17 февраля 1781 года родился французский физик, анатом, врач Рене ЛАЭННЕК (René-Théophile-Hyacinthe Laënnec) (1781-1926)

nic

Сегодня юбилей! Это, безусловно, гений, недаром улицы, станции метро и морские суда называют его именем. Он не просто изобрел деревянную трубку, которую сейчас на аукционах продают почти за десять тысяч евро. Он сразу перенес диагностику от допотопных "носографий" Гуфеланда (и его эпигона - Мудрова) на иную ступень: ухо вррача открыло вселенную звуков! Очень символично, что в России стетоскопом заинтересовались спустя 20 лет и с тех пор наше отставание в медицине, как ни прискорбно, не сокращалось, а увеличивалось, достигнув сейчас уже десятилетий. Среди 300 известных учеников Лаэннека достоверно был только один русский - А.А.Иовский, да и тот был фармакологом. Символично и то, что фамилия ярого антипода Лаэннека у нас - Топоров. Тут все понятно: барон Корвизар, кавалер Ордена Почетного Легиона - Лаэннек и профессор Топоров. Далеко арапке до тряпки!

Дата: 2016-02-17 11:14:26

nic

…Увлечение Лаэннека анатомией натолкнуло его на мысль о связи симптомов, отмеченных у больного при жизни, с патологическими процессами, обнаруженными при аутопсии, с «местом, где сидит болезнь» по Д.Морганьи. После того, как он оставил пост редактора «Журнала медицины, хирургии и фармакологии» в 1808 г., у него появилась и необходимость в частной практике, и время для нее. Его кабинет находился в Париже на улице Jardinet,5. На этой же улице в Латинском квартале располагалась «Медицинская школа» - Ecole de Medicine. Частная практика, которой он активно занимался в 1808-1815 гг., давала ему достаточный годовой (называют сумму в 25000 франков) доход. Иногда Лаэннека называют лечащим врачом Наполеона (Г.Глязер,1968), но это заблуждение, хотя среди его пациентов были известные представители французской элиты того времени, например, герцогиня де Берри (Marie Caroline Ferdinande Louise, Duchesse de Berry, 1798 – 1870) . Она была не только дочерью «короля двух Сицилий» Франциска I, но и женой сына короля французского Карла X, Шарля - Фердинанда и матерью наследника французского трона, особой эксцентричной (таких, как она, в предыдущем веке называли «авантюрьера», что-то наподобие княгини Е.Дашковой), но до определенного момента влиятельной. Любопытно, что она возглавила неудачное восстание в пользу свергнутых Бурбонов! Наверное, их знакомство, состоявшееся в 1822 г., сыграло роль в том, что вскоре (31 июля 1822 г., инаугурация 2 декабря 1822 г.) Р. Лаэннек был избран профессором Коллеж де Франс вместо умершего члена Института Франции, Президента академии наук, кавалера Империи, профессора медицины, физики и гигиены и бывшего лейб-медика Наполеона, Ж.Галле (Jean Noel Hallé,1754-1822). С ним связана забавная история. Биограф Наполеона повествует о том, что Галле, «ординарный врач Наполеона, перестал являться к нему с того дня, как однажды Наполеон вздумал потянуть его за уши. «Мне больно, государь!», - с досадой воскликнул Галле и демонстративно вышел из комнаты. В качестве члена института и профессора Коллеж де Франс он продолжал, однако получать оклад в 15000 франков» (Ф.Массон,1996). Шеф и учитель Лаэннека, Ж. Корвизар любимую «шалость» Наполеона - трепку за уши переносил с юмором! Любопытно, что на надгробии Лаэннека указано, что он был лечащим врачом именно герцогини де Берри (она намного пережила Лаэннека). Какой роялизм! Лечил он и дядю Наполеона, кардинала Ж.Феша (Josef Fesch,1763-1839). Очень могущественная фигура: архиепископ Лиона и Парижа, кардинал, посланник Франции в Ватикане, Ж.Феш венчал Наполеона с Жозефиной и Марией-Луизой и крестил его сына. Он был графом и сенатором и распоряжался духовными благотворительными суммами. Ж.Феш был главным финансовым советником семьи Бонапартов, что, однако, не спасло его от немилости Наполеона и опалы в 1814 году, вследствие чего он укрылся в Ватикане и был пациентом Лаэннека, вероятно, недолго. Примечательно, что примерно набожный Р.Лаэннек вообще был популярным врачом среди представителей католического клира. С охотой он лечил, как уже говорилось, и земляков-бретонцев, живших в Париже. Обращались к нему и представители светского общества: он лечил видного французского политического деятеля, дипломата и писателя, Ф.- Р.Шатобриана (François-René, vicomte de Chateaubriand,1768-1848) и его жену, С.де Шатобриан (Celeste Buisson de Chateaubriand,1774-1847) и, наконец, знаменитую мадам де Сталь (Anna Louise Germain de Staёl-Holstein,1766-1817). Она была дочерью известного финансиста Ж.Неккера, жена которого С. Неккер основала госпиталь, где работал Лаэннек. Ж. де Сталь, кстати говоря, была яростной противницей Наполеона, и подобная пациентка едва ли добавляла симпатий императора к Лаэннеку при всех его достижениях! Но пациентами Лаэннека были и неимущие: парижские госпитали того времени были предназначены, прежде всего, для бедных. Лаэннеку, вероятно, приходилось часто переодеваться, нельзя же, право, было ехать к Селесте де Шатобриан в том же сюртуке, в котором он осматривал туберкулезных больных, часто завшивленных и грязных (спустя полвека среди пациентов знаменитого дерматолога, венского клинициста Ф.Гебры 90% имели вшей)! Сам Лаэннек называл состояние гигиены пациентов госпиталей «отвратительным». Кстати говоря, еще один довод в пользу необходимости стетоскопа (и чем длиннее, тем лучше!) В 1809 г. «Школа здоровья» стала «Медицинским факультетом», и Лаэннек был избран его членом. Уже в 1810 г. Ж.Кювье назвал имя Р.Лаэннека в числе ведущих патологов Франции наряду с А.Порталем, М.Биша, Г.Дюпюитреном, Ж. Корвизаром и Г.Бейлем. Заслуженный авторитет позволил Лаэннеку стать автором 15 статей в фундаментальном «Словаре медицинских наук» (W.Thayer, 1919), но признание его достижений как клинициста все никак не приходило (в отличие от Корвизара он не был конформистом!). И только после падения Наполеона, 5 июня (по некоторым данным, в сентябре) 1816 года (в мае умер его предшественник на этом посту и друг, Г.Л.Бейль), он был назначен главным врачом госпиталя Неккера, который к этому времени утратил свою славу, но здесь у Лаэннека появилась возможность проведения клинических занятий со студентами. Госпиталь имел 100 мужских и женских мест, в год через него проходило около 1000 больных , 20% из которых умирало (обычная смертность парижских госпиталей в 1816-1823 гг.). Во время работы в госпитале Лаэннек и совершил открытие, обессмертившее его имя, у которого была небольшая предыстория. В сентябре 1816 года, проходя по парку Лувра, Лаэннек заметил группу играющих детей. Суть игры была проста: один прикладывал ухо к концу деревянной балки, а другой царапал противоположный конец и до уха слушающего эти звуки прекрасно доносились. В фильме «Docteur Laennec»(1949) показано, как сам Лаэннек прикладывает ухо к балке и поражается тому, как хорошо слышно. Днем позже, во время частного визита к молодой пациентке, страдавшей избыточной массой тела и неким сердечным недугом, Лаеннек ни пальпацией, ни перкуссией не смог выявить никаких симптомов, а его католическое воспитание и конфузливость пациентки не давали ему возможности прибегнуть к непосредственному выслушиванию (R. Major, 1954). Но «великий наблюдатель» Лаеннек, вспомнив игру детей, свернул несколько листов бумаги, приложил конец рулона к области сердца больной и поразился тому, как хорошо проводятся звуки! Лаэннек продемонстрировал редкую наблюдательность! «Я тогда же подумал, пишет он,- что этот способ мог представить собой полезный метод исследования, приложенный не только к изучению биения сердца, но всех тех движений, которые могут производить звуковые явления в грудной полости, а стало быть, и к исследованию дыхания, голоса, хрипов, движения жидкости, скопившейся в плевре или брюшине» (A.Roguin,2006). Биограф, однако, не без сомнения задает вопрос: а существовали на самом деле играющие дети и кто реально был первым пациентом ? Известная картина Р.Тома, где изображен Лаэннек, выслушивающий девочку-подростка, явно апокрифична, но часто приводится в работах о нем, а на другой картине - Т.Шартрана Лаэннек выслушивает изможденного больного в госпитале Неккера ухом, держа стетоскоп в руке! Любопытно, что Лаэннек, посвятивший свою диссертацию Гиппократу, признавался, что не обратил внимания на непосредственную аускультацию, о которой писал великий грек: «Странно, что слова Гиппократа не привлекли к себе до сих пор внимания врачей…Сам я должен сознаться, что упомянутое описание Гиппократа я лично читал задолго до того, как некоторые физические опыты внушили мне мысль испробовать посредственное выслушивание. Однако мне, после ознакомления с идеей Гиппократа, ни разу не пришло в голову проверить его наблюдение… Больше того, я о нем совершенно забыл». Парадокс состоял в том, что Лаэннек использовал первый стетоскоп для диагностики болезни сердца, но именно в это области его достижения оказались весьма скромными! Кстати говоря, согласно легенде, первой пациенткой, которую Лаэннек выслушал с помощью нового инструмента, была сорокалетняя Mari-Melanie Basset, и лишь благодаря этому ее имя сохранилось в истории!…На следующий день, 13 сентября (?) 1816 г., Лаэннек сообщил об этом эпизоде студентам и даже показал бумажный рулон, перевязанный на концах и в середине ниткой. Существует версия, что первый «стетоскоп» представлял собой рулон (24 листа) «мятой» бумаги, свернутой из трех записных книжек длиной 30 см и диаметром 3,5 см, причем одна сторона бумаги была смазана клеем (P.Sheldon, J.Doe,1935). Поняв скоро, что бумага материал негигиеничный и недолговечный, Лаэннек начал эспериментировать с различными материалами: металл, стекло, кожа, различные сорта дерева. Он даже пробовал использовать в качестве стетоскопа старый гобой (!), принадлежавший его кузену (J.Pinkerton,1981). Поскольку Лаэннек в соответствии с представлениями своего времени, полагал, что звук лучше проводится плотным телом, он стремился свернуть рулон из бумаги очень туго, без просвета в центре. Он сначала скреплял листы клеем, а первые модели стетоскопов делал сплошными, и только позже понял значение апертуры, центрального канала, который проводил звук через воздушный столб. Этот вопрос всерьез занимал многих врачей, но ответ на него, в идеале был прост - «цель стетоскопа - н е у с и л и в а т ь проводимые им звуки, а доставить их выслушивающему уху н е о с л а б л е н н ы м и» (Д.Д.Плетнев,1922). А вот что является проводником звука, стенки стетоскопа или воздушный столб, тогда было вовсе не праздным вопросом: если стенки, то тогда играет роль материал, из которого сделан стетоскоп, если столб воздуха, то имеет значение сечение просвета и длина трубки. В конце-концов, пришли к компромиссу: стенки играют роль, ведь сплошные стетоскопы неплохо проводили звук, но и столб воздуха не безразличен для проведения его. Много позже это доказал Р.Гейгель: при выслушивании тиканья карманных часов полым и сплошным стетоскопом в первом случае звук был слышан на большем расстоянии, чем во втором, но если закрыть отверстие в трубке стетоскопа ватой, то расстояние проведения звука существенно уменьшалось. Р.Гейгель считал, что полые стетоскопы легче (в силу меньшей массы) приводятся в колебание, и потому звук проводится лучше (Д.Д.Плетнев, 1922). Примечательно, что и в наше время большее значение придается конструкции головки инструмента и длине трубок, чем остальным параметрам стетоскопа. Однако Лаэннек этого предвидеть не мог: он считал, что стетоскоп усиливает, а не только проводит звук. Кстати говоря, в этом он оказался прав – стетоскоп любой модели, за счет функций резонатора (в любом стетоскопе есть полость, прикрытая или нет мембраной, которая и выступает как резонатор). А это значит, что некоторые звуки любой стетоскоп усиливает, некоторые – ослабляет (это распространяется даже на электронные модели, у которых эту фукцию врач может выбрать сам). Любопытно, что стетоскоп Лаэннека в наименьшей обладал эффектом резонатора - полость под обтуратором была невелика! Это был, так сказать, стетоскоп почти в «чистом виде»! Надо думать, что Лаэннек слышал качественно иные звуки, чем мы сейчас, тем значительнее его открытие! Все последующие модели имели уже по два резонатора – на грудном и ушном концах. Для того же была прилажена на стетоскоп и первая мембрана. Нет сомнения, что их изобретатели не слишком были уверены в качествах своего слуха, пытаясь всячески усиливать выслушиваемые феномены! Вершиной этого был стетоскоп Voltolini, напоминающий слуховую трубку, и очень интересный стетоскоп – резонатор Р.Кёнига, с которым работал А.А.Остроумов во время изучения механизма тонов сердца, а потом – фонендоскоп Баззи-Бианши. Позже Герман Сали не без сарказма говорил, что стетоскопы-резонаторы нужны для тугих на ухо врачей! Физические представления Лаэннека были традиционны для того времени: считалось, что металл и стекло лучше передают звук, поэтому сначала он экспериментировал именно с этими материалами, и только потом пришел к деревянной модели. Остановился он на легком дереве (каштан, орех), причем первые образцы нового инструмента собственноручно были выточены им на токарном станке. Не очень понятно, правда, владел он им до того, вытачивая флейты, или специально научился для изготовления стетоскопов. Варьировался не только материал, но и размеры стетоскопа: от 45 см первоначальной длины и 4 см в диаметре он уменьшился до 33, затем 25 и 3,5 см соответственно. Центральное отверстие оставалось неизменным – около сантиметра. Стетоскоп состоял из 3-х частей: он разбирался посредине и конец, обращенный к пациенту, имел съемный обтуратор, который вынимался при аускультации легких и вставлялся, когда выслушивалось сердце. Сначала на грудном конце инструмента Лаэннек сделал коническую выемку для обтуратора, а затем сменил ее на параболическую (когда обтуратор вынимался, выемка играла роль резонатора). Лаэннек полагал все-таки, что дыхательные шумы из груди пациента передаются к уху врача не по дереву, а через столб воздуха в канале инструмента, поэтому для выслушивания легких было предназначено расширение при удалении обтуратора, а звуки сердца, сопровождаемые колебаниями передней грудной стенки, по его мнению, лучше передаются по дереву, и канал в этом случае можно было сузить. В случае если худоба больного приводила к западению межреберий, герметичного соприкосновения стетоскопа с поверхностью тела достичь не удавалось, и Лаэннек предлагал в этих случаях помещать в межреберья корпию, чтобы выровнять поверхность! Его инструмент следовало держать в руке легко, как «перо при письме», а руку плотно прижимать к телу больного, контролируя равномерность прилегания стетоскопа. Лаэннек первым разработал методику определения голосового дрожания, он заставлял больного менять темп и глубину дыхания и поворачивать голову в сторону от врача, дабы «пыхтение» больного не заглушало дыхательные шумы (ведь второе ухо врача любые посторонние звуки воспринимало очень хорошо, и они могли заглушать нужное)! В начале первого тома книги Лаэннек говорил о необходимости приобретения навыка выслушивания, без которого врач ничего не услышит. Лаэннек, обладая тонким слухом, «развертывал …звуковую вселенную, опираясь на дифференцированный вокабулярий ощущений и на многочисленные метафоры в сравнении с повседневным опытом» (Й.Лахмунд, 2008). Он подходил к аускультации с учетом геометрии тела: заболевание фиксировалось «привязкой» к определенному участку тела. Данные аускультации и патологоанатомические результаты он всегда снабжал указанием точек, в которых физикально обнаруживался тот или иной признак. Он пытался определить и глубину расположения патологического очага: если стетоскоп вибрирует при выслушивании хрипов – очаг близко, если слышны только звуки – глубоко и т.д. Ясно, что только в госпитале, где много пациентов и есть возможность проведения вскрытия, можно было отработать навыки аускультации. Примечательно, что уже упомянутый нами ученик Корвизара F.V.Merat в 1819 г. опубликовал в «Словаре медицинских наук» статью "Pectoriloque", в которой сообщил, что Лаэннек дал своему инструменту название «стетоскоп», привел изображение инструмента из первого издания лаэннековской книги, но главное – утверждал, что пока он не будет изучен в госпитальных условиях, следует воздержаться от его использования в частной практике (P.Bishop,1981). Надо полагать, что немалых трудов стоило убедить врачей сначала воспользоваться стетоскопом, а потом дать им понять, что то, что они слышат – не артефакты, и, наконец, разобраться в этой «вселенной» звуков. Это и было самым сложным. Конечно, Лаэннек писал книгу с точки зрения личного клинического опыта, а потому она неизбежно приобрела достаточно субъективную окраску, особенно если учесть, что звуки, которые он описал, слышали поначалу очень немногие. Оно и неудивительно, попробуйте прослушать больного через твердый стетоскоп (кое-где они еще сохранились) и поделитесь ощущениями! Первых больных Лаэннек выслушивал в присутствии свидетелей, которые тоже прикладывали ухо к инструменту, дабы потом подтвердить, что Лаэннек ничего не придумал. Сначала он довольно оптимистично утверждал, что освоить выслушивание можно за неделю, но уже во втором издании книги признал, что этот срок явно недостаточен! Й.Шкода спустя полтора десятка лет говорил, что словам Лаэннека о возможности научиться аускультации в госпитале за неделю «еще никто не нашел подтверждения» (J.Skoda,1839). И еще одно обстоятельство: сначала аускультации либо обучались в Париже, либо обучившиеся там проводили дома своеобразный «мастер-класс». Наверняка, начинающие «стетоскописты» сталкивались с проблемой, точно обозначенной современным кардиологом: «…разнообразие выслушиваемых феноменов,- семиологически столь разнородных,- возникающих не только в поврежденном сердце, но выслушиваемых часто также и на здоровом сердце, сначала в значительной мере ускользает от внимания начинающего, даже одаренного хорошим слухом, тогда как по истечении некоторого времени, напротив, приводит его в смятение, обусловленное некритической гиперакузией» (В.Йонаш, 1968). Любопытно, что это понимали клиницисты уже на «заре» развития аускультации. Профессор кафедры факультетской терапии Киевскогоуниверситета Св. Владимира, «ровесник» открытия Лаэннека, Сергей Петрович Алферьев (1816-1884) в своей знаменитой речи «Об отношении патологической анатомии к лечению болезней» (1847), говорит: «……Если врач, подслушав, например, при движениях сердца, совместное с «тук-тук», его нормальными звуками, присуствие поддува и не умея еще должным образом оценить семиотического значения признака этого, встречающегося в разнородных по свойствам болезней, станет, руководствуясь им, лечить бледную немочь по тем же показаниям, которые приличны воспалению внутрисердечной оболочки (эндокардит), и принесет тем вред в первой, винить ли за это аускультацию? Нет, того никто не сказал еще, хотя и говорят некоторые, что она бесполезна» (В.И.Бородулин, В.П.Бревнов,1999). Поясним, что пример выбран очень удачный: «бледная немочь» (хлороз) по сути – железодефицитная анемия, при высоких степенях которой может возникать гиперкинетический систолический шум («поддув» у Алферьева) на верхушке, который слышал и Лаэннек. Но подобный шум может быть и при пороке сердца! С.П.Алферьев подразумевает, что аускультация позволяет обнаружить признак, но что стоит за ним, врач должен понять сам – стетоскоп не отменяет необходимости мыслить! Понятно, что аускультацию и сам Лаэннек, возможно, поначалу не отдававший себе отчет в этих сложностях, и его последователи пытались сделать максимально более точной и доступной для широкой массы врачей, что удалось далеко не сразу… Нам сейчас трудно понять, почему так трудно входила в обиход аускультация с помощью стетоскопа. Ведь аргументы в ее пользу (правда, приведенные выдающимся клиницистом спустя сто лет после появления стетоскопа) кажутся такими очевидными и неотразимыми! Опосредованная аускультация является способом «…единственно применимым во всех тех случаях, когда нужно уловить различные аускультативные явления в пределах ограниченного пространства, или когда нужно точно определить место, где звук отличается наибольшей силой, т.е. источник его; поэтому к нему и прибегают особенно часто при выслушивании сердца. Далее, применение его показано на всех тех местах, к которым нельзя с удобством приложить ухо, например, в столь важных надключичных областях. Вообще выслушивание при помощи стетоскопа представляет наиболее употребительный метод, как по гигиеническим соображениям, так и с целью щадить чувство стыдливости больного» (K.von Noorden, 1913). Три тысячи больных и шестьсот вскрытий (из них 200 больных туберкулезом) – таков итог работы Лаэннека с новым инструментом, который сначала назывался «baton» –«жезл», «sonometer» - «звукометр», «медицинский рожок»-«pectorilogue» или просто «le cylindre» - «цилиндр». Увлеченного стетоскопом Лаэннека студенты называли «цилиндроманьяком» (E.Bedford,1972)! Г. Лаэннек советовал назвать инструмент «thoracicоscope», но такая смесь латинского и греческого не понравилась изобретателю-ригористу и он выбрал название, которым мы пользуемся и поныне - «стетоскоп» (буквальный перевод с греческого – «осматриватель груди»). После того как было получено достаточное количество данных, Лаэннек развернул бурную деятельность, стремясь ознакомить ученых и врачей с новым методом диагностики: 5 февраля 1818 г. он выступает с сообщением о своем методе в «Societe de l,Ecole» , 28 февраля читает доклад « L'art d'explorer les maladies du thorax au moyen de l'auscultation» («Искусство изучения болезней груди с помощью аускультации») в Академии наук. Сообщение было встречено довольно вяло, и сохранялось только в записи секретаря, пока в 1820 г. не было издано в «Mem. de l'Acad. roy. d. sc. de i'Inst. de France» уже после первого издания книги Лаэннека. 1 мая 1818 года Лаэннек прочел в «Societe de l,Еcole» лекцию о стетоскопе, лекции повторились 11 и 14 мая, а 29 июня 1818 г. он представил результаты своей работы Академии медицины. Его результаты проверяла комиссия в составе пожизненного президента Королевской Академии медицины, видного анатома и историка медицины А.Порталя (Antoin Portal,1742-1832) , и известнейших хирургов того времени Ф. Пеллетана (Philippe-Jean Pelletan,1747-1829) и П.Перси (Pierre-François Percy,1754-1825). И вот что любопытно: авторитетные эксперты, представители «старой врачебной гвардии», пришли к заключению, что с помощью стетоскопа «поразительно просто и легко отличаются некоторые признаки изменения в легких, которые нельзя даже было подозревать при настоящем состоянии медицины» (подразумевается «пекторилоквия» - «грудной голос»), и что «возможность получить при помощи аускультации признаки болезней легких и сердца, по меньшей мере, сильно вероятна» (В.Ф.Симонович,1929). И действительно, стетоскоп не только давал возможность локализовать звуки сердца и легких, но и позволял «добраться» туда, где выслушивание ухом было просто невозможно: верхушки легких, межлопаточная, над- и подключичная и подмышечная области, не говоря уже о возможности изолированного выслушивания различных точек сердца. Уже 27 июня 1818 года один из учеников Лаэннека, Beaugendr защитил диссертацию о стетоскопе, вероятно, первую из подобных работ. В августе 1819 года вышло первое издание книги Лаэннека «De L,Auscultation mediate,ou traite du diagnostic des maladies des poumons et du Coeur,fonde princialement sur ce nouveau moyen d,exploration» тиражом 2100 экземпляров, затем второй выпуск – 1500 экземпляров, в 1826 г.- второе издание, тиражом 2400 экземпляров. К каждому экземпляру первого издания стоимостью 13 франков был приложен стетоскоп, который стоил 2,5 франка (недавано на аукционе в Париже стетоскоп, изготовленный Лаэннеком, продавался за 6500 евро). Говорят, что все первые стетоскопы изготовил сам Лаэннек! В это невозможно поверить, ведь надо было еще просверлить отверстие по всей длине стетоскопа (какой длины должно быть сверло?) Современный токарь с трудом выточил нам инструмент по чертежу Лаэннека - высокооборотный современный станок приводил к тому, что образцы часто просто трескались по рисунку дерева!Титанический труд! Стетоскоп, книга Лаэннека и его биография в 1818-19 г. и позднее становятся предметом пристального внимания, особенно в Англии. Отзывы отнюдь не все были доброжелательными, звучали и ядовитые насмешки, Лаэннека с утрированно длинным стетоскопом рисовали на карикатурах, а врачи «старой» школы нападали на его изобретения из опасения, что аускультация войдет в моду и заставит врачей «позабыть святые гиппократовские традиции». На это Лаэннек не без сарказма отвечал: «Мне очень нравится, когда говорят о неудобствах того механического метода, который заставляет врачей отойти от искусных догадок о диагнозе по пульсу, языку и экскрементам. Это все равно, что отказаться ехать в Париж в кабриолете, из страха потерять привычку осторожно идти на цыпочках, чтобы не запачкаться» (Г.Эйхгорст,1882) . Любопытная деталь: Лаэннек, несомненный новатор, автор продвинутого диагностического метода, был в политическом плане консерватором, сторонником скомпрометировавшей себя во всех отношениях королевской власти, которая, однако, была легитимной в отличие от «выскочки» Наполеона (H.Reуnolds,2004). …Построение книги Лаэннека традиционно: она состоит из двух томов, 4-х частей и 52 глав (21 – болезни легких,8 - система кровообращения, 23 – болезни сердца). Любопытно, что Лаэннек в предисловии высказал опасение, что аускультация встретит такие же препятствия, как и перкуссия Ауэнбруггера! На самом деле его детищу повезло значительно больше. Надо сказать, что Лаэннек был жестким критиком, и от него доставалось и гуморальной теории медицины, и самому…Гиппократу, а что уж говорить о Биша и Бейле! Книга Лаэннека «многослойна» - это и руководство по аускультации и клинико-патологический трактат, что, собственно говоря, подметил еще Д.Форбс. Лаэннек стоял перед трудной задачей: «нозографическое» изложение внутренних болезней, которое является важнейшей предпосылкой диагностики и до него и после встречало огромные, часто непреодолимые сложности. В первой половине XIX века, когда эмпирия царствовала безраздельно, основой для выделения болезни могли быть или демонстративный симптом, или симптомокомплекс (лихорадки, например). Особенно это проявлялось в клинике внутренних, а позже и нервных болезней. А Лаэннеку было сложнее, он подходил к диагнозу с анатомической «стороны», нащупывая связь прижизненных и посмертно обнаруженных проявлений, он, если так можно выразиться, навешивал «диагностические этикетки» (М.Б.Кроль,1936) на каждое обнаруженное в органе изменение, на что справедливо указывали позже Й.Шкода и П.Нимейер. Это было данью времени, что вовсе не девальвирует его заслуг. …Р.Лаэннек иногда персонально указывает имя, возраст, пол и происхождение пациентов. Благодаря этому мы знаем, что одним из первых пациентов, у которых Лаэннек обнаружил атрофический цирроз, был 47-летний любитель выпить Жан Эдме, поступивший в госпиталь Неккера с отеками и плевритом в марте 1819 года. Спустя два месяца его состояние ухудшилось: увеличились отеки и асцит, развилась олигурия. У пациента был еще и туберкулез. А на секции Лаэннек обнаружил «…вовлечение печени в удовлетворение человеческих пороков…» - «маленькую, рыжую печень», что и дало название болезни – «цирроз». «Когда видишь такую печень при аутопсии,- пишет современный клиницист, -то не можешь отделаться от вопроса, не почему человек умер, а как он жил с такой печенью. Поразительно, ни один орган, ни почки, ни сердце, ни легкие не могут при жизни дойти до такого состояния» (Б.И.Шулутко, 1995). Интересно, а приходила ли такая мысль красноречивому и впечатлительному Лаэннеку? Он описывает картину лапидарно: «Печень сокращается до трети своего объема и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной из множества маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате ощущение куска мягкой кожи» (R.Laennec,1826). Не все истории болезни приведены Лаэннеком post mortem, пятьдесят больных описаны как продолжавшие лечиться. Результаты секций описаны в стиле Д.Морганьи: комплексные, систематизированные и очень детальные - Р.Лаэннек обязательно вскрывал три полости. Изложение результатов вскрытия у Лаэннека может занимать до 15 страниц, причем он всегда указывал через сколько часов после смерти проводится аутопсия, и понятно почему - для него принципиально важным было показать, что изменения в органах вызваны болезнью, а не возникли при посмертном аутолизе. Р.Лаэннек впервые описал гангрену легкого (на фоне пневмонии, вызванной клебсиеллой?) у алкоголика и бронхоэктазы. Аутопсия не всегда выполнялась самим Лаэннеком, иногда ее производил его помощник, будущий профессор клиники Шарите, Б.Кайоль (Jean-Bruno Cayol,1787-1856), который заметил на вскрытии бронхоэктазы у больного в 1808 году и обратил на это внимание Лаэннека. Примечательно, что Лаэннек упоминал всего о четырех случаев бронхоэктазов, что не помешало ему дать исчерпывающее и максимально полное описание этой патологии! Упоминая своих студентов и помощников и высказывая им благодарность, Лаэннек, тем не менее, везде говорит от первого лица: «Я увидел, я слышу, я нахожу, я думаю». Примечательно, что Лаэннек проводил диагностику и на трупах: сукуссию (К.Биша так еще до вскрытия обнаруживал наличие жидкости в плевральной полости), введение воздуха в трахею для обнаружения бронхоплеврального свища и т.д. И.Баас (Johann Hermann Baas,1838-1909) позднее иронически заметил, что Лаэннек смотрел на больного как на невскрытый труп (J.Baas,1883)! Примечательно, что для Лаэннека-патолога имело большее значение зрение (он носил очки), а для Лаэннека-клинициста - изощренный слух! Именно Лаэннек одним из первых указал, что «бугорок» (туберкул) - суть всех изменений, вызываемых чахоткой, хотя тщательное изучение патологии туберкулеза уже провел Г.Бейль. Лаэннек блестяще описал меланому, но важнее то, что именно ему мы обязаны описанием везикулярного, бронхиального и пуэрильного дыхания, голосового дрожания, эгофонии, шума трения плевры («шум трения новой кожи»), шума падающей капли (Лаэннек употреблял термин « tintement metalligue» - «металлическое звяканье») при пиопневмотораксе и т.д. Лаэннек описал крупнопузырчатые (клокочущие) влажные хрипы – rale muguex ou gargouilement, мелкопузырчатые влажные (крепитирующие) хрипы - rale humide ou crepitant, сухие свистящие и гудящие хрипы - «rale sibilant sec sifflement» et «rale sec sonore ou ronflement». Свистящие хрипы он сравнивал со звуком… сдвигаемых мраморных плит, смазанных маслом! Любопытно его описание эгофонии: « Эгофония…обладает также одним постоянным свойством, по которому мне кажется целесообразным дать ей такое название; это дрожащий и отрывистый звук, очень похожий на блеянье козы» (J.Sapira,1995). Всего семьдесят лет назад выдающийся терапевт писал: «Поразительно, что еще до сих пор мы руководствуемся в клинике теми данными, теми феноменами или признаками, которые были установлены больше 100 лет назад французским ученым, клиницистом - анатомом Лаэннеком. Странно видеть, как в руководствах и во всех новейших книгах, которые составляются по методике исследования больного человека, все авторы повторяют то, что описал Лаэннек, особенно по отношению к болезням органов дыхания, в частности, по отношению к пневмонии» (М.П.Кончаловский, 1937). Но и сегодня перкуторные и аускультативные данные, использованные Лаэннеком при диагностике пневмонии, относятся к «золотому стандарту» диагностики болезни (Б.Л.Шулутко, 2008)! Любопытно, что Лаэннек указывал на пользу умеренной нагрузки у больных эмфиземой легких, но куда важнее то, что он описал четыре стадии пневмонии: 1)прилива, 2) красного и серого опеченения, 3) разрешения. Сопоставление их с клиникой показало, что первой стадии соответствует крепитация indux и бронхиальное дыхание, второй и третьей - усиление голосового дрожания и бронхофонии, и последней - крепитация redux. Он считал, что пекторилоквия («грудной голос») - бесспорный признак наличия туберкул, а эгофония («козлиный голос») - говорит о наличии в груди жидкости. Р.Лаэннек вообще был мастером изобретения новых терминов: «стетоскоп», «аускультация», «хрипы», «голосовое дрожание», «крепитация», которую он сравнивал с треском соли на раскаленной сковороде, «звук треснувшего горшка», «эгофония», «амфорическое дыхание», «пуэрильное дыхание», «ослабленное дыхание», «шум дуновения», «шум терпуга» (напильника), «шум пилы», «шум раздувательного меха», «удушающий катар» и др. Вместе с крепитацией он описал «поздний инспираторный писк» - «le cri d,un petit oiseau»- «щебет мелкой лесной птички» (П.Гутман,1881), и прерывистое (саккадированное) дыхание – «respiration saccadée». «Поздний инспираторный писк» (тогда Лаэннек не мог этого даже предполагать) оказался важным диагностическим признаком как фиброзирующего и аллергического альвеолита, так и облитерирующего бронхиолита. Но Лаэннек гениально предположил сходство механизма инспираторного писка и крепитации. По сути дела в обоих случаях происходит раскрытие частично спавшихся дистальных воздухоносных путей, но крепитация возникает в альвеолах, а писк - в мелких бронхах. Р. Лаэннек первым изучил эмфизему легких как болезнь с определенной клинической картиной, и описал клинику бронхоэктатической болезни. Он выделил все известные сейчас формы спонтанного пневмоторакса и клинику серозно-фибринозного плеврита. Определив перкуссией верхнюю границу экссудата, позже названную линией Дамуазо - Эллиса, Лаэннек утверждал, что и над ней имеется тонкий слой жидкости (Ф.А.Михайлов, 1967,1981). Лаэннек пытался оценить дыхательные экскурсии грудной клетки и описал больного, потерявшего при легочном кровотечении за двое суток 10 фунтов (около 4 литров) крови. Как же беспомощны были врачи того времени! Он дал классическое описание аускультативной картины каверн и утверждал, что слышал над ними «сотрясательный шум». Он подметил, что при раке легкого перкуссия и аускультация немного дают в диагностическом плане (симптом «ни привета, ни ответа» по Ф.Г.Яновскому) и показал, что в отличие от чахотки, кахексия и лихорадка при раке встречаются редко. Р.Лаэннек правильно объяснил появление бронхиального дыхания при пневмонии хорошим проведением звука через уплотненную ткань от крупных бронхов, причем считал, что усиление бронхофонии над кавернами - «пекторилоквия» отличается от усиления над уплотненным легким. Лаэннек первым применил аускультоперкуссию. Любопытно, что он использовал стетоскоп в качестве импровизированного перкуссионного молотка (P.Piorry,1828)! При этом Лаэннек видел и ограниченность перкуссии при инфаркте легкого: “Запружение при гемоптоэ не может быть распознано посредством постукивания, так как обыкновенно оно занимает слишком малое протяжение» (Г.Эйхгорcт,1882). Он описал «frottement accendent» - смещение звука при аускультации шума трения плевры (при выслушивании шум трения плевры как бы смещается вверх-вниз). Р.Лаэннек слышал при «капиллярном» бронхите трескучие хрипы, которые он сравнил с треском соли на раскаленной плите. Ученик Лаэннека, Ч.Вильямс сравнивал крепитацию со звуком, вызванным потиранием над ухом «пучка волос или бороды». Именно Лаэннек указал на связь размеров сердца взрослого человека со сжатой в кулак рукой. «В своем естественном состоянии сердце, при его исследовании в промежутках между хрящами пятого и шестого ребер у нижнего края грудины, передает на переднюю поверхность грудной клетки ощущение движения,соответствующее по площади малому ее участку, не превышающему размеров раструба стетоскопа»,- так описывает Лаэннек верхушечный толчок. Примечательно, что Лаэннек считал пульс и пытался определить его характеристики, хотя «качества» пульса вещь субъективная, но, по крайней мере, «малый» пульс был ему ведом. Он исчерпывающе описал картину сердечной недостаточности, хотя историки медицины с сожалением отмечают, что Лаэннек не достиг в аускультации сердца того, что удалось ему при патологии легких. Некоторые называют это даже трагическим обстоятельством. Наверное, это произошло потому, что он был «слишком анатом»! Однако он, задолго до У.Стокса и других исследователей, постулировал: «Если бы мышца сердца была здорова, пороки сердца не оказывали бы большого влияния на кровообращение». Поняв, что пульсация сонной артерии совпадает с первым тоном, Лаэннек предположил, что его источником является сократившаяся мышца левого желудочка (R. Rullière,1981). Он слишком прямолинейно уподобил миокард скелетной мышце. Лаэннек во время пребывания в Бретани в 1819-1822 гг. выслушивал мышцы больного столбняком, и женщины страдавшей каталепсией! Эти наблюдения стали предметом его доклада в Академии медицины 19 апреля 1825 г. Имея в распоряжении лишь часы и стетоскоп, Лаэннек терпеливо выслушивал сердце, пытаясь определить, в течение какого времени сокращаются желудочки и предсердия. Он был впечатлен опытами своего английского друга (изобретатель первого перкуссионного молотка!), шотладского военного врача, учившегося у него в 1825 году, Д.Бэрри (sir David Barry,1780-1836), который изучал влияние атмосферного давления на сердечно-сосудистую систенму лошади и собаки. Р.Лаэннек полагал, что тоны сердца образуются в результате сокращения желудочков и предсердий. Любопытно, что У.Стокс, в своей работе о стетоскопе 1825 г., называл первым тоном тот, который мы именуем вторым и наоборот, также их именовал и Г.И.Сокольский (1836). Лаэннек иногда высказывается очень невнятно: говоря о признаках гипертрофии правого и левого желудочка, он утверждал, что особой разницы нет, но в первом случае желудочек сокращается «более мягко», чем во втором. Он полагал, что существует некая "готовность» сердца к расширению, и она связана с конституцией пациента (R.Laennec,1826). Примечательно, что Лаэннек выделял наручения частоты сердечных сокращений, аритмии и «нарушения пауз» - блокады, надо полагать. Он выделял «нервное» сердцебиение и указывал, что оно часто развивается при бессоннице и в положении лежа на левом боку. Лаэннек, конечно, слышал сердечные шумы, но не был уверен в их диагностическом значении. Р. Лаэннек связывал их с поражением клапанов, но поскольку встречал такое нечасто (?), то уделил вопросу немного внимания. Вообще он полагал, что шумы обуславливаются «судорогой» сердечной мышцы (!?). Об этом в 1824 г. подробно написал ученик и младший коллега Лаэннека по госпиталю Неккера В.Коллин (Victor Cоllin,1796-1830), «имя которого вошло в пантеон пионеров стетоскопа». Любопытно, что в 1824 г. Коллин описал новый симптом – «шум новой кожи», который позволял диагностировать перикардит до появления выпота. Как ни странно, но на это никто не обратил внимания, а Лаэннек даже не включил этот симптом во второе издание своей книги! Этот симптом знали выдающие клиницисты Бертин, Андраль и Луи, но диагностического значения ему не предавали. На самом деле, пишет выдающийся знаток проблемы: «Шум трения перикарда редко носит настолько своеобразный характер, что его невозможно спутать с другими шумами» (З.М.Волынский,1969). Поскольку Лаэннек имел дело с большим количеством больных туберкулезом, велика вероятность, что часто он слышал функциональные (анемические, лихорадочные) сердечные шумы, а на вскрытии, естественно, в сердце никаких изменений не находил. И Лаэннек и его ученик, A. Tolmouche, защитившый в 1820 г. докторские тезисы о значении симптомов в диагностике сердечных болезней, настаивали на том, что значение имеют «единственно постоянные и патогномоничные признаки». Сердечные шумы, парадоксальным образом сюда не относились! Даже слыша очевидный шум при митральном стенозе, подтвержденным на вскрытии, Лаэннек объяснял его расширением левого предсердия. С другой стороны, когда Ж.де Кергарадек обнаружил сосудистый (плацентарный) шум, то это, как ни странно, еще больше обесценило для Лаэннека диагностическое значение сердечных шумов. Он отрицал и значение шума трения перикарда. Перикардит был тогда частым осложнением туберкулеза и невозможно допустить, что Лаэннек не слышал его, но как диагностический признак не оценил! Лаэннек много места уделял гипертрофии миокарда. Считают, что его музыкальная одаренность заставляла его исследовать тонкие соотношения между громкостью и силой тонов сердца, но вновь по аналогии со скелетной мышцей. Р.Лаэннек придерживался принципа: «один признак- суть определенный вид повреждения». Отсюда эти тонкие образные сравнения в названии симптомов и поиски анатомического соответствия им. В сердечной патологии Лаэннек такое соответствие находил далеко не всегда и отбрасывал такой симптом как “ложноположительный» (E.Bedford,1972, J.Daffin,1989). Аксиомой считается, что Лаэннек был болен туберкулезом, но вопрос состоит в том, когда он им заразился? Существует легенда (с его слов), что в 1803 г., распиливая туберкулезный позвонок, он поранил палец, и там скоро возник типичный туберкул, который он прижег раствором сурьмы и все, как - будто, прошло (T.Daniel,2004). Надо думать, что на самом деле возможностей заразиться туберкулезом у него, как уже было сказано, существовало множество: мать, дядя, невеста, брат, Биша, Бейль, многочисленные вскрытия трупов туберкулезных больных. Не зная этиологии страдания, врачи пренебрегали элементарными мерами безопасности, да и что, собственно говоря, они могли предпринять, ведь тогдашние анатомические театры были истинными «домами смерти» (вспомните судьбу И.Земмельвейса, Я.Коллечки или тургеневского Базарова, да и нередкие заболевания туберкулезом у современных судебных экспертов или патологов)! Известно несколько эпизодов обострения болезни Лаэннека - в 1805, 1813, 1815,1819 и 1826 гг. Примечательно, что хотя сделана попытка объяснить эти обострения, по крайней мере, на первом этапе, психосоматическими причинами, в основе которых лежали конфликтные ситуации с отцом, Г.Дюпюитреном, Ф.Бруссе и т.д. (R.Keers,1981), сам Лаэннек считал, что именно отрицательные эмоции – « глубокое и длительное чувство печали» ( «les passions tristes, profundes et de longe duree”) провоцируют обострения чахотки. Как бы то ни было, но он обладал потрясающей работоспособностью и, выражаясь образно, «жег свечу с двух концов»! После того как он сдал рукопись для второго издания своей книги (апрель 1826 г.), наступила терминальная стадия болезни… Хотя Лаэннек критиковал «кровопролития» Ф.Бруссе, ему самому было произведено, по меньшей мере, 93 венесекции! Примечательно, что при определении показаний к кровопусканию Лаэннек опирался на аускультацию тонов сердца, а не на наполнение пульса, как тогда было принято. Резко приглушенные тоны – противопоказание к кровопусканию, считал он. К его постоянному кашлю присоединилась лихорадка, быстрая потеря массы тела, которая снизилась до 40 кг, и постоянная диаррея (H.Reynolds,1981, J.Daffin,2001), что тогда считалось зловещим признаком туберкулезного поражения кишечника. Его племянник, М.Лаэннек при аускультации обнаружил явные аускультативные симптомы, которые Лаэннек относил к туберкулезу, а во время обострения 1819 г. он слышал только пуэрильное (наверное, бронхиальное ) дыхание, но оно на легочных верхушках тогда трактовалось как признак чахотки! 30 мая 1826 г. Р.Лаэннек в сопровождении жены в последний раз уехал на родину ( 16 декабря 1824 г. в мэрии шестого округа Парижа и церкви Сен-Сюльпис был зарегистрирован его брак с Ж.Гвишар, вдовой Арго ( Jacguette Guichard,1779-1847),которая была его экономкой, их единственный ребенок родился недоношенным в мае 1825 г. и умер…). Путешествие было тяжелым, но на этот раз живительный климат родной Бретани не помог, и 13 августа 1826 г. Лаэннек умер. Он оставил племяннику свою книгу и стетоскоп, сказав: «Это мое главное наследство»… …Книга Лаэннека во Франции не нашла большого числа поклонников. Яростно нападал на нее Ф.Бруссе (François-Joseph-Victor Broussais,1772-1838), между прочим, земляк Лаэннека. Последний, в свою очередь, критиковал доктрину Бруссе о «раздражении» желудочно-кишечного тракта, лежащего якобы в основе любой болезни, и сравнивал Бруссе с …Парацельсом! «Между клиникой Шарите и Валь де Грасом, где царил Ф.Бруссе, развернулась настоящая война», стоившая Лаэннеку последнего здоровья. Ф.Бруссе, перефразируя слова С.П.Боткина,- «…видел - что ожидал увидеть, находил - что хотел найти, и считал доказанным то, что других, более спокойных наблюдателей вовсе не убеждало» (С.П.Боткин,1885)! Примечательно, что в 1879 г. один из парижских госпиталей назвали именем Лаэннека , а спустя несколько лет переименовали его в госпиталь Бруссе! Не очень удачная попытка «примирить» посмертно двух ярких клиницистов, но полных антиподов - патолога Лаэннека и «физиолога» Бруссе! Продавался труд Лаэннека во Франции плохо. Хотя аускультация доказала возможность выявления надежного выявления болезни, но насколько понимали это врачи того времени? Оказывается, понимали! Но не все… Во втором издании своей книги Лаэннек называет студентов, обучавшихся у него. Когда он подъезжал, в наемном, а не собственном, как у богатых Г.Дюпюитрена и Ж.Шарко, экипаже к госпиталю Шарите, его поджидали 50 студентов и в большинстве своем – иностранцы! Одним из первых учеников Лаэннека был будущий профессор патологии и истории медицины Страссбурского университета Д.Штобер (Daniel Victor Stoeber,1803-1871). Он вспоминал о работе в госпитале Неккера: «Лаэннек был стройный маленький человек, который выглядел, как легочные или сердечные больные, лежавшие в госпитале. Его клиника посещалась только молодыми врачами, в основном, англичанами. Мы пришли только знакомиться с аускультацией и перкуссией. Я занимался по собственной воле, другие - по долгу службы. Мне было жаль больных. Англичане набросились на них как на добычу, выстукивали и выслушивали как одержимые, делая это довольно бесчеловечно, что восстановило меня против них. Я не увеличивал страдания этих несчастных больных, и предпочел ограничиться лишь ролью слушателя …» (V.Stoeber,1872). Среди отлично освоивших аускультацию Лаэннек в первом издании книги называет имена французов: врача из Кемпера Beaugendre, интернов госпиталя Неккера Rault и Noverre, экстерна Delbant, Beaumes, Toulmouch, своих кузенов Meriadek и Ambroise Laennec. Во втором издании к «отличникам» присоединяются врачи Berentz (Берлин), Nasse (Бонн), Duncan-младший (Эдинбург). Среди энтузиастов аускультации Лаэннек называет выдающегося немецкого анатома и офтальмолога из Франкфурта В.Зоммеринга ( Detmar Wilhelm Sömmerring,1793-1871). .. Считается, что учеников Лаэннека было не менее трехсот, но его собственноручный список посещавших его лекции и занятия в госпитале Неккера, Коллеж де Франс и клинике Шарите, включает 180 имен (А.Sakula,1981). Здесь учились англичане, американцы, немцы, поляки, голландцы, испанцы, итальянцы, датчане, шведы, греки, румыны, русские! Больше всего, было, конечно, англичан. Среди них будущие корифеи Т.Ходжкин (Thomas Hodgkin,1798-1866) и Ч.Вилльямс (Charles James Blasius Williams, 1805-1889), и даже… генерал-директор медицинской службы британской армии Д.Мак-Григор (James Mac-Grigor, 1771-1858).Примечательно, что еще при жизни Лаэннека врачам британской армии и флота предписывалось иметь стетоскопы и пользоваться ими. Интересно, что уже на «заре» аускультации, в 1820 г. известный английский врач Д.Элиотсон (John Elliotson,1791-1868) в лекции, прочитанной в Королевском колледже врачей, говорил, что искусство выслушивания поможет в диагностике различных болезней сердца (!), а в 1835 г. предложил свою модель стетоскопа (H.Rolleston,1939). Элиотсон был выдающимся клиницистом и быстро понял значение гениального открытия Лаэннека и не только применял его сам, но и активно пропангандировал среди врачей госпиталей Guy и St.Thomas, где он работал. Именно он в своих знаменитых «Лекциях по болезням сердца» (1830) первым описал «аорто-легочную фенестрацию»- врожденный порок сердца (дефект аортолегочной перегородки). Это достаточно редкая патология с хорошо очерченной клинической симптоматикой (цианоз, сердечный горб, разлитой верхушечный толчок, «машинный» систолодиастолический шум или пансисолический шум с диастолическим (мезодиастолическим) компонентом, III тон, шум Грэхема Стила, характерные изменениями пульса и т.д.). Д.Элиотсон одним из первых использовал форму изложения материала при обучении в виде клинических лекций. При этом его называют английским «акупунктуристом, френологистом и мессмеристом». В то время, когда «месмеризм» уже стали относить к шарлатанству, Д.Элиотсон открыл в Лондоне «мессмерический госпиталь» (1849) (http://john-elliotson.co.tv; http://sueyounghistories.com/archives/2009/03/14/john-elliotson-1791-1868/). Первым британским студентом Лаэннека был, вероятно, А.Гранвилл (Augustes Bozzi Granville,1783-1872), английский акушер и хирург итальянского происхождения. В 1827 году Гранвилл посетил Россию и в Одессе встречался с А.С.Пушкиным. Гранвиллу принадлежит большая работа, посвященная организации медицинской помощи в Санкт-Петербурге того времени. Примечательно, что он приводит свою версию «рождения» стетоскопа, отличающуюся от рассказа самого Лаэннека. А. Гранвилл пишет, что 13 сентября 1816 года он был на лекции Лаэннека в госпитале Неккера. Неудовлетворенный результатами перкуссии и непосредственной аускультации, Лаэннек выхватил из рук стоявшего рядом интерна историю болезни- «visit card»(!?),свернул ее в трубку и стал выслушивать через этот импровизированный стетоскоп грудную клетку больного (W.Howell,1931, A.Sakula,1983). Уже в 1817 году Гранвилл привез в Англию один из первых стетоскопов и успешно им пользовался. Любопытно и еще одно наблюдение А.Гранвилла. Г.И. Сокольский, как известно, «упрекал» Лаэннека в недооценке перкуссии, но Гранвилл говорит о том, что после осмотра пациента Лаэннек обязательно перкутировал каждый участок груди спереди, спину и боковые поверхности, и определял воздушность этих участков и особенно тех, «которые звучали глуше, чем другие» (J.C.Yernault, A.B.Bochadana,1995). Любопытно, что первую модификацию стетоскопа Лаэннека (использование металлической трубки, точно входящей в канал инструмента и соединяющей его части, что улучшало проводимость звука) осуществил его преданный ученик, английский хирург Ч.Хейден (Charles Thomas Haden,1786-1824), очень талантливый врач, рано умерший от разрыва аневризмы аорты (Z.Cope,1966). Можно считать учеником Лаэннека и лейб-медика королевы Виктории Д.Кларка (James Clark, 1788-1870). Хотя Лаэннек указывает Кларка в списке своих учеников и состоял с ним в переписке, есть версия, что обучил его использовать стетоскоп в 1819 г. уже упомянутый Б.Кайоль, поскольку Лаэннек в это время болел. С именем Д.Кларка связан один эпизод, который показывает, что между приобретением стетоскопа и реальной пользой от него на первых порах лежала пропасть. Выдающийся английский поэт-романтик Д.Китс (John Keats, 1795-1821), учившийся на врача и фармацевта, 3 февраля 1820 г. перенес кровохарканье, и в марте был осмотрен известным врачом Р.Бри (Robert Bree,1759-1839), автором книги об астме. Р.Бри учился в Оксфорде и Эдинбурге, доктором медицины стал в 1791 г. Работал городским врачом , в 1793 году заболел бронхиальной астмой, которая серьезно ограничила его профессиональную деятельность, хотя он успел послужить и военным врачом. С 1801 года Р.Бри - врач Генерального госпиталя Бирмингема. Он был автором известных в свое время работ « Практическое изучение нарушений дыхания» и «Виды приступообразной астмы, их казуистика, обнаружение и лечение». Последняя работа пользовалась особой популярностью - к 1815 году она была издана пять раз и переведена на немецкий и французский языки. В этой работе Р.Бри достаточно подробно (на собственном опыте!) описал клинику астмы и предложил некоторые терапевтические приемы для лечения. Р.Бри в 1804 году консультировал принца Августа Фридерика, герцога Суссекского (Auguste Frederick Duke Sussex,1773-1843), шестого сына короля Англии Георга III .Принц был «товарищем по несчастью» Р. Бри – он страдал тяжелой астмой, из-за которой не состоялась его военная карьера. Р.Бри был многолетним членом Королевского колледжа врачей. Он оставил практику в 1833 году и измученный астмой, умер шесть лет спустя. Среди других его работ «Использование дигиталиса при лечении туберкулеза», описание спленита и «асфиктической» формы холеры. …Поразительно, что Р. Бри не использовал ни перкуссии, ни аускультации и диагноз Д. Китсу поставлен не был. Осенью того же года поэт поехал в Италию «за здоровьем», и там попал к Д.Кларку, практиковавшему в Риме. Тот тоже не поставил диагноз туберкулеза (вероятно не по незнанию, а понимая всю бесперспективность болезни, он также гнал от себя мысль о ней, как позже С.П.Боткин и А.П.Чехов…), но учитывая истощение, отсутствие аппетита и угнетенное состояние духа, назначил Китсу «противотуберкулезное» лечение: диету, кровопускание и «непродолжительные прогулки верхом». Только в феврале Д.Кларк сделал вывод о том, что у поэта «больны легкие», а 20 февраля 1821 г. истощенный до предела Китс умер. На вскрытии были обнаружены обширные и, несомненно, туберкулезные изменения в легких! Поразительно, что в 1820 г. Кларк издал «Медицинские заметки о климате, болезнях, госпиталях, и медицинских школах во Франции, Италии и Швейцарии», где пишет о своих многократных посещениях госпиталя Неккера, описывает метод Лаэннека и стетоскоп! Осенью 1819 г. Кларк был в клинике Лаэннека последний раз, а спустя год начал лечить Китса. Казалось бы, стетоскоп немедленно должен был пойти в ход! Д.Кларк в письме к Лаэннеку упоминал о том, что он применял аускультацию, но на диагнозе поэта это не сказалось! Конечно, это не было врачебным невежеством, а всего лишь отражением раннего этапа «развития сложного искусства аускультации» (S.Jarcho,1961). Примечательно, что спустя тридцать лет, в ноябре 1848 г. Д. Кларка пригласили к тяжелобольному Ф.Шопену, находившемуся в Лондоне. В этом случае Д. Кларк использовал стетоскоп уже с большим успехом (хотя и без него все было понятно), но рекомендации умирающему Шопену тогдашняя медицина могла предложить такие же, как и Д.Китсу: свежий воздух, неспешные прогулки, жизнь в деревне, фланелевая одежда, диета (С.А.Гуревич, 2000). Две копии первого издания книги Лаэннек послал М.Бейли (Matthew Baillie,1761-1823) известнейшему британскому патологу и врачу, племяннику знаменитого Д.Хантера, причем одну копию просил передать наследному английскому принцу (W.R.Le Fanu,1965). Любопытно, что можно было и не ездить в Париж и не слушать лекций Лаэннека, но сразу понять важность его открытия! Это и сделал выдающийся английский врач Д.Форбс (John Forbes,1787-1861). Ему принадлежит первый английский перевод книги Лаэннека, вышедший в 1821 г. Выдающийся британский клиницист Т.Ходжкин прошел стажировку у Лаэннека в 1822 г. будучи студентом Эдинбургского университета. Важность стетоскопа в диагностике пневмонии подчеркнул выдающийся английский врач, профессор Т.Аддисон (Thomas Addison,1795-1865), который называл открытие Лаэннека «едва ли не самым выдающимся за всю историю медицины». Но самым преданным сторонником Лаэннека и стетоскопа был Ч.Вильямс, лейб-медик королевы Виктории, выдающийся пульмонолог и фтизиатр своего времени. Он провел в клинике Шарите, посещая лекции Лаэннека, 14 месяцев в 1825-26 гг. Ч.Вильямс писал, что среди студентов Лаэннека было так много иностранцев, потому что французы предпочитали лекции его конкурента Бруссе! Примечательно, что в клинике Шарите «…царил «климат объективизации»…Расспрос больного, прежде столь обширный и обстоятельный, в рутинной госпитальной практике съёжился до формализованного анамнеза. В клинике Лаэннека сбор анамнеза при поступлении нового пациента поручался кому-либо из учеников» (Й.Лахмунд, 2008). Сам Лаэннек сетовал на трудности и неопределенности, которые возникают при расспросе пациента в больнице! Ч.Вильямс не считал его выдающимся лектором (любопытно, что Вильямс, по собственному признанию, латинским владел столь же слабо как и французским!), но отмечал, что акцента на патологических аспектах Лаэннек не делал, а особенно убедительной была его демонстрация опосредованной аускультации. Любопытно, почему этого не услышал (или не понял) А. Овер, единственный из российских профессоров-клиницистов, к тому же француз по происхождению, видевший Лаэннека и его стетоскоп, или он слышал лишь то, что хотел услышать? Физические основы обнаруженных симптомов, однако, Лаэннек объяснить не мог, и Вильямс сделал это в собственной работе в 1828 году! Ч.Вильямс оставил выразительный карандашный портрет Лаэннек и описал напряженный до предела распорядок десятичасового рабочего дня великого клинициста. Ему Лаэннек подарил один из первых стетоскопов, который сохранился до настоящего времени. Одним из первых британских студентов Лаэннека был Ч.Скуддамор (Charles Scuddamore,1779-1849), который уже в 1826 г. издал работу о методе Лаэннека. Любопытно, что у Скуддамора был большой козелок и ему трудно было работать с инструментом Лаэннека , в связи с чем последний любезно (специально для английского коллеги!) изготовил стетоскоп с расширенной «слуховой» частью, после чего Скуддамор смог им пользоваться (C.T.Williams,1907, P.Huard,M.Grmek,1973). Подобную работу в 1827 г. издал и Т.Доджсон (Thomas Dodgson,1795-1847), который, однако, считал, что стетоскоп не найдет применения в частной практике, а будет использоваться лишь в госпиталях, хотя сам он в провинции занимался именно частной практикой! Г.Крофорд (Gregory James Crauford,1800-1832), молодой профессор из Эдинбурга, старший товарищ Ч.Вильямса, учился у Лаэннека дольше других (1824-26 гг.) и в госпитале Неккера и в клинике Шарите. Любимым учеником Лаэннека считался профессор из Глазго Robert Spittall (1804-1852). Он учился у Лаэннека в 1825 г., в 1830 г. опубликовал большую работу «Применение аускультации, проиллюстрированное результатами вскрытий», а в 1838 г. работу о медицинской акустике. Ч.Мохэд (Charles Morehead,1807-1882) был почти ровесником Ч.Вильямса, учился у Лаэннека в 1826 г. в клинике Шарите, стал профессором Эдинбургского университета, затем уехал в Бомбей, где был первым директором Grand Medical Colledge и активным проповедником аускультации. P.Грант (Robert Edmond Grant,1793-1874), в последующем профессор анатомии Королевского колледжа врачей Лондонского университета, приезжал к Лаэннеку в 1825 г . Г.Харрингтон 5 августа 1823 г. получил у Лаэннека сертификат об обучении, а год спустя стал доктором медицины Эдинбургского университета. У.Конвелл (William Eduard Eugene Convell,1785-1836) учился у Лаэннека, а в 1829 г. издал работу о применении стетоскопа в… Индии! Два года учился у Лаэннека лондонский врач Т.Девис (Thomas Devis,1792-1839), который был в госпитале Неккера в 1820-21 гг., стал доктором медицины в 1821 г., работал практическим врачом и одним из первых стал систематически использовать в Лондоне стетоскоп, опубликовал лекции по болезням груди. Умер в 1839 г. от туберкулеза. Его сын Д.Дэвис (Devi Herbert Davies,1818-1885) сохранил интерес отца к аускультации и изучал акустические свойства стетоскопа. Врачом Королевского госпиталя грудных болезней был и внук Дэвиса, А.Дэвис (Arthur Themply Davies,1858-1929). Учеником Лаэннека был Т.Прествуд (Thomas Lukas Prestwood,1801-1871). Он стал доктором медицины в 1825 г. в Эдинбурге, подтвердил звание в Париже, где учился у Лаэннека, который подарил ему собственноручно сделанный стетоскоп. Потом он был военным врачом в Канаде, на Мальте и в Гибралтаре и занимался частной практикой, всегда проявляя интерес к физикальной диагностике. В 1834 г. Прествуд опубликовал обзор работы П.Пиорри о перкуссии, причем выступал в пользу пальце-пальцевой методики (J.Morris,2004). Любопытной фигурой был ученик Лаэннека, видный шотландский врач и физиолог Д.Бэрри (sir David Barry,1780-1835), которого Лаэннек называет «мой друг». Военный врач и серьезный исследователь физиологии сосудистой системы, рано умерший от разрыва аневризмы Д.Бэрри был изобретателем первого перкуссионного молотка. И И, наконец, Ф.Рамадж (Francis Hopkins Ramadge,1793-1867), который перевел в 1846 году четвертое французское издание книги Лаэннека (1837).Поразительно, что Англия всегда была антиподом Франции, англичане погубили в ссылке Наполеона (среди студентов Лаэннека был Ч.Митчелл (Charles Mitchell,1783-1856), один из пяти британских врачей, подписавших протокол вскрытия тела Наполеона) , но именно английские врачи с особой охотой ехали учиться в госпиталь Неккера и наиболее успешно использовали открытие гениального француза! В 1825 г. у Лаэннека учился Д.Фишер (John Dix Fisher,1797-1850), доктор медицины Гарвардского университета, впоследствии врач Массачусетского Генерального госпиталя, в 1846 г. ассистировавший во время первой анестезии. Именно Фишер перевел на английский язык 4-е издание книги Лаэннека, которое редактировал Г.Андраль (1838). Учеником Лаэннека был американский врач Д.Белл, издавший работу о стетоскопе в 1824 г. В 1822 г. к Лаэннеку приехал первый итальянец, М.Фодера (Michele Fodera,1795-1848), за ним последовали Г.Кадалин из Болоньи и Ф.Рамолини из Павии. В 1823-24 гг. у Лаэннека учился грек А.Богоридес (Anastase Bogorides (Vogorides), 1790-1826). Он был родом из Константинополя, учился в Вене, затем приехал в Париж. А.Богоридес, как и Р.Лаэннек, в 1826 г. умер от туберкулеза. Секцию тела греческого ученика Лаэннека произвел М.Лаэннек… В 1825 г. в клинике Шарите занятия Лаэннека посещал Constantin Boubouky, румынский врач из Будапешта, защитивший в 1827 г. докторскую диссертацию в Париже. Швейцарец Ж.-Ж.Де Ла Гарпе (Jean-Jacgues da la Harpe) учился у Лаэннека в 1824-25 гг. Любопытно, что Лаэннек называет его «полковник из Лозанны». Раньше приезжал Ferdinand Heinrich Karl Schneider, доктор медицины (1821) из Берна. Побывал в госпитале Неккера бельгиец А-Ф. Де Мей. А.Эскусса (Antonio Garsia De Villa Escussa) прибыл в госпиталь Неккера из испанского Кадикса. Потом он был врачом в Мексике. Учеником Лаэннека был A.J.Reverend - врач знаменитого латиноамериканского революционера Симона Боливара. Год провел в госпитале Неккера врач с Канарских островов Ж.Родригес (Joseph-Francois-Marie Rodriguez), в конце пребывания защитивший в Париже докторскую диссертацию. Голландец К.Ван – Холл (Christian Hermann Van Hall) не только учился у Лаэннека в 1822 г. В следующем году он защитил докторскую диссертацию «Применение стетоскопа при болезнях груди», стал профессором университета в Утрехте и активным пропагандистом метода Лаэннека в Голландии. У Лаэннека были и немецкие студенты: Wilhelm Ernest Himly (1800-1881), будущий профессор медицины и физиологии из Геттингена, Louis Korck из Бремена, Ludwig Karl Georg Pfeiffer (1805-1877), известный немецкий врач и ботаник из Касселя, Conrad Friedrich Schröder (1800-1832) доктор медицины (1822) из Берлина, до Парижа учившийся в Милане и Вене. В клинику Шарите приезжал в 1825-26 гг. Friedrich Heinrich Karl Scneider из Познани (Позена) , доктор медицины (1821). В 1824-25 гг. в клинике Шарите учился «поляк из Варшавы», доктор медицины Берлинского университета Simeon J.Morgenstein, который по данным Лаэннека, в дальнейшем работал в Петербурге (?).В 1820 г. Johann Carl Heinrich Piderit (1797-?) из Геттингена стал одним из первых немецких врачей, защитивших диссертацию, где был использован стетоскоп -« De exploratione thoracis ad morbos pectoris internos cognoscendos»,1820. Ученик Лаэннека К.Лоринзер (Carl Ignaz Lorinser, 1796-1853), который был и ветеринарным врачом (!), в 1822 г. проводил частные занятия по книге Лаэннека, а в 1823 г. защитил диссертацию по легочной патологии, где фигурировали и физикальные методы диагностики, и патологоанатомические исследования (Die Lehre von den Lungenkrankheiten nach ihrem gegenwärtigen Standpunkte und mit vorzüglicher Rücksicht auf pathologische Anatomie, Berlin 1823). К.Ретциус (Christian-Magnus Retzius, 1795-1871), шведский врач из Упсалы, приехал в 1823 г. к Лаэннеку, уже будучи доктором медицины (1815). Позже он стал профессором гинекологии Стокгольмского университета. Обучавшийся в 1823 г. у Лаэннека профессор (!) О.Банг (Oluf Lundt Bang,1788-1877) первым применил стетоскоп в Дании (любопытно, что Банг одновременно учился и у Лаэннека, и у отвергавшего стетоскоп Гуфеланда!), а A.C.Conrady - в Норвегии. Были у Лаэннека и ученики из «русской Польши и Литвы»: в 1822 г. шесть месяцев провел в госпитале Неккера врач, позже видный профессор-интернист из Вильно, А.Абихт, с ним вместе оттуда прибыл Stanislas Mariewski, но куда более известным учеником Лаэннека был сотрудник И.Франка В.Герберский, впоследствии известный профессор-терапевт Виленского унииверситета. Из Кракова приезжал доктор Garczynski, из Варшавы - доктора медицины Фалинер (Faliner) и А.-А.Ле Брюн (Alexander Anton Le Brun). Русских фамилий в списке Лаэннека всего две: это в будущем известный профессор-фармаколог Московского университета Alexander A.Jowski (Александр Алексеевич Иовский, 1796-1857) и совершенно загадочный Walkoff (Волков?) (так у Лаэннека!), приезжавшие в Париж в 1825 году (P.Huard,M.Grmek,1973). Н.И.Пирогов в «Дневнике старого врача» вспоминал, как Иовский рассказывал ему «про университетскую научную жизнь в Германии и Франции, подтрунивая вместе со мной над отжившими и отсталыми нашими учеными». Это было в 1826-1827 гг., то есть после поездки Иовского к Лаэннеку, которого он критично мог сравнить с «отжившими и отсталыми» российскими учеными! В последующем профессор кафедры фармации и фармакологии Московского университета А. А. Иовский внес весьма существенный вклад в разработку теоретических основ фармации. Он впервые дал определение фармации как науки, основывающейся на данных химических и биологических наук. А.А.Иовский был автором руководств «Начертание фармации» и «Фармация», содержавших описание методов изготовления лекарственных форм и галеновых препаратов. Но какое отношение все это имело к аускультации? О некоторых из учеников Лаэннека

Дата: 2015-02-17 09:37:46