15 февраля 1755 года родился французский врач-терапевт Жан-Николя КОРВИЗАР (Jean-Nicolas Corvisart) (1755-1821)

nic

Ж. Корвизар родился 15 февраля 1755 года в Дрикуре (департамент Арденны) в состоятельной семье. Его отец, Пьер Корвизар был консультантом парламента Парижа и адвокатом. В возрасте 12 лет Корвизар поступил в колледж Св. Барбары, но приобретенная им там репутация «неисправимого бездельника», кажется, не сулила ему блестящего будущего! Однако произошло чудо, которому Франция была обязана появлением гениального клинициста! Отец хотел, чтобы он стал юристом, но начав изучать юриспруденцию, Корвизар, после встречи с А.Пти (Antoin Petit,1722-1794), избрал своей специальностью медицину. Он посетил старейший парижский госпиталь Hotel-Dieu, где преподавал знаменитый хирург П. Дезо ( Pierre-Joseph Desault,1738-1795), после чего, образно говоря, «предпочел кодексу Юстиниана посох Асклепия», за что и лишился отцовской поддержки. В то время медицина считалась искусством в отличие от хирургического ремесла, и Корвизар предпочел изучать ее. Среди его учителей были классики французской медицины Д.де Рошфор (Louis Desbois de Rochefort 1750-1786), Busguet, Halle, Pelletan, Roger, Vicg d,Azyr, Portal, но его любимыми учителями были А. Пти и П.Дезо, ставшие его друзьями. Он готовил препараты для их лекций и однажды чуть не погиб, поранив палец во время препарирования, но был спасен искусством Дезо! Самый молодой на курсе, Корвизар скоро стал самым лучшим. 2 сентября 1782 года он представил тезисы, необходимые для получения докторского звания, а три года спустя стал врачом-регентом парижского медицинского факультета. Любопытно, что молодой доктор Корвизар уже вел курсы по анатомии, физиологии, акушерству и оперативной хирургии. Он был врачом парижского госпитала Сен - Сюльпис (Saint - Sulpicе), где заслужил высокую врачебную репутацию и был рекомендован на должность врача госпиталя Неккера, но из-за отказа надевать парик (?!) не получил этого места. Глядя на портрет молодого Корвизара, можно понять причину его отказа! Однако, благодаря помощи своих друзей Д. де Рошфора и П. Дезо, а также духовника госпиталя отца Potentian, он был туда принят. После смерти Д. де Рошфора в 1786 году Корвизар стал возглавлять отделение внутренних болезней госпиталя. Де Рошфор был истинным новатором клиники внутренних болезней Франции того времени (J.F.Halls Dally,1941) . Его ученик Корвизар как клинический преподаватель и врач обладал столь же высокой репутацией среди студентов и коллег, как и учитель. Немудрено, что к Корвизару вскоре устремилась целая армия больных и студентов, как и к М. Штоллю, боготворимого Корвизаром (А.Труссо,1868). Именно интерес к трудам Штолля натолкнул Корвизара в 1788 г. при чтении изданных J.Eyerel афоризмов венского клинициста на имя Ауэнбруггера и перкуссию. Двадцать лет Ж.Корвизар применял перкуссию в модифицированном варианте: постукивание производилось «пальмарной поверхностью сомкнутых и выпрямленных пальцев». Это давало ему возможность обнаруживать плевральный и перикардиальный выпот, заболевания легких, аневризму сердца. Корвизар признавался: «Я не помню ни разу в течение всего времени, когда я изучал медицину, чтобы упоминалось имя Ауэнбруггера. И в течение последующих лет своей работы в больницах и в медицинской практике мне никогда не приходилось видеть врачей, перкутирующих грудную клетку для обнаружения какого-либо заболевания этой полости. Ни разу я не видел ее применения на больных. Я не знал перкуссии, когда начал преподавать клиническую медицину. По своим наблюдениям я могу утверждать, что этот метод игнорировался в медицинских школах и подавляющим большинством врачей» (Г.Эйхгорст,1882). Поверяя, как и Ауэнбруггер, полученные данные вскрытием, он убедился в достаточной точности и воспроизводимости результатов метода, и в 1808 г. напечатал перевод книги Ауэнбруггера на французский («Nouvelle methode pour connaitre les maladirs internes de la poitrine par la percussion de cette cavite»,1808), сопровождая каждый ее параграф подробными комментариями. Эпиграфом к переводу Корвизар взял фразу из второй книги «Энеид» Публия Вергилия Марона (Publius Vergilius Maro (70 год до н. э. -19 год до н. э.): «Resonvere Cavae Cavernae» (лат.- «Пустота звучит»). Любопытно, что у Вергилия производилась «перкуссия» Троянского коня (полого внутри) копьем Лаокоона! В переводе С.А. Ошерова (1971) эта фраза звучит так: «Гулом отдался удар, загудели полости глухо». Книга Ж.Корвизара имела объем в 440 страниц (на 1 страницу текста Ауэнбруггера пришлось 5 страниц комментариев Корвизара!). Справедливо сказано: «До Корвизара перкуссия была тайной избранных, а после него – достоянием профессии»! Корвизар подметил важное свойство «дигитального постукивания», ускользавшее от предшествующих авторов: «… я хотел бы добавить, что, даже в тех частях груди, где, по разным причинам, невозможно извлечь определенный звук, опытный врач может судить о состоянии органов по характерному ощущению, воспринимаемому пальцами» (O.McCarthy,1999). Любопытно само построение книги Корвизара: он приводит латинский текст Ауэнбруггера и его перевод, но не только. Комментарии Корвизара – это квинтэссенция изменившихся представлений о физиологии и патологии, которые произошли за полвека с момента выхода книги великого австрийца. Ж.Корвизар приводит истории болезни своих пациентов, результаты их физикального исследования, динамику болезни и результаты аутопсии. При этом он отражает, допустим, особенности течения водянки, т.е. того, о чем Ауэнбруггер не говорит вообще или упоминает вскользь. Любопытно, что Корвизар подвергает сомнению методические приемы, используемые Ауэнбруггером: перкуссия через рубашку, использование перчаток, изменение положения тела и т.д. Для него важна динамика симптомов, а самое главное - их патологическая основа! После книги Корвизара перкуссия в значительно меньшей степени стала уязвимой для критики (особенно тенденциозной), чем собственный труд Ауэнбруггера. Примечательны реверансы Корвизара в адрес Гиппократа, авторитет которого еще давлел над врачами первой трети XIX века. Или это лишь дань традиции? Примечательно, что для различения болезней сердца и легких Корвизар использовал только пальпацию и перкуссию (J.Corvisart,1818). При этом ученик Корвизара Г. Бейль использовал для диагностики непосредственную аускультацию, а К.Биша проводил сукуссию…на трупах, пытаясь определить, содержится ли в грудной полости экссудат! Заметим, однако, что Ж.Корвизар, в отличие от Ауэнбруггера, описавшего два признака экссудативного перикардита, утверждал, что «перикардит с выпотом» точно распознан быть не может, хотя он обнаруживал выпячивание грудной клетки, которое описывал при этой патологии Ауэнбруггер. Подобного мнения придерживался в первом издании своей книги и Лаэннек! Это заблуждение Корвизара непонятно, поскольку он описывает случаи, когда на аутопсии в перикарде обнаруживалось до четырех литров экссудата! Однако, заблуждение ли? Современный кардиолог говорит, что при экссудативном перикардите небольшие объемы редко вызывают какие-либо симптомы, при медленно увеличивающемся объеме в полости перикарда может скопиться до 1-2 л жидкости, и значительного повышения давления при этом не происходит. При небольшом экссудате перикардит «можно и не заметить» (М.Кроуфорд,2007). В тоже время Корвизар высказывал правильное предположение о том, что ревматизм является одной из самых частых причин перикардита, хотя и сорок лет спустя П.Луи утверждал, что перикардит возникает вследствие «резкого охлаждения, внезапно следующего за сильным телесным жаром». Ж. Корвизар впервые описал туберкулезный перикардит, а вот попытки диагностики слипчивого перикардита считал утопичными. Д.Д.Плетнев писал: «Талантливый врач Корвизар, благодаря своей изумительной наблюдательности, ставил верный диагноз поражения двустворчатого клапана и аорты до открытия Лаэннеком методики аускультации, пользуясь одновременно методом постукивания, и выслушивания сердца, наложенной на него рукой» (Д.Д.Плетнев,1936). С начала клинической деятельности Корвизар уделял огромное внимание патологической анатомии и семиотике. Известно его высказывание о том, что для обучения студентов нужны книги и пациенты, но «читать» последних гораздо сложнее, чем напечатанные тома! Ж.Корвизар всегда оставался верным идее реформатора медицинского образования во Франции, профессора А.Фуркруа (Antoine-François de Fourcroy,1755-1809): «…немного читать, много видеть и много делать!» Ж. Корвизару довелось пережить и террор Великой Французской революции и реформу высшей школы, в том числе и медицинской, приведшей к разгулу шарлатанства и выпуску т.н. «офицеров здоровья», которые должны были заменить дипломированных врачей (M.Crosland,2004). Однако именно в это смутное время Корвизар становится главой клиники внутренних болезней. Его лекции в госпитале Неккера, а затем в госпитале Cochin становится необычайно популярными (H.W.Jones,1945). В 1795 году, при открытии первой медицинской школы в Париже, он возглавил (вместо умершего в 1794 г. А.Пти) отделение клинической медицины, а в 1797 году стал профессором медицины в Коллеж де Франс (на кафедре, основанной по его инициативе). 24 июля 1796 года вместе с К.Биша он основал «Medicale Société d'Emulation» - «Медицинское общество состязательности». С 1795 года он стал шефом клиники Шарите (La Charité), где основное внимание уделял наблюдению у постели больного и патологоанатомическому исследованию, а в 1799 г. добился строительства лекционной аудитории, знаменитого Амфитеатра. Как писал историк медицины: «И по сие время стоит незыблемым этот маленький, глубокий амфитеатр, с мрачными и толстыми стенами, куда едва проникает шум улицы. Правда, это была клиника с очень скромной обстановкой даже по тому времени, всего на 40 кроватей: 26 мужских и 14 женских» (Е.И.Лихтенштейн, 1956). «…Начиная с этого момента, медицинское образование сделало неслыханный дотоле прогресс…» (П.Потен,1897). Благодаря одному из своих пациентов, П.Баррасу ( Paul François Jean Nicolas, vicomte de Barras, 1755 - 1829), известному деятелю Великой Французской революции, одному из инициаторов термидорианского переворота, Корвизар был представлен сначала Жозефине Богарне, жене Наполеона, затем и ему самому. В 1799 году, после того как Наполеон стал Первым консулом, Корвизар становится его лечащим врачом. Наполеон сказал о Корвизаре: « Я видел, что он понимает меня и он врач, который был мне необходим». Уже на закате своего правления, в 1812 году Наполеон писал: «В деле медицины я полагаюсь на моего главного врача Корвизара» (Ф.Массон,1996). В 1799 г. вместе с П.Бартезом (Paul Joseph Barthez,1734-1806), другим «домашним» доктором Наполеона, Ж.Корвизар стал «правительственным врачом» (должность эквивалентная министру здравоохранения) и отвечал за борьбу с инфекционными заболеваниями и эпидемиями. Под его руководством был принят ряд важных законов: о запрещении занятий медицинской практикой без диплома врача, о медицинской полиции, о регулировании изготовления и продажи наркотических веществ, о создании клиник для студентов и т.д. (http:// www. histoire-empire.org/persos/corvisart/corvisart.htm). Ж. Корвизар постепенно оттеснил Бартеза от лечения Наполеона, потому что Бартез, лечивший еще отца Наполеона, был немолод и жил в Монпелье, далеко от Парижа, а Корвизар всегда был под рукой. Он сопровождал Наполеона во время Итальянского (1805) и австрийского (1809) походов и был его врачом во время 100 дней. Ж.Корвизар являлся членом почти всех европейских медицинских обществ, в том числе Петербургского и Виленского. Среди врачей, лечивших Наполеона и членов его семьи: A.Dubois, C.-L. Cadette Gassicourt, G.Dupuytren, A.Boyer, P.-J.Pelletan, Ivan (Alexandre Urben) и др., Корвизар был, несомненно, главным. 12 декабря 1808 года Наполеон присвоил Корвизару титул барона, в 1804 г.- кавалера Ордена Почетного Легиона и командора (старшего офицера) когорты Ордена в Реюньоне. Любопытно, что когда Наполеон впервые обратился к Корвизару, тот первым делом его тщательно проперкутировал (Наполеон тогда страдал кашлем)! Вероятно, это был бронхит (Корвизар говорил о «вогнанной внутрь чесотке, которая, вследствие неправильного лечения, привела к исхуданию и поражению легких»), поскольку симптоматическое лечение (нарывные пластыри) дало быстрый эффект. Ж.Корвизару, видимо, было немного хлопот с его главным пациентом: Наполеон, невысокий (рост 168 см) пикник был физически крепким человеком (Ф.Массон,1996). Среди его недугов преобладали психосоматические расстройства: желудочная диспепсия, обстипация (и связанный с этим геморрой), дизурия, какие-то кожные проявления. Известно, что всю жизнь Наполеон страдал брадикардией (до 50 уд/мин), но что лежало в основе этого, неизвестно, во всяком случае, Корвизар не ставил императору диагноз «аневризма»! … В мае 1809 года Наполеон, будучи в Шенбрунне, консультировался у И. Франка, который обнаружил у него какую - то сыпь на коже. Лечение было неэффектиным, и встревоженный Наполеон вызвал Корвизара, который, осмотрев « пациента №1», сказал, что Франк преувеличивает и болезнь лечится очень просто. Действительно, сыпь скоро исчезла и больше не возвращалась ( показательно, как Наполеон доверял Корвизару!). Любопытно, что Л.Н.Толстой, врачей активно не любивший, в «Войне и мире» описывает ситуацию, когда Наполеон заболевает насморком: «У меня нет ни вкуса, ни обоняния, сказал он, принюхиваясь к стакану. - Этот насморк надоел мне. Они толкуют про медицину. Какая медицина, если они не могут вылечить насморка. Корвизар дал мне эти пастильки, но они ничего не помогают. Что они могут лечить?» (Л.Н.Толстой,2005). Ж. Корвизар вместе с лейб-акушером А. Дюбуа осматривал М.Валевскую по поводу беременности и присутствовал при родах у императрицы Марии-Луизы. Известно, что после развода с Наполеоном Жозефина сильно страдала и едва ли не была «при смерти», но Корвизар, понимая, чего хочет Наполеон, объяснил ее состояние чем-то вроде истерии, которую лечил, по сути, плацебо! При огромном объеме клинической и преподавательской деятельности, научных работ у Корвизара немного: в 1789 году он редактировал «Materia Medica» Д. де Рошфора, был основателем «Журнала медицины, хирургии и фармации», в 1797 году перевел с латыни на французский афоризмы М.Штолля о лихорадке, опубликованные в 1785 году, в 1802 году перевел афоризмы Г.Бургаве. В свою очередь афоризмы самого Корвизара, собранные его учеником Ф.Мера ( François Victor Mérat de Vaumartoise,1780-1851) – врачом и ботаником, доктором медицины, работавшем в клинике Шарите с 1803 по 1813 гг., были изданы в 1929 г., а на английский переведены в 1939 г. Любопытно, что именно здесь Корвизар упоминает об эффекте вибрации, которая ощущается при пальпации предсердечной области, которое напоминает мурлыканье кошки. Получилось так, что о симптоме «кошачьего мурлыканья» врачи узнали прежде из работы Лаэннека, но он, справедливости ради, ссылается на Корвизара! Главный труд Корвизара (первое издание вышло с посвящением Наполеону!) «Essai sur les maladies du Coeur et des gros vaisseaux» («Опыт изучения болезней и органических пороков сердца и крупных сосудов») был издан при его жизни трижды (1806, 1811, 1818). Это было первое серьезное руководство по болезням сердца после труда J.-B.Senac (1749) (I.Bowman,1987). В сущности, это клинические лекции Корвизара, записанные одним из его студентов, Хоро (C.E.Horeau, лейб-медик Жозефины (1807), член Академии медицины, кавалер Ордена Почетного Легиона). Современники отмечали «элегантность формы и тонкость логического изложения», присущие Корвизару-лектору. Ж. Корвизар подробно описал симптоматику сердечных болезней и установил критерии отличия сердечной и легочной патологии, так же как отличия функциональных и органических заболеваний сердца, и гипертрофии от дилатации. При активной аневризме «…сердце увеличено, стенки его утолщены, энергия сердца повышена»,- писал он, а при пассивной: «… сердце также расширено, стенки его тонкие, а энергия работы органа снижена». Корвизар сравнивал пассивную аневризму с растянутым мочевым пузырем! Он предложил термин «кардит», описал различие повреждений клапанов от повреждения мышцы сердца, изучил сердечную мышцу, упомянул «синюю болезнь», дефект межжелудочковой перегородки и незаращение Боталлова протока. Как лаконично и точно описывает Корвизар пациента с митральным стенозом: «Он сидит, опустив на пол отечные ноги. Губы его синюшны, на щеках фиолетовый румянец…» Потрясающе, как одной фразой описан тяжелый, декомпенсированный (а именно таких больных и наблюдал великий врач) больной! Ж.Корвизару принадлежит знаменитый афоризм: «Болезнь в легких, опасность в сердце». Он первым описал недостаточность митрального клапана и изменение миокарда в форме «сводов» при гипертрофии и дилятации желудочков. Корвизар блестяще для своего времени описал три стадии ХНК: в первой сердце не увеличено, во второй при увеличенном сердце появляются отеки, исчезающие за ночь, при третьей – увеличение сердца сопровождается анасаркой, ортопноэ, набуханием вен шеи (Л.Воронов, О.Мазуренко,2009). При этом он считал, и совершенно обоснованно, что кровопускание и изменение образа жизни будут эффективны только в первой стадии болезни. Ж. Корвизар так описал ортопноэ при недостаточности кровообращения: «…Пациент не может вдохнуть в лежачем положении; чтобы облегчить дыхание, он должен принять сидячее положение и подать тело вперед, чтобы грудная клетка могла лежать на коленях…» (J.Corvisart,1818) Он описал, как уже сказано, и дрожание в левой предсердечной области при митральном стенозе - «предсердечный шорох» («кошачье мурлыканье»), «лицо Корвизара» при ХНК, и хронический гипертрофический миокардит - «болезнь Корвизара», в третьем издании (1818) привел описание случаев слипчивого перикардита (клинику и результаты аутопсии). Любопытно, что Корвизар первым описал «злокачественный" (септический) эндокардит. Ходжсон (1809) и Буйо (1836) уточнили детали, а в 1852 г. У.Киркс (William Senhouse Kirkes,1822-1864) впервые описал ишемический инсульт, вызванный эмболией при септическом эндокардите. Первую часть книги Корвизар посвятил патологии перикарда, вторую – сердечной мышцы, третью - клапанов сердца, заключение – «кардитам» и аневризме аорты (M.K.Davies, A.Hollman,1997, J.C.O,Neal,1998). Однако дальше патологоанатомического описания болезней он не пошел, и не смог дать нозологическую или синдромную классификацию болезней. Основная патология у него – «аневризма» активная или пассивная, «что и понятно, если учесть несовершенство методов исследования, позволявших судить главным образом об изменении размеров и формы органа» (В.И.Бородулин,1998). Критичность, скептицизм, чувствительность - вот качества, присущие Корвизару-клиницисту. Р.Лаэннек говорит о «смелости и точности его диагностики». Он блестяще владел физикальными методами диагностики и считал, что главное в медицине – наблюдательность. Глядя на портрет, мог сказать: «Если художник был точен, то изображенный им страдал болезнью сердца». Примечательно, что Корвизар говорил о необходимости «обучения органов чувств» для того, чтобы различать при перкуссии разные звуки. «Корвизар не любил необоснованных теорий и рассуждений, и все свои заключения строил на фактах…» (Д.Д.Плетнев,1989). Он использовал мало лекарств (любимый его афоризм - «Natura sanat, medicus curat»), но часто назначал опиум. Ж.Корвизар любил читать Мольера, Вольтера и Вергилия (который вообще был очень популярен во Франции того времени, причем в первоисточнике), любил театр и хорошее вино, любил быть окруженным красивыми женщинами, увлекался охотой, хотя и был левшой (?), был гурманом и страстным коллекционером, в частности, приобрел трость Ж.-Ж.Руссо (Повседневная жизнь Наполеона,2006). Близкий к императору (он разнашивал слишком тесные шляпы Наполеона!), Ж. Корвизар, хотя и был, вероятно, лукавым царедворцем, но никогда не злословил. Щедрый с бедными пациентами, он требовал адекватного вознаграждения за свои труды от состоятельных: обычный его гонорар за визит - один наполеондор, монета весом 5,8 гр. золота, эквивалентная 20 франкам (А.Ю.Иванов,2006). Ж. Корвизар постоянно имел напряженный график: утром лекции, вечером - консультации больных. Среди его пациентов были многие представители политической и культурной элиты Франции того времени: высшие чиновники империи, в частности, граф Б.Ласепед (Bernard-Germain-Etienne de Laville de Lacépède, 1756-1825), жена генерала П.Лафайета, отец А.Дюма и др. Среда и суббота были консультационными днями у Наполеона. В присутствии незнакомцев Ж. Корвизар был «серьезен и чопорен», а Г.Дюпюитрен утверждал даже, что «он был капризен». Однако тот же Дюпюитрен признавал: «Когда он (Корвизар – Н.Л.,В.А.) в своих рассуждениях возвышается до обобщений, кажется, что его устами говорит сам Бог медицины» (П.Потен, 1897). Ж.Корвизар обладал тонким чувством юмора, старых врачей называл «готические и антикварные». Он был женат на Anne-Marie- Louise Drouillard и имел единственного сына, рано умершего. Даже будучи в зените славы, Корвизар часто был угрюм, мрачен и озабочен. Хотя он мог быть душой кампании, но семейные неурядицы (смерть сына, развод) делали его пасмурным… Прямых потомков у него не осталось, но бароны Корвизары были известными людьми: его племянник Л.Корвизар (Rémi François Lucien Corvisart,1824-1882) был врачом Наполеона III и физиологом (описал отсутствие пепсина в желудочном соке при гастрите), а внучатый племянник С. Корвизар (Сharles Pierre René Victor Scipion Corvisart,1857-1939) - генералом, участником сражения под Верденом в 1918 году. Корвизар не только возглавлял клинику Шарите, он стоял во главе медицинского Департамента, а в 1811 году стал членом Академии наук. В 1820 году Ж. Корвизара избрали в Академию медицины, большинство членов которой были его учениками (J.F.Halls Dally,1941). Среди них были К.-М. Биша (Bichat Marie François Xavier,1771-1802), выдающийся патолог, имевший «глаз клинициста» (М.Фуко,1988), П.Бретонно (Pierre Bretonno,1771-1862), описавший и предложивший термин «дифтерия», Г.-Л. Бейль (Gaspard Laurent Bayle,1774-1816), описавший туберкулезный бугорок, Р.Лаэннек (Rene-Theophille-Marie-Hyacinthe Laennec,1781-1826), Ж.-Б. Буйо (Jean-Baptiste Bouillaude,1796-1881), Г.Дюпюитрен (Guillaume Dupuytren, 1777-1835), Ж.Крювелье (Leon Jean Baptiste Cruvelier,1791-1874), П.Пиорри ( Pierre-Adolf Piorri,1794-1879),Ф. Шомель (Auguste-François Chomel, 1788 – 1858) и др. Триста врачей были учениками Корвизара. Не только французы и начинающие врачи учились у него. Его лекции посещал известный американский хирург Д.Уоррен (John Collins Warren,1778-1856), а выдающийся французский физиолог Ф.Мажанди (Franсois Magendie,1783-1855) учился у него перкуссии и аускультации (Л.Н.Карлик,1964; H.Beecher, 1977). Но усилия Ж. Корвизара и его учеников не смогли ликвидировать такого парадокса, как «сосуществование выдающихся, постоянно развивавшихся и пополнявшихся талантливой молодежью клинических школ и сравнительно низкого уровня профессиональной подготовки подавляющегося большинства французских врачей» (А.М.Сточик, С.Н.Затравкин, А.А.Сточик,1999). …Корвизар оставил преподавание и практику в 1815 году в 60 лет после первого инсульта с левосторонним гемипарезом. 15 сентября 1821 года после повторного инсульта Ж.Н.Корвизар умер, пережив своего царственного пациента всего на четыре месяца…

Дата: 2013-02-15 10:10:56