Скальпель против храпа

 К 50-летию первой в России хирургической операции по лечению храпа

Издревле на Руси храп считался признаком богатырского здоровья и непременным атрибутом сна сильного мужчины. Однако кажущаяся безобидность храпа может обернуться не только дискомфортом домочадцев, но и серьезными недомоганиями и даже смертью храпящего. Это патология, которая требует медицинского вмешательства, иногда даже хирургического.

---

Частная — несчастная, или сказка о потерянной медицине

Вот данные за 1859 год. Всего за год врачебную и фельдшерскую помощь получили 1 012 346 человек, из них 665 946 (65,78 %) — в рамках частной практики. Наиболее частыми были обращения к частным врачам в Прибалтике, Киевской, Московской и некоторых других богатых губерниях европейской части России. К началу 1870-х гг. исключительно частной практикой занимались 4686 врачей (частично это были ушедшие на покой) — 42,6 % от общего числа врачей (около 11 тыс. человек).

В 1890 г. частную практику имели почти половина российских врачей — 6106 из 12 274 (49,75 %): среди военных и морских врачей — 37,54 %, гражданских (без учета земских) — 41,51 %; земских (в том числе женщин-врачей) — 48,18 %. Чаще дополнительные заработки имели гражданские врачи, что вполне объяснимо: условия несения военной службы, особенно флотской, не способствовали частной практике, к тому же военные врачи получали больший оклад, чем гражданские. Исключительно частной практикой занимались 3289 врачей — 26,27 %, в том числе 210 женщин-врачей из 409 (51,34 %). Значительная часть вольнопрактикующих врачей проживала в западных и юго-западных губерниях России (там не было земской медицины) — свыше 44,5 % от всего числа специалистов (1372 врача). А на земские губернии (с населением втрое большим) приходилось 1532 врача, причем почти половина из них (729) трудились в Петербурге, Москве и Одессе — городах с традиционно высокой долей частной медицинской помощи. В земских губерниях вольнопрактикующих врачей было в три раза меньше, чем служащих, в уездных городах и в сельской местности они составляли лишь 1/6 общего числа врачей, что говорит о невысоком спросе на платные медицинские услуги. Понятно, что большая часть населения предпочитала лечиться в земских (нынешние муниципальные) медицинских учреждениях относительно дешево или даже бесплатно. 

Большинство российских медиков (78 %) тогда вообще не имели специализации: только-только стали появляться неврологи, бактериологи и педиатры, а психиатры, хирурги и гинекологи уже были. Программа врачебного обучения и предполагала подготовку таких «всеохватных» врачей. На весь уезд два врача, какой там хирург — кому выздороветь, тот выздоровеет, а кому на роду написано, тот и так помрет. Частными врачами тогда чаще всего были врачи общей практики. Женщины-врачи занимались почти исключительно внутренними, гинекологическими и детскими болезнями. Значительную группу российских медиков (4706 человек в 1914 г.) составляли врачи-стоматологи. При этом штат государственных и общественных больниц (земских, городских, приказов общественного призрения) редко включал специалистов данного профиля. Следовательно, в основном они были заняты в негосударственном секторе здравоохранения, в том числе занимались и частной практикой. Были, кстати говоря, и земские аптеки, но в основном это был хороший бизнес.

Вопрос об оплате медицинских услуг регулировался законодательством. Первым документом такого рода был «Устав всем ведомства Государственной медицинской коллегии докторам, лекарям и повивальным бабкам» (1789 г.). Он запрещал врачам «казенных мест» брать мзду с тех, кого они обязаны лечить по должности. Те, кто занимался «посторонним врачеванием», имели право на «пристойную награду», которая не была бы в тягость малоимущим больным. Доктор медицины мог получить за посещение больного на дому с выпиской рецепта 1 руб., без выписки рецепта — 50 коп., за посещение больного, живущего за городской чертой — 2 руб. Устный или письменный совет стоил 5 руб. Лекарь за посещение больного в городе получал 50 коп., за городом — 1 руб., его совет стоил 3 руб. Помощь врача-акушера при тяжелых родах стоила 5 руб. Хирургическая операция оплачивалась по взаимному соглашению пациента и врача, однако «непомерное требование» по закону «взыскивалось». «От достаточных больных, желающих изъявить свою благодарность», не запрещалось «принимать награждения и превосходящие» те, что были обозначены в Уставе. Известно, что Т. Бильрот за операцию у Н. А. Некрасова (колостома на спине) получил 15 000 марок (причем в трех местах прорезал кишку!). «Подлинно неимущие» препоручались «человеколюбию и безмездному пособию» врачей. Главное, закон запрещал требовать плату с больных, лечение которых входило в обязанности находящихся на общественной службе медицинских работников. Незаконное требование платы влекло за собой наказание — строгий выговор, а в случае повторного нарушения и увольнение. Говоря проще, нищий народ обрекал на нищету и врачей. Напомню сказанное в 1908 г.: «Русские — самый бедный народ Европы».

Во второй половине XIX в. гонорар врача установился в среднем в пределах 1–3 руб. за визит (стоимость килограмма селедки — 2 коп., фунта (440 г.) сливочного масла — 24 коп.). В 1893 г. Медицинский департамент МВД, курировавший тогда медицину, определил таксу, в соответствии с которой плата за лечение определялась в зависимости от состоятельности и общественного положения пациента. Максимальное вознаграждение — 5 руб. при визите врача к больному или 3 руб. при обращении в приемную врача — можно было получить с денежных тузов или государственных служащих высоких классов по «Табели о рангах». Минимальное вознаграждение — с рабочих и других лиц низших сословий — составляло 30 копеек. Размеры вознаграждения зависели также от вида услуги: наиболее дорогой была, например, хирургическая и гинекологическая помощь. 

Иной раз подумаешь, что в профессора люди тогда пробивались для того, чтобы нормально существовать. Сколько ярких имен профессоров того времени можно назвать: Пирогов, Боткин, Остроумов, Захарьин, Кожевников, Корсаков, Снегирев, Филатов — и все они имели частную практику. Об остальных ни слуху ни духу, но можно не сомневаться, что хотя не они открыли перкуссию, стетоскоп, палочку Коха и аспирин, рентгеноскопию и ЭКГ, но частную практику имели. Надо думать, они тоже хотели ездить на заграничные курорты, иметь кухарку и бонну для детей, а не только приносить благо народу 24 часа в сутки!

Вот такая арифметика: 987 военных и флотских врачей получали вознаграждение за 
частную практику в среднем 520 руб. в год; 4106 гражданских врачей (кроме земских) — в среднем 1200 руб. в год; 846 земских врачей-мужчин — 490 руб. в год; 167 женщин-врачей (кроме земских) — 1100 руб. в год; 30 земских женщин-врачей — 390 руб. в год. Обращает на себя внимание значительная разница в средних размерах вознаграждения в частной практике среди гражданских врачей (без земских), с одной стороны, и земских и военных врачей — с другой. Очевидно, что на средние показатели повлияли более солидные доходы лиц, занимавшихся исключительно частной практикой и включенных в группу гражданских врачей. Разумеется, особенно высокое вознаграждение получали светила медицины в столичных городах, в университетских клиниках, обслуживавших самые обеспеченные слои общества. Очень живо описал терапевтическую клинику Московского университета (а тогда это был, в сущности, как и все российские больницы, хоспис для неимущих) Л. Андреев в рассказе «Жили-были». Клиника  вызвала у писателя неприязнь к врачам, к их бюрократизму, казенному оптимизму и формализму, к их беспомощности, наконец. На доходы земских и большей части военных врачей, «раскассированных по дальним гарнизонам», влияла низкая платежеспособность населения провинции. Мизерный доход от частной практики — от 1 руб. до 100 руб. в год — получали 15,1 % врачей. Наибольшую долю (36,4 %) составляли те, кто получал вознаграждение в размере от 101 до 500 руб. в год. Доход 25,5 % врачей исчислялся суммой от 500 до 1000 руб., 14,5 % врачей — от 1001 до 2000 руб. Вознаграждение остальных 8,5 % врачей составляло 2 001 руб. и выше, что значительно превышало средние показатели, при этом самые высокооплачиваемые специалисты (1,5 %) получали от 5001 до 30 000 руб. Таким образом, частная практика 77 % всех врачей приносила не более 1000 руб. в год (при заработке земского врача даже в такой захудалой губернии, как Рязанская, 1400 руб. в год). 

Нищета и темнота большей части населения (недоверие к рациональной медицине, традиционное предпочтение знахарей) и, стало быть, незначительный спрос на платные услуги медиков не давали гарантии получения достаточно высоких доходов для тех, кто работал в провинции. Больше возможностей имели врачи губернских, а тем более столичных городов. Успешными частнопрактикующими врачами были многие выдающиеся деятели отечественной медицины: Е. О. Мухин, М. Я. Мудров, Н. И. Пирогов. Обширную практику имел С. П. Боткин: «Сергей Петрович не стремился к частной практике, даже уставал от нее. “Публика на меня лезет и лезет, отыскивая меня повсюду”». Но растущая семья и рост расходов на ее содержание не позволяли ему отказываться от практики, «поскольку профессорского жалованья для столичной жизни явно не хватало».

Объем врачебной практики зависел не только от платежеспособности населения, искусства врача и его личного авторитета, но и от служебного положения: должность (например, профессорская) или служба в больнице создавала рекламу, обеспечивала практику и высокие гонорары. Безусловно, в случае врачебной ошибки или халтуры шума никто не поднимал. Так, ни Овер, ни Иноземцев не только не спасли Н. В. Гоголя, но даже ничего не поняли в его болезни. «У великих врачей и ошибки великие», — сказано именно про те времена! Но имя значило больше, чем наличие у врача собственного кладбища больных. Характерный пример — Г. А. Захарьин. Не удовлетворяясь общепринятыми скромными суммами гонорара, он подвергал пересмотру тариф за свои услуги на каждой ступени своей карьерной лестницы, начав с 3 руб. за визит в должности адъюнкта и подняв в дальнейшем цену до 25 руб. и выше. Доходы его особенно возрастали на Масленицу, тогда с купцов он взимал от 300 до 500 рублей. Приехав с визитом к купцу, «понатужившемуся (обожравшемуся) блинами», Г. А. Захарьин «пощупал пульс, посмотрел язык, прописал героическое слабительное, еще поругался и сказал: „Завтра можешь встать!“ Взял пятьсот рублей и уехал». Г. А. Захарьин представлял собой тип врача, для которого вопрос о гонораре стоял во главе угла: «Превратив занимаемую им профессорскую должность в явную синекуру, Захарьин сосредоточился на частной практике. Отныне он лишь консультировал платежеспособных больных. И каждая его встреча с больными оформлялась, по сути, как коммерческая сделка». Захарьин «наглядно показал: медицина — это ремесло личного обогащения. Меркантильные соображения не одолевали Захарьина при неоднократных встречах с Л. Н. Толстым. Перед высшими сановниками и членами императорского дома он охотно демонстрировал напускное бескорыстие». «Кому не нравится моя оценка моего труда и досуга — пусть лечится у других. Для бедных есть клиники, бесплатные лечебницы, больницы, и я не желаю отдавать свои силы и время на благотворение». Вот такой лозунг надо вешать на входе в медицинские вузы: «Современные студенты, делайте жизнь с господина Захарьина!».

С конца XIX в. ситуация в секторе частной врачебной практики стала существенно меняться. С развитием специализации в медицине появились частные высокодоходные лечебные заведения — общие и специализированные (глазные, гинекологические, стоматологические, венерологические, электро- и водолечебницы, санатории и другие). К 1891 г. в стране насчитывались 63 частные больницы общего профиля и 103 специализированные больницы, принадлежавшие частным обществам и частным лицам (отдельных данных о больницах, принадлежавших частным лицам, не имеется). Они были расположены почти исключительно в европейской части России. Значительную часть этих больниц составляли филантропические учреждения — больницы Ее Высочества Е. М. Ольденбургской и других благотворителей или лечебницы, основанные медицинскими обществами. Но немалое число заведений имели очевидный коммерческий характер. В частности, рекламировалась лечебница врача К. Г. Барановича (Москва), ортопедическо-хирургическая лечебница доктора медицины А. С. Гольдберга (Москва), кумысолечебницы врачей Постникова и Чембулатова (Самарская губерния), санаторий доктора медицины И. И. Иванова (Ялта) и т. д. (в 1915 г. в Москве было более 500 частных лечебниц и санаториев).

Сформировался слой хорошо обеспеченных врачей-предпринимателей, профессоров, высокооплачиваемых специалистов, тесно связанных с высшими слоями общества. Объявление на двери дома тогдашнего доктора медицины гласило: «Профессор не принимает на дому бедных и уже ни в каком случае не выезжает к не могущим заплатить довольно значительный гонорар».

Благосостояние же большинства врачей, живших за счет средних и низших слоев населения, падало вследствие возраставшей пролетаризации этих слоев. «Вознаграждение врача вообще очень низко, и тем не менее не только для бедняка, а даже для человека среднего достатка лечение есть разорение», — писал В. В. Вересаев. В результате развития общественной медицины (земской и городских самоуправлений) спрос на частные медицинские услуги значительно снижался, конкуренция в этой сфере обострялась и погоня за пациентом принимала «все более острые, отталкивающие формы». 

В медицинской среде определились три подхода к вопросу о частной врачебной практике.Первый — признание за врачом права распоряжаться своими знаниями и своим временем и, стало быть, сохранение неограниченной частной практики как источника дополнительного заработка и возможности получения ценного в научном отношении клинического материала. Второй — безусловный отказ от частной практики как занятия, не имеющего ничего общего с наукой и преподаванием и лишь дискредитирующего врачебную профессию. Наконец, третий подход, свойственный большинству врачей (не имевших, разумеется, частной практики) предполагал уничтожение гонорара (мотивация погони за пациентами) и ограничение частной практики консультациями и небольшим домашним приемом. Врачи, работавшие в основном в общественном здравоохранении и хорошо знакомые с народными нуждами, рассматривали частную практику как «налог на несчастье ближнего» — явление, в своей основе противоречащее делу помощи больным, мешающее исполнению врачами служебных обязанностей и прогрессу науки и здравоохранения, деморализующее и унижающее врача и т. д. Напомню, что говорил В. В. Вересаев: «Каждый твой шаг отмечается рублем, звон этого рубля непрерывно стоит между тобой и страдающим человеком. Сколько осложнений он вызывает в отношениях, как часто мешает делу и связывает руки!». Тем не менее, Вересаев считал, что «за свой труд, как всякий работник, врач имеет право получать вознаграждение, и ему нечего стыдиться этого; ему нечего принимать плату тайно и конфузливо, как какую-то позорную, незаконную взятку». 

В конце XIX — начале ХХ в. с проникновением «проклятого капитализма» в сферу медицинских услуг и с развитием земской, фабрично-заводской и филантропической медицины область частной практики заметно сужалась: в 1885 г. доля частной практики составляла 18,2 %, в 1913 г. — 7,95 % (несколько выше в европейской части России — 8,13 %), в 1914 г. — до 3,7 %. Если традиционно частная практика рассматривалась как вопрос исключительно индивидуального выбора, то к началу ХХ в. он приобрел общественно-политическое звучание (Е. М. Смирнова, 2014). В медицинском сообществе набирали силу те, кто увязывал ликвидацию частной практики с глубокими социальными, включающими сферу здравоохранения, преобразованиями. Это и было осуществлено после 1917 года (настоящий апокриф — легенда о сказанном будто бы Н. А. Семашко «Народ врачей прокормит»). В основу системы советского государственного здравоохранения легли как раз принципы бесплатности и общедоступности медицинской помощи, а возможность выбрать «своего» врача была заменена обезличенным, нормированным по времени врачебным приемом и уравнительной оплатой труда медицинского персонала. Принцип всеобщей врачебной убогости и нищеты, кроме, разумеется, Кремлевки! Все справедливо: «Кому широкий холл в высотке, кому фанера и три сотки!»

Вот такая сказка о том, что до революции врачи были подвижниками, которые ради больного сами могли помереть с голоду, а гонорар не брать. Тут есть еще и другой момент. В России до 1917 г. врачей катастрофически не хватало: медицинских факультетов было в четыре раза меньше, чем в Германии (а населения на 20 млн больше!) — и частная практика как бы закрывала эту брешь. Но следует учесть, что в земских больницах, куда поступали «простые» люди, студенты от вони теряли сознание. Туда, конечно, находящийся в здравом уме имущий человек сам бы не пошел, особенно если учесть, что треть больных оттуда выносили ногами вперед. Ведь земская медицина, собственно говоря, и появилась-то из-за бедности (в благополучной Германии земской медицины не было), и рассчитана она была на безропотное (прежде всего сельское) население, не избалованное ничьим вниманием.

Что происходит сейчас: государство объективно нищее и такое «социальное», что дальше некуда, поэтому пропагандисты долдонят о ДМС и мифическом «государственно‑частном партнерстве». Снова надо закрывать дыры, снова «реформа не удалась». Снова нужны колдуны и знахари (но их осуждают за «бесовщину»!). Именно импотенция государства побудила в свое время выпустить на экран Кашпировского и Чумака (не надо было вкладываться в агонизирующую советскую медицину: руками поводил целитель, и все выздоровели как мухи!). Любопытно другое: халтурящий на муниципальной должности доктор, с обеими левыми руками, вдруг в частном центре за гонорар, как в сказке, становится рукодельным, знающим и лучезарным! Старые песни о новом, так это называется. «Снова облажамшись, Ваше благородие», как сказали бы в 1913 году.

Николай Ларинский, 2015

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения