Детская стоматология без боли

Почему дети боятся лечить зубки? Ответ очевиден: из-за страха, что стоматолог может сделать больно. Эта проблема давно известна и врачам, и родителям. Однако не всегда бывает понимание того, что вопрос гораздо глубже, чем кажется. 

---

Проблемы дополнительной диспансеризации работающего населения на примере МУЗ « Городская поликлиника №2»

Главный врач МУЗ «Городская поликлиника №2» О.А. Нагибин

В рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2006 года проводится дополнительная диспансеризация работающего населения. По своей идее диспансеризация направлена на раннее выявление хронических заболеваний. При этом предполагается, что затраты на диспан¬серизацию окажутся ниже стоимости последующего лечения. Диспансеризация существовала в СССР и была воссоздана в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Изначально диспансеризация проводилась для граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях. С 2008 г. проводится диспансеризация всех работающих граждан в организациях иных правовых форм, сотрудники которых застрахованы в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) без ограничения возраста.

На программу были выделены существенные средства и прове¬дены широкомасштабные мероприятия. Однако, эффективность дополнительной диспансериза¬ции все еще остается достаточно низкой.

Возможно, низкая эффективность диспансеризации связана с фактически единственным критерием оценки её качества - числом лиц, которые полностью прошли диспансеризацию.
Проведение дополнительной диспансеризации в настоящее время регламентируется Постановлением Правительства РФ от 24.12.2007 года № 921, Приказом Минздравсоцразвития от 24.02.2009 № 67н. На эти цели из бюджета Федерального фонда ОМС (ФФОМС) в 2010 году выделяется 1042 рубля на каждого застрахованного гражданина.

Затратность проекта в масштабах страны весьма велика, и государство вправе ожидать эффективных результатов. Поэтому целью исследования стало выделение проблем, тормозящих выполнение основной задачи диспансеризации – раннее выявление и профилактика заболеваний. Работа проводилась на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Городская поликлиника №2» города Рязани, обслуживающей 46 740 населения, мощностью 1000 посещений в смену.

Участниками процесса проведения диспансеризации в 2009г являются:
• на входе:
– пациент, пришедший в поликлинику на диспансеризацию;
- работодатель организации, в которой работает пациент (заочно);
• в процессе:
– специалисты поликлиники (участковый терапевт, акушер-гинеколог, невролог, хирург, офтальмолог);
- специалисты, осуществляющие проведение лабораторных и функциональных исследований (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина, исследование уровня сахара крови, исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, креатинина, билирубина, амилазы, триглицеридов сыворотки крови, онкомаркера специфического СА-125 (женщинам после 45 лет), онкомаркера специфического PSА (мужчинам после 45 лет), электрокардиографию, флюорографию, маммографию (после 40 лет), цитологическое исследование мазка из цервикального канала.
• на выходе:
– результаты диспансеризации конкретного пациента (законченный случай) и его оплата.

Анализ трехлетнего опыта проведения дополнительной диспансеризации в поликлинике позволил выявить проблемы на каждом этапе диспансеризации.
Одной из основных проблем является отсутствие нормативно-правовых актов об обязательности прохождения работниками дополнительной диспансеризации. Постановления Правительства РФ регулируют только вопросы оплаты услуг медицинскими учреждениями, проводящими как дополнительную диспансеризацию, так и дополнительные медицинские осмотры работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (Постановления Правительства РФ от 31.12.2005 № 876. от 24.12.2007 № 925, от 31.12 2005 № 869 соответственно).

В соответствии со статьей 76 Трудового кодекса РФ работодатель имеет право отстранить работника лишь в случае, если работник не прошел обязательный медицинский осмотр (обследование), а также обязательное психиатрическое освидетельствование в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ. Работодатель не может, за непрохождение дополнительной диспансеризации отстранить от работы, а тем более расторгнуть трудовой договор. Категории работников, подлежащих обязательному освидетельствованию, перечисляет статья 213 Трудового кодекса РФ. Кроме того, в соответствии со статьей 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан, пациент имеет право на отказ от медицинского вмешательства.

Все это объясняет, почему далеко не все сотрудники организаций, подлежащих дополнительной диспансеризации, направляются работодателями в лечебное учреждение. Также не все работающие изъявляют желание проходить медицинское освидетельствование, мотивируя это тем, что диспансеризация – дело добровольное.
Так, по итогам дополнительной диспансеризации в МУЗ «Городская поликлиника №2» города Рязани план на 2006 год составил 1000 человека, осмотрено 980, законченных случаев 980 (98%), в 2007 году план – 980 человек, законченных случаев 655 (66%). В 2008 году план 730 человек, законченных случаев – 738(101%), из них оплаченных 738. 2009 год – 1050, законченных случаев - 1069, оплачено – 1069. 2010 год соответственно – 1550, 1560, 1560.

Проведенное анкетирование руководителей различных организаций показало лишь частичную их информированность о проводимом национальном проекте «Здоровье» (75%), нежелании применения мер административного воздействия к подчиненным (30%) и усиления нормативной базы (20%).

Кроме того, у самого пациента не всегда есть мотивация сохранения и укрепления своего здоровья, отсутствует оценка своего здоровья как «капитала», который надо беречь. Поэтому врачам не всегда удается убедить пациентов пройти полностью всех указанных в нормативных документах специалистов и сделать все исследования. Иллюстрацией может служить тот факт, что в 2008 году в поликлинике более десятка человек, начав прохождение дополнительной диспансеризации, не довели её до конца. Прекращение обследование на разных этапах, в основном, мотивировали отсутствием свободного времени. Однако, случаи дополнительной диспансеризации не могут считаться законченными без проведения всех исследований в полном объеме, а, следовательно, не будут оплачены (Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82). Оплата из расчета в 2007 году 540 рублей, в 2008 года – 974 рубля, а с 2009 года – 1042 рубля проводилась только по законченным случаям. Оплата медицинских услуг, оказанных во время диспансеризации пациентам, полностью не прошедшим всех специалистов, лечебному учреждению не производится.

Кроме того, проведение диспансеризации требует достаточных временных затрат, как со стороны пациента, так и лечебного учреждения, и согласия работодателя на отсутствие работника на рабочем месте в течение 1 – 2 дней.

В процессе проведения диспансеризации врач разъясняет и убеждает каждого пациента о необходимости пройти весь объем прописанных в приказе Минздравсоцразвития от 24.02.2009 № 67н медицинских исследований. Кроме того, главный врач поликлиники через средства массовой информации – газеты, другие печатные издания, телевидение информирует работающее население о целях, задачах и значимости диспансеризации. Из-за отсутствия правового акта не у всех работодателей есть заинтересованность обязать своих сотрудников проходить диспансеризацию, нацеленную на раннее выявление заболеваний, снижение рисков перехода заболеваний в хронические формы, а также инвалидизации.

Ответственный руководитель, понимая важность задачи сохранения здоровья сотрудников, как части работоспособного населения страны, принимает собственные меры, направленные на создание условий осуществления дополнительной диспансеризации. Это составление планов-графиков, издание приказов и распоряжений, в том числе стимулирующего характера. Так, к примеру, в Рязанском медицинском университете, Рязанском отделении пенсионного фонда приказами руководителей по учреждениям регламентировались графики и обязательность прохождения диспансеризации.

Таким образом, уже на входе технологического процесса дополнительной диспансеризации работающего населения, выявляются проблемы, связанные как с самим пациентом, так и с работодателем.

Анализ второй составляющей системы дополнительной диспансеризации работающего населения – организации самого процесса проведения диспансеризации, позволил выявить следующие проблемы:
- отсутствие возможности своевременного проведения маммографии женщин в возрасте старше 40 лет, в связи с отсутствием необходимой аппаратуры в учреждении;
- недостаточность времени на приеме узких специалистов, вынужденных фактически в одно и то же время осуществлять как первичную медико-санитарную помощь населению в поликлинике, так и проводить выездные медицинские осмотры в организациях;
- недостаточное количество ставок, как врачей, так и среднего медицинского персонала, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации в связи с увеличивающимися объемами работы для выполнения возложенных на них задач без снижения качества медицинской помощи;
-поликлинике не оплачивается РОФОМСом проделанная работа, если в отчете не указан СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета), информацию о котором отказываются предоставлять отделы кадров предприятий, ссылаясь на закон «О персональных данных»;
- затянутые сроки экспертизы формы № 1-ДД «Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан» (Приказ ФФОМС от 14.04.2008 № 82) и отказы в оплате законченных случаев по пациентам по формальным причинам.

Эти пациенты подаются в отчетах повторно и оплачиваются лишь в тех случаях, если давность медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований не превышает 3 месяцев, за исключением флюорографии и маммографии – 2 лет с момента исследования.

Анализ третьей составляющей технологии проведения дополнительной диспансеризации работающего населения – результата диспансеризации в 2010 году – показал, что лишь 363 человек (23%) относятся к 1 группе здоровья, т.е. практически здоровы, 184 (11,75%) человек – 2 группа здоровья, люди, имеющие факторы риска развития заболеваний, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, 3 группа – 1009 (65%) – пациенты, нуждающиеся в амбулаторном дообследовании и лечении, 4 группа – 4 (0,25%) - пациенты, нуждающиеся в стационарном дообследовании и лечении. Пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи (5 группа) в 2010 году выявлено не было.

ИТОГИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 2010г.
(распределение по группам здоровья в %)

Установлено вновь диагнозов - 448, что составляет 28,7% от прошедших дополнительную диспансеризацию. Количество патологии, несомненно, будет расти с увеличением пациентов старше 40 лет. В 2010 году соотношение лиц молодого возраста и старше 40 лет при диспансеризации в поликлиники 684 человек на 876. Соответственно, более 56% это лица старше 40 лет, которые более подвержены рискам развития заболеваний и должны регулярно обследоваться в лечебно профилактических учреждениях.

 

ИТОГИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ 2010г.
(распределение по возрастам абсолютные числа)
 

Стоимость законченного случая, определена в 2010 году - 1042 рубля. Она складывается из набора медицинских осмотров специалистов, проведения лабораторных и функциональных исследований (согласно Приказа Минздравсоцразвития от 24.02.2009 № 67н) и не отражает с нашей точки зрения истинных затрат учреждении, так как реальная стоимость затрат ЛПУ на фонд заработной платы специалистам, расходные материалы, реактивы, использование дорогостоящего оборудования в несколько раз больше, чем оплачивается РОФОМСом.

Об этом свидетельствуют и цены в коммерческих учреждениях, где альтернативная диспансеризация в Рязани обошлась бы пациенту в десятки раз дороже. Так, осмотр только одного специалиста (хирурга, офтальмолога, невролога, гинеколога, терапевта) в таком учреждений стоит не менее 500 рублей.

Для сравнения по тарифам РОФОМС на 01.10.2010г.: осмотр хирурга оплачивается поликлинике в размере – 178,99 рубля, офтальмолога – 91,56 рубля, невролога – 234,59 рубля, терапевта – 176,16 рубля. Сравнивать стоимость лабораторных исследований даже не стоит - они в разы выше в коммерческих клиниках.

Несложные подсчеты показывают, что для того, чтобы лечебному учреждению выйти на минимальный уровень рентабельности при дополнительной диспансеризации, количество лиц старше 45 лет (как наиболее финансовозатратному контингенту) не должно превышать 20% от общего количества осмотренных. К сожалению, таким путем пошли некоторые медицинские учреждения, привлекая на осмотры в основном молодых пациентов, соответственно уменьшая свои затраты. Они забыли главное, что количество выявляемой патологии прямо пропорционально возрасту.

Одним из предложений по оптимизации процесса дополнительной диспансеризации мог бы быть отказ от обследования организаций и перенос её на терапевтический участок. При средней численности участка 1700 -1750 человек количество работающих граждан в среднем от 400 до 500. Исходя из планов по нашему учреждению (в среднем около 1000 человек в год) терапевт на своем участке мог бы проводить дополнительную диспансеризацию у 35 – 40 человек за год. Учитывая, что программа диспансеризации рассчитана до 2012 года, за оставшееся время на каждом участке можно было бы осмотреть до 120 человек. В целом, по поликлинике количество лиц составило бы около 3500. Такая организация значительно облегчило бы прохождение диспансеризации. Необходимо так же учитывать, что работающие граждане обращаются к терапевту чаще по поводу неосложненных заболеваний и, находясь на амбулаторном лечении, могли бы без проблем пройти все виды осмотров, лабораторных и функциональных исследований по программе дополнительной диспансеризации.

Необходимость проведения работ по дополнительной диспансеризации населения очевидна. Однако, успешная реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» в целях раннего выявления заболеваний, в том числе социально значимых, возможна лишь при детальной разработке законодательной регламентации проекта и взаимодействии всех звеньев, участвующих в решении задач по сохранению здоровья нации, в том числе самого гражданина, работодателя, лечебно-профилактического учреждения и фонда обязательного медицинского страхования.

Субсидии на дополнительную диспансеризацию работающих граждан из расчета норматива затрат 1042 рубля на законченный случай предоставляются РОФОМС в 2010 году. Таким образом, в процессе осуществления дополнительной диспансеризации работающего населения выявлены следующие проблемы:
-недостаточная нормативная база;
-низкая информированность населения;
-проблема «законченного случая»;
-необходимость формирования общественной гражданской позиции у работодателя и работающего;
-проблема взаимодействия лечебно-профилактического учреждения и территориального фонда обязательного медицинского страхования в плане оплаченного случая;
-перекладывание «на плечи» лечебно-профилактического учреждения ответственности за непрохождение дополнительной диспансеризации работающим населением должны быть решены как можно скорее.

Портрет здоровья России в настоящее время оставляет желать лучшего. Россия – единственная страна в восьмерке крупнейших развитых государств, где в минувшее десятилетие такими темпами уменьшалось население.

Выявленные проблемы проведения диспансеризации, непосредственно связаны с отношением наших людей к состоянию собственного здоровья. Формирование у населения концепции здорового образа жизни, отказ от саморазрушительных привычек: курения, злоупотребления алкоголем, неправильного питания, игнорирования профилактических мер в отношении собственного здоровья – вот то, на что должно быть нацелено внимание как государства, так и каждого гражданина.

 

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения