт»). В 1865-1873 гг.Э.Э. Эйхвальд был лейб-медиком великой княгини Елены Павловны (Ю.А.Молин,2006). В определенный момент он одновременно замещал четырех профессоров: общей терапии и диагностики, частной патологии и терапии, факультетской и госпитальной медицинских клиник. «По отзыву его учителя, проф. Н. Ф. Здекауера, Эйхвальд с полученным им в Анненской школе классическим образованием соединял необыкновенно любознательный, тонкий и несколько скептический ум. Последняя черта ума Эдуарда Эдуардовича заставляла его всякое положение в медицине подвергать тщательной критике и, кроме того, как бы толкала его выступать оппонентом почти всегда при защите научных трудов, причем он отстаивал иногда весьма рискованные положения, но обширные познания во всех отраслях медицины и мастерство речи делали его всегда очень опасным противником. Благодаря этому, так сказать, оппозиционному духу он нажил себе много врагов среди претендентов на научные степени, которые такие выступления Эйхвальда истолковывали как результат его к ним недоброжелательства».

Великая княгиня Елена Павловна с дочерью

Профессор Э.Э. Эйхвальд был великолепным диагностом и совсем неслучайно его диагностику называли «математической». В течение всей преподавательской деятельности он требовал от студентов и врачей подходить к оценке результатов перкуссии и аускультации с точки зрения законов акустики. «Я не знаю способа столь точного в диагностике, который бы мог бороться с перкуссией» - писал Э.Э. Эйхвальд, хотя уже многим современникам выдающегося клинициста перкуссия представлялась методом неточным и субъективным, но не в его руках! Предметом его особого интереса была брюшная полость. Он достиг в исследовании брюшных органов впечатляющих успехов, причем гораздо раньше В.П. Образцова (об этом в наших учебниках почему-то не говорится). Э.Э. Эйхвальд особое внимание уделял исследованию селезенки. Врачи того времени знали, что селезенка вовлекается в патологический процесс не только при циррозе печени, но при очень многих заболеваниях, и перкуссия ее в отличие от легких и сердца, которые можно было выслушивать, была единственным методом, говорящим о ее состоянии. Э.Э. Эйхвальд рекомендовал перкутировать селезенку по окончании желудочного пищеварения и при опорожненном толстом кишечнике. Он подчеркивал, что для перкуссии селезенки«особенно удобны чахоточные и неудобны эмфизематозные». Перкуссию он рекомендовал проводить стоя, «с наклоном в левую сторону». «Очертивши край левого легкого,- пишет Э.Э. Эйхвальд,- уже определяют легкой перкуссией пределы поверхностей селезеночной тупости, а сильной перкуссией - пределы глубокой тупости, причем необходимо иметь в виду притупление звука на ребрах вообще, а на углах в особенности». При анализе работ Шкоды и Ф.Цамминера (Friedrich Zamminer, 1817-1858, видный немецкий физик-акустик, был соавтором Е.Зейтца, написавшего известное руководство «Аускультация и перкуссия органов дыхания»,1860) Э.Э. Эйхвальд отмечал, что они упрощают дело, сознательно сводя происхождение перкуторных звуков к какому-то одному физическому объекту. Он считал, что именно неодинаковая степень участия «составных частей тела в возникновении перкуторных звуков» и дала возможность широко использовать этот метод в целях диагностики. Э.Э. Эйхвальд (одновременно с В.Эбштейном и раньше А.Гольдшейдера!) стремился к так называемой «осязательной» перкуссии, с помощью которой возможно получить определенное звуковое явление, и ощущение сопротивления, особенно при перкуссии сердца. Не случайны, в этой связи, его рекомендации использовать при перкуссии селезенки удары разной силы. «Я утверждаю,- пишет он,- что можно в большинстве случаев таким образом определить размеры всего селезеночного профиля, смерить его и сравнить с нормальной селезенкой». Он постоянно напоминал, и был в этом абсолютно прав, что и у здоровых людей форма селезенки значительно разнообразней, чем печени, которая в этом смысле является консервативным органом. Эдуард Эдуардович был очень впечатлен возможностями выстукивания и утверждал, что П.-А. Пиорри не так уж заблуждался в своем увлечении топографической перкуссией. Э.Э. Эйхвальд считал (и для того времени, наверное, был прав), что у врачей нет точнее метода, чем перкуссия для определения расположения, размеров и формы органа, особенно в брюшной полости. Он понял, что причиной резонанса и неточности результатов при перкуссии грудной клетки является передача удара по костному скелету, и, перкутируя правую границу сердечной тупости, просил помощника оказывать давление на грудину для уменьшения звучности («демпф», позднее использованный В.П.Образцовым). Э.Э.Эйхвальд полагал (задолго до киевского клинициста), что по разнице в перкуторном звуке можно различить тонкий и толстый кишечник, и для этого надо врачу перкутировать свой желудок и кишечник утром, посреди дня и вечером. В отношении перкуссии печени Эйхвальд был более осторожен и предлагал специальную схему ее перкуссии. Он пишет:«Скорость, с которой вопрос о размерах органа решается несколькими перкуторными ударами, направленными на две, три точки поверхности туловища по сосковой линии, действительно изумителен». Эйхвальд был глубоко убежден, что перкуторный звук является суммой звуковых колебаний, возникающих под плессиметром или пальцем в грудной клетке, легочной ткани, дыхательных путей, сосудов, плевры и т.д. Э.Э. Эйхвальд активно изучал и аускультацию. Он, в - частности, установил, что у здоровых людей первый и второй тон выслушиваются громче всего (по степени убывания) на месте верхушечного толчка, «затем у мечевидного отростка, далее у правого края грудины на втором межреберном пространстве, и. наконец, у второго левого реберного хряща на месте выслушивания легочной артерии. Если это отношение нарушено, то значит, существует условие патологическое». Э.Э. Эйхвальд считал, что в положении лежа условия для аускультации сердца хуже, чем стоя в слегка наклонном положении. Именно он предложил выслушивать эндокардиальные шумы в этом положении (прием потом использовал В.Н.Сиротинин). Принципиальным было указание Эйхвальда на обязательную констатацию, куда распространяются выслушиваемые звуки и шумы. « Самый важный вопрос при выслушивании сердца – это свойство сердечных звуков и относительная их сила на разных точках сердечной профили»,- пишет выдающийся клиницист (А.Г.Лушников,1959). Любопытно, что Эдуард Эдуардович не считал обязательным при ревмокардите наличие шума. Если он находил тахикардию, признаки переполнения малого круга (одышку и акцент II тона на легочной артерии) – этого было достаточно для диагноза! Он считал, что I тон на аорте усиливается при ее растяжении в момент систолы (акцентуация первого тона при «нервном сердцебиении»). Стойкое усиление тона, по Эйхвальду, есть верный признак гипертрофии левого желудочка, а ослабление его свидетельствует о слабости сердца. Он отмечал акцент II тона на аорте при нефрите (симптоматическая гипертензия).

В свое время были очень популярны его работы «О распознавании болезней внутренних органов» (1893) и «Патогенез и семиотика расстройств кровообращения». Именно в ней блестящий клиницист высказал мысль, которая позже привела к падению интереса врачей к тонкостям физикальной диагностики: « Господствовавший долго анатомический взгляд на патологию расстройств сосудистой системы привел врачей к постановке блистательных и анатомических диагнозов…, но больным постановка этих диагнозов принесла мало пользы; напротив того, человек, у которого был распознан тот или иной порок сердца, считался обыкновенно приговоренным к смерти и не заслуживающим большого попечения, так как от стараний не предвиделось большого успеха». Примечателен отзыв одного из студентов. Известный российский психиатр, Б.Ш.Грейденберг (1857-?) в очерке «С. П. Боткин и Э. Э. Эйхвальд как профессора и преподаватели клинической медицины» пишет: «Если бы возник вопрос о том, кто больше давал студентам - Боткин или Эйхвальд, то я не сомневаюсь, что большинство высказалось бы за Эйхвальда и это понятно. Эйхвальд стоял ближе к аудитории ближе. Боткин был крайне субъективным лектором и для возможности следить за его чтением требовалось много умственного труда».Популярный и необыкновенно эрудированный врач, неизменный участник самых сложных консилиумов, талантливый организатор здравоохранения Э.Э. Эйхвальд, к сожалению, в расцвете сил умер от рака мочевого пузыря, причем сам поставил себе диагноз роковой болезни (http://www.medline.ru/public/histm/medmono/100/19.phtml).

Н.Ларинский,2006-2012

 

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения