Сегодня 28-06-2016

28 июня – 165 лет со дня рождения Генриха Куршмана (1846-1910), изсвестного немецкого клинициста

28 июня – 165 лет со дня рождения Генриха Куршмана (1846-1910), изсвестного немецкого клинициста. Наиболее ценные работы посвящены бронхиолиту и постбульбарной бронхиальной астме. Описал спирали Куршмана при бронхиальной астме. Участвовал вместе с А.Гольдшейдером метод «тишайшей перкуссии». На этом остановимся подробнее. А.Гольдшейдер (Johannes Karl August Eugen Alfred Goldscheider,1858-1935) предлжил оригинальную методику, которую он назвал слабая (тишайшая, предельная (пороговая) перкуссия (нем.- «Shwellenwertpercussion»). Теоретической предпосылкой метода была высказанная видным немецким интернистом и гастроэнтерологом К.Эвальдом (Karl Anton von Ewald,1945-1915) идея: «Чем сильнее раздражение, тем более оно должно быть усилено, чтобы мы могли воспринять это усиление, и самое слабое, вообще доступное для восприятия, раздражение,т.н. предельное, должно в силу своего внезапного перехода из отрицательного в положительное давать самый большой прирост в ощущениях, а именно из ничего-нечто» (C.Ewald,1888). А.Гольдшейдер считал, что при его методе «звуковые лучи» имеют небольшой поперечник и проходят перпендикулярно к фронтальной плоскости грудной клетки. Свою перкуссию Гольдшейдер проводил по раз и навсегда установленным правилам:

1. Перкуторный удар наносится так слабо, что при полной тишине над легочным краем чуть слышен звук, который тотчас исчезает при переходе на относительную сердечную тупость;

2. Перкуторный удар должен наноситься строго вертикально к фронтальной плоскоти, а не к поверхности грудной стенки и должен концентрироваться на возможно меньшем участке, для чего удар наносится по пальцу, установлнному по Плешу или по «перкуссионному грифелю» (стеклянная палочка с резиновым наконечником);

3. Перкуссия производится строго в межреберьях, а сердце перкутируют в каждом межреберном промежутке сначала справа от сердца к легкому, затем слева и потом уже перкутируют по ребрам, выстраивая, таким образом, «перкуторную сферу» сердечной тупости.

Фактически результаты перкуссии по Гольдшейдеру лучше воспринимаются тактильно, кончиком пальца-плессиметра, чем на слух, но тишина в помещении, где проводилось исследование, должна была быть абсолютной! До Гольдшейдера большинство исследователей полагали, что собственный звук глубоко лежащих органов грудной полости возникает лишь при достаточной силе перкуторных ударов. М.Винтрих и А.Вейль были твердо убеждены в том, что перкуссия не может обнаруживать изменения, лежащие глубже 5-8 см от поверхности легкого и безвоздушный очаг в толще нижней доли легкого (где он чаще всего и встречается) должен ускользнуть от перкуссии, а отсюда – « истинная форма сердца лишь ненадежно может быть определена с помощью «глубокой перкуссии». Гольдшейдер доказал обратное - не только сильная перкуссия, но и самые слабые, едва различаемые ухом перкуторные удары проникают в глубину легкого, и граница сердца (а именно для этого и предложен метод) определялась по первому появлению звука над тупостью сердца. При высокой технике результаты тишайшей перкуссии были очень точными (в то время уже был возможен рентгенологический их контроль!). При избыточной массе больного А.Гольдшейдер рекомендовал, конечно, более сильную перкуссию (T.Brugsch,H.Schittenchelm,1925). Гольдшейдер считал, что только его методом можно определить точную проекцию верхушек легких на поверхность тела. Взяв за ориентир бугорок первого ребра между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, А.Гольдшейдер проводил саггитально перкуссию тихими ударами. Интересной личностью был «соавтор» Гольдшейдера, предложивший при перкуссии по его методу приставлять палец-плессиметр согнутым в первом межфаланговом суставе под прямым углом. Я.Плеш (Janos (Johann,John) Oscar Plesch,1878-1957) родился в Будапеште, в 16 лет поступил на медицинский факультет Будапештского университета. С самого начала учебы интересовался анатомией и патологической физиологией. Продолжил образование в Вене, Берлине и Риме. В 1900 г. проходил практику в известном туберкулезном санатории Герберсдорф (Силезия), основанный «отцом» санаторного лечения туберкулеза, профессором Г.Бремером (Hermann von Brechmer,1826-1889), затем у Р.Петри (Julius Richard Petri,1852-1921), основателя немецкой бактериологии. Потом он учится у Б.Наунина, А.Беккереля,Ф.Реклингаузена,О.Шмидеберга,Ф.Гофмейстера в Страсбурге, после чего едет в берлинскую клинику Шарите к знаменитому Ф.Краусу. Уже в 1909 г. выходит его первая монография «Гемодинамика», а с 1910 г. он приват-доцент медицинского факультета Берлинского университета. С 1914 до 1917 г. он был военным врачом, а затем становится профессором клиники внутренних болезней. Плеш был, что называется, модным врачом, среди его пациентов были Марлен Дитрих и Ф.Крейслер, И.Менухин и Э.Ратенау, А.Тосканини и Вильгельм II, П.Эрлих и А.Эйнштейн. В 1928 г. Плеш приезжал в Советский Союз. В 1934 г. Плеш эмигрировал в Англию, затем в США, где был преуспевающим врачом. А.Эйнштейна он лечил до конца жизни. Среди научных интересов Я.Плеша были физиология и патология сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия , стенокардия, диагностика внутренних болезней, и т.д. Свой знаменитый метод перкуссии он описал в работе «Uber ein verbessertes Verfanger der percussion» (1902) (N.Coren,1973, J.Bernstein,2004). Д.Плеш стремился приблизиться к идеалу т.н. «линейной перкуссии» предложенной М. Винтрихом. Для этого он предложил не укладывать палец-плессиметр ладонной поверхностью на поверхность тела, а сгибать его под прямым углом в проксимальном межфаланговом суставе и разогнутом в дистальном, остальные пальцы и ладонь держать параллельно перкутируемой поверхности. Перкуссия производилась по дистальному эпифизу первой фаланги, т.е в направлении оси обеих разогнутых последних фаланг. Преимущество метода состояло в том, что перкуторный удар приходился на ограниченный участок поверхности тела. Плеш говорил, что при его способе в качестве плессиметра может быть использован любой палец левой руки и, таким образом, можно легко приспособиться к «величине, форме и выпуклостям исследуемой области». Г. Куршман был одним из авторов крупнейших многотомных руководств по частной патологии и терапии.