Городская клиническая больница № 11: курс на выздоровление

Ровно год назад главным врачом ГБУ РО «Городская клиническая больница № 11» был назначен доктор медицинских наук, врач-уролог и хирург высшей квалификационной категории, заведующий кафедрой урологии и нефрологии РязГМУ, профессор РУДН Виктор Борисович Филимонов. В конце 2017 года в интервью uz-rf.com он рассказал о своих надеждах и планах по организации работы в клинике. Сегодня в беседе с корреспондентом портала руководитель одного из крупнейших многопрофильных медицинских учреждений Рязани подвел итоги своей работы за год и определил ориентиры на будущее.

 

---

Николай Ларинский: «Миф как эквивалент науки, или научное открытие в «донаучное» время»

«…Однажды вечером Джон Сноу сидел над картой Лондона, где в результате очередной вспышки холеры за ужасные десять дней умерло более 500 человек.

Он отметил, где расположены дома, в которых жили умершие и, по их расположению понял, что все они жили рядом с Голден-сквер. Тогда Сноу отправился на BroadStreet…и жестом, который до сих пор приводит в восторг исследователей общественного здравоохранения, снял ручку с водяной колонки. Как только из колонки перестали брать воду, эпидемия прекратилась».

Р.Хениг

Что это – «сказка науки», «блестящая игрушка истории» или описание истинного триумфа, тем более что речь идет о личности замечательной?  В Англии память этого человека чтут по многим причинам, но я остановлюсь  на одной. 

… Летом 1854 года в центральном лондонском районе Soho, около Golden Square разразилась вспышка холеры. Тогда это было обычным делом, но на этот раз вмешался случай. Ситуацией заинтересовался доктор медицины, выпускник Хантеровской медицинской школы и медицинского факультета Лондонского университета, член Королевской коллегии хирургов, Общества аптекарей и Лондонской Королевской коллегии врачей или, как принято   говорить, «member of MRCS LSA, LRCP», Джон Сноу (JohnSnow,1813-1858). Обойдя дома в округе, Сноу установил, что в центре вспышки как раз и находится Брод-стрит. Более 90% умерших пользовались водоразборной колонкой на этой улице. В этом никаких сомнений не было: одна из умерших, переехала в другой район, но воду ей все равно привозили с Брод-стрит! И она была единственной умершей от холеры в этом районе! Мало того, Сноу пошел дальше. Он установил, что воду в район Сохо поставляли две компании: «Ламбет компании» и «Саутуорок энд Воксхолл компани». Водозабор первой был выше стоков Лондонской канализации на Темзе, второй – ниже. Д.Сноу пишет: «Трубы водоснабжения каждой из компаний проходят по всем улицам, почти во все дворы и переулки. Одни дома обслуживаются одной компанией, а другие — другой, в соответствии с решением владельца или жильца, причем водопроводные компании активно конкурировали между собой. Во многих случаях отдельный дом пользуется источником водоснабжения, которым не пользуются соседние дома. Обе компании снабжают водой как имущие, так и неимущие слои, как большие дома, так и малые строения; между людьми, получающими воду из источников различных компаний, нет никакой разницы ни в положении, ни в профессии». А вот его основная идея: «Поскольку нет вообще никакой разницы между домами и людьми, получающими воду от этих двух компаний, или в каких бы то ни было физических условиях их окружения, очевидно, что никакой специально разработанный эксперимент не мог бы более тщательно проверить влияние водоснабжения на развитие холеры, чем тот, который поставлен самими обстоятельствами». Сноу установил, что не менее 300 000 людей обоих полов, всех возрастов и профессий, всех уровней и общественных положений — от знати до бедняков «самими обстоятельствами» были разделены на две группы без их согласия. Одна группа получала воду с примесью лондонской канализации, другая - воду, совершенно свободную от такого загрязнения.  Сноу «умножил 2 на 2», свел воедино случаи заболевания и источник водоснабжения! «Я хотел сам провести исследование, чтобы иметь наиболее удовлетворительное доказательство истинности или ложности теории, которую я защищал в течение 5 лет. У меня не было оснований сомневаться в правильности выводов, сделанных мною на основании уже имевшегося у меня большого количества фактов. Но я считал, что факт проникновения холерного яда по канализации в большую реку и распространения на многие мили по водопроводным трубам при сохранении его воздействия, имеет такую поразительную природу и такое важное значение для общества, что никакая степень точности при исследовании и достоверности его обоснования не может оказаться чрезмерной». Д. Сноу быстро все стало яснее ясного: из 44 смертных случаев в районе  исследования 38 умерших жили в домах, куда воду поставляла «Саутуорок энд Воксхолл компани». Мало того, Сноу изобрел способ химической проверки, основанный на том, что при добавлении нитрата серебра к воде, содержащей хлориды, образуется белое облачко нерастворимого хлорида серебра (фекальное загрязнение). Он обнаружил, что вода у водопроводных компаний сильно отличалась по содержанию хлоридов, что было легко определить. Более того, внешний вид воды достаточно хорошо указывал ее источник, особенно если смотреть на нее, когда она течет из крана. Даже часы ее поступления на каждую улицу свидетельствовали об ее источнике! Статистика вещь упрямая – смертность в домах, обслуживаемых «Саутуорк энд Воксхолл компани», оказалась в девять раз выше, чем в домах, обслуживаемых «Ламбет компани». Чего уж проще, хочется сказать. Но почему Комитет по научному изучению при Генеральном совете здравоохранения отверг данные Сноу? Почему не приняла их Французская академия наук? Почему яростно нападал на Сноу самый авторитетный медицинский журнал «Lancet»? Невежество, консерватизм, предвзятость! Но еще и испуг компаний, обеспечивавших Лондон канализацией, и боязнь за свою репутацию уже тогда существовавших санитарных врачей, и главного среди них авторитета – Э.Паркса (EdmundAlexanderParkes,1819-1876). Действительно, это была уважаемая фигура. Паркс был автором «Практического руководства по гигиене», но главное – автором работ «Об азиатской и алгидной холере» (1847), «О поражении кишечника при холере» и «Ранние случаи холеры в Лондоне» (1848), которые были высоко оценены таким известным клиницистом как У. Дженнер. Так вот, Паркс был сторонником теории «миазмов», посредством которых распространяется холера. Он, после знакомства со знаменитой «картой Сноу», пишет: « …можно прийти лишь к выводу, что центр вспышки холеры лежит на Брод-стрит, рядом с тем местом, где стоит эта злополучная колонка; места смертей расположены почти правильным кругом, и становятся менее многочисленными при приближении к его внешнему краю. Все это больше выглядит как действие атмосферных факторов, чем каких бы то ни было других». Но главный аргумент Паркса: «Если она (холера) распространяется вместе с водой, почему она не возникает всюду, где пьют воду?» А второй аргумент в пользу «миазмов» - рядом с колонкой должна быть расположена какая-то гнилостная масса, являющаяся источником болезни, источником пресловутых «миазмов». А уж чего-чего, а гнилья в Лондоне в то время было больше чем достаточно, и воздействие загрязненного воздуха на человека могло оказаться не менее вредоносным, чем воды (по взглядам того времени все выглядит логично!). Еще более яростно нападал на Сноу небезызвестный T.Уокли (ThomasWakley,18795-1862) главный редактор журнала «Ланцет», блестящий полемист и яростный обличитель всех недостатков и пороков тогдашней медицины, что-то вроде нашего В.Манассеина! Он писал еще резче: «…правда заключается в том, что источник, из которого доктор Сноу черпает свою санитарную истину, на поверку оказывается сточной канализацией. Увлекшись своими играми, он провалился в сток, да так там и остался. Ну а нам ничего не остается, как оставить его в этом положении». Честно говоря, настоящее хамство! Другой известный специалист того времени, А.Ч.Макларен за четыре года до описываемых событий утверждал, что «миазмы холеры» могут распространяться как по воздуху, так и по воде. Но, главный довод противников Сноу заключался в том, что грязная (сточная) вода это лишь один из видов грязи вообще, а было известно, что «грязь приводит к заболеваниям». Казалось бы, правота Сноу не нуждалась в особых доказательствах, но не тут-то было!

… Врачи, предшественники и современники Сноу интересовались двумя вещами: «местом, где сидит болезнь» и тем, почему она возникает. Большинство считало, что причинами болезней, особенно эпидемических, «повальных» являются «миазмы», некие болезнетворные испарения, которыми можно заразиться и из некоего болезнетворного источника и от больного человека. К моменту открытия Сноу, чумные и холерные карантины уже существовали. Сноу, в 1855 году выпустивший книгу «О способах передачи холеры» был знаком с трудами своих знаменитых предшественников и современников, но в чем отличие его взглядов? Первое - холера передается от человека к человеку; второе - возбудитель холеры – это живое существо, которое имеет определенные размеры и способно размножаться! Современник Сноу, выдающийся врач и организатор здравоохранения Д.Саймон (JohnSimon,1816-1904), писал: «… «болезнетворная материя» холеры, имея способность к воспроизводству, должна иметь определенную структуру, напоминающую клетку». Поразительно, что Сноу догадался об этом за тридцать лет до Р.Коха! В этом-то и состояла «фишка» Сноу – его современники были убеждены, что в зависимости от «врожденной предрасположенности» одни и те же «миазмы» у разных людей могут вызывать разные болезни, а Сноу уверенно говорит о каузальности, о конкретной причинности! Конечно, здесь у Сноу были предшественники  Я.Хенле (1840), Д.Гудстир (1842),Ф.Лере (1835), но главное – Уильям Бадд (WilliamBudd,1811-1880), который в 1849 году предположил, что холера имеет грибковую этиологию. А санитарный врач Г.Купер связал холеру с состоянием сточных вод. Более того, после начала эпидемии в районе Голден-сквер, именно Купера пригласили в качестве консультанта: пошли слухи, что проложенные водопроводные трубы зацепили старое чумное кладбище и (как в фильмах ужасов) инфекция проснулась, попала в воду и стала убивать. Но Г.Купер, нарисовал карту водоснабжения и показал, что это не так (чем ближе к захоронению 1665 года, тем меньше была смертность от холеры). Любопытно, что один из основателей медицинской статистики и идейных противников Сноу, У.Фарр (WilliamFarr,1807-1883) сначала использовал статистику для доказательства теории миазмов, а потом «переделался» в ярого приверженца микробиологических воззрений!

Я убежден, что Д.Сноу был гений. Посмотрите на ход его рассуждений: он объясняет вероятность заражения холерой условиями работы. По наблюдениям Сноу, в работном доме, имеющем собственный источник водоснабжения (при страшной скученности и «бомжовской» нечистоплотности обитателей!) из 535 человек умерли от холеры всего пять, а в округе из такого же количества жителей были обречены умереть 100! Или пивоварня, которая находилась вблизи печально известной колонки на Брод-стрит — основного источника холеры. Ни один из  70 работников пивоварни не попал в список умерших. Им всем разрешалось пить пиво. И, кроме того, на пивоварне был свой, глубокий колодец, кроме водопровода из реки! Сноу отмечает: «… что ничто так не способствует распространению холеры, как недостаток личной чистоплотности, независимо от того, связан ли он с привычками или с недостатком воды, хотя это обстоятельство до недавнего времени не находило объяснения». Более того, нет никакого сомнения, что холера может проникать в дома с разным уровнем жизни и что «… в домах у лиц с более высоким уровнем жизни она редко передается от одного члена семьи другому. Это объясняется постоянным использованием тазика для мытья рук и полотенца, а также тем, что помещения для приготовления и приема пищи отделены от комнаты больного». В этой связи доктора не заражаются холерой, а обряжающие тело — заражаются. …«Осмотр трупов холерных больных вряд ли когда-либо приводил к заражению, поскольку выполнение этой обязанности сопряжено с последующим мытьем рук и в привычки медиков не входит принятие пищи в таких ситуациях. С другой стороны, обряды над мертвым телом, такие, как обряжание, когда они выполняются женщинами из рабочей среды, сопровождаются едой и питьем, и часто приводят к заражению холерой, люди же, приходящие на похороны и не соприкасающиеся с трупом, часто заражаются впоследствии, очевидно, принимая пищу, приготовленную или поданную теми, кто прикасался к больному холерой или к его белью и постели…». Но, при этом Сноу было ясно, что:  «Если бы у холеры не было иных каналов передачи, она ограничилась бы в основном скученными жилищами бедняков и теми районами, в которые она случайно проникла, не имея возможности настичь новые жертвы, однако нередко она более широко распространяется и проникает в зажиточные слои общества; я объясняю это тем, что холерные выделения смешиваются с водой, используемой при приготовлении пищи или в питье, либо, просачиваясь сквозь землю и, попадая в колодцы, либо по трубам канализации в реки, которые снабжают водой иногда целые города…». Заслуга Д.Сноу состояла не только в выяснении роли источника распространения заболевания, тщательности наблюдений, логичных выводах, но, прежде всего, в том, что он дал «убедительное и красивое экспериментальное доказательство его правильности». Д.Сноу этиологически и патогенетически правильно предположил, что: «Заболевания, которые передаются от одного человека другому, вызываются некоторым веществом, которое переходит от больного к здоровому и которое обладает способностью увеличения и размножения в органах человека, подвергшегося заражению». И «…поскольку холера начинается с поражения пищеварительного тракта и поскольку мы видели, что на ранних стадиях этого заболевания кровь не испытывает воздействия какого-то яда, следовательно, порождающая холеру «болезнетворная материя» должна вводиться в пищеварительный тракт — должна, на самом деле, быть случайно проглочена, так как люди не станут поглощать ее специально, и увеличение болезнетворной материи, или холерного яда… должно происходить внутри желудка и кишечника».

Мне совершенно непонятно высокомерное отношение Д.Уоллера («Правда и ложь в истории великих открытий», М.,2010) к открытию Д.Сноу. Ведь в то время, когда Сноу сделал свое великое открытие (спустя всего три года он умер от инсульта), в России еще продолжались холерные бунты! Нам сейчас открытие Сноу  представляется простым, как «дважды два», но тогда откуда же взялись вспышки холеры в Астрахани, Ростове и…Рязани в 70-х гг. прошлого века? Открытие Джона Сноу не дает и никогда не даст забыть (уж в России точно!) о себе!

Н.Ларинский, 2003-2012 гг.

 

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения