О чем не расскажет «молчаливый» орган

Одним дождливым сентябрем «молчаливый» орган внес коррективы в мою жизнь. Почему именно к почке применимо данное прилагательное, я знаю не понаслышке: ничто не предвещало двух недель в стационаре, кроме легкой ноющей боли в пояснице. Тогда я по ошибке решила, что просто потянула мышцу, сейчас же стараюсь узнать все о тревожных «звоночках» этого органа. 

Поэтому я даже не дала коллегам задаться вопросом «А кто же напишет статью о здоровье почки?». Сразу разузнала телефон заведующего курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета, научного консультанта уронефрологического центра ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11» доктора медицинских наук, профессора, заслуженного врача РФ Бориса Николаевича Жиборева.

На нормальное функционирование почек оказывает влияние целый комплекс факторов. Об этом мы и поговорили со специалистом.

---

Николай Ларинский. «Хороший врач и хороший пациент»

Как вы можете избавиться от невежества, если вы не в состоянии даже
признаться в собственном невежестве?
Аллен Карр

Врачи крайне редко бывают уверены в себе.
Б.Лоун

«Мы живем в каком-то равнодушии ко всему, в самом тесном горизонте без прошлого и будущего. Если ж иногда и принимаем в нем участие, то не от желания, не с целью достигнуть истинного, существенно нужного и приличного нам блага, а по детскому недомыслию ребенка, который подымается и протягивает руки к погремушке, которую завидит в чужих руках, не понимая ни смысла ее, ни употребления»
П.Я.Чаадаев
 
 

Понимаю стремление администрации сайта «оживить» дискуссию (которая и не начиналась), но полагаю, что это дело гиблое. Лет сто двадцать тому назад умница Littre (1801-1881) писал: «Наука ли медицина? Для медицины и сейчас остается самым важным практический результат, а не научная правда».

Может быть, на Западе что-то и изменилось, но только не у нас. Нам нужен именно практический результат (пока все население не отправилось в «лучший из миров»). Но фундаментальные «основы» остались теми же, какие были в XIX и XX веках. Начать с феномена т.н. «столичной медицины». Понятно, что это признак жутко отсталой, слаборазвитой и нищей страны. Возьмите нашу несчастную бобслеистку, которая после страшной травмы была парамедиками (!)доставлена в клинику столь маленького города, что его на карте Германии и с лупой не найдешь, а первую помощь оказали достойную (ввели в медикаментозную кому, обеспечили гемодинамику и т.д, об этом все есть в Интернете), а уж потом переправили не в столицу, но в крупный город. Представляю, что было бы, если бы бобслейная трасса находилась возле Чухломы или Крыжополя… Увидевши ЦРБ в Пярну (сейчас это Евросоюз) и побываши потом в глухом нашем районе , я понял, что если бы я ставил пьесу, то в этом месте должен зазвучать траурный марш Шопена…Напомню, что жертвы пожара в «Хромой лошади», двое выживших в ярославской трагедии были с большим транспортным риском (а вдруг и этот самолет упадет?) переправлены в московские клиники. Но, пардоньте, никто не убедит меня, что транспортировка с Урала в «город-герой Москву» для ожоговых больных с такой жуткой степенью поражения – вещь безопасная и даже полезная! А с Дальнего Востока тоже будем транспортировать? Надо честно признаться (хотя бы себе!), что мы – страна даже не «третьего», а четвертого, пятого, шестого мира, и общественная медицина имеет такой уровень, каким он и должен быть на…Мадагаскаре! Тогда все сразу становится ясным, и вопросов никто даже и не будет иметь! Надежда на стандарты – эфемерна. Когда появляются талоны на хлеб – только там и тогда, когда его не хватает. Когда начинается рационализация, стандартизация и учет (в условиях юридической неопределенности и тумана в медицине)? Когда не хватает ресурсов: коек, постельного белья, продуктов, медикаментов. Когда появляется «квота» - когда любой из граждан честным трудом не может обеспечить себе или близким достойный уровень специализированной (спасающей жизнь!) медицинской помощи по месту жительства, а не в столичной клинике. И это в «социальном» государстве. Поэтому весь пафос и полемику надо оставить и пройти в ближайшую поликлинику. Поликлиника как цех! Только нет грохота прессов или шума конвейера. В регистратуре нескончаемая очередь (вспоминается бессмертный М.М.Зощенко, в рассказе которого самая большая очередь была к гинекологу - туда стояли три женщины и мужчина с поцарапанным лицом!) Все нервные, бегают туда -сюда или в прострации сидят у кабинетов (в сериалах про сталинские времена так изображают коридоры прокуратуры…) А как романтично было в наше время! Мы учились в счастливую пору, болезни побеждены, коммунизм не за горами…бла-бла-бла и бла-бла-бла! А оказалась, что впереди «Палата №6», где были «бездействующие ванны, в которых хранился картофель» (А.П.Чехов). Боже, сколько было книг о врачебной этике и деонтологии в советское время! «Работа врача должна быть пронизана глубокой человечностью, учтивостью, милосердием, добротой, вежливостью в общении с больными и коллегами» (А.Н.Орлов,1989). Здесь особенно нравится мне «учтивость». Вежливо снимайте шляпу и широким жестом приглашайте пациентку в кабинет: «Входите, сударыня! Не обращайте внимания, что окно занавешено рваным красным одеялом, это не от холода, а из оригинальности, я не люблю ничего банального!» И далее - в таком же ключе, пока опухшая с бодуна «сударыня» не прохрипит: «Да пошел ты, лепила! Давай больничный и кончай трепаться!»

Хотя сейчас большинство наших больных уже не помнят, кто такой Гиппократ, к его имени начинают демагогически взывать, когда что-то идет не так (а очень редко, когда все идет так!) Но какую клятву должны приносить работники ЖКХ, что бы выполнить постановление главы администрации города о начале отопительного сезона? При том, что за нарушение его (даже если человек исправно платит за коммунальные услуги!) их никто и к ни к чему призвать не может, и прах давно умершего греческого врача останется непотревоженным! Всем не мешало быть и более этичными и более воспитанными. Так почему же все заборы в граффити, стенки лифтов исцарапаны, а из-за каждого угла пахнет мочой? Что поражает в Германии - приятный запах на улицах, что поражает в…Белоруссии - необыкновенно чистые парки, что поражает в «Старом городе» Таллина – отсутствие окурков между брусчаткой средневековых улиц! Как может быть, что бы в грязном, темном, загаженном пространстве – появятся доктора с нимбами на головах, в белоснежных (а не с оторванными карманами и заплаткой во всю спину) халатах, и ангельскими голосами пригласят пациента в светлое будущее, где будет постельное «нано-белье» на функциональных кроватях стоимостью как представительский «Порше». Почему не промечтать-то! Почему могут оказаться несостоятельными летчики, водители, архитекторы, спроектировавшие торговый центр, рухнувший на головы покупателей при первом снегопаде, а врачи, как бескрылые ангелы, как рыцари без страха и упрека, продолжают зарабатывать себе пенсию в восемь тысяч рублей, и благодарны за это от всей души.

Разница лишь в том, что лет пятьдесят назад постоянно говорили: «Люби и гордись своей Родиной! А мы тебе двадцать копеек заплатим, а если будешь бурчать, то поедешь или лес валить или жидкую кашу в психушке хлебать!», но что самое любопытное, любили и гордились, наверное! Все-таки работали за совесть, а не за страх, хотя трудно понять, как с никогда не поверявшимся тонометром, стетоскопом, державшемся на обмотке из пластыря, термометром и одним (!) шпателем можно было (имея еще флюорографию!) провести всеобщую диспансеризацию тысячи человек. Была та же столичная медицина , а из столичных самая столичная – «четвертое» управление, которое сейчас бывшие функционеры представляют как образцовую. Наверное, она и была образцовой, если позволяла находящемуся в реанимационном отделении К.И.Черненко приступить к исполнению своих обязанностей! Скажете, что это «чернуха»? Тогда давайте откроем на сайте рубрику, как в «Литературной газете», что-то типа: «Эх, хорошо в стране российской жить!» и все позитивное, что вы увидите и услышите в ЛПУ, будем размещать здесь.

Только при этом важно помнить лозунг французских революционеров (1793 г.): «Чем больше нищих, тем больше больниц»! Мне совершенно непонятен слоган: «Врач – главная фигура медицины!» В США-да, в Германии-да, в Англии-да, но не в России. И случилось это отнюдь не в течение последних двух десятилетий. Так было всегда (а как оно могло быть иначе, если еще в начале двадцатого века было констатировано: «Русские-самый бедный народ Европы». Это для любителей стоять на улице с портретом Николая II на груди!) То же касается и медицины. Понятно, что когда производилось тенденциозное сравнение того, как было плохо «при царе» и хорошо при социализме, эти обстоятельства подчеркивались, а теперь считаются «очерненением истории»! Однако сегодня известный российский клиницист говорит: «…врачевание может осуществляться только одухотворенными людьми…», с весьма существенной оговоркой «… ничто так не угнетает дух, как бедность» (Ю.И.Бузиашвили,2010). Об особой опасности для общества бедного врача предупреждал когда-то и Б.Шоу! И еще одна, бросающаяся в глаза в России черта: профессора провинциальных университетов и работавшие на периферии врачи страстно стремились, как чеховские героини: «В Москву, в Москву», поскольку приемлемые условия для преподавания (и для жизни!) были только в «старой» и новой столицах. Феномен «столичной медицины», как я уже сказал - характернейший, наряду с другими, признак слаборазвитой страны. Смешно говорить об этом в США, Англии, Франции или Германии. Нищее российское государство имело средства только для содержания очень ограниченного количества клиник, да и те (например, Клинический городок на Девичьем Поле в Москве) открывались лишь с помощью доброхотов (Шелапутиных, Морозовых и т.д.), но и сейчас деньги на лечение несчастных детей собираем всем миром!

Это явление Н.В.Склифосовский называл «болезненным». Он пишет: «Молодой врач на первых же порах практической своей деятельности, одолеваемый сомнениями, стремится попасть в университетский город…Русский врач, нередко бедняк, ищет по необходимости заработка немедленно по окончании курса. Раз приютившись где-либо, он, по причине разобщенности образовательных наших центров, остается оторванным от круга умственной деятельности. Жажда общения с культурной средой томит его, является внутренняя борьба, под гнетом которой многие, быть может, изнемогают, не добившись своих благородных и чистых стремлений» (Н.В.Склифосовский, 1890).

 

Едва ли не единственным, относительно благополучным, высшим учебным заведением России была Санкт-Петербургская Медико-хирургическая академия и, прежде всего, потому, что готовила военных врачей, которые еще со времен Петра I были востребованы, ввиду бесконечно ведущихся Россией войн. Но и благополучие столичных медицинских факультетов было весьма относительным. Например, 6 марта 1815 года профессор И.Ф.Буш сетовал на то, что больные в его клинике (Императорская Медико-Хирургическая Академия!) …замерзают! (В.О.Самойлов, 1997), а спустя почти сто лет С.П.Федоров, став профессором клиники госпитальной хирургии той же академии, снова констатирует удручающую картину (А.Т.Иванова,1972). А речь идет о главной, по сути, хирургической клинике Российской империи! Да госпитальным врачам и некогда было осваивать премудрости перкуссии и аускультации. В прелюбопытнейшем «Историческом очерке Главного Военно-санитарного Комитета» описаны «злоупотребления и беспорядки» в госпиталях с 1820 по 1853 годы.

Чего тут только нет: и сделки смотрителей с подрядчиками, и составление фальшивых отчетов о порциях, и недостаточное отопление палат (температура достигала 5 и даже 4 градусов!), грязное белье, смена соломы в тюфяках раз в год, дутые цены (хотя томографов тогда не было, но закупали что-то другое-традиция!), списание нового инвентаря под видом старого, выдача квитанций (и списание денег) на непоставленные вещи, изготовление гробов (?!) из негодных материалов (умершие больные выпадали из них, прежде чем их успевали до могилы донести!), употребление на саваны рогожи вместо холста, с медицинской стороны: назначение дорогих порций, непомерный расход вина (2 бутылки в день на больного), «дурное приготовление» медикаментов, «умышленное растравление болезней», преждевременная выписка слабых больных, неисключение умерших (на которых продолжали списывать продукты и медикаменты), фальшивые аптечные требования (А.Н.Алелеков,1907). Если добавить сюда «неопрятность и дурной воздух в палатах, грязное содержание служителей, нетрезвость чиновников и врачей, ссоры и даже драки их между собой», беспорядочное ведение книг учета и историй болезни, то картина вырисовывается впечатляющая! Любопытная вещь: в советские времена. Когда и заболеваемость была ниже и продолжительность жизни больше, и какая-никакая санитарно-просветительная работа велась, реформа здравоохренения (опечатка!) не сводилась к сокращению и «укрупнению», а в конечном счете превращению доступной в недоступную, созданию многочисленных «бутылочных горлышек» (то, что в Германии осуществляют врачи общей практики у нас делают 4 специалиста, при нехватке которых «путешествие» пациента растянется на месяцы! Возьмем «простой» пример- подагру у мужчин. Это самое частое поражение суставов у мужчин (неважно, зло или не зло употребляющих) в возрасте 40-50 лет. Возьмем отчет о числе посещений, ЛПУ, потом - статистику по диагнозам, а затем – число анализов на мочевую кислоту в лаборатории (платных, разумеется).

Гарантирую, что львиная доля именно этих пациентов окажется в группе диагнозов «Деформирующий ОА и заболевания суставов другой этиологии» до тех пор, пока не выявятся органные поражения (подагрическая нефропатия), пройдет много времени, пока такой больной попадет к ревматологу (в Москве – 7 месяцев-3 года!). Данные из обзора 2010 г. Но это попутно. А вообще-то врач должен быть главной фигурой здравоохранения, но это возможно только при двух условиях: 1) он – хороший, заслуживающий этого врач по своим профессиональным качествам; 2) его «хорошесть» подчеркивается, поддерживается, демонстрируется (в Лондоне «участковый», по английским меркам, врач имеет заработную плату – около 3.000.000 (в переводе фунта на рубли), а заведующий отделением – 4.000.000. Скажите, какой вменяемый молодой человек будет «корячится» в институте, интернатуре, ординатуре, работать без отпуска в аспирантуре ради «зряплаты» в 15000 «деревянных» и пенсии в восемь? Почему именно во враче пациенты персонифицируют все просчеты, все ляпы, все недостатки организации, почему врачи отписываются во все инстанции, если нет федеральных денег на бесплатные ЛП? Почему их трясут как грушу за очереди в лаборатории, УЗИ, на массаж, за многое другое? Новые «униженные и оскорбленные», но нет, увы, Ф.М.Достоевского, что бы описать это.

Давайте посчитаем, «чего и скока» будет стоить «оснащение» участкового врача: халат (приличный) (2 на год) по 2500 руб. штука, стетоскоп Littmann- 5000-7500руб., тонометр Tensoval DUO-control (самый точный из автоматов), с двумя манжетками- 2700 р. (плюс стоимость батареек), ртутный фирмы Riester со стетоскопом – 2600-3000 руб., набор врача общей практики той же фирмы (стетоскоп, тонометр, прямой офтальмоскоп, оториноскоп, камертон 128 Гц (для выявления диабетической нейропатии), неврологический молоток, разовый шпатели, глюкометр) – около 50000 рублей. Боты резиновые – 2500 руб., лыжные палки (отмахиваться от собак)- 150 рублей. А еще сумка для медикаментов, сами медикаменты. Нет, дорогие друзья, вам придется потерпеть. Нету денег на эту роскошь, не выпендривайтесь, слушайте русскую народную песню «Валенки»!

Если же говорить серьезно, помимо хорошего(качественного) первичного медиинского образования должна действовать постоянная система последипломного повышения квалификации (нет, это не «один раз в пять лет»!) Но и мотивация, конечно, учиться! Что толку сидя в деревне Гадюкино, читать о клинике братьев Мэйо? Ну хотя-бы другое: современные, а главное- доступные, медицинские бумажные или электронные журналы, монографии, информационные обзоры (и не изданные фармацевтическими производителями с тенденциозными (за деньги!) комментариями московских «светил»), Кокрановские обзоры (надо, правда освоить аглицкий язык). Где они? Сколько врачей может позволить себе их выписывать и сколько выписывает из тех, кто может позволить? В среднем по России количество читателей медицинских библиотек упало в 4-6 раз! Скажете все в Интернете? Да если бы (это еще пол-беды, Интернет-информация часто без автора и некритична, иначе не вопили бы истерически некоторые доктора, что детей не надо прививать, назначая при малейшей лихорадке антибиотики, которые гораздо больше аллергизируют, чем вакцины!) Дети болеют не из-за вакцин, а из-за исходно низкого уровня здоровья родителей (яблоко, как известно, от дуба не родится!). А здоровье-то как раз репродуктивной части населения, кстати говоря, никогда у нас высоким и не было ( в начале Первой мировой войны (при хорошем царе-мученике!) призывные комиссии браковали по состоянию здоровья 48% российских призывников, в Германии-3%, во Франции-5%). Ну, а потом войны, пятилетки, электрички за колбасой, да и сейчас женщины в Мурманске и Архангельске ежедневно потребляют 4,3 и 4,9 мл чистого алкоголя в день, а на Ямале 44% городских и 16,3% сельских детей употребляют алкоголь (обзор 2008 г.). Я уже перехожу к хорошим пациентам, но об этом в продолжении.

Н.Ларинский
 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек