Секреты голливудской улыбки

Кто из нас не хочет, чтобы его зубы сияли белизной и улыбка была воистину ослепительная! Сегодня эта мечта легко может воплотиться в действительности: стоматология в наши дни предлагает множество способов отбеливания зубов.

---

Николай Ларинский: «И снова о родимой медицине»

Я вспоминаю, как часто и в студенческие годы и при «последипломном образовании» приходилось слышать из уст очень компетентных и умных людей фразу: «Мы лечим не болезнь, а больного»! Но пришла пора «медицины, основанной на доказательствах» с ее многочисленными стандартизованными программами лечения. И оказывается, что мы, напротив, лечим лишь вполне конкретную болезнь, а где больной? Это первая особенность, бросающаяся в глаза. Отсюда вторая, которая стала заметной двадцать лет назад. «Возникло положение, когда врач склонен даже при самых скромных жалобах для исключения патологических состояний обследовать пациента на уровне возможностей данного учреждения. Подобного рода «метод тыка» или «широко раскинутой сети», несомненно, обеспечивает известную степень «улова». Но какой ценой? Дело не только в высокой стоимости исследований, опасно, что профессиональный уровень и диагностический потенциал врача при этом отнюдь не повышаются (С.Я.Долецкий, 1993). Раз больной в «программах лечения» «исчезает», как «Чеширский кот» у Л.Кэрролла, то и физикальная диагностика, клиническое мышление, и «умение видеть не только болезнь, но и личность больного, традиционные для нашей отечественной клиники» (В.И.Бородулин, Т.С.Сорокина, А.В.Тополянский, 2012) мягко говоря, теряют свое значение. Это второе. Третье, против чего начинает «бунтовать» врачебное сообщество: наша деятельность бюрократически все больше подчиняется программам, стандартам и рекомендациям, регламентирующим объем диагностики и лечения. И они вводятся уже не как рекомендательные, но как обязательные к исполнению, со штрафными санкциями по типу «шаг влево, шаг вправо — попытка к бегству, прыжки на месте — провокация». Но что явно в них бросается в глаза — предпочтение дорогостоящих и технически сложных методов перед простыми и недорогими (КТ вместо рентгенографии и т.д.). Понятно, что в условиях страховой медицины коммерциализация медицины неизбежна, но с другой стороны, в этом можно усмотреть и…врачебную некомпетентность, которая закладывается в документы, разрабатываемые и принимаемые в самых высоких инстанциях! Но вполне очевиден и тот факт, что смешно говорить в условиях «Кислодрищенска» или «Козюлькина» о переходе на «стандарты мировой медицины», если там вода в рукомойнике замерзает! Да и абсолютный приоритет техники легко заводит в тупик: некие «изменения ЭКГ», трактуемые как ИБС, на деле объясняются гипертрофией левого желудочка при ГБ — врач функциональной диагностики не расспрашивает больного и не измеряет АД! Перед ним «физическое тело», «генерирующее ЭДС»! Или диагноз плеврита, поставленный режиссеру А.Ю.Герману (он сам рассказывает об этом!), когда на деле оказался гидроторакс из-за сердечной недостаточности! Что тут даст КТ грудной клетки — «увидит» жидкость в плевральной полости? Так ее и на флюорографии видно!

Вот два одновременных мнения: профессора-клинициста и практического врача:

«Данные инструментальных исследований позволяют вывести на более высокий уровень трактовку, обнаруживаемых при выслушивании сердца шумов, отработать до совершенства навыки аускультации. Однако чаще происходит иное — терапевт и кардиолог утрачивают интерес к педантичному выслушиванию сердца — необходимые сведения он получает без труда по данным электр- и эхокардиографии. Получает, но только когда доступно надежное инструментальное подспорье, а наедине с больным, не имея навыков аускультации, он становится все более беспомощным. Проблема заключается в том, что недостаток практических навыков у врачей «первого контакта», недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза» (Е.Е. Гогин, 2005).

«При пневмонии… достаточно, допустим, рентгеновского исследования, ибо оно более информативно, чем аускультация... Аритмия наглядна при электрокардиографии (ЭКГ) — и нечего с глубокомысленным видом хвататься за руку в поисках пульса. При холецистите, желтухе ультразвуковое исследование (УЗИ) дает ясную картину, подтвержденную к тому же данными лаборатории, ректоскопии, колоноскопии, и иным докторам кажется, что позволительно обходиться без пальцевого обследования. Грубо говоря, зачем лишнее произносить, щупать, шамански стучать пальчиком по пальчикам, уложенным и прижатым к исследуемому телу? Зачем все эти средневековые пассы? Зачем нам старое, замшелое? Даешь все новое! И уходит непосредственный, человеческий контакт человека с человеком, происходит дегуманизация медицины, врач становится в большей степени мединженером»,— пишет врач с большим стажем (Ю.З.Крелин,2005).

Еще четверть века назад говорилось о докторах,«вся диагностическая деятельность которых, заключается в переписывании на первую страницу истории болезни заключения специалиста по тому или иному методу» (Е.И.Чазов, 1988). Что уже говорить о нынешних временах! Ежели походить по кабинетам участковых докторов и посмотреть повнимательнее, то сплошь и рядом увидим, что кушетки в кабинетах заняты карточками, всякой ерундой или даже одеждой персонала. Значит, больных лежа (живот, аускультация на спине и боку) не смотрят! Хорошо, допустим, есть рентген и УЗИ. Но многие ли доктора «первой линии» могут адекватно поставить диагностическую задачу перед функционалистом или «узистом» и правильно трактовать то, что они напишут в заключениях? Не секрет, что большинство терапевтов старшего поколения не отличат, к примеру, М-эхокардиографию от двухмерной кардиографии или допплеровского исследования. Считается, что врачи с большим стажем более медленно приспосабливаются к новым технологиям, поскольку они чувствуют себя уверенными в своих диагностических навыках «и опыт сделал их уверенными в своем ремесле» (C.Warren,1999). Но кто доказал, насколько эта уверенность обоснована, и что врач действительно владеет тонкостями физикальной диагностики, что он смотрит больного «с головы до пят» (если у него хватает времени на это, конечно)? Сравнивать аускультацию и эхографию можно, сопоставляя диагностические возможности слуха и зрения, как в недавнем прошлом сравнивали ее с фонокардиографией, дающей «картинку» звуков сердца (К.Холльдак, Д.Вольф,1964). Но поскольку крайне редко эхографию проводит клиницист, то в абсолютном большинстве случаев на долю практического врача остается ознакомление не с «живыми» данными, а лишь с протоколом! Не случайно еще два десятка лет назад констатировалось: «Ошибки диагностики, связанные с неадекватной подготовкой и недостаточным опытом, представляют не меньшую опасность, чем отсутствие оборудования…эффективное применение ультразвукового сканирования, которое имеет более низкую стоимость, чем другие виды диагностического изображения, в значительной степени определяется искусством врача» (Доклад научной группы ВОЗ, 1992).

Подход клинициста не изменился и сейчас: «Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте» (Дж. Констант, 2004). Хотя и трудно спорить с веским доводом: «Профессиональное владение навыками непосредственного обследования больного — перкуссией, аускультацией, пальпацией — необходимо и в XXI столетии. В отличие от сложных диагностических приборов, глаза, уши, руки у врача всегда при себе» (В.И.Ровинский,2008), но, пожалуй, только инфекционисты в наше время досконально еще проводят общий осмотр и физикальное обследование (Е.Е.Гогин, 2009). Конечно, появление ЭХО-КГ оказало кардиологии неоценимую услугу, сделав «доступным ранее недоступное», но возможно ли проводить ее подряд всем больным с сердечными жалобами или использовать в качестве скрининга? С другой стороны, известно, что случаи, когда диагностика лечащего врача не может быть оправдана данными исследования больного, объясняются его малой квалификацией (А.С. Воронов, 1949).

Мотивированные основания для направления больного на ЭХО-КГ у врача, в том числе и кардиолога, обязательно должны быть и тут уже нельзя обойтись без знания физикальных методов. «…Рентген следом за нами не ходит. Не умеешь перкутировать — больной задохнется от экссудативного плеврита, не умеешь слушать — перепутаешь незвучные влажные хрипы при сердечной недостаточности со звучными на фоне бронхиального дыхания при пневмонии, в результате — смерть больного. Попробуй с помощью ренгеновского аппарата разобраться в конгломерате проблем, который преподносит обширный инфаркт миокарда: старость с ее склонностью давать к ателектазам пониженную вентиляцию есть, повышенная температура есть, кашель есть. Что ж, за рентгенограммой побежишь? Ну, беги, получишь снимок легких лежачего больного. Ты ведь на рентген полагался. Вот теперь и трактуй…» (А.И.Воробьев,1997). Резко, но справедливо! Объективная ситуация такова, что в большинстве лечебных учреждений России будет непозволительной и еще не скоро достижимой роскошью ставить диагноз митрального порока или «аортальной болезни», обнаруживая у больного одышку или «непонятный» шум, и направлять больного на ЭХО-КГ, которая и произведет основную диагностику. Это, конечно, заставило бы забыть невеселую фразу: «…ошибки в диагностике пороков сердца, прежде всего, связаны с ошибками аускультации» (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1961). Но мы ее не забыли, и спустя полвека опытный кардиолог снова пишет: «Почему возникают ошибки при диагностике пороков? Ответ только один. Потому что допускаются ошибки при аускультации сердца» (С.Г.Горохова, 2009). Предлагаются совместные обсуждения плана исследования и трактовки результатов участковым врачом и специалистом, но скажите, у кого на это есть время? Четверть века назад из ста опрошенных участковых врачей 80 ответили, что анализы и дополнительные методы надо проводить до врачебного осмотра (данные Н.В.Эльштейна) ?!!! То есть, не зная, что у больного, и совершенно не доверяя себе («…многие врачи-терапевты до конца своей трудовой биографии не могут отличить систолу от диастолы» (М.И.Рейдерман,1987), врачи вынуждены «грузить» параклинику и «функционалку». Как раз то, о чем говорит С.Долецкий. Это особенно касается врачей общей практики или «передового звена». Это неверие врачей в себя передалось и пациентам, которые теперь судят об уровне больниц по количеству диагностической техники, имеющейся у них, а не по каким-либо «возвышенным» критериям. При этом они не понимают, что визуальный метод целиком зависит от способностей и навыков врача! Вот мнение нашего современника: «На самом деле для изучения методов клинической диагностики все же имеется достаточно много оснований. К ним относится экономическая эффективность, удобство для недорогого наблюдения заболевания в динамике, ценность при ранней диагностике ряда жизненно важных осложнений, возможность обоснованно выбрать более дорогие методы дальнейшего обследования, наконец, терапевтическое влияние непосредственного общения врача с больным. Кроме того, возможность поставить диагноз, опираясь только на собственные умения и знания, приносит врачу несравненное моральное и интеллектуальное удовлетворение» (С.Манджони, 2006). Не случаен, например, в этой связи, призыв опытных интернистов: «аускультация не должна стать «потерянным искусством» (B.Karnath, M.Boyars,2002). Отсюда напрашивается вывод о необходимости тщательного обучения студентов методам общеклинической диагностики, ведь « изучить их — значит понять их основание и приобрести навык в смысле определения степени точности и размера ошибок» (М.М. Губергриц, 1947). Но такое обучение это, прежде всего, — практика у постели больного, а не ответы на многочисленные тесты! Насколько современный врач, получивший «тестовое» образование «…будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований?Уже много лет назад было сказано: «Совершенно неправильно, конечно, ставить вопрос так: или инструментальное, лабораторное направление исследования больных, или тщательное непосредственное наблюдение…» (Г.Ф. Ланг, 1930).Подобное, не нуждающееся в особых доказательствах, сочетание возможно лишь при условии, что врач умеет здесь достичь гармонии.Именно умениеи вызывает сомнение, которое, однако, в стандарты не заложено, а как бы витает в воздухе. Дискуссии о стандартах и размере заработной платы оказываются выше понимания, что компетентный врач способен «всякому методу отвести свое место, а право разрешить диагностическую задачу оставить за собой» (М.И. Мастбаум, 1941). Даже как-то смешно говорить о том, что у врача может вызывать удовлетворение возможность контролировать ход течения болезни и лечения больного, «пользуясь возможностями, щедро предоставленными ему самой природой»! (М.С.Кушаковский, 1997). Теперь уже ясно, о какой медицине XXI века можно говорить в России: «узкоспециализированной, но утерявшей личность больного; высокотехнологичной, но утратившей навыки его непосредственного исследования; эффективной, но одновременно опасной для кармана, здоровья и жизни пациента: полностью коммерциализированной и, к сожалению, теряющей гуманные традиции врачевания» (В.И.Бородулин,Т.С.Сорокина, А.В.Тополянский,2012). И, вероятно, альтернативы нет — раньше все это тормозилось «железным занавесом» и надеждами на всеобщие «свободу, равенство и братство», а теперь, в глобальном мире, все пляшут под одну музыку и она вот такая…

 Н.Ларинский, 2012 г.

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения