Наблюдая за «русалками»

В случае с врачом сборной России по синхронному плаванию Денисом Моисеевым у редакции UZRF, как говорится, звезды сошлись. У нас уже не раз возникали идеи написать материал о спортивном враче, враче в спорте, медицинском взгляде на спорт. И вот на горизонте возник идеальный кандидат. В конце июля в СМИ появилась информация о том, что выпускник РязГМУ стоит на страже здоровья самых «золотых» спортсменок страны.

---

«Спаситель матерей»

Я чувствую, я — тоже луч,
И помогаю зреть я миру.
Лучи живут лишь день единый…
Но все же придает мне силу,
Спасает от боязни смерти
Сознанье, что я тоже — луч!
Шандор Петефи (Пер. Л. Мартынова)

И возникает боль, меня сверля, — где я сейчас?
В дому умалишенных?
Дюла Ийеш (Пер. Н. Горской)

В эпоху доказательной медицины эмпирический подход к диагностике и лечению, естественно, представляется глубоким архаизмом. Но не надо забывать, что сама доказательная медицина могла появиться только на базе успешного развития клинической медицины и хирургии, в том числе лапароскопической, анестезиологии, реаниматологии и инвазивных методов диагностики. Но они, в свою очередь, были бы невозможны без асептики, антисептики и появления антибиотиков. Блестящая оперативная техника европейских (Бильрот, Пеан) и отечественных (Пирогов, Склифосовский) хирургов, высокое знание ими топографической анатомии, остроумные оперативные доступы и молниеносная быстрота оперативных вмешательств не спасали их пациентов от  подлинной чумы доантибиотической поры — госпитальной инфекции, послеоперационной «рожи», «антонова огня»,  т.е. разнообразных септических осложнений. Выдающийся французский хирург А. Вельпо писал: «Правда, что самая легкая рана служит отверстыми вратами смерти…» Едва ли не треть рожениц в середине XIX столетия погибала от «родильной горячки». Актуальность проблемы катастрофически возрастала в периоды больших и малых войн, когда хирургам приходилось оперировать в полевых условиях. А вот в акушерстве, как ни странно, роды в «полевых» условиях были едва ли не лучше, чем в клиники! Во всех случаях источником инфекции в «доперчаточный» период являлись, прежде всего, руки хирурга, перевязочный («корпия») и шовный материал. Тогдашние госпитали и родовспомогательные приюты превращались, говоря словами Н.И. Пирогова, в «могилу, морильню». От родильной горячки не были застрахованы ни простые крестьянки, ни жены священников (мать Н.А. Добролюбова, например), ни представительницы императорских европейских домов… Очевидно, что имя врача, который предложил бы способ борьбы с этой «чумой», должно было войти в историю медицины, и И.Ф. Земмельвейс должен стоять одним из первых. Подчеркиваю, одним из первых, а не первым! История антисептики начинается отнюдь не с него. Еще в последней трети XVIII века в Англии, Ирландии и Шотландии, а в начале XIX века и в США были врачи, которые подчеркивали необходимость защиты любой раны от загрязнения и говорили об особой осторожности при родовспоможении.Манчестерский врач Ч. Уайт (Charles White, 1728—1813) в 1773 г. опубликовал  «Трактат о ведении беременных и рожениц и средствах их лечения, но особенно о предупреждении главных расстройств, которым они подвержены», в котором изложил принципы гигиены родов и профилактики родильной горячки. Он выступает против того, чтобы роды проходили в домашних условиях (?) и ратует за некое подобие «родильных домов» с медицинским антенатальным наблюдением. Он пишет о симптомах и диагностике родильной горячки, которую тогда связывали с задержкой лохий, их нагноением и последующим  всасыванием. Он предлагает и конкретные профилактические меры: а) тщательную гигиену самой больной, ее одежды и постели; б) раннее сидячее положение после родов; в) здоровую диету, свежий воздух и комфортную температуру в комнате; г) стирку и кипячение одежды и белья. При таком режиме, писал Ч. Уайт, он не терял рожениц от родильной горячки, поэтому считал, что в большинстве случаев она является следствием неправильных действий врачей и акушерок, включая влагалищное исследование.  Выдающийся американский врач О. Холмс (Oliver Wendell Holmes, 1809—1894) в 1843 году опубликовал работу «Инфекционность послеродовой горячки» (The Contagiousness of Puerperal Fever), где проследил связь санитарно-гигиенических условий в родовых отделениях с количеством заболеваний. Применение разработанных Холмсом процедур по постоянной стерилизации инструментов и материалов, а также карантинные мероприятия в отношении персонала привели к резкому снижению послеродовой материнской смертности в Новой Англии.

Выдающийся шотландский акушер-гинеколог Д. Симпсон (James Yuong Simpson, 1811—1870) позднее воспринял в штыки идею Д. Листера (Joseph Lister, 1827—1912) о распылении карболовой кислоты в операционной, но не исключал возможности внутригоспитального распространения инфекции и предлагал «павильонную» организацию родильных и хирургических отделений. Почему эти здравые идеи не были адекватно восприняты европейскими акушерами, непонятно, но история И. Земмельвейса и его открытия по‑настоящему драматичны.

Игнац Земмельвейс родился 1 июня (17 июля?) 1818 г. в Буде, западной части Будапешта, в старинном районе Табан (между Крепостной горой и горой Геллерт) в семье то ли юриста, то ли состоятельного торговца, закончил престижную будапештскую школу. В 1835 г. поступил на гуманитарный факультет Пештского университета, затем перевелся на медицинский факультет, где учился до 1837 года, затем перешел в Венский университет, где познавал науку еще три года. Хирургия и акушерство были приоритетными для него. В 1844 (1848?) г. Земмельвейс защитил диссертацию «De vita plantarum», а через два года стал «магистром акушерства и доктором хирургии». У него были отличные учителя: патолог К. Рокитанский, терапевт Й. Шкода, дерматолог Ф. Гебра — лучшие представители «новой» венской клинической школы. В 1846 г. Земмельвейс стал ассистентом акушерской клиники профессора G. Сlein работая у К. Рокитанского и посещая лекции Й. Шкоды. В это же время он познакомился с Л. Макрушевским, издателем «Медицинского еженедельника», который много позже и «озвучил» гениальную догадку Земмельвейса, поскольку он  сам не очень любил писать, а тем более публиковать написанное.

В клинике Клейна было два отделения: в первом обучались студенты-мужчины, а во втором — акушерки. Студенты были обязаны посещать аутопсии умерших больных, акушерки были от этого освобождены. Вот на этом фоне и разразилась катастрофа «родильной горячки». В студенческом отделении от нее погибало 31,5% рожениц, в акушерском — 2,7%. Приводятся, кстати говоря, и другие данные: в клинике Клейна с 1841 по 1846 г. в студенческом отделении из 200 042 рожениц умерло 1 849 (0,92%), в акушерском из 17 791 — 691 (3,88%). Земмельвейс отметил, что роды «на улице» или на дому гораздо реже осложнялись горячкой, чем роды в клинике. В то время существовало две теории возникновения «родильной горячки»: экзогенная, или миазматическая (Р. Вирхов), и эндогенная, «теория контагии» (Г. Гордон, А. Уайт). Уайт полагал, что горячка, подобно оспе или скарлатине, передается с «заразным началом», от больного к здоровому (правильнее в этом случае было бы сказать «от мертвого к живому»!). Но ни одна из теорий в рамках представлений того времени  не могла объяснить громадной разницы в смертности в двух отделениях. На секциях, которые Земмельвейс проводил сам, он находил одно и то же: множественные гнойные метастазы в брюшной полости, плевре, мозговых оболочках, селезенке, сосудах. Но общая картина  возникновения этого у него не складывалась. Земмельвейс пишет: «Все было под сомнением, только огромное количество погибших женщин было устрашающей реальностью…» Весной 1847 г. Земмельвейс уехал с друзьями в Венецию, а вернувшись, узнал о нелепой, почти молниеносной смерти своего друга. Профессор судебной медицины, ученик К. Рокитанского Я. Коллечки(Jakob Kolletschka,1803—1847) погиб от сепсиса, получив на вскрытии случайное ранение от одного из слишком ретивых и неумелых учеников! —Взглянув на протокол вскрытия, Земмельвейс увидел уже знакомую по роженицам картину сепсиса. Все встало на свои места: «зараза передается трупными частицами»! Это было логично: в I отделении клиники студенты, вернувшись после аутопсии и не помыв рук, брались за влагалищные исследования рожениц. Акушерки такой возможности были лишены. Земмельвейс просто предложил врачам мыть руки со щеткой и мылом, а чуть позже — обрабатывать руки и инструменты «хлорной водой» (3% раствором хлорной извести) и начал ратовать за соблюдение максимальной чистоты в родильных отделениях. Спустя всего лишь год смертность уменьшилась с 18 до 3%! Однако — и это поразительно — идея всем показалась бредовой. Лишь немногие (в России — А.А. Китер, даровитый ученик Пирогова) поддержали идею. В августе 1847 года в отделение  Клейна поступила роженица, страдавшая распадающимся раком матки (?!). Из 12-ти женщин, лежавших с нею в одной палате, от родильной горячки умерло… 11! Земмельвейс лишний раз мог убедиться, что частицы распадающихся тканей вызывают горячку. В 1848 г. смертность в роковом отделении держалась на уровне 1,5%, а в январе 1850 г. уже приват-доцент И. Земмельвейс сделал в Венском медицинском обществе доклад о предупреждении родильной горячки. В течение трех заседаний шла бурная полемика. Шкода активно поддерживал Земмельвейса, Гебра сравнивал его с первооткрывателем вакцинации  Э. Дженнером, но большинство врачей идею не поддержало. Среди них были тогдашние корифеи акушерства Симсон, Сканцони и Дюбуа (лейб-акушер семьи Наполеона). Клейн поспешил избавиться от беспокойного сотрудника, и З теммельвейс уехал в Будапешт, где в 1851 г. стал заведующим гинекологическим отделением больницы Рокуш. Там с родильной горячкой боролись… слабительными (?!!). Метод «чистых рук» Земмельвейса позволил снизить смертность  в отделении до 0,85%. В 1855 г. Земмельвейс стал профессором гинекологии Пештского университета, опубликовал в «Медицинском  еженедельнике» несколько работ, а в 1861 г. издал свой основной труд «Die Aetiologie, der begriff und die profilaxis des kindbettfiebrs» («Происхождение и концепция профилактики родильной горячки»).  Но и после этого ведущие акушеры не утратили скептицизма по отношению к эмпирической, но гениальной догадке Земмельвейса. Он публикует открытые письма ведущим австрийским профессорам-акушерам, где грозит судом всем кто не моет рук перед исследованием женщин. Примечательно, что именно одержимость собственным открытием легла в основу версии о психическом нездоровье Земмельвейса! В 1865 г. видный австрийский врач и патолог И. Гамерник назвал его идею «продуктом болезненного мышления», а его самого «сумасшедшим профессором». Даже Н.И. Пирогов считал идеи Земмельвейса «крайними и эксцентричными». Земмельвейс, болезненно переносивший общее непризнание, впадал то в депрессию, то в крайнее раздражение. В конце июля 1865 года оно достигло высочайшей степени, и Земмельвейс стал неработоспособен. Ему произвели кровопускание и назначили успокаивающие средства. Предполагалось направить на курорт Грефенберг, но улучшение не наступило, и его поместили в Венский «доллгауз» —  психиатрическую лечебницу. Заболевание сопровождалось лихорадкой и психомоторным возбуждением. Пробыв в больнице две недели Земмельвейс умер. И в истории болезни, и в некрологе причиной смерти был назван «церебральный паралич», но биографы Земмельвейса (Ш. Вальдхейм, Юнг, Дьерди) утверждали, что, производя гинекологическую операцию, Земмельвейс поранил III палец правой кисти, что вызвало септикопиемию. Об этом говорилось в опубликованной 20 августа 1865 г. в Вене статье. Но во всех биографиях Земмельвейса и в советской БМЭ первого издания утверждается, что он умер или от первичного заболевания мозга, или вследствие психического расстройства. Однако в протоколе вскрытия прозектор пишет: «Кожа над левой большой грудной мышцей грязно-зеленого цвета. Эта область припухшая, напоминает подушку, наполненную воздухом. Дистальная фаланга III правого пальца, верхняя часть второй и большая часть проксимальной частично обнажены и покрыты разлагающейся тканью. Дистальный фаланговый сустав обнажен и лишен хрящевой поверхности. В верхней части локтевого сустава — гнойно-воспалительный инфильтрат, распространяющийся до надкостницы.

Гиперемия мягкой мозговой оболочки… В левой средней мозговой ямке серовато-зеленоватые псевдомембраны.

В левой половине грудной клетки, в месте припухлости, между большой и малой грудными мышцами обнаружена грязно-желтая гнойная жидкость.Мышцы гнойно инфильтрированы. Надкостница верхних шести ребер слева гнойно изменена. Третья межреберная мышца и пристеночная плевра имели перфорационное отверстие величиной с горошину. Соответственно этому месту в левой плевральной области обнаружено скопление гноя размером с мужской кулак, ограниченное париетальной и висцеральной плеврой и перикардом… В левой почке абсцессы величиной с крупный грецкий орех…»

Патологоанатомический диагноз: гиперемия мягкой мозговой оболочки, хроническая гидроцефалия, серая дегенерация и атрофия головного мозга, гангрена среднего пальца правой руки, перфорация межфалангового сустава, гнойные метастазы в подкожную клетчатку конечности, метастатический абсцесс между большой и малой грудными мышцами, перфорация в плевральную полость; левосторонний пиопневмоторакс. Примечательно, что указаний на абсцессы в почке нет, а клинический диагноз — «паралич мозга» (?!). Любопытно, что венгерские историкине смогли обнаружить указаний на наличие у И.Ф. Земмельвейса психического заболевания: до последнего момента он был адекватен, продуктивен и во всем, что не касалось отношения к его открытию, сдержан и корректен! На основании этого сделано вполне логичное предположение о развитии у И. Земмельвейса токсического психоза, при котором еще в инкубационном периоде, до появления лихорадки и других симптомов, может появляться психическая симптоматика. Примечательно, что в психиатрическую больницу Земмельвейса сопровождал профессор Фердинанд Гебра. Да, он не был хирургом, но он был врачом и другом Земмельвейса. Почему ему не бросилось в глаза физическое нездоровье друга, ведь остеомиелит — это интенсивная боль? И почему Земмельвейс сам не обратился к врачам? Загадка… При эксгумации останков Земмельвейса в Институте патологии Будапештского университета в 1966 г. под руководством профессора Хараньи были обнаружены признаки тяжелого остеомиелита. Мало того, сравнив опубликованный в 1865 году патологоанатомический диагноз, где говорится об «атрофии мозга и хронической гидроцефалии» с подлинным протоколом вскрытия, Хараньи там этого не обнаружил! Был, всего вероятнее, умеренный церебральный атеросклероз и «заострение личности» на почве фанатического отношения к своему открытию. Недруги Земмельвейса удачно использовали предсмертный психоз, вызванный развившимися в течение трех недель остеомиелитом, субпекторальной флегмоной, гнойным плевритом, апостематозным нефритом и другими гнойными метастазами. А врачи с облегчением поставили «психу» диагноз «паралич мозга». Если бы он чудом выздоровел (от сепсиса и сейчас не всегда можно спасти!), то психоз наверняка подвергся бы обратному развитию.     

…Лишь спустя 15 лет после появления работы Земмельвейса Луи Пастер обнаружил в крови больных родильной горячкой стрептококков. Земмельвейсу повезло меньше, чем Э. Дженнеру, с которым его сравнивали: тому удалось при жизни убедить врачебный мир в своей правоте и получить почет и славу. Джозеф Листер был уже не эмпириком, он опирался на данные бактериологии, что, однако, совершенно не девальвирует ни гениальной наблюдательности Земмельвейса, ни его способности к научному синтезу, ни стойкости в доказательстве идеи. Правда, наградой ему, как это часто бывает, стала лишь посмертная слава. Он, увы, не смог стать пророком в своем отечестве, но это вообще мало кому удается!

Николай Ларинский, 2003—2013

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения