Чем опасна киста в носу?

Киста в носу — одно из самых распространенных заболеваний. Ежегодно в лор-клиниках проводятся тысячи операций по поводу этой патологии. Особенность кисты в том, что люди могут жить годами с ней и не подозревать о ее существовании. Чаще всего проблему обнаруживают при профилактическом обследовании. Опасно ли это и можно ли избавиться от заболевания?

---

Николай Ларинский. «Датчик или трубка?»

 

Тридцать лет назад (конец 70-х гг. прошлого века) появились аргументированные  и критичные  суждения видных  отечественных интернистов (И.А.Кассирский, 1970; Е.М.Тареев,1976; А.Ф. Билибин, 1981; В.Х. Василенко, 1985; Г.П. Шульцев 1979,1981,1984) о «диспетчеризации» деятельности врачей. Это касалось, прежде всего, дефектов «диагностического алгоритма», а по сути - клинического мышления, которые компенсировались путем использования многочисленных консультантов, приглашаемых по поводу и без повода, назначением избыточных параклинических методов исследования и т.д. В меньшей степени речь шла о падении «технических» навыков врачей. Спустя десятилетие явственно зазвучали уже тревожные и тревожащие высказывания о снижении диагностических «умений», об утрате врачами «чувства личной ответственности за диагноз» и расчете на то, что «решающее слово останется за врачом-инструменталистом или лаборантом» (Е.Е.Гогин, 1990). Появился собирательный образ докторов, «вся диагностическая деятельность которых заключается в переписывании на первую страницу истории болезни заключения специалиста по тому или иному методу» (Е.И.Чазов, 1988). 

О подобных проблемах говорили и американские клиницисты (M.E.Nassar, 1988), хотя одновременно звучали и звучат призывы к сохранению клинических традиций С.П. Боткина или У.Ослера (Г.И.Сидоренко, 2001, B.Andrews, 2002) .Примечательно, что тридцать лет назад еще было правилом хорошего тона на терапевтических (чаще пропедевтических) кафедрах иметь доцента или ассистента, которые особенно изящно владели физикальными методами диагностики и могли продемонстрировать свои умения студентам и врачам. Врачи  постепенно стали обзаводиться добротными   стетоскопами известных фирм (уже появились первые «японские» инструменты), а профессора, хотя и реже, чем в старые добрые времена, по сравнению со своими учениками нередко находились (если только это не было одноактной «пьесой», разыгрываемой на глазах восхищенных студентов!) на олимпийской, недостижимой высоте, владея «крайними тонкостями перкуссии и аускультации» (В.Йонаш,1968). Но при этом настойчиво высказывались сомнения в качестве диагностических навыков именно практикующих, а не преподающих терапевтов (Н.В. Эльштейн, 1970, 1973, 1983). И сомнения имели под собой почву: четверть века назад опытный клинический преподаватель с сарказмом пишет: «…многие врачи-терапевты до конца своей трудовой биографии не могут отличить систолу от диастолы» (М.И.Рейдерман,1987).

Уже тогда в каждом пятом случае не был поставлен диагноз пневмонии (Н.К. Пермяков,1991), а число расхождений ее диагнозов даже в условиях клиники выросло в два раза (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). В настоящее время нозокомиальная пневмония прижизненно не распознается в 20-40% случаев, при том, что клиническое исследование остается точкой отсчета в ее диагностике (А.И.Синопальников, 2009). В тоже время при внебольничной пневмонии физические симптомы, выявляемые при перкуссии или аускультации, имеются у 80% больных (Н.А.Мухин, 2006; В.Н.Сапёров, 2010). На фоне бесплодных, схоластических дискуссий на тему «заменит ли компьютер врача?» уже двадцать лет назад отмечалось пренебрежение аускультацией сердца в пользу ЭХО-КГ, утрата навыков аускультации или формальный к ней подход (С. Chan-Yan et al.,1988, В.А.Алмазов и соавт.,1996). Да и не об утрате навыков аускультации надо говорить, утрачивается то, что имеется, а о том, что эти навыки еще в институте не были приобретены!

 

«Не помогут здесь,-пишет опытный клиницист,- институты и факультеты усовершенствоания врачей, так как они имеют иные задачи и не должны заниматься азбукой внутренней медицины» (Г.П.Кузнецов,1989).Примечательно, что в качестве основной причины ошибок в диагностике плеврального выпота авторитетные пульмонологи называли или забвение перкуссии или редкое и формальное ее использование (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). Обращает на себя внимание тот факт, что в наше время методика перкуссии грудной и брюшной полости снова подробно описывается (J. Fedorowski, 2000).

Дефекты физикального обследования стали встречаться все чаще и объяснялись иногда утратой «доверия к традиционным методам перкуссии и аускультации», но чаще, как не печально,  именно банальным невладением методиками. Отговорка «нет времени перкутировать или аускультировать» дала повод для сарказма: «Кто-то заметил, что человеческий гений создал «Одиссею», «Божественную комедию», «Дон Кихота» и другие великие творения, о которых все говорят, и мало кто читает. Так и с классическими методами диагностики: о них знают, признают их неоценимое значение, но тратить время на них не хотят» (Н.В.Эльштейн, 1998). Однако  любой сарказм не может воспрепятствовать тому, что «трудноустранимое снижение клинических навыков лечащих врачей» происходило, происходит и, как ни печально, будет происходить. Сделаем лишь одну оговорку - можно со скептицизмом относиться к результатам, полученным при аускультации (при условии хорошего владения ею!), а можно с упрямством, достойным лучшего применения, отмахиваться от изучения ее как априори «устаревшей и малоэффективной». Это совсем разные вещи! Трудоемкий процесс обучения пропедевтике далеко не всегда достигает цели, а простота получения готового диагноза от ЭХО-графии лишает мотивации терпеливо выстукивать и выслушивать больного, хотя кто знает, сколько здоровых людей сейчас имеет «эхокардиографические пролапсы» митрального клапана!

Эти ли или иные обстоятельства заставляют или  яростно отвергать стетоскоп: «…стетоскоп – это не более чем культовый предмет. Как прибор он приносит больше вреда, чем пользы» (Р.Мендельсон, 2004), или напротив, говорить о нем с ностальгической грустью: «… стетоскоп -лучший символ практической медицины» (H.Markel, 2006). Понятно, что попытки возвращения к «лаэннековским временам» не должны носить утрированный или шаржированный характер. Известно, чтодва выдающихся российских интерниста А.Л.Мясников и И.А.Кассирский пытались использовать деревянные монокулярные стетоскопы, но это была скорее дань «боткинским традициям», чем насущная необходимость. Подобное не так давно мы видели на кафедре, возглавляемой В.Г.Вограликом: деревянными стетоскопами обязаны были пользоваться и студенты, и сотрудники кафедры. Ни к чему хорошему это не приводило, никто ничего толком не слышал, и все про себя проклинали блажь почтенного профессора, и как только он скрывался из виду, доставали бинаурикулярные! Иногда и сейчас, обуреваемые реформаторским зудом и преувеличивая собственную значимость в мировой медицине, от слов переходят к делу и тогда появляются оригинальные, порой фантастические идеи о применении аускультации для диагностики огромного «набора» болезней (В.А.Репин,1991,1992,1993) или предложения о выслушивании «зон проекции камер сердца» (З.Ю.Юзбашев,2008). В то же время, в современном руководстве по внутренним болезням авторы   десять страниц уделяют диагностическому значению аускультации сердца, что вовсе нетрадиционно для курса факультетской терапии. Авторы мотивируют подобный подход тем, что «даже дипломированные врачи плохо владеют этим методом» (Б.И.Шулутко и соавт.,1994).  «Чего же боле?»,- как писал классик!

На наших глазах внедрялись во врачебный обиход визуальные методы диагностики: фиброскопия, УЗИ, КТ, ЯМРТ, МРТ, ЭХО-кардиография. Конечно, никто не отказывается использовать достижения «высоких технологий», но нельзя забывать того, что «Данные инструментальных исследований позволяют вывести на более высокий уровень трактовку обнаруживаемых при выслушивании сердца шумов, отработать до совершенства навыки аускультации. Однако чаще происходит иное - терапевт и кардиолог утрачивают интерес к педантичному выслушиванию сердца – необходимые сведения он получает без труда по данным электро - и эхокардиографии. Получает, но только когда доступно надежное инструментальное подспорье, а наедине с больным, не имея навыков аускультации, он становится все более беспомощным. Проблема заключается в том, что недостаток практических навыков у врачей «первого контакта», недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза» (Е.Е. Гогин, 2005).

 Это сущая истина, ибо, толком не научившись физикальной диагностике в стенах института и попав в спартанские условия маломощной городской поликлиники, а уж тем более, сельской участковой больницы, многие молодые доктора становились и становятся совершенно беспомощными! На вопрос: «Что может сделать участковый терапевт для больного?» следует бесхитростный ответ пациента: «Выписать больничный, лист или справку, пачку рецептов и направлений». И все! Ни о какой аускультации, тем более доскональной, перкуссии и пальпации речь вообще не идет! Не секрет, однако, что  большинство терапевтов старшего поколения едва ли отличат М-эхокардиографию от двухмерной эхокардиографии или допплеровского исследования. Хорошо известно, что врачи с большим стажем более медленно приспосабливаются к новым технологиям, поскольку они чувствуют себя уверенными в своих диагностических навыках «и опыт сделал их уверенными в своем ремесле» (C.Warren,1999). Но кто доказал, насколько эта уверенность обоснована, и что врач действительно владеет тонкостями физикальной диагностики? Сравнивать аускультацию и ЭХО-графию можно лишь условно, сопоставляя диагностические возможности слуха и зрения, если они нормальные, конечно. Но поскольку крайне редко ЭХО-графию проводит клиницист, то в абсолютном большинстве случаев на долю практического врача остается ознакомление не с «живыми» визуальными данными, а лишь с протоколом исследования, который при любом визуальном методе целиком завист от опыта и навыков врача, проводящего исследование! Не случайно еще два десятка лет назад констатировалось: «Ошибки диагностики, связанные с неадекватной подготовкой и недостаточным опытом, представляют не меньшую опасность, чем отсутствие оборудования…эффективное применение ультразвукового сканирования, которое имеет более низкую стоимость, чем другие виды диагностического изображения, в значительной степени определяется искусством врача» (Доклад научной группы ВОЗ, 1992). Подход клинициста не изменился и сейчас: «Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование – не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте» (Д. Констант, 2004).

Как ни грустно, но, пожалуй, только инфекционисты в наше время досконально еще проводят общий осмотр и физикальное обследование пациентов (Е.Е.Гогин, 2009). Конечно, появление ЭХО-КГ оказало кардиологии неоценимую услугу, сделав «доступным ранее недоступное», но возможно ли проводить ее подряд всем больным с сердечными жалобами или использовать в качестве скриннинга? С другой стороны, известно, что случаи, когда диагностика лечащего врача не может быть оправдана данными исследования больного, объясняются его малой квалификацией (А.С. Воронов, 1949). Мотивированные основания для направления больного на ЭХО-КГ у врача, в том числе и кардиолога, обязательно должны быть и тут уж без знания физикальных методов никуда не деться. Объективная ситуация такова, что в большинстве лечебных учреждений России будет непозволительной и еще не скоро достижимой роскошью ставить диагноз митрального порока или «аортальной болезни», обнаруживая у больного одышку или «непонятный» шум, и направлять больного на ЭХО-КГ, которая и произведет основную диагностику. Это, конечно, заставило бы забыть невеселую фразу: «…ошибки в диагностике пороков сердца, прежде всего, связаны с ошибками аускультации» (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1961). Но мы ее не забыли, и спустя полвека опытный кардиолог снова пишет: «Почему возникают ошибки при диагностике пороков? Ответ только один. Потому что допускаются ошибки при аускультации сердца» (С.Г.Горохова, 2009). Например, почти у 90% больных с дилатационной кардиомиопатией отмечается стойкий пресистолический ритм галопа, шумы относительной недостаточности клапанов, систолический шум, напоминающий шум митральной недостаточности, нередко - III тон (Е.Н.Амосова, 1999, В.И.Шумаков, М.Ш. Хубутия, И.М.Ильинский, 2003). Тщательная аускультация позволяет обнаружить этот «крик сердца о помощи». Одному из нас вспоминается 28-летний пациент, в течение пяти лет работавший помощником машиниста на железной дороге (?!),  у которого при профилактическом осмотре в провинциальной больнице (1980 г.)  довелось, используя стетоскоп конструкции Б.Е.Вотчала, услышать подобный шум, III тон и ритм галопа. Диагноз кардимиопатии был позже верифицирован при инструментальном исследовании в клинической больнице МПС в Москве.

При объективном подходе вряд ли вызывает сомнение мысль о том, что «…правильный выбор методик, которые могут оказаться информативными в данном конкретном случае, почти целиком зависит от профессиональных навыков врача «первой линии», семейного, участкового, «скорой помощи», приемного покоя, а в стационаре - от лечащего врача» (Е.Е.Гогин, 2002). И вот здесь уже таится сложность, заключающаяся в том, что «…практический врач свыкается с тем, что на его долю остается сопоставление положительных и отрицательных результатов исследований, производимых специалистами. Это приводит в некоторых случаях к ошибочным заключениям, так как практическому врачу неизвестны чувствительность и источники ошибок соответствующих специальных методов диагностики» (Г.Лакс,1931). Это было написано восемьдесят лет назад! Но тогда  прозвучало и другое, сказанное не без иронии: «все стремления некоторых врачей вернуть медицину к прошлым методам непосредственного исследования больных и к замене более сложных инструментальных и лабораторных методов более внимательным наблюдением самого больного, более индивидуальным к нему подходом и т.д. и т.д.- кажутся нам по сути дела как неправильными, так и тщетными,- тщетными потому, что нельзя, как показала история, остановить развитие науки; можно его только задержать, затормозить. Неправильна эта точка зрения потому, что никакое тщательное наблюдение «у постели больного» не может уже заменить этих сложных инструментальных и лабораторных методов исследования, по крайней мере, для огромного большинства врачей, так как именно это большинство не одарено гениальностью» (Г.Ф.Ланг, 1930). Четверть века спустя дискуссия продолжалась: «…нужно проникнуться той мыслью, что как ухо представляется наиболее совершенным аппаратом при диагностике заболеваний грудной полости, так глаз и рука являются наиболее совершенными инструментами для исследования брюшной полости, и ни один из предложенных до сего времени диагностических аппаратов, даже рентгеновский, не может в этом отношении сравниться с опытным глазом и искусной рукой»,- пишет знаток физикальной диагностики (Н.Д. Стражеско, 1954). Ему отвечает другой видный клиницист, автор популярного учебника по пропедевтике: « Было бы излишним обсуждать вопрос о том, не уводят ли нас инструментальные и лабораторные способы слишком далеко от непосредственного наблюдения за больным. Необходимо, конечно, достаточно внимательно пользоваться обычными непосредственными методами исследования и наблюдения у постели больного, но теперь уже никто не может отрицать громадного значения широкого применения лабораторных и инструментальных исследований для усовершенствования диагностики» (А.Л. Мясников, 1957). А вот мнение наших современников: «На самом деле для изучения методов клинической диагностики все же имеется достаточно много оснований. К ним относится экономическая эффективность, удобство для недорогого наблюдения заболевания в динамике, ценность при ранней диагностике ряда жизненно важных осложнений, возможность обоснованно выбрать более дорогие методы дальнейшего обследования, наконец, терапевтическое влияние непосредственного общения врача с больным. Кроме того, возможность поставить диагноз, опираясь только на собственные умения и знания, приносит врачу несравненное моральное и интеллектуальное удовлетворение» (С. Манджони, 2006).  Не случаен, в этой связи, призыв опытных интернистов: «аускультация не должна стать «потерянным искусством» (B.Karnath, M.Boyars,2002). Неизбежно напрашивается вывод о необходимости тщательного обучения студентов методам общеклинической диагностики, ведь « изучить их - значит понять их основание и приобрести навык в смысле определения степени точности и размера ошибок» (М.М. Губергриц, 1947). С другой стороны, использующий физикальные методы врач «будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований». Об этом уже было сказано много лет назад: «Совершенно неправильно, конечно, ставить вопрос так: или инструментальное, лабораторное направление исследования больных, или тщательное непосредственное наблюдение…» (Г.Ф.Ланг, 1930).Добавим, что не нуждающаяся в особых доказательствах необходимость подобного сочетания возможна лишь при условии, что врач умеет здесь достичь  гармонии.Вот как раз умениеи вызывает сомнение. В последнее время профессиональные издания в России и за рубежом все чаще обращаются к вопросу дефицита практических навыков врача. Активно обсуждается эта проблема и в Интернете.

   Приходится констатировать, что современные врачи склонны больше доверять высокотехнологичным диагностическим методам, чем тому, что они сами видят, слышат и осязают. В 2005 году была опубликована полемическая статья на эту тему известного американского интерниста, профессора Г.Фреда, посвященная дефициту врачебных навыков, который он назвал «гипоскиллией» (H.Fred,2005). Она вызвала немедленный отклик (M.E. Nassar,2005; D.A.Morgenstern,2005; T.O.Cheng,2005, Н.А.Мухин,2007), причем D.Morgenstern, в свою очередь, предложил термин - «gadgetophillia», означающий пристрастие врачей к техническим методам диагностики в ущерб общеклиническим. Он же удачно использовал пример J.B.Barlow, впервые поставившего диагноз пролапса митрального клапана клинически, хотя ЭХО-графия позже позволила описать его «немые» формы. Дихотомия «высокие технологии - «личное» неумение врача»,- вот, по мнению Г.Фреда, порочный круг, в котором оказались современные доктора. С этим можно соглашаться или спорить, но факт остается фактом – риск превращения врача, особенно «первой линии» в «пишущий придаток» ЭХО-КГ (как раньше «увеличенной СОЭ»!), а стетоскопа в бутафорский атрибут сериала «Скорая помощь» существует реально, и необходимость улучшения качества обучения физикальной диагностике и ее значение для практического врача подчеркивается современными специалистами (J. Leuppi, et al. 2005, В.И.Ровинский, 2008; J. Kugler, A.Verghese, 2010).

   У нас нет сомнения в том, что «…чем выше квалификация врача, тем …точнее навыки физикального исследования…» (В.К.Милькманович,1995). Конечно, физикальные методы всегда были сложны по «исполнению» - еще сто тридцать лет назад видный клиницист писал не без иронии: «Студенты-медики, желая доказать свою подготовку умением вызывать возможно громкий звук, просматривают при перкуссии довольно значительные уплотнения» (T.Jurgensen,1882). Не следует забывать, что «при изучении физикальных методов исследования, как перкуссии, так и особенно аускультации, помимо усвоения самих технических приемов, студент впервые встречается с совершенно новой для него областью (сферой звуков), не имеющих места в обыденной жизни" (В.И.Катеров, 1960). Однако существующие ныне мультимедийные и фантомные методы обучения заставляют забыть о временах, когда преподаватели вынуждены были «напевать» нам мелодию митрального стеноза! Наиболее рациональным нам представляется подход американских клиницистов к оценке чувствительности и специфичности физикальных методов диагностики с точки зрения доказательной медицины (С.Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн, 2008). Для нас дискуссия не закончена, но хотелось бы знать мнение «заинтересованных сторон», поскольку трудно сосчитать больных, ходящих словно по тонкому льду и бережно несущих в себе «эхокардиографический» пролапс митрального клапана…

Н.Ларинский, В.Абросимов, 2011 г.

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения