Калининградская область, сайтов: 103, персон: 73.
Актуально

Не навреди. Ошибки в оказании первой помощи

Практически каждый человек имеет какие-то знания об оказании первой помощи: помнит со школьной скамьи, времен обучения в автошколе, рабочих семинаров по технике безопасности, а также из многочисленных книг и фильмов. Однако в лучшем случае этих знаний может оказаться недостаточно в экстренной ситуации, в худшем — они могут быть губительны для пострадавшего.

2017-09-07 Автор: Kristina Комментариев: 1 Источник: uzrf
Публикация

Николай Ларинский: «Давайте восклицать, друг другом восхищаться!»

Об одном изобретении.

Бедность — мать ... величайших изобретений.

Жан Поль Рихтер

Метод важнее открытия.

Л. Д. Ландау

Нужда рождает изобретение...

Д. Эванджелу

Нигде так скоро не высказывается талант врача и степень его образования, как в способе исследования больных.

Ф. С. Цыцурин

Значительное число «классических» диагнозов прошлого — скрытые под спудом времени диагностические ошибки!

Р. К. Кэбот

Обзор развития у нас перкуссии и аускультации в течение первых сорока лет со дня выхода трактата Лаэннека показывает, что в этой области наша медицина была подражательной, почти не внесла новых идей или усовершенствований, к тому же заметно отставала от движения науки на Западе.

Г. А. Колосов, 1929

Личность человека, считают философы, обладает одним качественным свойством — способностью выйти за пределы «существующего, наличного бытия, как созданного природой, так и людьми». Отсюда постулат: «Каждый новатор должен превосходно знать дело, владеть профессиональным мастерством, чтобы усовершенствовать нечто; уметь подняться над привычным, обладать смелостью, чтобы отстоять необходимость изменения и доказать его целесообразность, быть готовым вступить за него в борьбу». Правда, подмечено и другое: быть хорошим специалистом не означает быть новатором, который переступает границы невозможного, как новый чемпион — пределы старых рекордов. Но возникает вопрос: в спорте это понятно, а вот в устоявшейся веками, старой, доброй, эмпирической и рутинной медицине нужны ли, как говорил Н. В. Гоголь, чудасии? Тут есть над чем поразмыслить, и есть непосредственный повод этим заняться.

Поразительно, как мы беспечны: над кардиологией, причем не только российской, а мировой, нависла серьезная опасность, а никто и ухом не ведет! Никто, кроме известного саратовского врача, старшего научного сотрудника Закарии Юсуповича Юзбашева. Собственно говоря, он бьет тревогу уже давно и теперь снова взывает к врачебной общественности: «Традиционная методика выслушивания сердца по стандартным „клапанным“ точкам вошла в противоречие с новыми научными данными...» Таков зачин его книги «Аускультация сердца. Новые возможности старого метода» (М.: МИА, 2012).

Книги я еще коснусь, а сейчас скажу, в чем разница между журналистом и «врачом писателем». Журналисту профессионально позволено быть дилетантом в том, «о чем он пишет и рассуждает» (В. Т. Третьяков, 2010). Но не обращающийся к реальному знанию журналист опасен как общественный тип! Пишущий врач в этом смысле дилетантом быть не может (хотя в медицине и полно дилетантов, если судить по современным студентам!) и обязан обращаться к реальному знанию. З. Ю. Юзбашев из старой гвардии, которая, как известно, гибнет, но не сдается! Вот это как раз и вызывает недоумение, хотя и многое объясняет. В советской литературе, драматургии, кино был такой прием — конфликт лучшего с хорошим, где лучшее всегда одерживало верх (плохо у нас просто быть не могло)! Вот как раз на таком конфликте и построена книга уважаемого З. Ю. Юзбашева. Современные журналисты, касаясь медицинских проблем, любят «играть на пустом поле»: сначала провозглашается несуществующая проблема, целлюлит например, а потом, запугав как следует женскую аудиторию «ужасами», продажные перья подсказывают «выход» из ситуации. Надо лишь понимать, что за этим стоит бизнес: косметические салоны, «антицеллюлитный» массаж и средства от этого бича женской красоты!

Не желая того и из самых добрых побуждений З. Ю. Юзбашев идет по этому же пути. Первый же его довод довольно неубедителен. Он утверждает, ссылаясь на авторитет такого маэстро, как И. А. Кассирский, что ошибки в диагностике пороков сердца связаны прежде всего с ошибками аускультации. Но уважаемый автор не говорит о том, что И. А. Кассирский и Г. И. Кассирский (1964) видели причину дефектов в нетренированности врачебного слуха, в зависимости звуковых феноменов от положения тела и фаз дыхания больного, в явной недостаточности однократной аускультации, в отсутствии условий для выслушивания (тишина, «свежее» ухо врача, аускультация с закрытыми глазами и т. д.), т. е. в неправильной методологии, а не «идеологии» способа! А ведь именно на этом настаивает автор и горячо убеждает читателей. Второй довод приведен с не меньшими патетикой и пафосом: оказывается, тоны сердца (а мы этого и не знали) вызваны вибрацией всех «компонентов кардиогемической системы: миокарда, крови и клапанного аппарата», котрые хорошо поглощаются тканями тела, а сердце удлиняется по вертикали и поворачивается вокруг продольной оси. Третий постулат, вызывающий вопрос, — «Как известно, принятая методика аускультации сердца, построенная на прослушивании стандартных, жестко фиксированных „клапанных точек“, основана на эмпирических постулатах Сали». Где и кем принятая? В Саратове? Нет отсылки к указанному автору в изданном в СССР в 1928 году учебнике У. Ослера (он вообще хладнокровно относился к тонкой аускультативной диагностике, его больше беспокоило состояние миокарда, что и определяло компенсацию порока). Или возьмем один из первых советских учебников диагностики — «Основы клинической диагностики для врачей и студентов» под редакцией А. М. Левина и Д. Д. Плетнева (М., 1922). Раздел о кардиологии здесь написан Г. Ф. Лангом. Указывая на «расположение отверстий сердца по отношению к грудной стенке и места выслушивания звуков сердца на ней», Георгий Федорович ссылается на работу выдающегося французского топографоанатома и хирурга П. Тилло (Paul Jules Tillaux, 1834–1904) «D’anatomie topographique applications a la chirurgie» (1884), а не на упомянутое руководство Германа Сали. Говорит Г. Ф. Ланг и о поглощении тонов сердца тканями грудной клетки, и о несовпадении мест наилучшего выслушивания клапанов и их истинного местоположения. Ни о каких точках Эрба—Боткина или Наунина—Куршмана речь не идет вообще. Открываем монографию «Maladies du Coeur» (1928) Л. Вакеза (Louis Henri Vaquez, 1860–1932). Он говорит о совершенно бесшумном в норме движении створок клапанов сердца и рекомендует выслушивать при митральном стенозе там, где рукой ощущается «кошачье мурлыканье», а не в некой фиксированной точке. Для остальных случаев Вакез указывает места максимальной слышимости, но с очень широкой зоной иррадиации шумов. Да и сама зона выслушивания значительна: левый край грудины, подмышечная область, спина, сонные артерии и т. д. На такое же расширение зоны выслушивания при пороках сердца указывают А. Штрюмпель и К. Зейфарт в советском издании 1933 года. Шум аортального стеноза, например, они выслушивали «почти по всему сердцу». У них встречается такое выражение, как «аускультация правого сердца». «Широко» выслушивал сердце и гениальный Д. Д. Плетнев («Болезни сердца», М.-Л., 1936). Е. М. Тареев в тысячестраничном «кирпиче» «Внутренние болезни» (М., 1951) тоже приводит фактически зоны, а не фиксированные точки выслушивания. Видный кенигсбергский интернист М. Маттес в популярном когда-то у нас «Учебнике внутренних болезней» (М. Л., 1936) вышел из положения еще проще. Он пишет: «...диагностическое значение сердечных шумов следует всегда оценивать в связи с результатами остальных методов исследования и с анамнезом». По мере того как пропедевтика внутренних болезней становилась отдельной дисциплиной, в учебниках стали указываться точки выслушивания клапанов, без уточнения деталей (А. Л. Мясников, 1957). Делалось это, конечно, из дидактических соображений. Вспоминая свою молодость, могу сказать, что наш незабвенный учитель, профессор, заслуженный врач А. С. Луняков еще в 1977 году говорил, что аортальный шум изгнания можно услышать широкой полосой от II межреберья справа до верхушки сердца, хотя в учебнике В. Х. Василенко об этом не было ни слова! Личный опыт и высочайшее искусство физикальной диагностики давали нашему незабвенному педагогу право на отступление от дидактики. Но постепенно упрощение дошло до такого: «Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка» (А. Ю. Яковлева, 2007). Вот, собственно говоря, против чего так настойчиво и упорно выступает З. Ю. Юзбашев. Он перегибает палку, когда говорит, что «...в настоящее время установлено, что возникновение звуков сердца является результатом...всех компонентов кардиогемической системы...». Установлено это уже давно (в последней четверти XIX века), но заметьте, вся тонкая семиотика приобретенных и врожденных пороков сердца была описана в позапрошлом столетии замечательными интернистами, старавшимися как раз такие точки обнаружить! Кстати говоря, тут у Закарии Юсуповича проскакивает еще одна неточность в духе незабвенной «борьбы с космополитизмом», поры «мокроступов» и «земленаук». «В развитие аускультативного метода неоценимый вклад внесли крупнейшие отечественные ученые», — пишет З. Ю. Юзбашев. Далее следует список имен от А. А. Остроумова до Ю. Д. Сафонова «и т. д.». Надо быть справедливым, вся аускультативная симптоматика была приоритетно — подчеркиваю, приоритетно — описана и обоснована Ж. Б. Буйо, Д. Хоупом, Ч. Д. Б. Вильямсом, У. Стоксом, П. Лейтамом (Piter Latham, 1789–1875), У. Уолшем (Walter Hayle Walshe, 1812–1892), Т. Ходжкиным (Thomas Hodkin, 1798–1866) Т. Пикоком (Thomas Devill Peacock, 1812–1882), Л. Траубе (Ludwig Traube, 1818–1876), Й. Шкодой (Josef Skoda, 1805–1881), Г. Бамбергером (Heinrich Bamberger, 1822–1885), П. Нимейером (Paul Niemeyer, 1832–1890), Г. Эйхгорстом (Hermann Ludwig Eichhorst,1849—1921), Р. Кэботом (Richard Clark Kabot, 1868–1939). Если говорить, например, о митральном стенозе, то первым, кто связал с ним пресистолический шум, был старший современник Лаэннека Р. Бертин (R. J. Bertin, 1767–1827), который слышал его у трех из шести описанных больных с подтвержденным на секции диагнозом (H. Rolleston, 1940). В 1832 г. подобный шум и изменение II тона при митральном стенозе описал Д. Хоуп. Шум получил название «раннего диастолического шума Хоупа» — «Hope mur-mur». Вероятно, именно его позднее описал снова Г. Стилл. А. Фовель (Sulpice Antoine Fauvel, 1813–1884), выдающийся французский клиницист, шеф клиники Hôtel-Dieu, в 1843 году описал пять случаев митрального стеноза, три из которых были подтверждены при аутопсии. Во всех случаях Фовель слышал пресистолический шум (S. Fauvel, 1843). Выдающийся французский клиницист и патолог О. Жандрен (Augustin-Nicolas Gendrin, 1796–1890) в 1843 году разделил сердечный цикл на систолу, перисистолу, пресистолу, диастолу, перидиастолу и предиастолу. О. Жандрен показал, что пресистолический шум мог вызываться затруднением тока крови из предсердия в желудочек, вызванным стенозом митрального клапана, и описал расщепление второго тона как признак митрального стеноза (A. Gendrin, 1841), он же предложил термин «относительная недостаточность клапана». В 1853 году шеф клиники госпиталя Hôtel-Dieu И. Жерар (Victor-Hippolyte Herard, 1819–1913) ассоциировал митральный стеноз с систолическим, пресистолическим и диастолическим шумом. П. Дюрозье (Paul Louis Durozier, 1826–1897) в 1861 году описал классическую триаду («триада Дюрозье») при митральном стенозе: усиленный (хлопающий) I тон, звук открытия митрального клапана и диастолический шум. Любопытно, что пионер аускультации в Англии У. Стокс не приветствовал разделение шумов по фазам сердечного цикла, утверждая, что это ставит обучаемых студентов в совершенный тупик! W. H. Walshe первым в Англии в 1851 году признал пресистолический шум патогномоничным признаком митрального стеноза.

Спустя восемь лет О. Флинт подтвердил это. В 1861 г. профессор из Глазго У. Гарднер (William Tennant Gaidner, 1824–1907) описал «предсердно-систолический шум». С этого момента началась «новая эра физикальной диагностики». После выхода в свет его работы началось общее признание диагностической значимости шума. Не слышать его стало для врачей непростительной оплошностью. Основываясь на предложенной им «кардиографии», Alfred Lewis Galabin (1843–1913) в 1875 г. заключил, что при митральном стенозе могут быть два достоверно отличающихся шума: «предсердно-систолический» и диастолический. J. S. Bristowe (1827–1895) из больницы Cв. Томаса в 1887 г. описал шумы митрального стеноза: ранний диастолический, сходный с диастолическим шумом аортальной недостаточности (замещающим II тон), выслушиваемый слева от грудины, мезодиастолический и пресистолический (J. Bristowe, 1887). Сэр William Henry Broadbent (1835–1907) в 1886 году описал три стадии митрального стеноза: а) хорошо компенсированную (с пресистолическим шумом и сохраненным II тоном на верхушке); б) напряженно-компенсированную (с отсутствием II тона на верхушке, коротким и громким I тоном, который может быть принят за второй, и пресистолическим шумом); в) декомпенсации, когда пресистолический шум исчезает (слабость предсердия, его фибрилляция) (W. Broadbent, 1886). С. П. Боткин указывал на значение пресистолического шума в диагностике митрального стеноза и на возможное наличие при нем постсистолического шума (С. П. Боткин, 1912). Однако мысль о том, что «современная кардиология обязана С. П. Боткину классическим описанием митрального стеноза...» (И. В. Самородская, 2006), — явное преувеличение, хотя и сказано это из самых добрых побуждений. Вот так, я думаю, будет справедливо. Все указанные европейские клиницисты пользовались, основываясь на эмпирическом опыте, именно теми точками аускультации, от которых предлагает отказаться З. Ю. Юзбашев, а ведь вся наша клиническая профессура, начиная с А. И. Овера и кончая Д. Д. Плетневым, училась у них искусству аускультации! И здесь общая закономерность, кстати говоря, остается: идея выслушивания камер сердца пришла в голову, и давным-давно, Альдо Луизаде, видному американскому кардиологу (как говорил в таких случаях М. Горький, «Кто изобрел газогенератор? Евгений Бромлей. А вы думали, Федор Сидоров?»).

Оговорки самого З. Ю. Юзбашева:

1) зональная аускультация дает дополнительный диагностический эффект только при пороках, сопровождающихся отчетливыми шумами. Стало быть, «немые» пороки или пороки, сопровождающиеся чрезмерно интенсивными шумами и многоклапанные пороки — ситуации, когда «метод Юзбашева» неприменим;

2) должен использоваться воронкообразный фонендоскоп без мембраны с диаметром тубуса не более 25 мм. На этом я хочу задержаться. Абсолютное большинство врачей и многие кардиологи, кстати, удовлетворяются приобретением стетоскопов модели Раппопорта—Спрэгга азиатского производства (по крайней мере, в провинции). У этой дешевой воронки указанных размеров среди аксессуаров нет, как нет ее у распространенных стетоскопов Littmann, КаWe и Riester. Чтобы не томить, скажу, что такие воронки в моей коллекции стетоскопов (41 модель) есть только у трех моделей: акушерской Little Doctor Profi-IV, Welch Allyn Harwey и KaWe Petifon. Модели эти, кстати говоря, недешевы: вторая, например, стоит около 250 евро, KaWe — около 100 евро. Вряд ли каждый доктор согласится проделать даже такую небольшую брешь в бюджете ради сомнительных преимуществ новой методики;

3) до начала аускультации З. Ю. Юзбашев рекомендует определить «величину и локализацию желудочков сердца». Но позвольте, верхушечный толчок пальпируется лишь у 20 % лиц старше 40 лет (F. W. Nichauss, W. D. Wright, 1945). Тут уж и проба Rivero-Corvallo (правильно, конечно, Corvallo: его имя Jose Manuel Rivero Carvallo, 1905–1993) не поможет. А потом врач вот этим маленьким (2,5 см в диаметре) стетоскопом «проводит выслушивание всей прекардиальной области и области проекции магистральных сосудов, переставляя стетоскоп на небольшие (не более чем на 0,5-1,0 см), внимательно прислушиваясь к изменению звучности прослушиваемого шума после каждого перемещения головки стетоскопа» (З. Ю. Юзбашев, 2012). Теперь представим мужчину ростом 178 см и массой тела около 80 кг. Площадь, подлежащая исследованию, будет представлять квадрат со стороной примерно 20 см. Чтобы «обойти» этот квадрат по периметру, просто приставляя головку стетоскопа, надо три минуты. А если «идти» с таким «шагом» по всей площади (ведь трудно предугадать, где может выслушиваться шум), сколько уйдет времени? Занятие для бездельников, а не для сверхзанятых современных врачей!

Но это еще не все. Постоянным рефреном в работе З. Ю. Юзбашева звучит предложение с помощью зональной аускультации определять «топику» и размеры зон проекции полостей сердца. Зачем в эпоху ЭхоКГ такие ухищрения? Неужели в Саратове так плохо с аппаратурой? Сразу вспоминается «тишайшая перкуссия» А. Гольдшейдера, или метод В. Эбштейна (он описал «аномалию Эбштейна»). Но ведь эти люди жили в конце XIX — начале XX века! Им вольнó было, не имея визуальных методов, изощряться в тонкостях перкуссии и ортодиаграфии, но сейчас к чему это средневековое колдовство? Наша задача — научить студентов слушать и слышать звуки сердца хотя бы в стандартных точках, а, если они что то услышали, разбираться в этом должны специалисты, прежде всего по ЭхоКГ. Кто будет переучивать нас и учить студентов новой методике — сам Закария Юсупович, его ученики и последователи? И мы поедем (за чей счет?) в город Саратов, где «огней так много золотых»! Хорошая штука изобретательство, только жизнь коротка. Я думаю, уважаемый Закария Юсупович потому с таким пиететом отозвался о «методе» В. А. Репина, что эти методики схожи в том, что мы должны поверить на слово авторам или допотопному методу инженера Б. С. Боженко, известному только в Саратове (сейсмокардиография). Ведь и Потен, и Гольдшейдер дожили, к счастью, до того момента, когда результаты самого изощренного выстукивания грудной клетки они могли проверять не только на секции, как Лаэннек, но и на экране рентгеновского аппарата при жизни больных. Нет, давайте разрабатывать региональные самодельные методики, давайте вернем передачу «Это вы можете», «давайте восклицать, друг другом восхищаться», не замечая, что на дворе уже XXI век. Возвращаясь к конфликту «лучшего с хорошим», в данном случае я предпочитаю хорошее, а если лучшее, то последнюю модель аппарата ЭхоКГ фирмы «Сименс»!

Н. Ларинский, 2013

2013-10-15 Автор: Larinsky_N.E. Комментариев: 74 Источник: uzrf
Комментарии пользователей

Зловреднов

Прошло пять лет, а книга З.Ю.юзбашева не распродана. так что спорить нечего: потребитель голосует рублем. Нужна эта методика или нет? Автору - безусловно, а врачебному сообществу? Книга -памятник, книга на все времена? Сколько лет еще нужно, чтобы склады расторговались. а ведь за пять лет и методики УЗДГ ушли далеко. Кажется, что мы своими изобретениями так и норовим напомнить всем о ПРОВИНЦИАЛЬНОСТИ своей, об отсталости, о вторичности мыслей и дел. Можно сколько угодно спорить о значимости этого открытия, но факт остается фактом - убедить читателя в гениальности и провиденциальности не удалось, как ни грустно!

Дата: 2017-06-14 11:15:08

Ответить

Зловреднов

Вот и все. Стоит купить такой манекен и никакая юзбашевская ахинея будет не нужна. Одна закавыка - дороговато!Манекен класса люкс Adult Deluxe Plus CRiSis™ для отработки навыков аускультации у взрослых 1 305 679,00 руб. Манекен представляет собой реального пациента без видимых участков для аускультации. Студент должен пальпаторно определить правильные точки аускультации и услышать различные тоны и шумы сердца и легких при перемещении SmartScope™ из одной точки в другую на манекене. Диагностика состояния, выбранного инструктором, может быть выполнена путем сравнения звуков на различных участках — как у настоящего пациента! Звуки легких можно определить в семи положениях спереди, и студенты могут отрабатывать аускультацию в шести точках в области сердца спереди. Одного дистанционного пульта достаточно для управления несколькими устройствами SmartScope™ и манекенами одновременно. Идеально подходит для занятий в группах. Прослушайте звуки с помощью наушников для одного или двух пользователей на SmartScope™ или при подключении к акустической системе (не прилагается). Пульт работает на расстоянии до 350 метров. Манекен Adult CRiSis™ Auscultation Manikin включает в себя полный манекен CRiSis™ с участками для аускультации, один жидкокристаллический дисплей с пультом дистанционного управления, один стетоскоп SmartScope™ с наушниками для одного или двух пользователей, жесткий футляр для переноски, симулятор ЭКГ и электронный монитор, память и контроллер-принтер, показывающий средние текущие результаты и делающий распечатку. Требуются две батарейки «AA» (прилагаются). Нормальное дыхание Свистящее дыхание Монотонные сухие хрипы Мелкопузырчатые хрипы Звучные хрипы Стридор Крупнопузырчатые хрипы Амфорическое дыхание Бронхиальное дыхание Отек легких Шум трения плевры Резко усиленная бронхофония Сердечные состояния, которые можно выбрать с помощью пульта: Норма Аортальная регургитация Митральный стеноз Стеноз легочной артерии Пансистолический шум Среднесистолический шум S3 ритм галопа S4 ритм галопа Систолический щелчок Дефект межпредсердной перегородки Незаращение боталлова протока Дефект межжелудочковой перегородки

Дата: 2017-04-04 09:33:31

Ответить

З.Пискунов

Да. пожалуй книга Я.В.Шпака :"Аускультация, как услышать все" это то, что надо. Видеоиллюстрации, лапидарный, но насыщенный по объему текст, это как раз для обучения лучше всего. Сослагательное наклонение здесь бессмысленно, но было бы неплохо и З.Ю.Юзбашеву что-то подобное предложить. Но тут, вероятно, возрастной предел играет роль. Консервативный подход, хотя понятно, что книгу Шпака студенты уже начали скачивать и пользоваться очень активно, а книга уважаемого саратовского доктора лежит на складе в магазине и долго еще будет лежать. Неплохо, что ее хоть здесь отметили такой оживленной дискуссией. Я, кстати говоря. как-то писал Шпаку. на тот момент он книгу Юзбашева еще не видел. Интересно было бы узнать его мнение.

Дата: 2015-12-08 10:34:47

Ответить

Т.Юсупов

http://phonocardio.com/book/ Вот где можно скачать пркрасную книгу молодого, но талантливого кардиолога, с 15 летним стажем кардиологии и ЭХО-графии. Кратко, великолепно иллюстрировано, с набором видео. Зачем читать этот провинциальный отстой из Саратова? Чобы потешить самолюбие автора-старика, который и ЭХО-то не владеет. Содрал все у Луизады и кичится "первооткрытием". Все это повторение сказанного умным американцем в исполнении российского провинциального "ученого"!

Дата: 2015-11-19 09:36:20

Ответить

А.Н.Гончаров

Сейчас, после достаточно бурной (на этом сайте ни одна проблема так не обсуждалась) можно резюмировать. Книгу надо писать проще и лапидарней. З.Ю.Юзбашев просит не ссылаться на давно умерших авторов, но у него таких ссылок больше половины! Вот что хотелось бы видеть: 1)Динамику взглядов на происхождение тонов сердца надо максимально сократить. Это интересно патофизиологам и мало что меняет для практического врача (речь идет лишь об апперцепции шумов);2) увеличить количество иллюстраций в книге (в том ее разделе, где описана сама методика аускультации). 3) упорядочить, сделав одним разделом, клинические иллюстрации; 4)библиографический список сократить до минимально необходимого. Объем книги уменьшится, ну и пусть. Вон Я.Шпак выделил главное и хорошо читается. Нет у врача ни времени ни желания пускаться даже в мысленный диспут с автором. Вы заметили, что тут ее как- то обсуждают, а больше нигде, да и у Шпака на сайте нет никакого оживления. Там сайт для себя, "для души", так сказать. Хорошо бы Вашу книгу издать (методику) главой к национальному руководству по кардиологии или в монографии по порокам сердца. Там она уместна и нужна. Пусть буду плохим пророком, что сейчас книга не стала бестселлером и у многих такая же критика, как у меня. Книга должна читатьс, она должна раболтать, а не быть итогом врачебного пути.

Дата: 2015-03-30 12:11:04

Ответить

Н.И.Новиков

Все гораздо проще и наглядней изложено здесь. Читайте, смотрите, учитесь. Автор как раз учел то, чего явно не хватает в книге З.Ю.Юзбашева - наглядность! Аускультация сердца: как услышать все? Подробная инструкция о том, как себя вести со стетоскопом и пациентом. Шпак Я.В., phonocardio.com 2. Мой первый опыт аускультации драматичен 3. И всех, кто собирается подойти к пациенту впервые со стетоскопом ждет одно и то же: 4. РАСТЕРЯННОСТЬ 5. Что делать? 6. Ответ простой: 7. При аускультации нужно получить определенную информацию посредством определенных действий. 8. Сделать это можно по разному, НО 9. желательно сделать меньше, а информацию получить всю. 10. Проблему решает простая Система 11. Конечно Вы вольны слушать сердце так, как Вам будет удобнее 12. Но Система дает наилучший результат 13. Система гарантирует (ну-у-у, почти гарантирует), что Вы услышите все, что только может быть услышано 14. с наименьшими затратами времени и труда 15. Вам покажется, что выполнение условий Системы отнимет слишком много времени 16. Но все, что будет описано тут, отнимет в большинстве случаев минуты 3-5 при обследовании одного пациента 17. В начале, конечно, больше 18. Но ведь и эхокардиография занимает времени не мало 19. АУСКУЛЬТАЦИЯ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ МОЩИ СОПОСТАВИМА С ЭХОКАРДИОГРАФИЕЙ 20. Значит, стоит потратить несколько минут 21. И НЕ ЗАВИСЕТЬ ОТ ЭХОКАРДИОГРАФИИ 22. А ПАЦИЕНТ БУДЕТ ТОЛЬКО РАД, ЧТО ЕГО ТАК ДОЛГО СЛУШАЛИ 23. Итак, СИСТЕМА 24. Весь процесс аускультации сердца имеет две стороны: ✓ внешнюю ✓ и внутреннюю 25. Внешняя: это то, что мы делаем со стетоскопом и пациентом. Это видно всем окружающим. 26. Внутренняя: то, что происходит у нас в голове в это время. Этого никто не видит. 27. Итак, ВНЕШНЯЯ СТОРОНА. Это: ✓В каком положении находится пациент при аускультации. ✓К какой точке мы прикладываем стетоскоп и как (воронкой/мембраной). ✓Оптимальная последовательность действий, приводящая к наилучшему результату. 28. Пациент должен быть обследован в положении: ✓лежа на спине ✓лежа на левом боку ✓сидя ✓и стоя 29. Желательно так же в положении сидя на корточках и снова стоя сразу после перехода в вертикальное положение. Это ценно для диагностики пролапса митрального клапана и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. 30. СЛИШКОМ СЛОЖНО! 31. Это поначалу. На практике сложно тогда, когда первичные клинические данные не собраны в нужном объеме. Этот дефицит не компенсируется ничем. И никогда. 32. И тогда начинаются настоящие сложности. 33. А пока повторю: 34. Пациент должен быть обследован в положении: ✓лежа на спине ✓лежа на левом боку ✓сидя ✓и стоя 35. Выслушивание в каждом положении имеет свои особенности Все, что будет дальше, проще, чем чтение последнего слова 36. Начало аускультации: пациент лежит на спине, стетоскоп расположить в точке Боткина 37. В точке Боткина слышна большая часть всего звукового потока, который генерирует сердце 38. Иногда этого достаточно для формирования диагностической гипотезы. 39. Тогда мы можем провести аускультацию в сокращенном виде, целенаправленно проводя поиск подтверждающих или опровергающих гипотезу симптомов. 40. НО это со временем, когда накопится опыт 41. А ПОКА все нужно делать в соответствии с СИСТЕМОЙ 42. После точки Боткина стетоскоп ставится в аортальную точку и шажками в 3-4 см передвигается по маршруту пульмональная точка, точка Боткина, трикуспидальная точка, верхушка сердца 43. Далее переносим стетоскоп сразу в точку, симметричную точке Боткина справа от грудины Это имеет значение для диагностики аневризмы восходящей аорты 44. Далее в точку над рукояткой грудины в яремной ямке Так не пропустим аортальный стеноз 45. Далее над правой и левой сонными артериями (скорее не над конкретным отделом, а над той областью, где контакт головки стетоскопа с кожей будет наилучший) Так не упустим стеноз сонных артерий и аортальный стеноз 46. Далее под левую ключицу Так не пропустим открытый артериальный проток 47. Далее сразу над эпигастрием и мезогастрием Это имеет значение для диагностики стенозов ветвей брюшной аорты 48. Теперь пациент поворачивается НА ЛЕВЫЙ БОК 49. Обязательно пальпируем верхушечный толчок и проводим в этом месте аускультацию 50. ТАК ЖЕ СЛУШАЕМ В ТОЧКЕ БОТКИНА И ТОЧКЕ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА 51. ТОЛЬКО В ПОЛОЖЕНИИ НА ЛЕВОМ БОКУ НАМ ОБЯЗАТЕЛЬНО НУЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ И МЕМБРАНУ И ВОРОНКУ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ КАЖДОЙ ТОЧКИ 52. При аускультации во всех остальных положениях достаточно использовать только мембрану стетоскопа 53. Далее пациент САДИТСЯ 54. Вдоль левого края грудины ищем место наилучшего звучания второго тона и оцениваем его расщепление Об этой важнейшей тонкости позже и не в этой презентации 55. Далее пациент встаеТ 56. Просим пациента сделать выдох, задержать дыхание и наклониться вперед. В точке Боткина, а так же правее грудины симметрично точке Боткина ищем раннедиастолический шум аортальной недостаточности. Используем мембрану стетоскопа, плотно прижатую к грудной клетке. Так плотно, чтобы на коже остался вдавленный отпечаток (не на всю жизнь!) 57. Далее пациент присаживаетя на корточки Слушаем в точке Боткина и на верхушке через мембрану, ищем систолический шум. 58. Далее пациент снова занимает вертикальное положение, а мы слушаем через мембрану на верхушке сердца и в точке Боткина, ищем систолический шум. 59. Это все. Тот, кто будет смотреть за нами со стороны, не увидит больше ничего. 60. ВНУТРЕННЯЯ СТОРОНА ЭТО ТО, ЧТО ДОЛЖНО ПРОИСХОДИТЬ В ВАШЕЙ ГОЛОВЕ В ТО ВРЕМЯ, КОГДА ВЫ ДЕЛАЕТЕ ТО, О ЧЕМ ТОЛЬКО ЧТО ПРОЧЛИ. 61. ВСЕ ЭТО ВРЕМЯ ПОСРЕДСТВОМ ОПИСАННЫХ ВЫШЕ ДЕЙСТВИЙ ВЫ ПОЛУЧАЛИ НЕУПОРЯДОЧЕННЫЙ ЗВУКОВОЙ ПОТОК, В КОТОРОМ "ЗАШИФРОВАНО" УДИВИТЕЛЬНО МНОГО ИНФОРМАЦИИ О СЕРДЦЕ ВАШЕГО ПАЦИЕНТА 62. НЕОБХОДИМО ЭТОТ ЗВУКОВОЙ ПОТОК ПРОАНАЛИЗИРОВАТЬ, РАЗЛОЖИВ НА СОСТАВЛЯЮЩИЕ, И ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ 63. В результате мы получаем представление о структуре и функции сердца, которое мы слушали 64. Но мы ничего не поймем, воспринимая звучание сердца в общем 65. КАЖДЫЙ ЗВУК, СОСТАВЛЯЮЩИЙ ЭТОТ СПЕКТР, ДОЛЖЕН БЫТЬ ВЫДЕЛЕН И ПРОАНАЛИЗИРОВАН 66. ВО ВРЕМЯ АНАЛИЗА ОТДЕЛЬНОГО ВЫДЕЛЕННОГО ЗВУКА МЫ ДОЛЖНЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ ТОЛЬКО НА НЕМ, А ВСЕ ОСТАЛЬНОЕ ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ ВОСПРИЯТИЯ Как тут мы сфокусировались на расщепленном втором тоне 67. В КАКУЮ БЫ ТОЧКУ МУ НЕ ПОСТАВИЛИ ГОЛОВКУ СТЕТОСКОПА, МЫ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО ДОЛЖНЫ СКОНЦЕНТРИРОВАТЬСЯ СНАЧАЛА НА ПЕРВОМ ТОНЕ 68. ПОТОМ НА ВТОРОМ 69. ПОТОМ ПОИСКАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТОНЫ И ШУМЫ В СИСТОЛУ 70. ПОТОМ ПОИСКАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТОНЫ И ШУМЫ В ДИАСТОЛУ 71. ТАК МЫ ПРОСКАНИРОВАЛИ ВЕСЬ СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ И НИЧЕГО НЕ УПУСТИЛИ К слову, тут картина митрального стеноза с тоном открытия митрального клапана в раннюю диастолу и низкочастотным диастолическим шумом с пресистолическим усилениемплюс громкий первый тон плюс аортальный систолический шум изгнания (аортальный стеноз?) 72. Не забудьте! 73. Что в каждой точке мы сканируем звук во всем частотном диапазоне от низких до высокихчастот 74. Поначалу понадобится глубокая концентрация внимания для того, чтобы все это сделать 75. Это кажется сложным (я понимаю)... 76. Но после небольшой практики этот процесс будет происходить автоматически и мгнов е н н о 77. И ничего пропущено не будет 78. Не пренебрегайте графической фиксацией того, что слышите. Это значительно увеличит эффективность аускультации

Дата: 2015-03-26 05:37:53

Ответить

М.И.Шифман

Прочитал (наконец-то!) книгу З.Ю.Юзбашева (дал почитать коллега). Да, тут есть рациональное зерно,но вот что получается: метод применим лишь при наличии шума, т.е. из все "пали тры" аускультации вычленяется шум, который становится "поводырем" врача и основой всех дальнейших умопостроений, а все остальное: акцент тонов на крупных сосудах, расщепление тонов, изменение тональности мы все равно выслушиваем в тех самых точках, которые автор так горячо подверг остракизму. Все-таки сказывается многолетнее увлечение фонокардиограммой у автора - ход мысли какой-то "механистический" - стетоскоп переставляется как микрофон фонокардиографа! Не буду спорить о нюансах происхождения тонов, это дело физиологов и экспериментаторов, дело врача - точный диагноз. Поскольку весь просвещенный медицинский ми(прежде всего - доктора в США) совсем не страдают от того, что пользуются устаревшей теорией (причем есть и у них статистика ошибок в диагностике пороков и, знаете, она очень сильно отличается от нашей!) Из этого следует вывод, что не теория подвела, а наша врачебная подготовка, те самые "skill,s" - умения, навыки, о которых много и хорошо говорилось. В США просто иная система обучения аускультации (через симуляторы, через мультимодальные аудиоустройства, при одновременном выслушивании преподавателем и студентами или начинающими врачами. Каждый врач-резидент терапевтического профиля обязан уметь слушать сердце, это аксиома. Если наши преподаватели "напевали" нам мелодию митрального стеноза, если при аускультации студент сталкивается с миром звуков, которые в обыденной жизни не встречаются, то немудрено наличие "сумбура вместо музыки" в его голове. Вот американцы, которые с самого начала подошли к выслушиванию утилитарно - бинауральный стетоскоп у них появился раньше всех! Тут спорить нечего и З.Ю.Юзбашев эту тему (сравнение статистик) вполне разумно обошел, она не в нашу пользу, однозначно. Да, американцы не ломают голову над нюансами шума, а сразу направляют больного ЭХО КГ и все! Те скорости, которые существуют в американских (именно там и в Израиле) заставляют врача все делать быстро. Вот различие систем медицины "там" и "тут". Мы можем рассуждать о каком-то диагностическом умении врача и даже мастерстве, там только стандарты и протоколы. В ссылках З.Ю.Юзбашева есть "Пороки митрального клапана" Рыбкина, кажется, 1959 года. Ну, это просто смешно - как можносчитаться со статистикой времен "борьбы с космополитизмом". И вообще в книге много старых работ. Что этим хотел сказать автор, не очень понятно, но это, действительно, хлам. Ему место в музее, разумеется. Слишком быстро развивается наука в цивилизованных странах, чтобы оглядываться на работы начала прошлого века. Тут было уже об этом не один раз сказано. И еще. Будучи региональным дистрибьютором одной из фирм, продающей в РФ стетоскопы, принципиально не согласен с участником дискуссии, восхваляющим стетоскоп "Красноармеец" (название классное! Еще бы назвать "смерть буржуям"!)Нет, конечно. Из приблизительно 150 моделей, которые сейчас предлагают в Интернете, по-настоящему работают не более 30 (ЛИТТМАН,АДС,КАВЕ,РИСТЕР). Есть еще две китайских вполне сносных модели. Все остальное это не британия и Швейцария, ка говорят дилеры, Азия, алюминий и дешевый пластик. Конечно, при аускультации сердца качества стетоскопа 40% успеха, если не больше. Посмотрите на "сестринскую" модель КАВЕ. Простая сборка, пластмасса вместо металла, а надавите на мембрану и чувствуете давление на барабанную перепонку- аудиоканал герметичен! Слушайте сердце, если нет ничего под рукой.Не надо считать разработчиков инструментов в США и Германии наивными лохами. Номерные инструменты, как часы хороших марок! Надо бы как делал Лаэннек - к каждой книге З.Ю.Юзбашева приложить по хорошему стетоскопу с теми параметрами, о которых он говорит. Глядишь и пойдет вода в хату!

Дата: 2015-03-12 09:34:08

Ответить

Б.Белоусенко

В 2006 г. "для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь" было изданное (перевод с 6-го издания A GUIDE to Physical examinatin and history taking липпинкоттовского издания 1996 г. Руководство по клиническому обследованию больного. В редакционной коллегии ыли два высококвалифицированных терапевта (Н.А.Мухин и В.Т.Ивашкин и педиатр А.А.Баранов.) Раздел сердечно-сосудистаой системы и в первоисточнике и в переводе, разумеется, описан вполне традиционно. Раздражение З.Ю.Юзбашева ссылками на "давно умерших авторов" тут совершенно неуместно. Все, слава Богу, живы и дееспособны. Как и руководство, которым врачи обязаны пользоваться. То, что ни американцы (Бэйтс, Бакли,Некельман) не были знакомы с работой уважаемого З.Ю.Юзбашева, не удивительно (где Филадельфия и Нью-Йорк, а где Саратов, понятно). Но почему они про А.Луисаду не вспомнили, менее понятно. Но вот так вышло (о чем они, наверняка, не сожалеют). Теперь врачи обязаны использовать это руководство (а методику З.Ю.Юзбашева) использовать как такую изящную "фишку", но без ссылки на автора (клиниченский стандарт не позволяет). Такие частности отнюдь не портят картину, при непременном, однако, условии, что они что-то дают в диагностическом плане. Но кто поручится, как доктор самостоятельно освоил метод? Что если он упустит важное, пытаясь "самоучкой" освоить не общепринятое? Вот единственное сомнениеи возможная оговорка. То, что автор так рьяно защищает свое изобретение, похвально, но "черт как раз в деталях", как гласит пословица. А вот детали даже при многократном прочтении труда З.Ю.Юзбашева остаются неразъясненными и самое главное сомнение: метод применим при имеющемся шуме. Стало быть, врач уже услышал шум! Т.е. это метод уточняющий (в какой камере возникает и куда передается и толщина МЖП и т.д.) А услышал врач привычным ему методом? Классической аускультацией? Не "загоняясь" новой концепцией возникновения тонов? Если так, то нечего и копья ломать. Услышал и верти больного "кардиологическими маневрами", делай УЗИ. Думаю, что большинство вменяемых докторов так и делают и переучиваться не хотят. Если посчитать количесвто знаков, потраченных на спор, то бумаги бы ушло гораздо больше при напечатанном тексте, чем объем самого опуса! Считаю, что достаточно: "кесарю-кесарево, а слесарю - слесарево!"

Дата: 2015-03-02 12:18:21

Ответить

I.Costin

Nothing to argue, ladies and gentlemen. Apatites to "auscultation assistant" and everything clearly!Physiology of Murmurs Before trying to decipher what may be the underlying cause of a murmur, it is important to first understand what the normal heart sounds are, and what normal variations of these sounds may occur. It is assumed that you already understand the anatomy of the heart, and have read a basic physical examination textbook which describes the standard methods for auscultation. The most obvious of the heart sounds are the first and second sounds, or S1 and S2, which demarcate systole from diastole. The heart sound playing in the background on the introduction page of this site is a normal sinus rhythm, with a sharp S1 and S2 and no other significant sounds. S1 is the sound which marks the approximate beginning of systole, and is created when the increase in intraventricular pressure during contraction exceeds the pressure within the atria, causing a sudden closing of the tricuspid and mitral, or AV valves. The ventricles continue to contract throughout systole, forcing blood through the aortic and pulmonary, or semilunar valves. At the end of systole, the ventricles begin to relax, the pressures within the heart become less than that in the aorta and pulmonary artery, and a brief back flow of blood causes the semilunar valves to snap shut, producing S2. Although S1 and S2 are considered to be discrete sounds, you will notice that each is created by the near-instantaneous closing of two separate valves. For the most part, it is enough to consider that these sounds are single and instantaneous. However, it is worth remembering the actual order of the closures, because certain conditions can split these sounds into the separate valve components. During S1, the closing of the mitral valve slightly precedes the closing of the tricuspid valve, while in S2, the aortic valve closes just before the pulmonary valve. Rather than memorize this order, if you remember that the pressure during systole in the left ventricle is much greater than in the right, you can predict that the mitral valve closes before the tricuspid in S1. Similarly, because the pressure at the start of diastole in the aorta is much higher than in the pulmonary artery, the aortic valve closes first in S2. Knowing the order of valve closure makes understanding the different reasons for splitting of heart sounds easier. When listening to a patient’s heart, the cadence of the beat will usually distinguish S1 from S2. Because diastole takes about twice as long as systole, there is a longer pause between S2 and S1 than there is between S1 and S2. However, rapid heart rates can shorten diastole to the point where it is difficult to discern which is S1 and which is S2. For this reason, it is important to alwayspalpate the PMI or the carotid or radial pulse when auscultating. The heart sound you hear when you first feel the pulse is S1, and when the pulse disappears is S2. When a valve is stenotic or damaged, the abnormal turbulent flow of blood produces a murmur which can be heard during the normally quiet times of systole or diastole. This murmur may not be audible over all areas of the chest, and it is important to first note where it is heard best and where it radiates to. Next, you should try to discern if the murmur occurs in systole or diastole by timing it against S1 and S2. Then, listen carefully to tell if the murmur completely fills that phase of the cycle (i.e., holosystolic), or if it has discrete start and end points. Regurgitant murmurs, like mitral valve insufficiency, tend to fill the entire phase, while ejection murmurs, like aortic stenosis, usually have notable start and end points within that phase. The quality and shape of the murmur is then noted. Common descriptive terms include rumbling, blowing, machinery, scratchy, harsh, or musical. The intensity of the murmur is next, graded according to the Levine scale: • I - Lowest intensity, difficult to hear even by expert listeners • II- Low intensity, but usually audible by all listeners • III - Medium intensity, easy to hear even by inexperienced listeners, but without a palpable thrill • IV - Medium intensity with a palpable thrill • V - Loud intensity with a palpable thrill. Audible even with the stethoscope placed on the chest with the edge of the diaphragm • VI - Loudest intensity with a palpable thrill. Audible even with the stethoscope raised above the chest. Finally, it is important to decide if this murmur is clinically significant or not. Just as a murmur can be caused by normal flow through a stenotic valve, it may also be created by high flow through a normal valve. Pregnancy is a common high-volume state where these physiologic flow murmurs are often heard. Anemia and thyrotoxicosis can cause high-flow situations where the murmur is not pathologic itself, but indicates an underlying disease process. Children also frequently have innocent murmurs which are not due to underlying structural abnormalities. How can a physician determine if a murmur is significant? The most important thing to consider is the clinical scenario. In a population of unreferred young adults, the prevalence of systolic murmurs ranges from 5% to 52%, with 86% to 100% of these patients having normal echocardiograms. Important questions to ask would include the presence of symptoms such as effort syncope, chest pain, palpitations, shortness of breath, or paroxysmal nocturnal dyspnea. In terms of the examination, there is no one way to rule in or out a murmur as being physiologic, but in general, physiologic murmurs tend to be located between the apex and left lower sternal border, have minimal radiation, occur during early to mid-systole, have a crescendo-decrescendo shape, and a vibratory quality. They will usually change intensity with positional maneuvers, becoming quieter on standing and louder with squatting. A Valsalva maneuver will decrease the intensity of the murmur because the increase in intrathoracic pressure will decrease venous return, which will decrease flow through the heart and lessen the turbulence. Additionally, they will not be correlated with additional audiologic findings, such as an S3 or S4. Examples of some common variations of normal heart sounds without an underlying structural pathology can be found via the links in the menu to the left. http://www.med.ucla.edu/wilkes/Physiology.htm

Дата: 2015-03-02 12:07:08

Ответить

З.Юзбашев

mr I.Costin. Спасибо за комментарий. Мне кажется, что Вы не вполне знакомы с работами (список приводится). Если я ошибаюсь, примите мои извинения Luisada A.A., Shah P.M. Contraversial and changing aspects of auscultation. 1. Areas of auscultation. ׀׀. Normal and abnormal first and second sounds // Amer. J. Cardiolog.- 1963.- N 11.- P. 774- Luisada A.A., Shah P.M. Contraversial and changing aspects of auscultation. ׀׀׀. Diastolic sounds.1V.Intervals. V. Systolic sounds // Amer. J. Cardiol.- 1964.- 13.- N 2.- P. 243-262. LuisadaA.A. Зоны аускультации грудной клетки // Достижения современной кардиологии. -М. 1970.- С. 160-171. Luisada A.A., McCanon. The Fhases of the Cardiac Cycle // Amer. Heart J.- 1972.- 83.- N 5.- P.- 705-711. Luisada A.A., Coleman B., Wallick D., Bhat P.K. On the Function or the Aortic Valve and the mechanism of the First and Second sounds // Jap. Heart J.-1977.- 18.- N 1.- P. 81-91. Rushmer R.F. a. oth. Movements of mitral valves // Circulat. Res.- 1956.- V. 4.- P. 337. Rushmer R.F.Cardiovascular Dynamics. Philadelphia, 1970.- P. 307. Saunders. Shah P.M., Slodki S.J., Luisada A.A. Revision of the “Classic” Areas of auscultation of the Heart // Amer. J. Med.- 1964.- 36.- N 2.- P. 293-300. Stein P.D., Sabbah H.N. Oridgin of the Second Heart Sound: Clinical Relevans of New Observations // Amer. J. Cardiol.-1978.- 41.- N 1.- P. 108-110. Smith H.Z., Essex H.E., Baldes E. Study of movements of heart valves and of heart sounds // Ann. Int. Med.- 1950.- V.- 33.- N 6.- P. 1357-1359. van Bogaert A. New concept of the mechanism of the First heart sound // Amer. J. Cardiol.- 1966.- V. 18.- N 2.- P. 253-262. Zalter, R., Hardy, H.C. and Luisada A.A. The acoustic characteristics of the thorax // J. Appl. Physiol.- 1963.- V. 18.- P. 428.

Дата: 2015-03-03 10:00:15

Ответить

I.Costin

Dear Mr. Yuzbashev! All works to which You refer, are in the United States obsolete, what in Russia is called something like "old stuff", but Americans are loyal and do not say, but think!Mr. Lousada was a respected Clinician-cardiologist,but his point of view is only one of many. There are others. Your view that the colours are all cardiogenics system and not a "solopiano" valve is not new. I don't really understand who You are with such pathos to convince? American cardiologists or Russian General practitioners? From the reading I realized that the more convince yourself, because the vast majority of doctors in Russia is very poor knowledge of Western works of cardiology, and those who know, are denied for various reasons, opportunities to use them. Therefore, I am not convinced that Your point of view is so compelling. For us Your links to work of an esteemed doctor Safronov, which we never heard of, sorry, don't mean anything. This discussion, if I may so speak, is set for a very limited number of persons, and for American physicians in General it is strange that discusses the obvious (or is it only for us?) things. The majority of American cardiologists of the middle generation, of course, snaug work of Dr. Aldo Luisada, but do not consider it a fetish. This seems to be a feature of the Russian mentality, but can not but rejoice that American culture at least thus penetrates into Russia, which, alas, is himself a great country, but in the economic and scientific (medical) plan - dwarf. Sincerely, I. Kostin

Дата: 2015-03-04 09:18:18

Ответить

C.Царев

Уважаемый И.Костин хорошо знает работы Г.Киссинджера. Это ведь его фраза:"СССР в военном плане - сверхдержава, а в экономическом - карлик". У России ситуация еще хуже, но одно утешает: "наш стакан мал,тно мы пьем из своего стакана"!

Дата: 2015-03-04 09:33:01

Ответить

С.И.Царев

Думаю, что на этом дискуссия и закончится. Мы вступили в кризис и книги продавать стало тяжелее и покупать тоже. Но даже то количество книги З.Ю.Юзбашева, которая уже куплена или скачана, пока, видимо, не прочитана, а если прочитана, то не "переварена2, а если переварена, то не усвоена. Вот когда процесс усвоения закончится, тогда появится (если появится) желание что-то сравнивать и обсуждать. Пока все идет на уровне каких-то эмоций, временами даже ощущений. Никто, в-сущности, не сказал, что даже пытается что-то освоить, и что-то слышит, и это что-то лучше слышно тем же стетоскопом, но по методике, предложенной автором. Я полагаю, что все должно идти своим чередом. По всему чувствуются, что нас еще такие проблемы ждут, что небо с овчинку покажется. Поэтому тратить силы на пикировку не нужно, они еще пригодятся. Пока все остаются при своих козырях и диагностика ППС тоже держится на том же уровне, на каком и была. Стандарты выпущены и должны действовать. Самодеятельность не поощряется даже в стенах конкретного ЛПУ, а уже, тем более, в каком-то широком плане. Да и автор сам признает, что большинство его интернов не стали ни терапевтами, ни кардиологами, поэтому они откликнутся они не могут, Это касается людей, осваивающий методику из первых рук, а мы-то даже и не "ученики учеников". Прочитаем, попробуем и усвоим или забудем. Тут как получится. Пусть врачи хотя бы внимательно слушают сердце. В конце-концов задача-минимум при этом: услышать что-то ненормальное и как-то услышанное трактовать. Важнее услышать хоть что-то, чем не услышать совсем ничего: в этом "ничего" может скрываться и шум порока, и трение перикарда и добавочный тон. Если что-то услышано, даже не прибегая к тонкостям, которые предлагает автор (притом с оговорками), нормальный врач будет выяснять причину шума, а во время этого выяснения истина откроется, должна открыться. Что значит выражение "врачи не умеют слушать сердце"? Не слышат очевидно, потому что глухие? Или слышат, но неправильно трактуют? Кто должен аускультировать больных? Участковый врач (по определению), кардиологи, врачи общетерапевтических стационаров, врачи МСЭК, по сути - все врачи! А уж тем более при наличии жалоб. Вот кого надо учить. Это огромная аудитория, которая живет в неведении относительно того факта, что сердце-то слушать они не умеют! И книги у них нет и нет потребности оценить себя критично. Это вообще сложно. Начать надо бы с преподавателей пропедевтики, но очень часто это "жалкие, убогие личности", как говорил Паниковский или девочки с холеными ноготками, которые больных не любят и не знают. Редко на кафедрах есть один-два знатока и умельца. Все остальные - пустое место. Посмотрите какими стетоскопами они работают! Что удивляться, если молодые врачи просто прикладывают стетоскоп и не могут ямб от хорея отличить. Им точно ничего не надо и никого не жаль! Так что не тратьте порох. Кто осознал и понял, тот прочитает книгу!

Дата: 2015-02-19 12:20:29

Ответить

В.Одинцов

собственно говоря, по ответам уважаемого З.Ю.Юзбашева стала понятна динамика его изобретения, его логика и творческие муки. Вы знаете, все-таки это обсуждение принесло пользу, но и книга могла быть написана по-другому и иначе воспринята. Не в качестве критики, а в качестве ее возможно, нового прочтения: сейчас она такая пафосная - много известных и славных имен, масштабных открытий. Такой монографически - "учебнический" стиль. А оказывается, у этого изобретения была человеческая сторона: переживания за открытие, вот этот путь-то как раз и интересен. Вот читаешь мемуары А.Борохова, П.Царфиса, В.Метелицы и других врачей (не Амосова и Чазова. Это мэтры, академики и т.д.)и даже не поймешь, что больше привлекает: профессиональные детали или человеческая жизнь. Я думаю, что механизм происхождения тонов в новом изложении станет уделом учебников, а тут важно (как Д.Уотсон описал открытие спирали ДНК в книжке "Избегайте занудства"!) понять, а как идея пришла, все вот такие детали и описание методики, разумеется. В комментариях З.Ю.Юзбашева вот проглянуло такое человечное, не острое и агрессивное, а человечное, жизненное и теплое, даже какая-то грусть о прошлом. Это меня даже больше подкупило, чем книга (поверьте, прочитана не один раз и с карандашом в руках) Я убежден, что строгое и сухое изложение важно для самой методики, а ведь за этим десятилетия врачебной жизни, масса новых идей, больные, преподавание, и жизнь, в конце-концов. Молодежи это неинтересно, может быть, а вот для становления врача как профессионала и как человека важен "тяжкий путь познания". Если доведется переиздать книгу, то пожалуйста, вставьте что-то подобное. Даже вот оно сейчас было-бы, то и воспринималась бы книга и критиками по-иному. Тут все неглупые люди и едва ли мелочные, завистливые и злые, готовые растоптать новое и непривычное. Бывает просто желание "поиграть на пустом поле", но это от нерастраченной энергии. Да и врачебная профессия сужает кругозор, на самом деле, а такие открытия и такие книги внушают надежду, что рутина не всех и не до конца заела еще. Спасибо автору книги Так или иначе опытный кардиолог не станет ограничиваться аускультацией в классических точках (Е.М.Тареев говорил, что точки придуманы для простоты обучения студентов, а возьмет широкое поле, т.е., по сути - будет выслушивать зоны. Книга помогает упростить трактовку того, что слышишь и понять "логистику" внутрисердечной гемодинамики. В любом случае - знание зональной аускультации не украшение ручных умений врача, а подспорье, признак профессионализма, если хотите. Вот так.

Дата: 2015-02-09 09:26:03

Ответить

М.Кузьмина

Я вижу, что тут прямо какой-то "мужской клуб" по интересам. Я молодой (5 лет стажа), начинающий кардиолог и не спорю, что аускультации нас учили вовсе не исчерпывающе. Невнимательно, скажем так.Вроде бы преподаватели грамотные, сами хорошие диагносты, но вот жилки преподавания не было, что-ли. Не знаю. Как-то не акцентировали внимания на этом. Даже звучала мысль, что стетоскоп - как аппендикс - орган рудиментарный. Но это была, как полагаю, шутка. При том, что никто из преподавателей, кроме одного, сами ЭХО-КГ не владели. Увидела в Москве книжку З.Ю.Юзбашева, купила и читаю. Заинтересовалась, стала бродить по Рунету и зашла сюда. Кстати говоря, опубликованный на Evrike материал автора такой дискусии не вызвал. Несколько человек поблагодарили за проделанную работу и только. Никто не сказал: вот я освоил метод, его применяю и все в шоколаде. Это вызвало вопрос: либо на эврику заходят те, кому делать нечего и показывают, какие они умные, либо профессионалы считают ниже своего достоинства или из-за недостатка времени шляться по сайтам. Непонятно. Попытки автора сделать свое изобретение достоянием широкой и компетентной врачебной общественности пока, видимо, остаются гласом вопиющего в пустыне. Получается так. Нужна методика? Осторожно скажу: да. Кому? Кардиологам, кардиохирургам, ординаторам и стационарным врачам отделений терапевтического профиля. А это уже немало. Тогда почему ни ответа, ни привета? Поняла я и другое: для автора это изрядный фрагмент его врачебно-исследовательской биографии и понятна болезненная реакция на попытки критики, которая представляется ему огульной. Он ведь не знает, насколько автор публикации владеет аускультацией, а делает вывод на основании своего опыта общения с главными врачами. Это тоже не выдерживает критики. У всех свой путь в медицине, свой опыт и свои умения. Так что тут авторы вполне квиты. И это не самый убедительный довод в пользу методики. Это эмоции. А возраст и прилагающаяся к нему мудрость должны бы добавить взвешенности, сдержанности и осторожности. На меня вспыльчивая реакция доктора Юзбашева, а я только начала читать книгу подействовала как ушат воды. Откуда такая горячность? Может в критическом опусе есть нечто, что бьет по каким-то слабым местам? Ведь в противном случае самая правильная реакция: собака лает, а караван - идет. Но тут не так. Автор книги буквально взвился, что даже испугало. Значит, пока мы верим тому, что он написал, пока нет других подтверждений успешного применения, кроме работающего в том же Саратове А.Старшова, упомянутой методики. Тогда остается терпеливо читать и ждать (главное - дождаться) положительных откликов. Истина должна познаваться в споре. Но почему никто из учившихся у З.Ю.Юзбашева не скажет веского слова, вот что удивительно! Ведь может и так случиться, что и эта, а тут говорилось о нескольких пособиях, и в книге есть ссылки на собственные работы автора, так и канет в пучину бездны всякого рода публикаций. Хотелось бы дождаться. Пусть это будет положительный сигнал. Скрещу пальцы!

Дата: 2015-02-05 16:54:23

Ответить

З.Юзбашев

Уважаемая М.Кузьмина! Прежде всего, спасибо за комментарий! Да, признаю, что погорячился. Меня, конечно, возмутил тон, какая-то разнузданность изложения в «комментарии» Е.И. Ларинского – по своему талантливого историка медицины, работающего гл. врачом санатория и считающего себя большим знатоком аускультации. Меня, действительно, возмутили и некоторые выражения «критика», стремление унизить, обвинить в дилетантизме и т.д. Меня и взорвало…Ведь историки лучше других должны знать, что любая новация проходит три стадии признания: 1) «не может быть!»; 2) «в этом что-то есть!» и 3) «кто же этого не знает!». Это аксиома. Обидно, что историк медицины оказался среди отрицающих все новое, т.е. «чудасии»… Зональный метод аускультации быстро принял и, мне кажется, освоил проф. Н.А. Ардаматский. У меня сохранился протокол заседания кафедры факультетской терапии СМИ, на котором обсуждался мой доклад о методике зональной аускультации сердца при ППС с положительным заключением. Кроме того, в Тверской Мед. академии работает очень известный проф. Вячеслав Васильевич Чернин (до прошлого года возглавлял каф. факультетской терапии, сейчас – профессор-консультант этой же кафедры). Он тоже из Саратова и всем рассказывает как я, будучи аспирантом, обучал его, ассистента, как нужно слушать сердце. Методику отлично освоил, на своих лекциях аускультативную диагностику ППС излагает именно с этой позиции. Кстати, в Твери раскупили более 100 моих книг. Хороший отзыв я получил от зав. каф. пропедевтики Дагестанской медакадемии проф. И.А. Шамова (лауреат гос. премии СССР и РД по науке, засл. деятель науки РФ и РД, народный врач РД). Список можно продолжить, но стоит ли? Книга была написана во второй половине семидесятых годов, когда ультразвуковые методы еще не были доступны не только на периферии («провинции»). Несмотря на положительные рецензии, издать ее из-за сопротивления зав. кафедрой проф. Л.Н. Гончаровой, тогда не удалось. Поскольку основной темой моих исследований была разработка вопросов применения сейсмокардиографии (впервые в мире!) в клинической и профилактической медицине (см. 1. З.Ю. Юзбашев, Сейсмокардиографическая диагностика приобретенных пороков сердца. Изд. СГУ, Саратов, 1989 г. 120 с. 2. З.Ю. Юзбашев. Сейсмокардиография в медицине труда. Изд. «КУБиК», Саратов, 2011, 227 с.; 3. З.Ю. Юзбашев, В.Ф. Спирин, Е.С. Буянов. Систолическая и диастолическая дисфункция в ранней диагностике заболеваний сердца. Изд. СГУ. Саратов, 209. 172 с.; 4. З.Ю. Юзбашев. Сейсмокардиография. Простой метод исследования спектра трансмитрального диастолического кровотока при диагностике заболеваний сердца. LAP LAMBERT Academic Publishing, Saarbrűcken, 2012. 286 с.; 5. З.Я. Юзбашев. Топическая диагностика приобретенных пороков сердца. Новый взгляд на диагностические ошибки и пути их преодоления. LAP LAMBERT Academic Publishing, 2012. 306 с. и др.), написанную книгу отложил до хороших времен. В 1995 г. ушел из СГМУ. К книге я вернулся только в 2007 г., когда работал в Саратовском НИИ сельской гигиены. Так как в методике аускультации за прошедшие годы ничего не изменилось, решил ее заново отредактировать и издать, чтобы ознакомить любознательных с эволюцией взглядов на происхождение сердечных звуков и другие важные вопросы практического применения метода. Из тех студентов 4-6 курсов, которых я учил аускультации с начала шестидесятых до 1995 г. только незначительная часть стала терапевтами или кардиологами. Врачи, которые, проходили специализацию или усовершенствование с 1973 по 1983 гг по терапии и кардиологии – наверняка уже на пенсии. Кто из старых врачей-пенсионеров умеет обращаться с компьютером? Мало кто. Так что, отзывов, скорее, не будет. Я Вас прошу внимательно прочитать книгу. Сейчас бы я ее написал по-другому. Мне очень нужны объективные и конструктивные замечания, предложения. Оскорбления и насмешки, а также сотни ссылок на старых давно умерших специалистов, которые не были знакомы с результатами исследований последних 50-ти лет, не стоит приводить. Еще раз спасибо. Если возникнут какие-либо вопросы, рад буду ответить. З. Юзбашев.

Дата: 2015-02-07 17:20:55

Ответить

Н.П.Романов

Прочитал книгу З.Ю.Юзбашева. написано неплохо, если рассматривать как изложение авторской идеи, но в качестве учебного пособия не годится: много лишних деталей, сбивающих с сути дела. Представляем дело так: не все могут связаться с автором или поехать в Саратов, а методика заинтересовала. Что они делают: берут стетоскоп. книгу и больного, разумеется и пытаются, но ничего не слышат. Описание методики должно быть четко структурировано. Автор сам признался, что лучше всего усваивают субординаторы, но лишь в том случае, когда он объясняет сам! Очень туманно. Надо четко структурировать процесс, как в описании технологии: 1.2.3. Модель пациента. Модель стетоскопа. Диапазон приемлемости для такой аускультации и ее ограничения. Схема "шагов" стетоскопа и их соотношение с точками классической аускультации. Всю лирику: когда, сколько больных и т.д. - исключить. Возможно, что идея здравая, но промоушен - никакой. Вот возьмите "секреты клинической диагностики2 С.Манджони. Книга для клинициста не очень полезная, но интересно написана, хорошие современные ссылки, масса иллюстраций. Итог: два издания (по 3000 экз.) разошлись влет!У американцев можно поучиться, как писать книги. А ведь это перевод! Еще раз повторю: стиль. И еще вызывает сомнение отсыл автора к "методике" В.А.Репина - очень сомнительная параллель - сущий продукт 90-х гг., когда все валилось и рушилось. Заметьте,что ни в одной серьезной монографии нет ссылок, только журнал "Врач". Он почти популярный, а не научный. Вот такое дело!

Дата: 2015-02-05 09:14:10

Ответить

З.Юзбашев

Н.П. Романову. Большое спасибо за советы. Они мне очень пригодятся. Ссылкой на В.А Репина хотел обратить внимание, что аускультативный метод таит в себе еще много неизведанного. С уважением З.Юзбашев

Дата: 2015-02-07 17:28:43

Ответить

Н.Соколов

Да, я видел вебинар профессора Казюлина, Действительно, рутинное, как "по обязаловке", изложение, скучное и неинтересное. Так не увлечешь студентов даже "классической" аускультацией. На этом фоне убежденность и энтузиазм уважаемого З.Ю.Юзбашева вызывают, я бы сказал, почти священный трепет. Я вижу единственный, как мне кажется, недостаток книги - мало иллюстраций. Вот даже взять описание стетоскопа с диаметром 2,5 см. Это логично вытекает из методики "step by step". Малый "шаг" не дает перекрывать предыдущий и как-бы суживает зону выслушивания, направленную внутрь. Но вот ход (направление) самой аускультации (термин "радиальный" в тексте непонятен - радиус по отношению к чему, что есть центр этого радиуса?) Дать серию фотографий или уже, на крайний случай - рисунков. Это всегда убеждает лучше слов, это как бы материализует метод. Как опытный преподаватель, Вы не станете отрицать, что наглядность в обучении - это очень существенно. Вот это хотелось бы увидеть. Насчет МЖП, все-таки, с вами несогласен. Это слишком важный параметр, существенно влияющий на внутрисердечную гемодинамику, тут все-таки ЭХО-КГ будет предпочтительнее. И,наконец, не устаю удивляться споконому, даже равнодушному отношению московских светил к методу. Все делают вид, что ничего не было. Снисходительное упоминание А.Струтынского о зонах аускультации в Национальном руководстве по кардиологии и все. Понятно, почему это происходит: тут не только столичный снобизм, но и усиливающаяся день ото дня тенденция перенять все американское и европейское как единственно правильное и признание, что и "мы - не те, и все - не то". Американцы, не взирая на кучу очень хороших руководств по физикальной диагностике, со времен Р.Кэбота скептически относятся к данным, полученным физикальными методами и в детали они не вникают. Доказательность и еще много раз - доказательность. Субъект субъективен, если так можно скаламбурить. И псоледнее, в России значительная часть врачей работает в условиях, а большая часть населения и так живет, что тонкая аускультация такое же излишество, как тонкий узор на иранском ковре. Нет ковра и узор ни к чему. Любая новая методика, вроде метода Репина, Михайлина или Вашего - представляются им (разговаривал со многими) чем-то вроде редкой пряности. И попробовать хочется, и возможностей нет. Посмотрите: раньше были сайты, посвященные кардиологии, на которых изощрялись в эрудиции и техническом превосходстве питерские, московские и немногие врачи из периферийных, но крупных городов. Там любую аускультацию и попытки вернуться к ней высмеивали. Звучало громко: ЭХО, ЭХО, и эхо отвечало: ЭХО! Можно написать еще десяток книг, но они будут мимо, поскольку большинству хочется быть "как все", а стандарты и клинические протоколы не создают уверенности, что пойдя им наперекор, ты будешь прав, даже если окажешься прав! Поэтому, признавая в душе Вашу правоту, не уверен, что ее признает значительная часть врачебного сообщества, разумеется та, которая занимается (пока еще!) аускультацией. Вы взрастили учеников, они еще кого-то,но вот дальше? Это как рассада редкого овоща: в магазине не купишь, только у соседа попросить можно. Вот если бы устроить семинар (нужен, нужен фильм!), но с обилием схем, записей ФКГ. Это трудно, понимаю, но надо, если хочется увидеть позитив. Сейчас настолько нервная обстановка во всем (и в медицине - особенно!), что многие ни о чем, кроме тревоги о завтрашнем дне и думать не могут. Какая уж тут аускультация. Да и участковый врач (Вы новый норматив времени видели?) загнан и замотан так, что не до того. Вот Вы увлеклись простаивающими ФКГ, а знаете, сколько их на периферии (даже в Казани) в свое время списывали за ненадобностью? А были бы энтузиасты, такого бы не произошло. Ан нет, один Вы! Дай Бог, чтобы Вы стали пророком в своем отечестве, но Вы должны помнить, что пророков чаще побивали, чем увенчивали лаврами. Отсюда вот и эта "мини-дискуссия". Первая реакция: чужеродное,непривычное, надо критиковать и изгонять. Тон все время меняется, но я заметил, что смягчается. Уже несколько участников книгу купили и у меня она есть. Значит, все-таки, полезно! Еще раз Вам: терпения и стойкости в отстаивании идеи. Да скроется тьма! Тьма нашего неведения, но главное -тмьма нежелания нового! Успехов!

Дата: 2015-02-04 13:09:04

Ответить

З.Юзбашев

Уважаемому Н. Соколову (уточнение). Вы пишете, что не верите насчет МЖП. Я тоже вначале не верил, пока не убедился. Неопровержимое доказательство того, что аускультативная переходная зона где выслушиваемый над ЛЖ шум исчезает и при передвижении стетоскопа вправо начинает выслушиваться другая мелодия, усиливающаяся на высоте вдоха,соответствует проекции МЖП - как бы это не нравилась некоторым критикам, - получено путем проверки на умерших. Это очень веское доказательство того, что шумы сердца не "проводятся", а возникают в камерах (одновременно в двух) и выслушиваются там где возникают.

Дата: 2015-02-10 20:28:45

Ответить

Н.Соколов

Да, возможно, но согласитесь, что исчезновение для нетренированного уха будет субъективно очень и очень. Вообще в любой аускултации классической и зональной много, все-таки, субъективного: от некритичной гиперакузии студентов, когда они слышат то, чего нет, до услышанного профессорским ухом "нежного шума", которого никто, кроме него, не слышат. Один из покойных ныне украинских профессоров приставлял стетоскоп к какой-нибудь точке и не вставляя его в уши, говорил: Да-да, вот здесь я слышу III тон. А студенты стояли, разинув рты. И поскольку никто из них не могу услышать этот добавочный тон, то и относили все к чудачествам профессора (кажется, это был Я.Масик). Тут не избежать приехать к Вам и слушать, а у меня Литтман 3200, как у Я.Шпака, с записью звуков, но великоват и сменить головку нельзя. Это было бы интересно.

Дата: 2015-02-11 16:21:05

Ответить

З.Юзбашев

Извините, давно не заглядывал на сайт. То, что аускультация является субъективным методом – бесспорно. Мне тоже приходилось «ловить» студентов, которые соглашались с преподавателем, задавшим провокационный вопрос. Особенно запомнился и профессор (Божовский, Даг. Мед. институт), который неплотно приставил к груди пациента с митральным стенозом стетоскоп и подтвердил, что он тоже слышит протодиастолический шум, о котором докладывала палатный врач. Все присутствующие на профессорском обходе с улыбкой перемигивались. К сожалению, ехать ко мне уже не получится: третий год на пенсии (хватит, проработал до 80-ти). Кстати, я отослал 15.02 Я.В. Шпаку электронный вариант монографии, изданной в Германии З.Ю. Юзбашев. «Зональная аускультация сердца. Расширение возможностей метода и точности диагностики клапанных поражений сердца» в прошлом году. Пока молчит. Надеюсь, проверяет с помощью электронного стетоскопа. Жду от него объективной критики. С уважением З.Юзбашев

Дата: 2015-03-03 10:09:10

Ответить

З.Юзбашев

Глубокоуважаемый Н.Соколов! Огромное спасибо еще и еще раз! На днях ознакомился с книгой Я.В. Шпак из Киева "Аускультация сердца: как услышать все".Очень рекомендую (можно бесплатно скачать). Еще один энтузиаст аускультативного метода. Пишет замечательно, но, к сожалению, придерживается клапанного генеза звуков сердца. Хочу с ним связаться. Со всем, что Вы пишите я полностью согласен. Стандарты превращают специалистов в автоматы. До чего они могут довести иллюстрирует нижеследующая заметка ИТАЛЬЯНСКИЕ ВРАЧИ-МОШЕННИКИ ОБОБРАЛИ НАШЕГО ПОСЛА Недавно жена российского посла в Италии почувствовала боль в животе. Казалось бы, обычный случай. Но в начале недели описание этой медицинской истории попало в итальянские СМИ. Как пишет газета La Repubblica, врачи обследовали жену посла в течение всего дня, не нашли никакого заболевания, но выставили счет на 18 тыс. евро. По курсу это 1 млн. 350 тыс. рублей. После жалобы дипломата итальянские власти направили в клинику полицейских для разбирательства. Выяснилось, что итальянский врач направил женщину на обследование к ряду специалистов: кардиологу, ангиохирургу, ортопеду, гастроэнтерологу, анестезиологу, онкологу, а также дерматологу и окулисту. Каждый выписал счет на сумму от 200 до 350 евро. Кроме этого женщине были сделаны эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с бипсией, которые обошлись в 2500 евро. Также в счет включили санитарный материал, медикаменты, оплату операционной, анестезиолога, гистологические исследования. Всего более 4 тысяч евро. Потом были анализы крови и мочи – 1200 евро, эхоколодопплер, эхография, МРТ позвоночника - 858 евро, КТ с контрастной жидкостью черепа, брюшной полости и коронарных сосудов - 1420 евро и даже костная минералометрия. Газета АРГУМЕНТЫ НЕДЕЛИ, №2, 2015 г. 32 полоса. Зато ничего не пропустили! С уважением З.Юзбашев

Дата: 2015-02-07 17:43:13

Ответить

И.С.Белов

Суть этой дискуссии хорошо выражена в старом фильме 1951 г. "Сельский врач". Там приезжает молодая доктор в больницу по распределению, а ей старый, еще с земских времен главный врач говорит: "А рентгена тоже нет! А как-же? А есть голова на плечах, а в ней - знания. Вот и справляйтесь". Любопытно, что у него на столе стоит деревянный стетоскоп, хотя это начало 50-х гг. Вот так и здесь: ЭХО-КГ нет, но есть голова на плечах, а в ней - зональная аускультация. Вот и справляйтесь" Примерно так.

Дата: 2015-01-27 10:50:15

Ответить

з.Юзбашев

И.С. Белову.Вы немножко утрируете. У меня высшая квалификационная категория по терапии, а также по функциональной диагностике. Деревянным стетоскопом пользовался только акушерским во время учебы. Даже владея всеми инструментальными методами, хорошо знать и пользоваться физикальными методами - не грех, а большое достоинство. Направив на различные исследования приходится ждать, пока получите ответ, а физические методы, в том числе аускультация, дают ответ сразу, у постели больного. З.Юзбашев

Дата: 2015-02-07 18:21:51

Ответить

з.Юзбашев

И.С. Белову.Вы немножко утрируете. У меня высшая квалификационная категория по терапии, а также по функциональной диагностике. Деревянным стетоскопом пользовался только акушерским во время учебы. Даже владея всеми инструментальными методами, хорошо знать и пользоваться физикальными методами - не грех, а большое достоинство. Направив на различные исследования приходится ждать, пока получите ответ, а физические методы, в том числе аускультация, дают ответ сразу, у постели больного. З.Юзбашев

Дата: 2015-02-07 18:21:51

Ответить

И.И.Козлов

Нет, позвольте два уточнения по бинауральной синхронной аускультации и по методу Репина - о свои точки предлагал, а не использовал классические - некоторые примерно совпадают.1)БИНАУРАЛЬНАЯ СИНХРОННАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ © 2005 г. Михайлин А. О. 2)способ диагностики локальных поражений органов человека по аускультации тонов сердца (РФ № 2114551) Классы МПК: A61B5/02 измерение пульса, частоты сердечных сокращений, давления или тока крови; одновременное определение пульса (частоты сердечных сокращений) и кровяного давления; оценка состояния сердечно-сосудистой системы, не отнесенная к другим рубрикам, например использование способов и устройств, рассматриваемых в этой группе в сочетании с электрокардиографией; сердечные катетеры для измерения кровяного давления Патентообладатель(и): Репин Вадим Александрович Приоритеты: подача заявки: 1994-05-27 публикация патента: 10.07.1998 Изобретение относится к медицине и может быть использовано для диагностики локальных поражений различных органов человека, определения их состояния. Прослушивают контрольные точки на теле человека, являющиеся фиксированным локальным аускультативным представительством данного органа, выделяют I и II тон сердца и сравнивают их тональность. При более низком звучании II тона относительно I тона устанавливают наличие поражения органа, соответствующего данной контрольной точке. При равнотональном звучании I и II тонов устанавливают наличие рубца на органе. При более низком звучании I тона относительно II тона устанавливают нормальное состояние органа, соответствующего прослушиваемой контрольной точке или его отсутствие. Приведена схема расположения контрольных точек на теле человека. 1 ил. Рисунки к патенту РФ 2114551 Рисунок 1 Изобретение относится к медицине и моет быть использовано для диагностики локальных поражений органов, а именно сердца, легких, печени, почек, селезенки, желудка, мочевого и желчного пузырей, пищевода, поджелудочной железы, вен, двенадцатиперстной кишки, прямой и слепой кишки, аппендикса, правого и левого внутреннего уха, разных отделов головного мозга и свода черепа над ними, щитовидной железы, матки, простаты, яичников, серозных оболочек и др. В настоящее время в медицине известны методы диагностики заболеваний различных органов человека по пульсу или по виду радужной оболочки глаза [1] . Однако диагностика заболеваний таким способом предполагает наличие у врача кроме аппаратных средств еще и специальных знаний и, следовательно, недоступна рядовому врачу-терапевту. Известен также способ контроля функционального состояния органов человека по точкам акупунктуры [2]. Способ позволяет оценить состояние нескольких жизненно важных органов по частоте колебаний температуры в акупунктурных точках. Указанный способ предлагает использование достаточно сложной и дорогостоящей аппаратуры, помещения и наличие специальных знаний у врача. Наиболее близким к заявляемому способу по получаемым результатам являются способ контроля функционального состояния органов человека по точкам акупунктуры и устройство для его осуществления [3]. Способ позволяет оценить состояние 12 жизненно важных органов: сердца, легких, печени, почек, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника, мочевого и желчного пузырей, перикарда, системы кровообращения. Способ предусматривает измерение частоты колебаний температуры на ряде точек акупунктуры, не изменяющих режим колебаний температуры в зависимости от изменения состояния органа человека, последующее измерение частоты колебаний температуры на ряде точек акупунктуры, изменяющих режим колебаний температуры в зависимости от изменения состояния органа человека, определение относительно значения измеренных частот с обоих типов точек и установление наличия перегрузки в функциональном состоянии органа при относительном значении, большем нуля. Способ позволяет контролировать только 12 органов, к тому же осуществление способа возможно строго при наличии соответствующего устройства или адекватной ему аппаратной замены. Помимо этого, для того чтобы осуществить функциональный контроль одного органа, необходимо провести измерение в 6 дополнительных точках, кроме основной контрольной. Таким образом, анализ указанных известных способов показал, что их реализация характеризуется известной сложностью, необходимостью их использования без специальных знаний. Изобретение решает задачу создания эффективного, доступного и надежного способа диагностики заболеваний различных органов человека по аускультации I и II тонов сердца. Поставленная задача решается тем, что в способе диагностики локальных поражений органов человека по аускультации тонов сердца, включающем прослушивание контрольных точек на теле человека и выделение первого (I) и второго (II) тонов сердца, согласно изобретению, сравнивают звучание I и II тонов и при более низком звучании II тона относительно I тона устанавливают наличие поражения органов, соответствующего данной контрольной точке, при равном звучании I и II тонов устанавливают наличие рубца на органе, а при более низком звучании I тона относительно II тона устанавливают нормальное состояние органа, соответствующего прослушиваемой контрольной точке. Автором установлена схема расположения на теле пациента контрольных точек, отличительным свойством которых является соответствие каждой из них определенному органу. Т.е. слушая тоны сердца в какой-то определенной установленной точке, можно говорить о заболевании или нормальной работе определенного какого-то одного органа. Другими словами, "представительство" какого-либо органа имеется в определенной фиксированной точке тела, показанной в предлагаемой схеме. Локализация контрольных точек настолько выверена автором и настолько точно отражена в схеме, что после нескольких минут тренировки врачи, ранее незнакомые с заявляемым способом, убеждаются, что звучание тонов различно при наличии патологии в определенном органе или ее отсутствии. Аускультация тонов сердца по предложенной методике позволяет получить представление о состоянии практически любого органа человека. Контрольные точки расположены следующим образом. 1. Боковая стенка левого желудочка - верхняя часть 4 ребра по среднеключичной линии слева, захватывая нижнемедиальную часть ареолы (мужчина). 2а. Верхушка сердца - соответствует верхушке сердца, пальпаторно определяемой. 2. Передняя стенка левого желудочка - нижний край 5 ребра слева и межреберье по парастернальной линии. 3. Задняя стенка левого желудочка - нижний край 5 ребра справа и межреберье по парастернальной линии. 4. Передний отдел перегородки сердца, передняя стенка левого желудочка - кнутри от пересечения среднеключичной линии и 2 ребра справа. 5. Задний отдел перегородки сердца, задняя стенка левого желудочка - кнутри от пересечения 2 ребра слева (верхний край) среднеключичной линией. C. Суммарная точка сердца - на середине грудины между 3 грудино-реберными сочленениями. 6. Повышенное артериальное давление - сочленение между рукояткой и телом грудины (угол Людовика). 7. Двенадцатиперстная кишка - верхний край 2 ребра слева у грудины. 8. Верхняя треть желудка - 2 межреберье кнутри от парастернальной линии слева. 9. Средняя треть желудка - третье ребро и межреберье кнутри от левой парастернальной линии. 10. Нижняя треть желудка, антральный отдел - головка 4 ребра слева. 11. Пилородуоденальная зона - середина грудины между 4 грудино-реберными сочленениями. 12. Пищевод - 4 грудино-реберное сочленение справа. 13. Поджелудочная железа - островки Лангерганса (сахарный диабет) - головка 4 ребра справа до парастернальной линии. 14. Поджелудочная железа - внешнесекреторная часть - нижний край третьего ребра и 3 межреберье кнутри от парастернальной линии. 15. Общий желчный проток - верхний край 3 ребра и 2 межреберье кнутри от парастернальной линии справа. 16. Желчный пузырь - 2 ребро у грудины справа. 17. Печень - на 3 ребра справа на месте пересечения его прямой, соединяющей головки 2 ребра и правого соска (мужчина). 18. Селезенка - на 3 ребре слева на месте пересечения его прямой, соединяющей головки 2 ребра и левого соска (мужчина). 19. Правая почка - нижний край 4 ребра справа и верхнемедиальный участок креолы на прямой, соединяющей сосок и головки правого 2 ребра. 20. Левая почка - нижний край 4 ребра слева и верхнемедиальный участок соска на прямой, соединяющей сосок и головки левого 2 ребра. 21. Пояснично-крестцовые позвонки и их правые нервные корешки - на среднеключичной линии справа над точкой правой почки. 22. Правая подвздошная кость - горизонтально рядом кнаружи от правой точки. 23. Правое плечо (сустав, нервное сплетение) - непосредственно над точкой печени. 24. Правая рука - горизонтально кнаружи около точки печени. 25. Левая половина пояснично-крестцовых позвонков и их левых нервных корешков - вертикально непосредственно над точкой левой почки. 26. Левая подвздошная кость - горизонтально непосредственно кнаружи от точки левой почки. 27. Левый плечевой сустав и нервное сплетение - вертикально непосредственно над точкой селезенки. 28. Левая рука - горизонтально кнаружи непосредственно у точки селезенки. 29. Верхняя доля правого легкого - верхний край 3 ребра по правому краю грудины. 30. Нижняя и средняя доля правого легкого - нижний край 3 ребра по правому краю грудины. 31. Верхняя доля левого легкого - верхний край 3 ребра по левому краю грудины. 32. Нижняя доля левого легкого - нижний край 3 ребра по левому краю грудины. 33. Заболевание соединительной ткани ревматизм, ревматоидный артрит - верхний край 4 ребра слева кнаружи у левой парастернальной линии. 34. Аллергическое состояние - нижний край 4 ребра кнаружи ук левой парастернальной линии. 35. Кожа живота - кнутри горизонтально от левого соска (мужчина). 36. Восходящий отдел аорты - нижний край 4 ребра справа и межреберье между парастернальной и сосковой линиями. 37. Матка, предстательная железа - середина грудины между 5 реберно-грудинными сочленениями. 38. Правый яичник (придаток матки), яичко - правое 5 реберно-грудинное сочленение. 39. Левый яичник (придаток матки), яичко - левое 5 реберно-грудинное сочленение. 40. Сосуды (вены) и мягкие ткани правой ноги - 4 межреберье и верхний край 5 ребра справа кнутри у парастернальной линии. 41. Сосуды (вены) и мягкие ткани левой ноги - 4 межреберье и верхний край 5 ребра кнутри у левой парастернальной линии. 42. Мочевой пузырь - середина грудины между 6 грудино-реберными сочленениями. 43. Первый мочеточник - 6 реберно-грудинное сочленение справа. 44. Левый мочеточник - левое 6 грудино-реберное сочленение. 45. Толстая кишка - мечевидный отросток или место смыкания реберных дуг. 46. Кости, суставы, нервы правой ноги - бугорок прикрепления 8 ребра справа. 47. Кости, суставы, нервы левой ноги - бугорок прикрепления 8 ребра слева. 48. Аппендикс - середина расстояния реберной дуги по нижнему краю от мочевидного отростка до бугорка справа. 49. Сигмовидная, прямая кишка - середина расстояния реберной дуги по нижнему краю от мечевидного отростка до бугорка слева. 50. Правое внутреннее ухо - головка ключицы справа. 51. Левое внутреннее ухо - головка ключицы слева. 52. Правая гаймарова пазуха - на пересечении ключицы и парастернальной линии справа. 53. Левая гаймарова пазуха - на пересечении ключицы и парастернальной линии слева. 54. Правая глоточная миндалина - на середине правой ключицы. 55. Левая глоточная миндалина - на середине левой ключицы. 56. Правая щека, правый лицевой нерв - под правой точкой гаймаровой пазухи под ключицей. 57. Левая щека, левый лицевой нерв - под левой точкой гаймаровой пазухи под ключицей. 58. Щитовидная железа - медиальнее ямки левого плечевого сустава на горизонтальной линии, продолжающей левое ребро. 59. Шейные позвонки и правые корешки шейных нервов - головка (проекция) первого ребра справа. 60. Шейные позвонки и левые корешки шейных нервов - головка (проекция) первого ребра слева. 61. Лобная доля и свод черепа над ней - нижняя правая часть рукоятки грудины, 62. Мозг средней правой черепной ямки и правая теменная часть свода черепа - средняя правая часть рукоятки грудины. 63. Затылочная часть мозга справа, правое полушарие мозжечка и свод черепа над ними - верхняя правая часть рукоятки грудины. 64. Лобная левая доля и свод черепа над ней - нижняя левая часть рукоятки грудины. 65. Мозг средней левой черепной ямки и левая теменная часть свода черепа - левая средняя часть рукоятки грудины. 66. Затылочная часть мозга слева, левое полушарие мозжечка и свод черепа над ними - верхняя левая часть рукоятки грудины. 67. Правая плевра - пересечение передней подмышечной линии и 4 ребра. 68. Левая плевра - пересечение средней подмышечной линии и 5 ребра. 69. Передний отдел перикарда - пересечение передней подмышечной линии и 5 ребра. 70. Задний отдел перикарда - пересечение средней подмышечной линии и 6 ребра. 71. Брюшина правой половины живота - пересечение передней подмышечной линии и 6 ребра. 72. Брюшина левой половины живота - пересечение средней подмышечной линии и 6 ребра. 73. Глаза - под серединой левой ключицы под точкой 55. Пример 1. История болезни N 809/154. Юрий С. 33 лет поступил в 1 час 15 мин 18.03.94 в хирургическое отделение Лесновской больницы с сильными болями сначала в эпигастрии, затем в правой половине живота. Дома была рвота с примесью желчи. В 1985 г. - операция по поводу инвагинации кишечника и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с ежегодными обострениями. Диагноз опытного хирурга (кандидата медицинских наук) колебался между прободной язвой двенадцатиперстной кишки и острым холецистопанкреатитом. Но на обзорном рентген-снимке брюшной полости свободного газа и уровней жидкости в петлях кишечника не обнаружено. В крови лейкоцитов - 7500, диастаза мочи - 14 ед. Нельзя было исключить и блок правой почки. При аускультации тонов сердца данных за острую патологию желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчного пузыря и ходов в правой почке нет. Это точки 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 19. В этих точках тональность 1 тона ниже 2. А в точках 48 и 71 звучание 1 тона было четко выше 2 тона, что и дало основание высказаться за острый аппендицит с реакцией брюшины в правой половине живота. Операция была сделана через 9 ч от поступления: червеобразный отросток расположен ретроцекально, перетянут спайками, с налетом фибрина, 8 см длиной, диаметром 1 см, флегмонозно измененный. После операции соотношение тональностей в точке 48 стало нормальным, т. е. звучание 1 тона вновь стало ниже 2 тона. Это говорит о том, что с удалением органа исчезает и информация о нем с точки его "представительства" в области аускультации сердца. Слышна только передаточная пульсация сердца. А в точке 71 звучание 1 тона осталось выше 2 тона, т.к. раздражение брюшины осталось. При выздоровлении 1 и 2 тоны в этой точке звучат примерно в одной тональности, что говорит о рубце в брюшине. Пример 2. История болезни N 1131/406. Больная Т.В.К. 58 лет лечилась в течение 3 месяцев от болей в шее, левом плече и левой половине грудной клетки, обусловленных шейным остеохондрозом. Последние дни добавилось головокружение, позывы на рвоту, обморок, после чего 19.04.94 госпитализирована с диагнозом: шейный остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью. На снятой ЭКГ - крупноочаговый инфаркт задней стенки в стадии рубцевания. Если бы участковый доктор обратил внимание на высоту звучания тонов в точках 3, 5, C, то обнаружилось бы, что звучание 1 тона в этих точках выше 2, и больная была бы госпитализирована значительно раньше. Т.к. 1 тон звучит выше 2 с момента возникновения инфаркта, и только при формировании рубца оба тона звучат примерно в одной тональности, что остается на всю жизнь. Способ выявления локальной патологии органов человека не требует никаких дополнительных материальных вложений, т.к. стетофонедоскопы имеют все врачи, использующие аускультацию сердца в обследовании больного. Им могут пользоваться хирурги, гинекологи, педиатры, невропатологи, врачи стационаров и скорой медицинской помощи, семейные врачи. Способ позволяет в ходе первичного осмотра больного и сбора анамнеза уточнить свои первичные диагностические версии и тем самым более целенаправленно оказать первую помощь и планировать параклинические исследования для уточнения и подтверждения диагноза, поможет разобраться в трудных случаях сочетанной патологии внутренних органов. Способ неинвазивный, позволяет безболезненно многократно проверять и перепроверять полученную информацию, следить за ходом выздоровления, вовремя выявлять рецидивы заболевания и появление осложнений, выявлять скрытую патологию органов, протекающую бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями, не привлекающими внимание как врача, так и пациента. Способ обладает высокой специфичностью. Так, стенокардия определяется выравниванием тональностей обоих тонов или повышением тональности звука 1 тона над 2 в одной или нескольких из первых пяти точек, приведенных на схеме. Прием таблетки нитроглицерина в течение 1 - 3 мин восстанавливает нормальное звучание 1 и 2 тона, т.е. 1 тон вновь звучит ниже 2 тона в той же контрольной точке аускультации. Через фонендоскоп это легко фиксируется врачом, а больной подтверждает это, говоря об исчезновении боли в области сердца. Удаление пораженного органа или выздоровление его тоже восстанавливает нормальное звучание тонов сердца в точке аускультативного представительства этого органа, т.е. в его контрольной точке. Это можно проследить во время хирургической операции по удалению какого-либо патологически измененного органа (аппендэктомия и т.д.), непрерывно аускультируя через фиксированную лейкопластырем к телу головку фонендоскопа. После удаления органа с его контрольной точки идет передаточное нормальное звучание тонов сердца, т.к. информации с отсутствующего органа нет. Необходимо подчеркнуть, что при аускультации через мембрану фонендоскопа основная информация идет с центральной точки мембраны, а остальная часть мембраны только усиливает звук. В этом убеждает практика аускультации. И это надо учитывать, если мембрана фонендоскопа накрывает сразу несколько контрольных близко лежащих точек, звуковая информация идет с контрольной точки, лежащей под центром мембраны. Это дает возможность легко различать звучание близко лежащих контрольных точек. Способ легко и быстро осваивается любым, могущим отличить 1 тон от 2, и требует только тренировки обращать внимание на высоту звучания тонов сердца, а также пальпаторно определять локализацию контрольной точки. Источники информации 1. Вельховер А. И. и др. Введение в иридологию: пупиллодиагностик. М.: Изд-во УДН, 1991. 2. US N 4823804, A 61 B 5/04, 1989. 3. US N 1836051, A 61 B 10/00, 1993. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ диагностики локальных поражений органов человека по аускультации тонов сердца, заключающийся в прослушивании контрольных точек на теле человека, являющихся фиксированным локальным аускультативным представительством данного органа, и выделении первого (T1) и второго (T2) тонов сердца, причем в каждой контрольной точке сравнивают звучание тонов относительно друг друга и при более низком звучании T2относительно T1 устанавливают наличие поражения органа, соответствующего данной контрольной точке, при равнотональном звучании T1 и T2 устанавливают наличие рубца в органе, а при более низком звучании T1относительно T2 устанавливают нормальное состояние органа или его отсутствие, соответствующего прослушиваемой контрольной точке.

Дата: 2015-01-26 17:44:44

Ответить

В.Ульянов

Обратить прошу внимание, что В.А.Репин, на которого ссылается З.Ю.Юзбашев, выслушивал и ставил диагнозы по 1 и 2 тонам в классических точках, а не в зонах Луизада!

Дата: 2015-01-26 12:36:42

Ответить

З.Юзбашев

В. Ульянову. Зональная аускультация возможна только при наличии шумов. Это подчеркнуто на стр.188 моей книги (абзац выделен курсивом). При отсутствии шумов, при сохраненном нормальном кровенаполнении камер, аускультативные зоны левых и правых камер практически совпадают с традиционными точками аускультации

Дата: 2015-02-08 13:09:16

Ответить

А.Младшов

Настолько тема зональной аускультации меня захватила, что купил книжку З.Ю.Юзбашева и тщательно, с карандашом в руках перечитал. И вот один момент: все теоретические рассуждения автора суть не самостоятельны, а сплошная компиляция, но это понятно - так сказать "литературный обзор", но вот какие "проверочные методы" он предлагает (это говорит о том, что серьезно работа не редактировалась, такое стыдно в 2012 г. приводить!) Я оставляю на совести автора манипуляции с трупами больных (введение краски , стр. 56) Но дальше-то: ЭКГ, ренгеноскопия, ФКГ, сейсмокардиография, киноангиокардиография - стр. 57,60,122, 125,133,137, 141, 144. 149,151, 157,159,170). ЭХО-КГ автор считает дорогостоящим и малодоступным методом (?), как и МРТ. Любопытно и другое: аускультацию он называет субъективным методом, а аускультацию в фиксированных точках - главным источником ошибок при пороках сердца. НО вот зональная аускультация, это то, что надо. Безусловно, лет тридцать назад это бы еще прокатило, но говорить на полном серьезе в 2012 году об этом это архаика. Где тот метод В.А.Репина, который автор использует как тандем к своей методике? Кто им пользуется? Где публикации? Где подтвержденный патент? Ведь двадцать лет прошло. Кто будет стать органную патологию при аускультации сердца? Вот потратил два вечера, чтобы прочитать сей опус и думаю: полжизни потратил автор, а для чего? Колесо изобрел? Стетоскоп "Красногвардеец"? ну скачают книжку еще 500 человек и что? Это, видимо, доктора из очень далеких мест, где ЭХО-КГ и МРТ - диковинка, но ведь и оперировать они больных с пороками там не будут, а там где оперируют (кроме Саратова, разумеется!) есть и ЭХО-КГ и МРТ. Поэтому, при следующем переиздании бессмертного труда надо сделать пометку: только для ЧУХЛОМЫ и КРЫЖОПОЛЯ!

Дата: 2015-01-26 09:46:15

Ответить

Г.Уманский

тут звучала и ссылка на "метод" В.А.репина, на сайте "Эврика" как новацию приводится метод, предложенный в XIX веке Аллисоном - стетоскоп с двумя головками и всерьез предлагается выслушивать им легкие (бинаурикулярная аускультация). Любопытно, что В РФ есть патент на этот метод, как на "новый"! Думается, что эти "изобретения" не случайны: по мере знакомства врачебной аудитории с западными работами многие вещи, которые там уже сложены в архив, воспринимаются как новинки и появляется соблазн внести и свое, доморощенное мастерство. Я видел стетоскопы, сделанные по прототипам XIX века из текстолита и титана, из вишневого дерева и нержавеющей стали,но их владельцы не выдавали это за новизну и относились к этому совершенно спокойно. А тут напротив: довольно настойчиво предлагается врачам немедленно взять это на вооружение и как у райкина: "Забудьте все, чему вас учили!" К счастью (тот случай, когда лень - счастье!) и еще не совсем утраченный здравый смысл удерживает врачей от "прыжка в неизведанное". Правда, есть еще и сомнение, а так ли хорошо "классические" методы усвоены на студенческой скамье. Пропедевтика вещь довольно нудная, а при той примитивной методике, без использования интерактивных методов и убедительной демонстрации даже на удовлетворительном уровне методики усваиваются менее чем половиной студентов, да и те ухитряются забыть к 6 году обучения все, чему их учили на третьем! Мало найдется энтузиастов, которые бы стали не из-под палки приобретать книгу, внимательно ее читать и осваивать методику, тем более, что книга лишена главного - иллюстраций. Проще было бы записать диск и показать, а не рассказать - методику! Другой вопрос, что это гораздо хлопотней и дороже, чем напечатать "книжку без картинок". Если автор всерьез надеется, что его методика станет широко распространенной, то именно так я бы и поступил. Почему так не поступил З.Ю.Юзбашев, человек технически продвинутый, непонятно. Теоретическое описание любой, самой продвинутой методики, оставляет много возможностей для непонимания, разночтений и ошибок. Посмотрите, как издал Ф.О.Гаусман в 1912 году (!) книжку по пальпации органов брюшной полости: с массой схем и иллюстраций. То же сделал и В.П.Образцов и многие авторы 19 века, писавшие о физикальных методах диагностики, а ведь тогда хорошую фотографию было несравненно тяжелей сделать,чем снять видео сейчас. Да и в наше время (руководство А,Струтынского) к руководству приложен диск с видеоуроком.То, что книгу скачивают бесплатно в Интеренете хорошо, но попробуйте освоить методику, руководствуясь ею. Если получится, что здорово, но уверен, что это буде весьма непросто. Мало того, удивительно, что неоднократно публикуя работы на эту тему, автор до сих пор не сподобился это сделать. А может быть, это делается сознательно - для сохранения приоритета! Если так, то увы и ах. Нет никакой надежды на формирование армии последователей.

Дата: 2015-01-23 13:21:35

Ответить

А.В.Несмеянов

Никакого консенсуса достичь не получается, но ясно одно - "площадь" аускультации сужается по мере того, как будет уходить старшее поколение врачей в России, не привыкших работать по стандартам и клиническим рекомендациям и на все имеющее собственное мнение. Любопытно, что западные доктора, наученные законом( и вытекающим отсюда горьким опытом!, не видят смысла в таких дискуссиях: предписывает стандарт делать ЭХО-КГ, будь ты семи пядей во лбу - будешь делать! Как раз солидный возраст автора нового метода говорит в мою пользу. Работая долгое время в условиях аппаратной бедности, мы как Бендер и Воробьянинов, с завистью смотрели на мчащиеся мимо иностранные машины (статьи в иностранных журналах!) И казалось: вот я прочитаю, освою, воспроизведу и поражу всех своим умением. Это здорово, но доказательная база только своя, из подручных средств, никакой "клинической эпидемиологии". Будь это все в начале 70-х, может быть и увлекся кто-нибудь, да и то вряд ли - столичные профессора состроили бы брезгливо-снисходительную гримасу: "Что эти умники из периферийного города еще выдумали?"Был такой анекдот тех времен:"Программа "По вашим письмам"- Маша из Саратова просит передать 2-ой Концерт для фортепиано с оркестром Рахманинова. Диктор отвечает: Не выпендривайся, Маша. Слушай русскую народную песню "Валенки"! Вот примерно так бы и ответили и издательство "Медицина", конечно, не приняло бы к публикации такую монографию. Я не утверждаю, что это хорошо, но редакторы в те времена были построже, чем сейчас. Да и периферийные профессора, а я помню, какие асы преподавали у нас пропедевтику (правда стетоскопы у них были польские и только у одного доцента был американский "Бектон и Дикинсон" и ему все завидовали. Но суть была не в этом: больные с пороком сердца, за редким исключением, были обречены на тихое доживание с сердечной недостаточностью. Оперировались на периферии очень немногие. А посему споры у постели больного носил чаще схоластический характер и неправильно поставленный диагноз порока сути дела не менял: я не помню ни одной клинико-анатомической конференции, когда расхождение в диагнозе порока вызвало бы "бурю в стакане воды"! Позже, работая уже в республиканской больнице, я тоже не видел такого. ну, слушали заведующие, а там все были "Заслуженными врачами" и кандидатами наук, сердце в классических точках, ставили, в меру своего разумения, диагнозы и ничего. Два самых квалифицированных кардиолога (один профессор и"заслуженный врач", второй - доктор из столичной клиники) научили меня аускультации, но и привили вкус к хорошему стетоскопу! Оба выслушивали сердца "широко", не привязываясь к точкам аускультации, оба выслушивали утомительно долго, хотя один был учеником М.С.Вовси, который в одной точке выслушивал по 40 секунд! Оба ставили диагнозы в самых головоломных случаях, но не кичились этим и не создавали какой-то своей "системы". Скромность украшает, декларировали эти замечательные врачи! И оба, заметьте, читали работы А.Луизада! Еще раз повторюсь, об этом здесь уже говорили, что как ни прискорбно - этот "новый" метод - дать нашей (теперь уже видно навсегда!) медицинской отсталости. В этом смысле книга уважаемого З.Ю.Юзбашева останется хорошим памятником. Она (видно по его предыдущим работам) долго пробивалась к свету, но видно, что слишком долго. Роды затянулись, плод появился, но оказалось, что он - сирота...

Дата: 2015-01-22 17:08:26

Ответить

Н.А.Магазанник

На протяжении более 100 лет объяснение шумов и тонов сердца принималось самыми выдающимися кардиологами мира, и даже в эпоху сердечной хирургии эти объяснения всех устраивали и продолжают устраивать. 2. Автор ссылается на чужие работы, большей частью русскоязычные, да еще из провинции. Это возражение может показаться Вам обидным, но назовите мне хоть ОДНО открытие или изобретение в российской медицине за последние, скажем 150 лет, которое бесспорно было бы новым словом. Я лично знаю лишь одно такое открытие - метод измерения артериального давления Короткова. Весь остальной прогресс - с Запада! Поэтому всякие отечественные открытия Америки требуют ТРОЙНОЙ проверки! 3. Мне запомнилась блестящая реплика знаменитого французского хирурга А. Мондора в его "Неотложной диагностике острого живота". Касаясь профузного внутрижелудочного кровотечения, он пишет: "Есть работы, которые, основываясь на опытах на собаках, рекомендуют сначала нормализовать давление, и только потом оперировать. Я на это отвечаю: оставим собак в покое и будем оперировать незамедлительно!" Если сейчас кто-то начнет утверждать, что солнце вращается вокруг земли, то спорить или хотя бы внимательно вчитываться в аргументы этого чудака не стоит. "...И не оспаривай глупца!" Я бы на Вашем месте даже не полемизировал бы. А студенты в своем большинстве всё-таки будут учить (хотя бы для сдачи экзамена) общепринятые объяснения. Если же какому-нибудь из них мысли Юзбашева понравятся, то он попробует их применить в своей практике и вскоре тоже от них откажется, или же представит такие новые доказательства, что тогда уж всем придется их принять... Н.А.Магазанник

Дата: 2015-01-15 10:47:28

Ответить

Н.Н.Кузин

Riester представил стетоскоп Duplex 2.0 baby, который как нельзя лучше подходит для аускультации по методу З.Ю.Юзбашева, но вообще прав доктор Шпак: дабы не заниматься бесплодными обвинениями надо использовать стетоскоп с возможностью записи звуков (Литманн и т.д.) Выслушав больного в традиционных точках и записав услышанное,проделать тоже самое по методу Юзбашева и сравнить. Тут и УЗИ не нужно, все будет и так понятно. Но кому, а главное, "на кой" это нужно? Но вообще-то говоря, нужнее всего это самому изобретателю: условия воспроизводимые: один исследователь, один больной, один стетоскоп. Что еще нужно? Вот тогда можно и поспорить и пообсуждать. Думаю, тут только одно препятсвие: нету у автора методики свободных 1500 долларов для покупки инструмента. Да, бедность нередко мать изобретений! Вот почему все речения и восхваления стетоскопа "Красногвардеец". Он, кажется, в 1975 году стоил рубля два с полтиной. дешево и сердито, как говорят!

Дата: 2014-12-24 14:31:26

Ответить

А.М.Тарасов

Хотелось бы посмотреть на тех многих молодых специалистов, которые, по словам З.Ю.Юззбашева, играючи осваивают его методику. Не пришлось встретить их ни разу. Охотно допускаю, что энтузиазм и убежденность автора методики может увлечь и заинтересовать. Но есть одно сомнение: если учащийся до того не смог, не захотел, не сумел овладеть "классической" аускультацией, то откуда у него вдруг взялись способности к овладению непривычным методом, ведь обычную аускультацию до окончания ВУЗа он использует в течение трех лет? Непонятно. Если же он ее освоил и получает удовлетворительные результаты, то зачем посреди реки менять коня? Где логика? Нет двух опытных кардиологов, которые бы одинаково хорошо умеют слушать сердце. Что уже говорить о совсем зеленых студиозусах. Непонятно и другое: в США, где работал А.Луизада ведущие кардиологи абсолютно хладнокровно относятся к этому методу (см. руководство Левайна, например, или многочисленные руководства по физикальной диагностике). Не оказываемся ли мы и тут впереди планеты всей, как уже многократно бывало и раньше? Поэтому, я убежден, что критерием истины должен стать естественный "переход" архаичных приверженцев старого метода на новые рельсы. Когда это произойдет, можно будет вести дискуссию более обоснованную и опирающуюся на эмпирический опыт, а не на эмоции и бесплодную пикировку. Обмен колкостями никого ни в чем не убеждает, но, правда, косвенную рекламу новому методу создает. Я и сам, грешным делом, заинтересовался вопросом и купил книгу, причем как-то автоматически, на автопилоте. Теперь читаю и отдаю должное убежденности автора в справедливости идеи. Я думаю, что он оказался одним из тех немногих клиницистов, которые серьезно отнеслись к работам Луизада и не посчитали, что это всего лишь 27 модификация аускультации. Вдруг это и впрямь приемлемый и адекватный метод, который при внешней скромности дает все-таки больше, чем рутинная аускультация? А коли это так, надо извиниться перед доктором Юзбашевым за все колкости и несправедливые больше публицистические, чем клинические обвинения. Человек сделал хорошее дело и бескорыстно поделился с нами. Давайте почитаем и попробуем. Это будет и справедливо и достойно.

Дата: 2014-12-08 15:31:54

Ответить

З.Юзбашев

Уважаемому г. А.М. Тарасову. Здравствуйте! Прежде всего, спасибо! У меня тридцатилетний стаж преподавательской работы на кафедрах факультетской терапии, терапии факультета усовершенствования врачей и госпитальной терапии л/ф. Так что состояние преподавания и уровень овладения аускультативным методом врачами мне хорошо знакомы. Приходилось встречать даже кардиологов (и не так редко!), не умеющих отличать систолу от диастолы, не говоря о рядовых врачах. Когда поступил в клиническую ординатуру, в клинике обнаружил стоящих без дела из-за отсутствия специалиста два импортных фонокардиографа. Пришлось самостоятельно осваивать их. Слушая и регистрируя у одних и тех же пациентов с приобретенными пороками сердца (ППС) ФКГ, очень быстро разобрался во всем и научился слушать сердце. Будучи ассистентом, собрал устройство, позволяющее учебной группе одновременно слушать и видеть на мониторе звуки сердца. Буквально после нескольких демонстраций и врачи в группах усовершенствования, и студенты 4 курса начинали неплохо разбираться в тонах и шумах сердца. Перейдя на кафедру терапии ФУВ, тоже соорудил из электрокардиоскопа, старого радиоприемника «Дзинтарс» и двухканального фонокардиографа устройство для одновременного воспроизведения звуков сердца на мониторе и громкоговорителе. В течение десяти лет во всех доставшихся мне учебных группах (по терапии, кардиологии, ревматологии, функциональной диагностике) проводил аускультацию сердца у одних и тех же пациентов с ППС и в палатах, и с помощью указанного устройства в учебной комнате. Особенно плодотворными были занятия с группами субординаторов (их не надо было переучивать как врачей). Они очень быстро осваивали и «новую» методику. Моя книга предназначена для специалистов, хорошо знающих традиционную аускультацию. Ее задача ознакомить специалистов с эволюцией взглядов на основополагающие вопросы аускультативного метода в связи с вновь открывшимися за последние полвека фактами, основанными на результатах серьезных научных исследований: интракардиальных и экстракардиальных записей звуков сердца, рентгеноконтрастных, ультразвуковых и других современных высокоточных методов. Аускультативная картина приобретенных пороков сердца (ППС) хорошо изучена. Все возможные изменения тонов, свойства шумов при различных пороках, локализация в сердечном цикле, отношение к тонам, форма шумов на ФКГ, основные частотно-амплитудные и другие характеристики давно известны. Тем не менее, много однотипных ошибочных диагнозов. Тогда в чем дело? Оказалось, что причины ошибок заложены в существующих установках по применению аускультативного метода в практике. Издавна считали (и сейчас так учат в институтах), что захлопывание клапанов сердца является ведущей причиной тонов. На этом основано выделение так называемых «клапанных» точек/зон выслушивания. Но исследования установили, что и парусные, и полулунные клапаны не захлопываются, а плавно закрываются и открываются, не издавая никаких звуков. При возникновении тонов вибрируют целиком «кардиогемические комплексы» желудочков (1 тон) и магистральных артерий (ll тон) в фазы замкнутых клапанов систолы и диастолы в составе напряженного миокарда (стенок магистральных артерий), крови и клапанного аппарата. Вклад клапанного аппарата в сердечные тоны оказался не преобладающим, как предполагалось, а ничтожно малым, по сравнению с остальными структурами. При образовании шумов вибрируют одновременно две, сообщающиеся между собой камеры и постоянным членом этой пары является желудочек, а соучастником либо предсердие (шум на притоке), либо магистральная артерия (шум на оттоке). Причем интенсивность шумов оказалось выше не в зонах клапанов, а внутри желудочков и, особенно, в зонах, атакуемых струей крови. Таким образом, над желудочками выслушиваются все шумы, возникающие при пороках и атриовентрикулярных («входных»), и полулунных («выходных») клапанов. Так, например, над ЛЖ («на верхушке») выслушиваются систолические шумы разного происхождения: а) шум митральной недостаточности; б) шум аортального стеноза; в) шум при наличии межжелудочкового шунта. А согласно традиционной аускультации область верхушки считается зоной митрального клапана, область мечевидного отростка – трикуспидальной зоной и т.д. из чего вытекает, что например, все возможные систолические шумы в этой зоне принимаются в качестве признака недостаточности митрального клапана, в области мечевидного отростка - признаком недостаточности трехстворчатого клапана, во втором правом межреберье – стеноза устья аорты и т.д. Из-за этого, даже в случаях, когда увеличенные правые камеры занимают всю переднюю стенку сердца, исходящие на самом деле из правого сердца шумы принимаются за «митральные». Исследования также показали, что шумы, отличающиеся от тонов содержанием относительно высокочастотных и весьма слабых по энергоемкости колебаний, интенсивно поглощаются при прохождении через мягкие ткани сердца и окружающих структур, и на внешнюю грудную стенку доходят в резко ослабленном виде только в пределах зоны контакта соответствующих «шумящих») камер с грудной стенкой. Проведение высокочастотных компонентов шумов через толщу смежных камер на грудную стенку согласно законам физики полностью исключается. Кроме того, при ППС вследствие нарушения кровенаполнения разных камер и изменения их размеров положение сердца в грудной полости может значительно меняться, приводя к дистопии зон проекции камер левого и правого сердца. Получается, что традиционная методика аускультации основана на выслушивании беззвучно работающих сердечных клапанов с несуществующих «клапанных» зон/точек грудной стенки, и без достаточного учета возможного изменения положения сердца и проекции камер. Методика не учитывает, что над одними и теми местами грудной стенки могут выслушиваться шумы исходящие и из левого, и из правого сердца, возникшие вследствие пороков и атриовентрикулярных, и полулунных клапанов. Можно, конечно, слушать и трактовать услышанное по старинке. Но если принять во внимание приведенные данные и внести в методику выслушивания кое-какие изменения, облегчается идентификация шумов различного происхождения и точность диагностики значительно возрастает. Кроме того, это позволяет даже существенно расширить возможности метода. При обнаружении, например, систолического шума (или любого другого шума), прежде всего, необходимо уточнить какой желудочек находится под головкой стетоскопа. При ППС это довольно просто. Если шум выслушивается в области верхушечного толчка, тем более усиленного, разлитого, безоговорочно стетоскоп находится над ЛЖ. Если же у пациента сердечный толчок, а тем более еще эпигастральная пульсация, вероятность того, что вся прекардиальная зона занята правыми камерами, весьма велика. Уточнить можно следующим образом. При ППС мелодия, исходящая из ЛЖ практически всегда отличается от звуковой картины правого сердца. Начиная с эпицентра шума, переставляя стетоскоп на небольшие расстояния (не боле полутора см) вправо необходимо найти место, где выслушиваемый шум исчезает, а при передвижении стетоскопа дальше выслушивается другая мелодия. Эта переходная зона совпадает с проекцией межжелудочковой перегородки (МЖП), т.е., по существу, является медиальной границей желудочков. Уточнить можно с помощью прослушивания в паузе сразу после глубокого вдоха и выдоха: после вдоха усиливаются звуки из правого сердца и ослабляются звуки их левого, и наоборот. Наличие аускультативной межжелудочковой переходной зоны (АМПЗ) автоматически исключает шунт между желудочками. Отсутствие АМПЗ говорит о том, что вся прекардиальная зона занята или ЛЖ (что должно сочетаться с усиленным разлитым верхушечным толчком), или правыми камерами (должно быть подтверждено наличием сердечного толчка). Следующий шаг: уточнить локализацию порока: на входе в желудочек, или на выходе из него. Если на входе (то есть шум выслушивается, помимо желудочка, с проекции соответствующего предсердия) исключается шум аортального стеноза и, значит, речь идет о недостаточности митрального клапана; если же на выходе (этот же шум выслушивается и над аортой), следовательно, исключается митральная недостаточность и речь идет о стенозе устья аорты. Вот и вся перестройка методики аускультации, не требующая дополнительных временных затрат, но резко облегчающая идентификацию шумов сердца. При желании, с помощью аускультации можно получить дополнительно много важных сведений о состоянии камер сердца, степени их кровенаполнения, степени поворотов органа вокруг продольной и поперечной оси. По величине зоны, занимаемой диастолическим шумом при митральном стенозе можно с точностью, сопоставимой с пальцевым методом, вычислять площадь суженного левого венозного устья (формула и таблица приводятся в книге). Таким образом, все предлагаемые изменения методики аускультативного исследования сердца при ППС прямо вытекают из новых научных фактов, полученных крупными учеными с помощью современных, в том числе – визуализирующих методов. Их критика должна быть не голословной, а обоснованной неопровержимыми доказательствами. Я лишь старался привести методику аускультации в согласие с новыми фактами и показать, что из этого получается. Следует отметить, что аускультация не конкурирует с ультразвуковыми методами, и я сам никогда не стремился подменить их аускультативным методом. И другим не рекомендую. Речь идет об улучшении повседневной рутинной диагностики ППС. Каждому методу – свое место. Но стрелять по воробьям из пушек, когда достаточно рогатки, опрометчиво и слишком затратно. Уваж. г. Тарасов! Если у Вас есть какие-либо факты, противоречащие моим выводам, или возникли какие-нибудь вопросы, готов их обсудить на данном сайте, или по эл. адресу [email protected], или, если хотите - даже по скайпу uzbashev31. Еще раз спасибо. С уважением З.Ю. Юзбашев.

Дата: 2015-01-28 19:57:22

Ответить

И.Колесников

Из сказанного ясно, что одним из критериев успешности методики будет уменьшение количества ошибок диагностики ППС на догоспитальном этапе (на уровне первичного звена и амбулаторных кардиологов). Вот это и будет самым сложным. Кто-то должен будет обобщать и сопоставлять результаты, потом сравнивать с рутинной а. и т.д. В рамках какой-то поисковой научной работы м.б. и удастся сделать. Но где? Опять-таки в Саратове. И вот тут-то снова возникнут обвинения в тенденциозности, зацикленности на собственном методе и т.д. Вот требует З.Ю.Юзбашев не книжных, а прямых доводов, но ведь пока мы его доводы читаем в его собственных работах. Никто, в -общем, не цитирует. Но ведь критерий научной истины - воспроизводимость результатов. Вот бы сейчас пару-тройку больших публикаций независимых, так сказать авторов, тогда это было бы более убедительно или уж нам, на старости лет, начать осваивать методику и "сняв штаны, бежать за комсомолом". Тогда будут факты, а не демонстрация книжной эрудиции. Но меня терзает червь сомнения, что никто не станет этим заниматься. Нет энтузиазма. Я помню своих субординаторов и интернов. Они совсем не знали пропедевтики. А ведь это и есть пополнение армии зональной аускультации. Но преподаватели не слыхали про нее и книги у них нет. Да еще я и сильно сомневаюсь, что они сами умеют традиционную то аускультацию проводить, а не ломать комедию перед студентами. Потому и настоящей дискуссии нет. все рассуждают так: изобретений много и все их читать - зрения не хватит. Вот так, цинично, ясно и просто. Судьба больного где-то очень далеко. Какое диагностическое мастерство, о чем это мы? Жаль, что удалось издать книгу только сейчас - уже многих нет, кто увлекся бы этим. А ведь были, были. И в Москве, и в провинции. Я ведь с 1979 года слышал про работы З.Ю.Юзбашева, но не было какого-то толчка, озарения, убеждения, что это не конъюнктура и желание что-то поиметь на имени Луисада. Прочитал (два раза брал в библиотеке) и отложил в сторону. А на книгу случайно наткнулся в рекламном списке Интернет-магазина. Купил, прочитал и вот как на тонком льду. И чем-то зацепило, и традиции тянут как гиря, и смешным неохота быть в глазах коллег. Вот такая буря эмоций от книги уважаемого З.Ю.Юзбашева. Но уже то приятно, что Вы откликнулись на мое скромное суждение!

Дата: 2015-02-04 16:47:19

Ответить

И. Колесникову (от 2015-02-04)

Уважаемый И. Колесников! (извините, не знаю имени и отчества). Спасибо за понимание и добрые слова! Если будут какие-либо сомнения и вопросы - пожалуйста, готов ответить по эл. адресу. Спасибо. З.Юзбашев

Дата: 2015-02-05 14:22:02

Ответить

Н.Соколов

"...тоже соорудил из электрокардиоскопа, старого радиоприемника «Дзинтарс» и двухканального фонокардиографа устройство для одновременного воспроизведения звуков сердца на мониторе и громкоговорителе. В течение десяти лет во всех доставшихся мне учебных группах (по терапии, кардиологии, ревматологии, функциональной диагностике) проводил аускультацию сердца у одних и тех же пациентов с ППС и в палатах, и с помощью указанного устройства в учебной комнате. Особенно плодотворными были занятия с группами субординаторов (их не надо было переучивать как врачей). Они очень быстро осваивали и «новую» методику".Супер! Если бы,Вы, вместо обиженно-рассерженного тона в начале, начали с этого, то и автор неудачной, но не думаю, что он хотел Вас обидеть, публикации, призадумался бы и снял перед Вами, уважаемый Закария Юсупович, шляпу! Я, по крайней мере, снимаю и кланяюсь! Без всякой иронии и сарказма. Вы еще и технарь. Это здорово. И лишнее подтверждение старой мысли о том, что человечество движется энтузиастами. Побольше бы их и ,глядишь, наша бы медицина не пропала. Но их не может быть много, а хотелось бы!

Дата: 2015-02-04 16:34:51

Ответить

И.Колесников

Что самое любопытное - похоже, что немногие участники диспута читали книгу З.Ю.Юзбашева, а автор публикации, вызвашей полемику читал. Это вытекает из того, что он почти дословно цитирует излагаемое Юзбашевым. Это уже поднимает ценность сказанного, пусть и с излишней публицистичностью и разухабитостью. Читал человек явно знакомый с аускультацией не понаслышке (в Интернете в свободном доступе есть книга "История физикальных методов диагностики в биографиях, портретах и фактах", 2011. Вот там прослеживается такая закономерность: открытие аускультации - неприятие - приятие-критика-модификации метода и стетоскопа - новый всплеск интереса - охлаждение интереса по мере внедрения кардиохирургии - попытки оживить (в т.ч. и Луизада)- постепенный выход в тираж. По логике труд Юзбашева был ожидаем, но это будет, вероятно, последняя судорога гальванизированного тела. Слишком стремительно high-tech оттесняет архаику. У нас еще возможны судороги в связи с общей ситуацией в мире - мы еще вынуждены будем держаться за стетоскопы, а "они" - нет! Увы, никакие "прыжки с разбега назад" ничего не изменят, кроме повышения самооценки...

Дата: 2014-12-02 10:54:25

Ответить

З.Юзбашев

И. Колесникову. Вы правы, конечно, г. Н.Е. Ларинский отлично знает историю и теорию аускультации. Но мастерство измеряется не знанием истории вопроса и наличием в личной коллекции более сорока импортных фонендоскопов различных фирм, а личной целеустремленной практикой. Какую практику аускультации сердца имеет главврач санатория, в которую больные ревматизмом попадают крайне редко, а с пороками сердца вообще туда не пускают? Зачем главному врачу санатория носить на шее фонендоскоп, даже если он не отечественный, а импортный? Мне приходилось бывать в санаториях и домах отдыха, но чтобы главный врач занимался выслушиванием сердца… Обследование многочисленных больных с приобретенными пороками сердца (ППС), проводя аускультацию и параллельно лично записывая ФКГ, контроль за точностью диагностики при помощи оперирующих кардиохирургов, сопоставление клинических и секционных диагнозов, клинический разбор сотен больных с ППС с врачами-курсантами факультета усовершенствования, студентами 4, 5, 6 курсов, субординаторами с демонстрацией фонокардиограмм. Работа с интернами, клиническими ординаторами и больничными ординаторами и т.д. Всем этим я и занимался, прежде чем написал и опубликовал книгу. Может быть, в будущем врачи откажутся от аускультативного метода. Пока что его изу¬чают в институтах. Я считал своим долгом ознакомить врачей, в том числе будущих, с теми изменениями во взглядах на этот метод, которые произошли в результате современных инструментальных исследований выдающихся специалистов за последние полвека. Принимать их или не принимать, пользоваться ими на практике или не пользоваться – оставляю право выбора читателям. Спасибо. С уважением З. Юзбашев

Дата: 2015-01-28 19:42:40

Ответить

Н.Соколов

Думаю, что излишняя горячность тут ни к чему, но если говорить о мало-мальски широком использовании предлагаемой З.Ю.Юзбашевым методики, то тут важны два момента: ее стандартизация и введение в программу преподавания пропедевтики, причем не только в Саратове, но и в РФ, но перед этим ее оценку должны дать (и не предвзято!)кардиологи и специалисты по УЗИ диагностике. Пока же у З.Юзбашева только собственная гордость, сравнение с рутинной аускультацией, ФКГ и аутопсией. Эти критерии не годятся, как бы не горячился автор. Тут ведь простая логика: не нужно стремиться осчастливить непросвещенное врачебное большинство. Откуда возникла неудовлетворенность традиционной аускультацией? Из обзора литературы, из собственного неумения? Что-то лежало в основе, кроме работ Луизада? Модификаций аускультативного метода - бездна, но все это говорит лишь об одном - идеала нет. Это раз. Метод субъективен и в изучении и в использовании. Это два. нет двух врачей, одинаково им владеющих. Это три. Вот отсюда и надо танцевать. И горячиться не стоит. Вы предложили хорошую "поправку" к традиционной методике. Это хорохо. Вас она устраивает. Хорошо еще раз. Но еще лучше будет не навязывать, многословно и с кавказским темпераментом, нам, грешным ее. Кто захочет скачает книгу, кто захочет-купит. Все прочитают, восторгнутся и мы устроим вебинар на эту тему или передачу у В.Соловьева. Представляете, как здорово будет? Об изобретателе из Саратова заговорит вся страна, тем более на фоне критики современных, ничего не знающих и не умеющих врачей. Честолюбие будет удовлетворено, совесть будет чиста, а методика войдет в анналы мировой медицины, как вошла...кружка Эсмарха!

Дата: 2014-12-02 10:26:42

Ответить

З.Юзбашев

Н. Соколову. Помимо сравнения с рутинной диагностикой, ФКГ и аутопсией – о которых Вы говорите,- проводился в Саратовском кардиохирургическом центре: до операции вносились в историю болезни диагноз, поставленный с помощью аускультации, а также отдельно сейсмокардиографиче¬ский диагноз. Оперирующие хирурги (профессоры В.Р. Ермолаев, П.А. Беляев) проверяли на операции. Существенных расхождений не было. До открытия кардиохирургического центра в клинике факультетской хирургии прооперировал около 25 больных с ревматическими пороками митрального клапана проф. К.И. Мышкин (1963-1970 гг.). Больных отбирал я и ни одного ошибочного диагноза не было, что профессор отметил, выступая на защите моей канд. диссертации. Откуда возникла неудовлетворенность…? Вопрос очень интересный. С 1961 г. я начал заниматься диагностикой приобретенных пороков сердца с помощью нового метода - сейсмокардиографии (СКГ), изобретенного Б.С.Боженко, инженером по образованию. Мне удалось доказать, что апикальная СКГ позволяет исследовать состояние трансмитрального диастолического кровотока (ТМДК), не уступая по точности ультразвуковому методу при всей своей простоте и легкости применения. В начале, СКГ у всех пациентов регистрировал со стандартной точки в V межреберье по срединно-ключичной линии. В большинстве случаев диагноз совпадал с результатамии пальцевого метода, но нередко отмечались грубые ошибки. При не вызывающим сомнений митральном стенозе, СКГ давала картину типичную для недостаточности митрального клапана. Когда ознакомился с серией статей Luisada с сотрудни¬ками (1963-1964 гг) появилась мысль, что в случаях с ошибками в традиционной верхушечной точке располагается не левый желудочек, а правый. Пришлось перестроиться: вначале аускультативно находить место, где выслушивается характерный для митрального стеноза шум и регистрировать СКГ строго в пределах этой зоны. После этого ошибки в диагностике митральных пороков и степени сужения левого венозного устья с помощью СКГ полностью прекратились. Было установлено, что аускультативная переходная зона, где при передвижении фонендоскопа вправо митральный шум обрывисто исчезает, а правее выслушивается мелодия, исходящая из правого желудочка, анатомически совпадает с проекцией межжелудочковой перегородки. Дальше обратил внимание на то, что величина зоны, занимаемой шумом митрального стеноза, зависит от степени сужения левого венозного устья. На достаточном для получения достоверных данных материале с подтвержденными диагнозами разработал формулу и таблицу для определения степени сужения митрального отверстия (см. стр. 138-140 моей книги) с помощью аускультации. Клиническая проверка показала эффективность метода. Все это происходило до 1965 г. т.е. когда еще ультразвуковые методы были еще недоступны, и не только в Саратове. Изучая литературу, посвященную порокам сердца, обратил внимание на огромное количе¬ство ошибок аускультативной диагностики. Решил проверить, как обстоит дело в Саратове и заодно сравнить результаты на материалах прозектур четырех клинических больниц города. В то время кафедры мединститута возглавляли замечательные ученые профессора Л.А. Варшамов, Л.С. Шварц, П.И. Шамарин, М.С. Образцова, глубокие знания кардиологии которых, в том числе пороков сердца и аускультативного метода сомнений не вызывали. Указанные ученые в обязательном порядке консультировали всех больных с пороками сердца, кроме них больных с пороками смотрели ассистенты, доценты, зав. отделениями. После анализа большого секционного материала убедился, что ошибки во всех клиниках однотипны и идентичны результатам приведенным в публикациях видных московских ученых. Отсюда вывод: ошибки являются общими для всех специалистов, и скрываются в общепринятых установках по применению аускультативного метода. Дальше уже известно из моей книги. Думаю, до Соловьева мы не дойдем: могут не понять. В прошлом году состоялся вебинар, посвященный аускультативному методу, на сайте Evrica.ru. Проводил проф. Московского стоматологического института А.Н. Казюлин. Повторил слово в слово все то, что написано в старом учебнике пропедевтики. Похоже, что он совершенно не знаком с работами Luisada, Сафонова, Тумановского и др. Бог ему судья… Спасибо. И за кружку Эсмарха (тоже очень нужная вещь). С уважением З. Юзбашев.

Дата: 2015-01-28 18:51:51

Ответить

Alex Markov

While in Moscow came across this oddity.It is unclear why so excited participants-the most reliable method of detection of mitral regurgitation is the mapping of the Doppler signal or color Doppler imaging, and in aortic stenosis Doppler-Echo and two-dimensional echocardiography. Anything else that offers Dr. Yuzbashev - "second hand" - the old that is usable! Dr. Markov, Minnesota (USA)

Дата: 2014-12-02 10:20:39

Ответить

З. Юзбашев

Alex Markov. Уважаемый м-р А. Марков! Спасибо, что обратили внимание на мою книгу. Публикуя ее, я не собирался составить конкуренцию ультразвуковым методам и подменить их аускультацией. Речь идет о рутинной диагностике приобретенных пороков и повседневном наблюдении за состоянием пациентов. Аускультативный метод еще не сдали в архив и продолжают изучать в медицинских учебных заведениях. Я лишь постарался раскрыть новые возможности старого метода при применении на практике принципа «слушать камеры», выдвинутого полвека назад замечательным американским ученым A.Luisada. Спасибо. С уважением З. Юзбашев

Дата: 2015-01-28 18:49:51

Ответить

Вл.Мих. Гомозов

Пример не доказательство, любое сравнение хромает,-говаривал незабвенный В.И.Ульянов. Пример казуистики, приводимые Юзбашевым, который носит стетоскоп "Красногвардеец" не в качестве украшения ничего не доказывают. Как и количество скачиваний его бессмертного опуса. Кулинарные рецепты и книги по эзотерике скачивают куда активнее, это всего лишь халява. А вот много ли тянущихся к истинному знанию купили книгу? Уверен-немного. И вот что удивительно, ни один кардиолог, владеющий УЗИ, не ввязался в обсуждение. Понятно, почему - для него все уже ясно. Еще раз повторю: критерием в споре последователя традиционной аускультации и новации Юзбашева может выступить только УЗИ с энергетическим допплером и только. Понимают это, безусловно, квалифицированные кардиологи. Ошибки в УЗИ-диагностике есть безусловно (это визуальный метод), но ошибок в аускультации еще больше и двухсотлетняя истории аускультативного метода - блестящее тому доказательство. Можно было в времена Пьорри определять перкуссией межжелудочковую перегородку или во времена Гольдшейдера "тишайшей перкуссией" стремиться очертить границы ушка левого предсердия. Можно было придумывать аускультоаффрикцию, как это сделал В.М.Сырнев в 1960-х. и считать, что мироздание на этом закончилось. Сколько бы ни пускал язвительные стрелы Юзбашев во все стороны со своей региональной методикой, никогда она не станет массовой, так что стоит поберечь силы,и не цитировать макса Планка, желая смерти оппонетам. Немолой ужй уже ученый, надо бы и о душе подумать!

Дата: 2014-12-02 09:30:20

Ответить

З.Юзбашев

Вл.Мих.Гомозову Спасибо, что раскрыли мне глаза. Я и предположить не мог, что Макс Планк говоря «Научная истина торжествует по мере того, как вымирают ее противники» желал смерти всем своим оппонентам (а их у великого ученого было много!). Приношу свои извинения. Живите и здравствуйте еще много, много лет на радость своих близких и друзей! Кроме того, я теперь знаю от Вас, что «пример не доказательство, любое сравнение хромает». Доказательством является только твердое (примерно как у Вас) убеждение. Мне очень понравились Ваша убежденность, деликатный тон, аргументированность высказываний, например, «Много ли тянущихся к истинному знанию купили книгу? Уверен-немного». Особенно доказательно звучат: «который носит стетоскоп «Красногвардеец», «бессмертный опус», «региональная методика», «никогда не станет массовой» и т.д. Может быть, Вы перестанете брюзжать и приведете аргументированные факты, опровергающие данные Луисада, Сафонова, кстати, и мои тоже? Честь имею. З. Юзбашев

Дата: 2015-01-28 18:24:26

Ответить

А.Иванников

Руководство по диагностике и лечению пациентов с клапанными пороками сердца Ссылка на оригинал http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/52/13/e1.pdf Ссылка на сайт переводов http://kardter.narod.ru/ ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart DiseaseАускультация сердца остается наиболее широко используемым методом диагностики Клапанных пороков сердца. Шумы сердца возникают вследствие 3 главных факторов: • высокая скорость кровотока через нормальные или измененные отверстия • поток крови через суженное или деформированное отверстие в расширенную камеру сердца • регургитация крови (возвратный поток) через некомпетентный клапан. Часто, более чем 1 из этих факторов имеет место (5–7). Шум в сердце может не иметь никакого патологического значения или может быть важным ключом к диагностике приобретенных, врожденных, или других структурных отклонений сердца (8). Большинство систолических сердечных шумов не связано с заболеванием сердца. Довольно часто шумы связаны с физиологическим увеличением скорости кровотока (9). В тоже время, шум в сердце может являться ключом к диагнозу скрытой сердечной болезни (например, клапанный стеноз устья аорты [КСУА]). В этом случае показаны различные неинвазивные или инвазивные исследования сердца для установления диагноза и организации наблюдения и лечения. Эхокардиография особенно полезна в этом отношении, как обсуждено в “ACC/AHA/ASE 2003 ” (2). – название по англ Диастолические шумы почти всегда являются патологическими и требуют дальнейшей диагностической оценки, также как и шумы, не связанные непосредственно с фазой сердечного цикла. К последним, в частности, относятся "невинные" венозные и дыхательные шумы. Традиционный метод оценки сердечного шума при аускультации основан на следующих характеристиках шума: временная связь с фазами сердечного цикла, конфигурация, точка выслушивания и иррадиация, высота (частота), интенсивность (степень от 1 до 6) и продолжительность (5–9). Конфигурация шума может быть: crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo (ромбовидный), плато. Время начала и прекращения патологического сердечного шума зависит от градиента давления между сообщающимися камерами сердца (5–9). Классификация сердечных шумов приведена в Таблице 1. Таблица 1. Классификация сердечных шумов 1. Систолические шумы a. Голосистолические (пансистолические) шумы b. Среднесистолические (систолическое изгнание) шумы c. Ранние систолические шумы d. Средне-поздние систолические шумы 2. Диастолические шумы a. Ранние высокочастотные диастолические шумы b. Среднедиастолические шумы c. Пресистолические шумы 3. Непрерывные (систолодиастолические) шумы 2.1.2. Классификация шумов Голосистолические (пансистолические) шумы появляются когда градиент давления между камерами сердца сохраняется высоким на протяжении всей систолы. При патологической регургитации обратный кровоток по градиенту давления начинается рано, когда расслабление еще не полное. Среднесистолические (систолическое изгнание) шумы, часто типа crescendo-decrescendo возникают при изгнании крови через аортальный или легочной пути оттока. Эти шумы начинаются вскоре после I тона, когда давление в желудочке повышается достаточно для открытия полулунного клапана. При увеличении скорости кровотока шум изгнания увеличивается, при снижении - уменьшается. При неизмененных полулунных клапанах среднесистолический шум может быть связан с увеличенным сердечным выбросом (беременность, тиреотоксикоз, анемия, артериовенозный шунт), потоком крови в расширенный сосуд вне клапана, усилением звука вследствие тонкой стенки грудной клетки. Чаще всего «невинные» шумы у детей и подростков являются среднесистолическими и происходят из аортального или из легочного путей оттока. Клапанный, надклапанный или подклапанный стеноз (аорты или легочной артерии) может также проявляться среднесистолическим шумом, интенсивность которого зависит от скорости кровотока через сужение. Среднесистолические шумы также бывают у некоторых пациентов с функциональной митральной недостаточностью (МН) или, реже, с трикуспидальной недостаточностью (ТН). Часто только эхокардиография позволяет дифференцировать четкий и усиленный (степень 3) доброкачественный среднесистолический шум от шума обусловленного КСУА. Ранние систолические шумы встречаются реже, чем среднесистолические; они начинаются с первым тоном и заканчиваются в середине систолы. Ранний систолический шум возникает часто вследствие ТН при отсутствии легочной гипертензии, и, в тоже время, он может иметь место у пациентов с острой МН. При больших дефектах межжелудочковой перегородки с легочной гипертензией и маленьких мышечных дефектах межжелудочковой перегородки шунтирование в конце систолы может быть незначащим с шумом, ограниченным ранней и средней систолой. Выслушиваемые в области верхушки левого желудочка (ЛЖ) поздние систолические шумы - мягкие (неинтенсивные) или умеренно громкие, высокочастотные; начинаются значительно позже изгнания и заканчиваются раньше II тона или сливаются с II тоном. Они связаны с неполным смыканием митральных створок, которые обусловлены анатомическими и функциональными изменениями фиброзного кольца и ЛЖ. Поздние систолические шумы у пациентов со среднесистолическим щелчком (кликом) являются результатом поздней регургитации из-за пролабирования митральной створки (митральных створок) в левое предсердие. Такие шумы могут также выслушиваться без кликов. Ранние диастолические шумы начинаются вскоре после II тона, когда давление в левом желудочке становится ниже, чем давление в аорте или в легочной артерии. Высокочастотные шумы аортальной регургитации (АР) или пульмональной регургитации вследствие легочной гипертензии чаще убывающие (decrescendo) связаны с быстрым снижением объема или степени регургитации в течение диастолы. Диастолический шум пульмональной регургитации без легочной гипертензии является низко-среднечастотным, и начало этого шума несколько отсрочено, потому что регургитационный поток минимальный при закрытии клапана легочной артерии, когда обратный градиент давления вызывающий регургитацию минимальный. Такие шумы появляются обычно в поздний период после реконструкции тетрады Фалло. Среднедиастолические шумы обычно возникают на митральном или трикуспидальном клапане в период раннего диастолического наполнения; их причиной является относительное несоответствие между площадью атриовентрикулярного отверстия и диастолическим объемом кровотока. Среднедиастолические шумы свойственны для митрального и трикуспидального стенозов. Но они могут также возникать вследствие увеличения диастолического кровотока: • через митральный или трикуспидальный клапаны при чистой регургитации на этих клапанах • через нормальный митральный клапан (МК) при дефекте межжелудочковой перегородки или открытом артериальном протоке • через нормальный трикуспидальный клапан у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки. При тяжелой хронической АР низкочастотный грохочущий диастолический шум (шум Остина-Флинта) часто выслушивается на верхушке, он может быть или среднедиастолический или пресистолический. Щелчок открытия отсутствует при изолированной АР. Пресистолические шумы начинаются в течение периода желудочкового наполнения обусловленного сокращением предсердия и, поэтому их возникновение связано с синусовым ритмом. Они бываю обычно при стенозе атриовентрикулярного отверстия. Миксома в правом или в левом предсердии может также сопровождаться среднедиастолическим или пресистолическим шумом подобным шуму при трикуспидальном или митральном стенозе (МС). Непрерывные шумы появляются при шунте от высокого к низкому давлению и занимают конец систолы и начало диастолы. То есть, они начинаются в систоле, достигают пика рядом со II тоном и продолжаются всю диастолу или часть диастолы. Существуют многие причины для непрерывных шумов, но они несвойственны пациентам с клапанными пороками сердца (5–9). 2.1.2.1. Динамическая аускультация сердца Внимательная аускультация сердца в течение изменений сердечной гемодинамики часто позволяет исследователю найти правильное происхождение сердечного шума и выяснить его значение (10–13). Изменения в интенсивности шумов в сердце в течение различных проб приведены в Таблице 2. Таблица 2. Пробы, используемые для изменения интенсивности сердечных шумов Дыхание Шумы из правых отделов сердца часто увеличиваются на вдохе. Шумы из левых отделов сердца обычно громче на выдохе. Проба Вальсальвы Большинство шумов уменьшаются по продолжительности и интенсивности. Как исключение - систолический шум при ГКМ, который обычно становится намного громче, и шум ПМК, который становится более продолжительным и часто более громким. После пробы шумы из правых отделов сердца имеют тенденцию возвращаться к первоначальной интенсивности раньше чем шумы из левых отделов сердца. Физическая нагрузка Шумы, вызванные кровотоком через нормальные или суженные клапаны (например, СУЛА и МС) становятся громче от изотонической и изометрической нагрузки (кистевая динамометрия). Шумы МР, ДМЖП и АР также увеличиваются при изометрической нагрузке. Позиционные изменения При вставании, большинство шумов уменьшается. Два исключения: шум при ГКМ, который становится громче, и шум при ПМК, который часто усиливается и продолжительность его увеличивается. При сидении на корточках, большинство шумов становится громче, но шумы при ГКМ и ПМК обычно уменьшаются и могут исчезнуть. Подъем ног в положении лежа обычно дает те же самые результаты как сидение на корточках. Экстрасистолия или фибрилляция предсердий Шумы, связанные с нормальными или со стенозированными полулунными клапанами, увеличиваются в течение сердечного цикла после ЖЭ или после длинного интервала при ФП. В отличие от этого, систолические шумы из-за регургитации на атриовентрикулярном клапане не изменяются, уменьшаются (папиллярная дисфункция), или становятся короче (ПМК). Фармакологические вмешательства В течение начальной относительной гипотонии после ингаляции амилнитрита интенсивность шума при МР, ДМЖП и АР уменьшаются, тогда, как шумы при АС становятся громче из-за увеличенного выброса. В течение более поздней фазы тахикардии также увеличиваются шумы при МС и патологические шумы из правых отделов сердца. Это вмешательство помогает таким образом отличить шум Остина-Флинта от шума при MS. Реакция на пробу при ПМК часто является двухфазной (сначала уменьшение интенсивности шума затем увеличение). Временная артериальная окклюзия Временное внешнее пережатие обеих рук двусторонней воздушной манжеткой на 20 мм больше чем систолическое артериальное давление увеличивает шумы МР, ДМЖП и АР, но не шумы из-за других причин. ФП обозначает фибрилляцию предсердий; АР, аортальная регургитация; АС, аортальный стеноз; ГКМ, гипертрофическая кардиомиопатия; МР, митральная регургитация; МС, митральный стеноз; ПМК, пролапс митрального клапана; СУЛА, стеноз устья легочной артерии; ЖЭ, желудочковая экстрасистола; ДМЖП, дефект межжелудочковой перегородки. 2.1.2.2. Дополнительные физические исследования Данные, полученные с помощью дополнительных исследований, помогают оценить сердечный шум и необходимость в дальнейшем обследовании (рис. 2). Например, шум из правых отделов сердца, занимающий раннюю и среднюю части диастолы, выслушивающийся по левой парастернальной линии у мечевидного отростка, вероятно, связан с ТР без легочной гипертензии у получающего инъекции пациента с лихорадкой, петехиями, узлами Ослера и красными пятнами на ладонях и подошвах (повреждения Janeway). Правильная интерпретация других помимо шума сердечных феноменов часто позволяет установить правильный диагноз. Фиксированное расщепление II тона на протяжении вдоха и выдоха у пациента со среднесистолическим шумом (степень 2-6), выслушиваемое над легочной артерией и вдоль левой парастернальной линии, позволяет предположить дефект межпредсердной перегородки. Слабый или отсутствующий II тон над аортой или парадоксальное расщепление II тона могут указывать на тяжелый АС. Выслушиваемый над аортой ранний систолический тон изгнания во время вдоха и выдоха предполагает двустворчатый аортальный клапан, тогда как тон изгнания, выслушиваемый только над легочной артерией и вдоль левой парастернальной линии на вдохе обычно указывает на стеноз устья легочной артерии. Дилатация ЛЖ, определяемая при пальпации прекардиальной области и двусторонние легочные хрипы подтверждают диагноз тяжелой хронической МР у пациента с голосистолическим шумом степени 2-6, выслушиваемом на верхушке сердца. Медленный и малый артериальный пульс предполагает выраженный СУА со среднесистолическим шумом степени 2-6, выслушиваемым во втором межреберье справа от грудины. Типичный пульс parvus et tardus может отсутствовать у пожилых, даже с выраженным СУА, вследствие воздействия возраста на сосуды. Pulsus parvus может также иметь место при уменьшении сердечного выброса от любой причины. Факторы, которые помогают в дифференциальном диагнозе обструкции тракта оттока ЛЖ, перечислены в Таблице 3 (14). Оценка формы волны яремных вен может дать дополнительную или подтверждающую информацию. Например, регургитационные cv волны указывают на ТР и часто имеют место без четко различаемого шума. Таблица 3. Дифференциальная диагностика различных причин обструкции выходного тракта левого желудочка Фактор Клапанный Надклапанный Подклапанный Обструктивная ГКМ непостоянный Кальцификация клапана Обычно после 40 лет Нет Нет Нет Расширение восходящей аорты Обычно после 40 лет Редко Редко Редко ПД после ЖЭ Увеличивается Увеличивается Увеличивается Уменьшается СШ при пробе Вальсальвы Уменьшается Уменьшается Уменьшается Увеличивается Шум АР Обычно после 40 лет Редко Иногда Нет Четвертый сердечный тон (S4) Если тяжелый Несвойствен Несвойствен Обычен Парадоксальное расщепление Иногда * Нет Нет Скорее обычен* Щелчок изгнания Большинство (если клапан Нет Нет Несвойствен или не кальцифицирован), не бывает Максимальное дрожание и шум 2-е МРП 1-е МРП 2-е МРП 4-е МРЛ Каротидный пульс От нормального к Неправильный От нормального Высокий, скорый, анакротическому* анакротическому систолический отскок (parvus и tardus) *Зависит от тяжести. Изменено с разрешения Marriott HJL. Bedside cardiac diagnosis. Philadelphia, PA: Lippincott; 1993:116. АР обозначает аортальную регургитацию; ГКМ, гипертрофическая кардиомиопатия; МРП, правое межреберье; МРЛ, левое межреберье; ПД, пульсовое давление; СШ, систолический шум; ЖЭ, желудочковая экстроасистола. 2.1.2.3. Дополнительные симптомы Диагностически важным у пациента с сердечным шумом является наличие или отсутствие других симптомов (15) (рис. 2). Например, обморок, стенокардия или сердечная недостаточность у пациента со среднесистолическим шумом приводят обычно к более строгому диагностическому подходу, чем у пациента с подобным шумом без этих симптомов. Рис 2. Алгоритм оценки сердечных шумов. *Эхокардиография показана, если есть патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки или на ЭКГ. Для того, что бы подтвердить или исключить значительный СУА показана эхокардиография. Тромбоэмболия в анамнезе требует более тщательного обследования. Эхокардиография показана пациентам с сердечными шумами и клиническими данными, позволяющими предположить эндокардит (2). Наоборот, много бессимптомных детей и подростков со среднесистолическим шумом степени 2-6, но без других признаков сердечных заболеваний не нуждаются в дообследовании после сбора анамнеза и осмотра (рис. 2). Требует внимания большая группа бессимптомных пожилых пациентов, многие с системной гипертензией, у которых выслушивается среднесистолический шум обычно степени 1-2, связанный со склерозированными створками аортального клапана, кровотоком в изогнутых уплотненных магистральных сосудах или комбинацией этих причин. Эти шумы надо отличать от таких же, вызванных более существенными утолщением и кальцификацией клапана и снижением экскурсии створок в результате умеренной или высокой степени КСУА. Отсутствие гипертрофии ЛЖ на электрокардиограмме (ЭКГ) может быть достаточно убедительно, но часто требуется эхокардиография. Склероз аорты может проявляться локализованными участками повышенной эхогенности, утолщением створок без ограничения их подвижности и максимальной скоростью кровотока меньше, чем 2.0 метра в секунду. Выявление склероза аортального клапана может привести к более активной профилактике коронарной болезни сердца. У пациентов с СУА трудно оценить серьезность болезни, базируясь только на аускультации сердца. 2.1.3. Электрокардиография и рентгенография грудной клетки Хотя эхокардиография обычно обеспечивает достаточно верную, а часто и количественную информацию о значении сердечного шума и может быть единственным необходимым исследованием, ЭКГ и рентгенография грудной клетки всегда доступны могут быть сделаны раньше других методов. Отсутствие гипертрофии желудочков, дилатации предсердий, аритмий, нарушений проводимости, перенесенного инфаркта миокарда и признаков острой ишемии на ЭКГ несет относительно дешевую и полезную отрицательную информацию. Патологические изменения на ЭКГ у пациента с сердечным шумом, такие как желудочковая гипертрофия или перенесенный инфаркт, должны вести к более тщательному обследованию, включая эхокардиографию (рис. 2). Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки часто дает качественную информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке, легочном и системном венозном давлении и и кальцификации сердца у пациентов с сердечными шумами. Патологические изменения рентгенограммы органов грудной клетки являются показанием к проведению эхокардиографии (рис. 2). Нормальная рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ обычно бывают у бессимптомных пациентов с изолированными среднесистолическими шумами, особенно в младших возрастных группах, когда шум по интенсивности степени 2 или меньше и выслушивается по левой парастернальной линии (16–18). Обычная ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки не рекомендуются у этих пациентов. 2.1.4. Эхокардиография Класс I 1. Эхокардиография рекомендуется бессимптомным пациентам с диастолическими шумами, непрерывными шумами, голосистолическими шумами, поздними систолическими шумами, шумами, сопровождающимися щелчками изгнания, или шумами, иррадиирующими в шею или спину. (Уровень доказанности: C) 2. Эхокардиография рекомендуется пациентам с сердечными шумами и признаками сердечной недостаточности, ишемии миокарда или инфаркта, обморока, тромбоэмболии, инфекционного эндокардита или другого клинически выявленного органического заболевания сердца. (Уровень доказанности: C) 3. Эхокардиография рекомендуется бессимптомным пациентам с систолическим шумом с максимумом в середине систолы и со степенью 3 или больше. (Уровень доказанности: C) Класс IIa 1. Эхокардиография может быть полезной для оценки бессимптомных пациентов с шумами, которые сопровождаются объективными симптомами или с шумами, сопровождающимися патологической ЭКГ или измененной рентгенограммой органов грудной клетки. (Уровень доказанности: C) 2. Эхокардиография может быть полезной для пациентов с симптомами сердечного заболевания и/или признаками вероятно несердечного происхождения, но у кого сердечное заболевание не может быть исключено. (Уровень доказанности: C) Класс III Эхокардиография не рекомендуется пациентам со среднесистолическим шумом степени 2 и ниже, оцениваемым как невинный или функциональный опытным исследователем. (Уровень доказанности: C) Цветная и спектральная допплеровская эхокардиография - важный неинвазивный метод для оценки значения сердечных шумов. Этот метод позволяет получить информацию о строении и функции клапана, размере полости, толщине стенки, функции желудочка, кровотоке в легочной и печеночной венах и давлении в легочной артерии. Хотя эхокардиография может нести важную информацию, такое обследование не показано для всех пациентов с сердечными шумами, в частности мало помогает в оценке бессимптомных молодых пациентов с коротким среднесистолическим шумом степени 1 – 2 при нормальных физикальных данных. С другой стороны, для некоторых пациентов с сердечным шумом трансторакальной эхокардиографии недостаточно для постановки диагноза. В зависимости от клиники, чрезпищеводная эхокардиография, магнитно-резонансная томография сердца или зондирование сердца могут быть показаны для уточнения характеристики клапанного повреждения. Важно отметить, что допплеровские ультразвуковые приборы очень чувствительные и могут обнаружить незначительную или умеренную клапанную регургитацию на неизмененных трикуспидальном и легочном клапанах у большого процента молодых здоровых субъектов и на нормальных левосторонних клапанах (особенно МК) в непостоянном, но более низком проценте пациентов (16,19–22). Разработаны общие рекомендации по проведению эхокардиографии у пациентов с сердечными шумами. Конечно, возможны индивидуальные исключения из этих рекомендаций. 2.1.5. Зондирование сердца Зондирование сердца может дать важную информацию о наличии и серьезности клапанной обструкции, клапанной регургитации и внутрисердечного шунтирования. Оно не является обязательным у большинства пациентов с сердечными шумами и нормальной эхокардиограммой, но дает дополнительную информацию у ряда пациентов при несоответствии между эхокардиографией и клиническими данными. Показания для зондирования сердца с целью гемодинамической оценки различной клапанной патологии приведены в разделе 3 “Отдельные клапанные повреждения Клапана” этого руководства. Отдельные показания для коронарной ангиографии при ИБС даны в разделе 10.2. 2.1.6. Нагрузочные тесты Нагрузочные тесты могут быть вполне информативны у пациентов с клапанным пороком сердца, особенно у тех, симптомы которых трудно оценить. Нагрузочные тесты можно объединять с эхокардиографией, радионуклидной ангиографией и зондированием сердца. Имеются данные о безопасности этой процедуры даже среди бессимптомных пациентов с тяжелым АС. Нагрузочные тесты пока недостаточно использовались в этом группе пациентов и должны со временем стать важным компонентом их обследования. 2.1.7. Подход к пациенту Диагноз пациента с сердечным шумом может значительно изменится в результате подходов, обсужденных выше (23,24). Речь идет о принадлежности шума к определенной фазе сердечного цикла, области выслушивания шума и его иррадиации, его ответе на различные физиологические пробы (Таблица 2). Также важным является присутствие или отсутствие сердечных и несердечных симптомов, что делает шум клинически значимым. Это относится и к данным, полученным при нагрузочных тестах (рис. 2). Кандидатами на эхокардиографию являются пациенты с диастолическими или непрерывными шумами в сердце, кроме шейного венозного шума или маммарного дыхательного шума у беременных. Если эхокардиография выявляет заболевание сердца, показано дальнейшее клиническое обследование. Эхокардиография также рекомендуется пациентам с голосистолическим или поздним систолическим шумом, выслушиваемом на верхушке или у левого края грудины, пациентам со среднесистолическим шумом степени 3 или более интенсивными и пациентам с более мягкими систолическими шумами, у которых аускультация в динамике предполагает определенный диагноз (например, гипертрофическая кардиомиопатия). Эхокардиография рекомендуется пациентам, у которых интенсивность систолического шума увеличивается при пробе Вальсальвы, шум становится громче, когда пациент принимает вертикальное положение, и уменьшается в интенсивности, когда пациент садится на корточки. Эти ответы предполагают диагноз гипертрофической обструктивной кардиомиопатии или пролапса МК (ПМК). В то же время, дальнейшее обследование показано, когда систолический шум становится громче при преходящей артериальной окклюзии, при длительное кистевой динамометрии или не увеличивается по интенсивности в сокращении, которое следует за желудочковой экстрасистолой или после длительного интервала R-R у пациентов с фибрилляцией предсердий. При этих обстоятельствах вероятен диагноз МР дефекта межжелудочковой перегородки. У многих пациентов со среднесистолическим шумом степени 1 или 2 масштабное обследование не обязательно. Это – особенно верно для бессимптомных детей и подростков, которые имеют хотя бы одно нормальное сердечное исследование, и у которых нет других физикальных признаков сердечного заболевания. Однако, эхокардиография показана отдельным пациентам со среднесистолическим шумом степени 1 или 2, включая пациентов с симптомами инфекционного эндокардита, тромбоэмболии, сердечной недостаточности, ишемии или инфаркта миокарда, обморока. Эхокардиография обычно позволяет уточнить диагноз у пациентов с другими патологическими физикальными данными, включая широкое расщепление II тона, систолические щелчки изгнания и определенные изменения интенсивности систолического шума при исполнении физиологических проб (Табл. 2). Эхокардиография показана пациентам с клинически важным сердечным шумом. Но необходимо повторно подчеркнуть, что незначительная, минимальная или физиологическая клапанная регургитация выявленная с помощью метода цветного отображения кровотока у многих здоровых пациентов, особенно связанная с митральным, трикуспидальным или легочным клапанами, часто не сопровождается ни каким сердечным шумом. (16,19–22). Это надо учитывать, когда эхокардиография проводится у бессимптомных пациентов с изолированным шумом для уточнения диагноза. Немногочисленные источники обращаются к рентабельности различных подходов к оценке сердечного шума. Правильная аускультация хорошо обученными исследователями может помочь достоверно распознать незначащий среднесистолический шум (показана аускультация сердца в динамике) и приводит к менее частому использованию дорогих дополнительных исследований нужных для исключения шумов, не указывающих на сердечную патологию.

Дата: 2014-08-26 08:40:13

Ответить

Вл. Левашов

Стетоскоп кардиологический Cardiophon Возможно, лучшая из существующих моделей стетоскопов! Лидер по акустике - очень громкий и чувствительный! После перехода с обычного стетоскопа на Кардиофон складывается впечатление, что раньше не слышал и половины звуков. Солидная модель для профессионалов. • Двойная хромированная головка стетоскопа изготовлена из безупречной стали. • Двусторонние специальные мембраны для точной акустики, диаметром 48 мм и 36 мм, с практически плоскими неохлаждаемыми кольцами для лучшего прилегания к коже. • Анатомические наушники, изготовленные их нержавеющей стали со встроенной составной пружиной. • Мягкие, заменяемые ушные оливы для комфортной и эффективной изоляции внешнего слухового канала. • Сверхпрочная У-образная трубка, изготовленная из поливинилхлорида с раздельными звукопроводящими трубками для правого и левого уха с хорошей аудио проводимостью. • Общая длина: 72 см. • Стетоскоп изготовлен без применения латекса. • Cardiophon ® снабжается двумя парами заменяемых ушных вкладышей и заменяемой мембраной для каждого диаметра. • С именной табличкой. • Возможные цвета: черный, серый, голубой. Уникальные частотные характеристики!!! • Диапазон низких частот от 20 Гц до 100 Гц макс. 5,9 Дб при 100 Гц • Диапазон высоких частот от 100 Гц до 1500 Гц 28,3 Дб при 320 Гц

Дата: 2014-08-08 16:46:26

Ответить

Вл. Мих. Гомозов

Безапелляционный тон саратовских коллег заставляет полагать, что они одержимы idea fixe, которая представляется как необыкновенное достижение пытливого ума. Между тем, диагноз порока сердца в наше время никакой здравомыслящий врач не отважиться поставить без ЭХО-графии, тем более, если речь идет об оперативном лечении. Спор, надо полагать, идет о первичной диагностике, которая представляется первооткрывателям (если не считать покойного А.Луизада) метода. Иначе говоря, первый посыл полемики - предложить массе практических врачей некий волшебный ключ к постановке диагноза. Я думаю это сложно сделать потому, что ЭХО-графия совершенствуется быстрее, чем врачебное ухо, даже оснащенное столь совершенным прибором как с-п "Красногвардеец". Нежелание и неохоту врачей выслушивать кропотливо и тщательно сердце больного тенденция повсеместная и непреодолимая. Если в Саратове больных направляют на операцию, опираясмь только на аускультацию и фонографию, то суди их всевышний! Но стандарты говорят об ЭХО-графии как обязательном компоненте диагностики и не вам, саратовские ребята, учить уму-разуму опытных докторов. Не надо полагать, что книжку Кассирских мы читали не внимательнее, чем вы. Что вы ее трактуете, как ближайшие ученики Иосифа Абрамовича. Выдернули из контекста два предложения и затыкаете всем рот. Надо успокоится, глубоко подышать, понять, что не нужна ваша книжка никому и смириться с сей данностью. Читайте ее, получайте моральное удовлетворение, пользуйтесь "Красноармейцем" если на хороший стетоскоп денег нет)и мечтайте о мировой славе. Она вас обязательно найдет!

Дата: 2014-08-08 14:38:58

Ответить

З.Ю. Юзбашев

Вл. Мих. Гомозову. «Саратовские коллеги» считают бесполезным учить тех, у кого «…нежелание и неохота выслушивать кропотливо и тщательно сердце больного…», ибо это бесполезно. Подобным «врачам» фонендоскопы нужны исключительно в качестве украшения: повесить на шею. Моя книга предназначена для специалистов любознательных, пытливых, способных пополнить свои знания и умеющих успешно применять приобретенные знания на практике. За свою более чем пятидесятилетнюю практику (из них 30 лет – преподавательской) таких молодых врачей я встречал великое множество, и я убедился, что они очень легко осваивают изложенную в книге методику и с успехом пользуются этим «волшебным ключом» в практической работе. В основе книги – дальнейшее развитие идей известного кардиолога Luisada и его школы и ряда других замечательных, в том числе, отечественных, ученых, полученных с помощью новейших инвазивных, рентгеноконтрастных и ультразвуковых методов. Может быть, кроме «нежелания и неохоты выслушивать сердце» у вас есть обоснованные аргументы, опровергающие основополагающие научные выводы указанных ученых? У кого нет контраргументов, как правило, занимаются подтасовкой, словесной эквилибристикой, пустословием. Мы хорошо знаем, как проводить обследование, направляемых на оперативное лечение, и понимаем разницу между повседневной рутинной диагностикой с помощью аускультации (о чем идет речь в критикуемой вами книге), и требованиями когда ставится вопрос об оперативном вмешательстве… Фонендоскопы мы используем по прямому назначению: для «кропотливого и тщательного выслушивания сердца» и легких, а не вешаем их на шею в качестве украшения. В отношении распространения книги. Согласно сведениям из интернета, уже скачано бесплатно более 3700 экз. А сколько реализовано издательством МИА – лучше запросите сами. Указанное издательство меня известило, что книга особенно активно покупается в Петербурге, Москве. Общеизвестно, современные инструментальные методы дают оптимальные результаты при их использовании в комплексе с физическими методами обследования. Известный американский кардиолог M.E. Tavel в статье: “Cardiac Auscultation. A Glorious Past – And it Does a Future!” (Circulation. 2006; 113: 1255-1259) пишет: «Аускультация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн с поверхности тела с помощью фонендоскопа по-прежнему является ценным источником клинической информации и, вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами». В подтверждение, привожу (с соблюдением стиля и пунктуации автора) наблюдение д.м.н. Ю.Г. Гаевского (из интернета) Кардиолог, д.м.н. Гаевский Ю.Г. ⊘ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. НЕУЖЕЛИ ЕЩЕ ЖИВА И НУЖНА? Направили на УЗИ сердца женщину 65 лет. Не поговорив, не послушав сердце и не посмотрев ЭКГ, исследование не начинаю. Последние два года и все при меньшей ходьбе 50-60 метров боли за грудиной. Постою, проходят. Все ясно: стенокардия напряжения. Слушаю сердце: на аорте довольно грубый и громкий систолический шум. Явный стеноз устья аорты. Смотрю ЭКГ: ГЛЖ с довольно выраженной перегрузкой левого желудочка. Все ясно на предварительном этапе: речь идет о стенозе устья аорты с вторичной ,вследствие большого напряга в систолу левого желудочка, стенокардии. Остается только на УЗИ посмотреть какой степени стеноз аорты и решить вопрос о необходимости протезирования аортального клапана. Провожу ЭХОКГ. Перегородка и задняя стенка по 17 мм -выраженная ГЛЖ. Кальциноз митрального и аортального клапанов. Скорость потока в аортальном клапане пришлось исследовать долго аорта неудобно расположена. Искал максимум: шум хороший, ГЛЖ на ЭКГ хорошая, ИЩИ. Нашел. Стеноз аортальный умеренной степени: макс.скорость 3.5 м сек.градиент 45 мм РТ. ст. Митральный клапан : градиент 8.6 мм рт ст.- стеноз легкой степени, площадь 2.1 см кв. Спрашиваю: был в детстве ревматизм ? Был. Все ясно: ревматический. Порок находили когда-нибудь? - нет. На УЗИ смотрели сердце? Смотрели полгода назад. Смотрю протокол. ЭХОКГ: Кальциноз был, ГЛЖ нашли, а вот о стенозе небольшом митрального и стенозе аортального ни слова. Митральный градиент нормальный 4.5 мм рт. ст. и аортальный нормальный 6 мм рт ст. Спрашиваю: ЭХОКГ быстро делали? Быстро. Народу много, очередь. Вот тебе и старушка аускультация: если бы доктор узи затратил на нее одну минут, если бы глянул ЭКГ с выраженной ГЛЖ у пациентки с АД 140-150. он бы искал причину и шума и ГЛЖ и пришел бы к правильному диагнозу. Простые физикальные методы- честь им и хвала- подстраховывают нас от ошибок. Экономят наше время, дают нам кратчайшую наводку в диагнозе. А терапевт, направивший пациентку на ЭХОКГ. Если бы он внимательно послушал сердце и понял, что речь идет о стенозе устья аорты, он бы, прочитав заключение, пошел бы к узисту: А ПОЧЕМУ ШУМ НА АОРТЕ? Узист бы снова посмотрел и, извинившись, дал бы правильное заключение. Коллеги. Физикальные методы - это сокровищница ,которую нам оставили клиницисты прошлых лет. Не все они нужны. Жалко времени на второстепенные и не информативные, например, на определение границ сердца..Но аускультация сердца и легких- это САМОЕ ТО - ЖИВЕЕ ВСЕХ ЖИВЫХ.

Дата: 2014-08-30 23:40:56

Ответить

З.А.Федорова

Я не имела возможности прочитать все работы З.Ю.Юзбашева, мне попадались только отдельные публикации, но я усвоила, кажется,основные идеи, выдвигаемые автором. Вызывает уважение его многолетняя и глубокая убежденность в справедливости того, чем он занимается. Меня удивило лишь, что в издании 2007 года автор без ложной скромности разместил на обложках 2 свои фотографии - мелкий признак тщеславия? Для серьезного ученого, каковым себя считает доктор Юзбашев это как-то мелко, на улицах узнавать не будут. Идеи А.Луизады знакомы небольшому количеству врачей-кардиологов, а уж не кардиологи-то об этом совсем ничего не слышали. Не очень понятно о каких "семейных врачах" и "врачах общей практики" постоянно говорит автор? Где он их видел? И видел ли он программу подготовки семейного врача, где кардиология обозначена пунктиром? не дело врача общей практики, тем более российского образца, который схватит только верхушки, определять с помощью методики Юзбашева положение межжелудочковой перегородки. Это вообще нонсенс. Задача врача "первой линии" - услышать шум, не дифференцируя его.Задача такого врача выудить, выловить подобного больного и отправить его к кардиологу. Посмотрите статистику городской поликлиники (на которую ссылается Юзбашев. В чем порочность диагностики пороков сердца (автор, правда, говорит об ошибках, но не указывает какие врачи ошиблись: участковые, врачи терапевтических стационаров или кардиологи. А вот это принципиально - М.Рудерман в 1987 г. говорил, что некоторые врачи до конца своей деятельности систолу от диастолы не могут отличить. Ну и что? Больной приходит к врачу не только с шумом, о котором оба не знают. Больного приводят к доктору другие, более зримые симптомы: одышка, перебои в области сердца и т.д. Как и И. и Г.Кассирские, З.Ю.Юзбашев сылается на данные патологоанатомического исследования (вот, дескать. плоды некачественной аускультации!) Ну, а что возразить на то, что в США около 5% умерших всего направляют на секцию - точность высоких методов диагностики позволяет так делать, между прочим. Труды З.Ю.Юзбашева были бы к месту в 50-х гг., когда кардиохирургия только начиналась, а сейчас это (как и стетоскоп "Красногвардеец")плод упорного, но никчемного усердия. И уж совсем неуместным является призыв автора отказаться от выслушивания "по точкам" и перейти к его "новой" методике. В свое время Ф.С.Цыцурин говорил (противореча Р.Лаэннеку), что по книге научиться аускультации нельзя. Только "мастер-класс", только рука обучающего маэстро может приводить к успеху. Врачи не бросились наперебой покупать книгу Юзбашева, о ней вообще мало кто слышал. Ведь были издания 1979, 2007, 2008 гг., которые должны были подготовить бы хотя бы тонкую прослойку пытливых умов, которые готовы идти против течения и сказать: хочу поехать в Саратов - учиться у З.Ю.Юзбашева! Много таких? Чтение его книги меня в известном смысле привело в смятение - сумбур вместо музыки. Имея опыт преподавания пропедевтики показывает, что студенты III курса ничего не знают о гемодинамике здорового и патологичного сердца, поэтому новая трактовка происхождения тонов сердца, предлагаемая Юзбашевым, внесет сумбур в их головы. Что остается? Переучивать старшекурсников (по программе к IV курсу они должны овладеть начальными навыками физикальной диагностики, субординаторов, интернов, клинических ординаторов,зрелых врачей? Переделывать программу, учебники и пособия? Если З.Ю.Юзбашев думает, что он убедил медицинское сообщество (от которого ничего не зависит)и научную и министерскую верхушку (от которой все и зависит)в своей правоте, то он ошибается. Кстати говоря, наивно и смешно выглядит его публикация на сайте Эврика. Одобрительные возгласы там ничего не стоят: пишут люди, о физикальных навыках которых мы ничего не знаем и которые книгу Юзбашева не читали. Поэтому что там раскланиваться и прижимать руку к груди с благодарностями. Ну прочитали они публикацию, немногое поняли, но труд оценили и говорят спасибо за труды, но ведь никто не стал заказывать книгу через Интернет, никто не стал лезть вглубь, вникать в суть, постигать и усваивать. Ни к чему, кроме смуты в умах молодежи и шаткости среди опытных врачей настойчивая позиция З.Ю.Юзбашева не приведет. К счастью, здравый смысл и жизненный опыт (ну почему все Кулибины в Поволжье находятся?)врачей подскажут простую истину: посреди реки коня не меняют. Я думаю, что будет такая региональная методика и уж если станет совсем плохо и санкции ужесточатся настолько,что перестанут нам поставлять аппараты ЭХО-кардиографии, тогда, может быть, снимут врачи со стены "Красногвардейца", возьмут в руки книгу З.Ю.Юзбашева и примутся приставлять стетоскоп через 2,5 см. Боюсь только, что издатель с книгой понесет убытки - хороша каша, да все сыты!

Дата: 2014-08-07 10:47:53

Ответить

З.Ю. Юзбашев

"Важные научные инновации редко окончательно заваевывают и переубеждают своих противников. Происходит то, что противники постепенно вымирают, а подрастающее поколение уже знакомо с идеей с самого начала" Max Plank

Дата: 2014-08-31 00:48:10

Ответить

З.Ю. Юзбашев

З.Ю. Юзбашев ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРОИСХОЖДЕНИЕЗВУКОВ СЕРДЦА И МЕСТА ИХ ВЫСЛУШИВАНИЯ (обзор литературы) Верхневолжский мед.журнал, 2013, №6, с. 18 Уже два века аускультация сердца остается одним из ведущих методов диагностики заболеваний сердца. Однако до сих пор среди врачей нет единого мнения о некоторых теоретических и практических вопросах применения этого ценнейшего метода во врачебной практике. Ключевым вопросом, вызывающим разногласия является точка зрения на непосредственные причины происхождения звуков сердца, в частности, сердечных тонов. Одни авторы, в числе которых много ныне живущих, придают решающее значение в происхождении 1 тона захлопыванию парусных клапанов [А.А. Остроумов, 1873; Г.П. Кузнецов, 1977; Г.М. Соловьев, А.М. Шилов, 1967; Dock, 1933, Leatam, 1958; Levine, 1949, 195; Levis, Dock, 1938 и др.], а другие – сокращению миокарда [В.Я. Данилевский, 1923;И.И. Савченко, 1955, 1964; Wiggers, 1915, 1917; Eckstein, 1933 и др.].Сторонники клапанно-мышечной теории считают, что 1 тон складывается из вибраций, возникающих в результате сокращения миокарда и захлопывания атриовентрикулярных клапанов [В.А. Алмазов с соавт., 1996; Н.А. Куршаков, Л.М. Прессман, 1969; Л.И. Фогельсон, 1974, 1976; И.А. Кассирский и Г.И. Кассирский, 1964; Г.И. Кассирский, 1972; К. Холльдак, Д. Вольф, 1964;Dock, 1933, 1959; и др.]. Возникновение II тона связывается с захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. При этом о каком-либо участии в образовании тонов вибрации кровяных масс вообще не упоминается. Благодаря исследованиям отечественных и зарубежных ученых с использованием визуализирующих инвазивных, рентгеноконтрастных и ультразвуковых методов [М.Н. Тумановский, Ю.Д. Сафонов, 1967; М.Н. Тумановский с соавт., 1969; Luisada et al., 1957, 1958, 1963,1964,1970, 1972; Parisi, Milton, 1973; Shahetal., 1964 и др.] за последние полвека получены сведения, уточнившие наши представления о механизме происхождения сердечных тонов и шумов, местах их образования, интракардиального и экстракардиального распространения. В 1956 г. Rushmer в опытах на собаках с помощью оригинальной методики рентгеновской киносъемки движений клапанов сердца установил, что паруса створчатых клапанов в начале диастолы располагаются параллельно друг другу. При поступлении в желудочек крови сначала приподнимаются участки створок, примыкающие к фиброзному кольцу, по мере заполнения желудочка этот подъем постепенно распространяется в сторону свободного края сворок и к завершению периода наполнения последние как бы «всплывают» и тесно соприкасаются между собой еще до появления вибраций 1 тона. Экспериментальные исследования DiBartoloa. al. [1961], vanBogaert [1962], А. Луисада [1963] также установили, что до начала 1 тона атриовентрикулярные клапаны уже закрыты. Следовательно, клапаны не «захлопываются». Процесс плавного их закрытия длится не менее 0,04 – 0,06 с. Ультразвуковые исследования движений митрального клапана у людей [Yoshidaa. oth., 1960; М.Н. Тумановский, Ю.Д. Сафонов, 1967; М.Н. Тумановский с соавт., 1969; Luisadaetal., 1977 и др.] подтвердили результаты экспериментов, то есть окончательно доказали, что закрытие (смыкание) створок митрального клапана не сопровождается звуковыми колебаниями и существенно опережает возникновение первого тона. Еще в 1915 г. Wiggers пришел к выводу, что беззвучное закрытие полулунных клапанов и их последующие вибрации совместно со «столбом» крови являются источником II тона. Дальнейшие исследования Luisada a. al. [1970], Stein, Sabbah [1978], Sabbaha. al., [1978] и др. доказали правоту Wiggers в том, что плавное закрытие полулунных клапанов, также как и парусных, не сопровождается звуковыми колебаниями. Таким образом, ни при закрытии, ни при открытии клапанов (и парусных, и полулунных) колебания звуковой частоты не возникают. Тоны располагаются в фазы замкнутых клапанов систолы (1 тон), и диастолы (ll тон). Звуковые колебания 1 тона образуются в результате вибраций всего комплекса, включающего мышечную стенку желудочков, кровь, и закрытые парусные клапаны. А колебания II тона обусловлены вибрациями стенок магистральных артерий, содержащейся в них крови, и закрытых полулунных клапанов [М.Н. Тумановский с соавт.,1967-1969; Ю.Д. Сафонов, 1968; В.Х. Василенко с сотр., 1975, 1977; Э.В. Стрельцова, 1977, А.Ф. Томилов, 1991; Luisada et al., 1963-1970; Abrams,1978 и др.]. М.Н. Тумановский, Ю.Д. Сафонов [1967], Ю.Д. Сафонов [1968], М.Н. Тумановский, А.Д. Сирота, М.М. Зенкевич [1969] при помощи спектрального анализа тонов сердца установили, что в 1 и II тонах имеются по 3 амплитудных максимума. Два из них на полосах частот 112-142 и 360-450 Гц идентичны для обоих тонов. Собственная частота крови, содержащейся в желудочках сердца при измерении с помощью настраиваемого камертона, оказалась равной 112-142 Гц. Следовательно, один из амплитудных пиков каждого тона образован колебаниями крови. Высокочастотные вибрации в пределах 285-570 Гц, как полагают авторы, обусловлены клапанными колебаниями, ибо других структур, способных генерировать вибрации такой частоты в сердце отсутствуют. А низкочастотные максимумы в полосе спектра 35-45 Гц в 1 тоне и в полосе 57-72 Гц во II-м, соответственно, вызываются собственными колебаниями миокарда желудочков и начальных отделов магистральных артерий. Эти же ученые разделили весь спектр нормальных звуковых колеба¬ний сердца на 18 узких поддиапазонов и при их регистрации на большой скорости разверстки обнаружили интересные закономерности. В низко- и среднечастотных полосах (то есть в полосах колебаний, происхо¬ждение которых связано с вибрацией мышцы и крови), тоны сердца на всем протяжении заполнены вибрациями, тогда как в высокочастотном (то есть – в клапанном) диапазоне вибрации располагаются в виде низкоампли¬тудных звуковых импульсов – пакетов, прерываемых афоническими уча¬стками. Эти «пакеты» в первом тоне начинаются после закрытия митрального клапана и прекращаются сразу после открытия аортального. Звуковые импульсы-па¬кеты, согласно мнению авторов исследования, образованы за счет гидрав¬лических ударов крови. При замыкании атриовентрикулярных клапанов кровь, движущаяся за клапаном, внезапно останавливается, что вызывает переход кинетической энергии в потенциальную энергию давления, то есть возникает эффект гидравлического удара. Силовое воздействие этого удара обусловливает упругую деформацию всех элементов сердца. Отра¬женная от клапанов волна движется в сторону верхушки сердца, отражаясь от внутренней поверхности желудочка, направляется к клапанам и снова вызывает их колебания. Таких возбуждений, по наблюдениям Ю.Д. Сафонова с соавторами, в первом тоне могут быть от 2 до 6, и их ко¬личество зависит от продолжительности фазы замкнутых клапанов. Во втором тоне «пакетов» не более двух, что объясняется «уходом» волн в направлении сосудистого русла. Были также сделаны попытки определить уровень энергетического вклада митрального клапана в общую звуковую энергию первого тона. Так, McCanonetal. [1967] в эксперименте на собаках установили, что на долю митрального клапана приходится не более 1/10 общей энергии 1 тона, а остальные 9/10 составляет энергия вибраций миокарда и крови. Уместно привести цитату из работы академика Н.Н. Савицкого [1974]: «Выражение: «тон возникает при закрытии клапанов» - является не только стилистической небрежностью, но и искажением фактического положения; «захлопывание» подразумевает соударения створок клапана, что уже исключается структурными особенностями этих образований». Ученый также обращает внимание на то, что совершенно аналогичный сердечным тонам звук может возникать и в сосудах (например, коротковские тоны при измерении артериального давления, звучание сосудов при недостаточности аортального клапана), хотя при этом никакого «захлопывания» не происходит. Таким образом, основными «звучащими» единицами при возникновении тонов являются не клапаны, а целиком камеры сердца и магистральных артерий, то есть кардиогемические комплексы в составе миокарда желудочков, стенок аорты и легочной артерии, соответствующего клапанного аппарата и крови, содержащейся в камерах. Анатомо-физиологическое изменение любого компонента – и миокарда, и клапанного аппарата, и крови должно приводить к адекватному изменению звуковой картины. Кроме того, места выслушивания тонов должны совпадать не с проекцией клапанов, как принято считать, а с проекцией соответствующих камер. Так, во всех учебниках пропедевтики внутренних болезней обращается внимание на то, что 1 тон лучше выслушивается не в точке проекции двустворчатого клапана, а на верхушке, то есть, над левым желудочком [И.А. Шамов, 2005 и др.]. Шумами сердца принято называть звуки, возникающие при анато¬мических и физиологических изменениях условий кровотока как внутри сердца, так и при выбросе крови в магистральные артерии. От сердечных тонов шумы отличаются продолжительностью, более высокой час-тотностью и ничтожно малой энергоемкостью. Если 1 и ll тоны располагаются в пределах, соответственно, фазы изометрического сокращения и изометрического расслабления, то шумы занимают полностью или определенную часть периодов между тонами - систолы («систолические» шумы) или диастолы («диастолические» шумы). С.Ф. Олейник [1961] пишет, что «Сердечный шум представляет со¬бой слуховое ощущение, порождаемое происходящими в сердце звуко¬выми колебаниями частиц крови и отдельных структурных образований». В составе сердечного шума автор различает: звуки, образующиеся «вследствие первичного и вторичных завихрений кровяной струи», тка-невые звуки, порождаемые «тканевыми вибрациями при срыве вихрей с краев суженных отверстий и других структурных образований при их об¬текании кровью», а также колебания, которые возникают «благодаря атаке вихревым потоком структурных образований сердца». Таким обра¬зом, в образовании шумов, также как и тонов, участвуют все компоненты кардиогемической системы, включающей миокард (стенки магистральных артерий), кровь и соответствующий клапанный аппарат. Происхождение любого сердечного шума, как правило, связано с анатомо-физиологическими изменениями нормального кровотока между двумя камерами на притоке или на оттоке соответствующего сердца, или наличием патологического соустья между камерами, которые в норме между собой не сообщаются [Luisada, Shah , 1963, 1964; Shah, Slodki, Lui¬sada, 1964 и др.]. Следовательно, в момент возникновения шума на при-токе (предсердие – желудочек), или на оттоке (желудочек - магистраль¬ная артерия) соответствующее сердце представляет собой одно функ¬ционально целое, которое в силу сложившихся анатомо-функциональных расстройств становится источником патологических звуковых колебаний. Gȕnther [1969] установил, что по интенсивности внутрисердечных шумов можно выделить по две зоны (кстати, полностью совпадающие с резуль¬татами аускультации в области сердца): наиболее высокие колебания шу¬мов обнаруживаются в камерах, куда направлен кровоток (punctum maximum, или первая зона), а менее выраженные в камерах - откуда идет кровоток (punctum minimum, или вторая зона). Проводимость звуковых колебаний через любую среду зависит от звуко¬вой энергии, преобладания явлений резонанса, биения и затухания. Час¬тоты, совпадающие с собственной частотой среды, усиливаются за счет резонанса. При воздействии на среду колебаниями, близкими к частоте резонансной, возникают явления биения. Наконец, частоты, не совпа¬дающие с собственной частотой среды, подвергаются затуханию. Уста-новлено, что тоны преимущественно состоят из относительно мощных низко- и среднечастотных колебаний, а шумы складываются из спектра более высоких частот, но несущих по сравнению с тонами меньшую на несколько порядков звуковую энергию. Через мягкие ткани, наружные стенки камер и грудную стенку проводятся наиболее энергоемкие низко¬частотные колебания (основные составляющие тонов), близкие к собст-венным частотам перечисленных элементов, но плохо воспринимаемые ухом врача. А высокочастотные компоненты (преимущественные состав¬ляющие шумов), лучше воспринимаемые нашим слуховым анализатором в той или иной степени поглощаются при прохождении через перего¬родки, содержащуюся в соседних камерах кровь, наружные стенки при¬лежащих камер, а также мягкие ткани грудной стенки. Еще Dokc [1933] пришел к выводу, что «при передаче из одного желудочка в другой звук затухает в 100 раз, а при проведении на поверх¬ность грудной клетки интенсивность его уменьшается более чем на 60 дБ», то есть распространение звука ограничено областью его возникнове¬ния, причем более всего это относится к частотам выше 100 Гц. Даль¬нейшие исследования действительно подтвердили, что миокард плохо проводит звуки и, особенно, высокочастотные составляющие сердечных звуков. Так, Luisada с сотр. установили, что дыхательные шумы не про¬никают внутрь полостей сердца из-за плохой проводимости звуковых ко¬лебаний миокардом. Уоллес, Браун, Люис и Дейтц [1966] нашли, что при распространении из одного отдела сердца в другой звук ослабляется на 60 дБ. С.Ф. Олейник [1961] установил, что шум при своем распростране¬нии теряет высокочастотные гармоники и меняет характеристику. Рас¬пространение шумов по мягким тканям, пишут И.А. Кассирский и Г.И. Кассирский [1964], - характеризуется поглощением высокочастотных со¬ставляющих. В экспериментальных исследованиях Zalter, Hardya. Luisada [1963] было установлено, что потеря силы звука, при передаче тонов даже с эпикарда на поверхность грудной стенки, достигает 20-40 дБ. О плохой проводимости шумов через сердечные перегородки сви¬детельствуют и результаты внутрисердечной ФКГ. Так, при многокла¬панных пороках удается селективно зарегистрировать из соответствую¬щих камер шумы, обусловленные одним из пороков, то есть причастные именно к данной конкретной камере, из которой производится запись [А.Б. Зорин, Е.В. Колесов, В.А. Силин, 1972; А.П. Колесов с соавт., 1974; Gȕnther, 1969 и др.]. Если бы шумы проводились через перегородки хорошо, подобная селективная за-пись шумов одного из пороков при многоклапанных пороках была бы не¬возможна. Попытка некоторых ученых записать шумы митрального по¬рока с помощью микрофона, введенного в правый желудочек, закончи¬лись неудачей [Laurensa. ath, 1959]. Таким образом, проведение высокочастотного звука, возникшего в определенной камере, через смежную камеру на внешнюю поверхность, практически невозможно. Следовательно, звуковые колебания с часто¬той более 100 Гц, возникшие в определенных камерах, не могут прово¬диться на зоны грудной стенки, занятые проекцией смежных камер, и должны выслушиваться в сильно ослабленном виде только в пределах проекции камер, принимающих участие в образовании данного шума. Из приведенных данных следует важный вывод: выслушивать нужно не точки проекции клапанов, а зоны проекции на наружную стенку камер сердца и магистральных сосудов [Luisadaa. ath., 1963-1970]. Не является секретом, что современные достижения в диагностике приобретенных пороков сердца обязаны внедрению в практику сложных инструментальных, прежде всего, ультразвуковых методов. При аускультативной диагностике пороков допускаются большое количество ошибок [И.А. Кассирский, Г.И. Кассирский, 1964]. Сопоставление ошибочных диагнозов на материалах вскрытий умерших с ревматическими пороками сердца в различных клиниках показывает, что ошибки носят однотипный характер и их причиной является методика аускультации «клапанных» точек [З.Ю. Юзбашев, 2012], построенная на эмпирических постулатах, базируемых лишь на частом сов¬падении локализации шумов с патанатомическими находками поражен¬ных клапанов. Разработка и внедрение внутрисердеч¬ных исследований, в частности - внутрисердечной ФКГ, сразу же поста¬вило под сомнение правильность выделения стандартных «клапанных» точек. Так, Wood [1956] на основании результатов внутрисердечных исследо¬ваний пришел к выводу, что слепая вера в клапанные точки приводит к большим недоразумениям. Интракардиальная фонокардиография устано¬вила, что первичная локализация шумов находится не в зоне клапанов, а в камерах желудочков [Lewisatal., 1957; Souliea. al., 1957; Liu, a.Jacomo, 1958 и др.]. Результаты комплексных исследований в лаборатории вы-дающегося кардиолога Luisada [1963, 1964 и др.] с использованием внут¬рисердечной, эпикардиальной и внешней фонокардиографии привели к убеждению о необходимости пересмотра существующей точки зрения на места выслушивания сердечных шумов. В частности, была доказана целе¬сообразность выделения вместо стандартных «клапанных» зон, семи зон аускультации камер сердца и магистральных артерий [Luisada a. ath, 1963, 1964; Shahaath, 1964; Луисада, 1970 и др.] величина и локализация ко¬торых зависит от размеров соответствующих камер, степени поворотов сердца и других условий. Зона левого желудочка занимает площадь вокруг верхушечного толчка, а в случае резкого увеличения камеры может распространяться во все стороны, в том числе (согласно и нашим данным – З.Ю. Юзбашев, 2008, 2012 и др.) – и вправо, оттесняя ПЖ и занимая всю прекардиальную область, включая традиционную «зону трикуспидаль¬ного клапана». Из систолических шумов над обсуждаемой зоной выслу¬шиваются шум митральной недостаточности, шум аортального стеноза, систолический шум, обусловленный ускорением изгнания из желудочка при аортальной недостаточности, а также шум при незаращении межже¬лудочковой перегородки. Из диастолических шумов над зоной ЛЖ выслушивается шум митрального стеноза, шум аортальной не¬достаточности, мезодиастолический шум Кумбса и пресистолический шум Флинта. Зона правого желудочка. В норме включает в себя четвертое и пя¬тое межреберья с обеих сторон грудины, среднюю и нижнюю часть гру¬дины. В случае резкого увеличении желудочка зона может занимать всю прекардиальную область, образуя левую перкуторную границу сердца, а справа – доходя до правого края грудин, охватывая, таким образом, и всю традиционную «зону митрального клапана». Из систолических шумов над зоной выслушивается шум трикуспидальной недостаточности, шум сте¬ноза легочной артерии (включая систолический шум, сопровождающий относительную недостаточность клапана легочной артерии), а также шум при дефекте межжелудочкой перегородки. Из диастолических шумов над ПЖ постоянно обнаруживаются шум трикуспидального стеноза и шум Грехема Стилла, обусловленный относительной недоста¬точностью клапана легочной артерии. Зона левого предсердия.Расположена выше и левее зоны ЛЖ. Кроме того, при увеличении камеры задняя стенка предсердия проецируется на спину у угла левой лопатки, где достаточно глухо вы¬слушивается шум митральной регургитации. Вообще левое предсердие при его нормальных размерах мало контактирует с грудной стенкой. При резком его увеличении зона ЛЖ оттесняется вниз, способ¬ствуя опусканию нижней границы проекции сердца и смещению вниз традиционной «зоны митрального клапана». Зона правого предсердия. Согласно Луисада [1970] находится в чет¬вертом и пятом в правых межреберьях, справа и частично выше области правого желудочка. Рентгеноконтрастные данные и наблюдения опери¬рующих кардиохирургов показывают, что при увеличении предсердия зона может занимать обширную площадь, увеличиваясь вверх в область второго правого межреберья, традиционную зону аортального клапана, и влево, оттесняя правый и левый желудочки влево и назад и, даже, заходя за левую парастернальную линию. В пределах этой площади хорошо про¬слушивается систолический шум трикуспидальной недостаточности. Аортальная зона. Луисада обращает внимание на то, что аорталь¬ная зона «намного больше, чем в старых описаниях. Она начинается в третьем левом межреберье, достигает третьего и второго правых межре¬берий и поворачивает вверх к правой ключице и правой шейной об¬ласти». Над зоной хорошо выслушивается шум аортального стеноза, сис-толический шум при недостаточности аортального клапана и другие. Од¬нако наиболее постоянным местом выслушивания систолических шумов аортального происхождения является глубина надгрудинной ямки, куда близко подходит дуга аорты. Как правило, диастолический шум аорталь¬ной недостаточности в этой зоне выслушивается хуже, чем в левожелу¬дочковой зоне. Зона легочной артерии. Луисада [1970] подчеркивает, что и эта зона более обширна, чем считалось в классических описаниях. Зона начина¬ется в первом левом межреберье и распространяется вниз до второго и третьего межреберий. В этой зоне хорошо слышны систолический шум стеноза устья легочной артерии, а также шум недостаточности клапана легочной артерии. Здесь же обнаруживается «шум мотора» при незара¬щении артериального протока. Зона нисходящей грудной аорты. Расположена над позвоночником и левее его от ll до Vll позвонков. Хорошо прослушивается шум коаркта¬ции аорты и, нередко, шум аортального клапанного стеноза. Анатомо-(пато)физиологически шумы возникают или на притоке крови в желу-дочки, или на оттоке из желудочков, то есть, желудочки участвуют в образо¬вании практически всех шумов соответствующего сердца в качестве или принимающей камеры, или отдающей камеры. Согласно этому, по классификации Shah, Slodki, a. Luisada [1964], шумы сердца можно разделить на следую¬щие категории. Шумы на приводящих путях левого сердца. Систолические. Локализация – зоны левого желудочка и левого предсердия. Сюда относятся шумы митральной недостаточности. Диастолические. Лучше всего выслушиваются в левожелудочковой зоне. К ним относятся: шум митрального стеноза, «мезодиастолический раскат» при ускорении кровотока через левое венозное устье в середине диастолы, «функциональные» диастолические шумы Кумбса и Флинта). Шумы на отводящем тракте левого сердца. Систолические. Преимущественная локализация – левожелудочко¬вая и аортальная зоны (шум аортального стеноза, шум при ускорении из¬гнания из левого желудочка – «относительного» стеноза). Диастолические. Выслушиваются в аортальной и левожелудочковой зонах (например, при аортальной недостаточности). Шумы на приводящих путях правого сердца. Систолические. Выслушиваются в зонах правого желудочка и пра¬вого предсердия (недостаточность трикуспидального клапана). Диастолические. Лучше выражены в правожелудочковой зоне (на¬пример, трикуспидальныйстеноз). Шумы на отводящем тракте правого сердца. Систолические. Лучше выслушиваются в зоне легочной артерии и несколько слабее - в правожелудочковой зоне (например, при стенозе устья легочной артерии, увеличенном или ускоренном кровотоке через устье легочной артерии, незаращении межпредсердной перегородки, де¬фекте межжелудочковой перегородки, состоянии гиперволемии, включая беременность, анемии и т.д.). Диастолические. Локализуются в пульмональной и правожелудочко¬вой зонах (шумы при органической или относительной недостаточности пульмонального клапана). Шумы, возникающие при шунте слева направо. В зависимости от локализации шунта, шумы имеют индивидуальные особенности. Сюда можно включить шумы при дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального протока, при аневризме аорталь¬ного синуса с прорывом в легочную артерию, а также в случае коронарной артериовенозной фистулы. Обычно шумы выслушиваются в зонах обеих камер, между которыми имеется шунт, лучше над камерой, куда шунт на¬правлен. Таким образом, шумы, как и тоны, яв¬ляются результатом колебаний звуковой частоты всех компонентов кар¬диогемической системы: миокарда (стенки магистральной артерии), крови и клапанного аппарата. В отличие от тонов, в образовании которых участ-вуют элементы одной из камер левого или правого сердца (желудочек, магистральная артерия), в образовании шумов одновременно принимают участие две камеры: отдающая кровь, и принимающая кровь. Поскольку подавляющее большинство шумов возникают на притоке (предсердие – желудочек) или на оттоке (желудочек – аорта или желудочек – легочная артерия) соответствующего сердца, постоянным членом этой пары явля¬ется желудочек. Это означает, что все шумы, и систолические, и диастоли¬ческие должны восприниматься из соответствующего желудочка и с зоны его проекции. «Соавтором» шума является или предсердие, или магист¬ральная артерия. Следовательно, шум должен восприниматься, кроме же¬лудочка, внутри и над зоной проекции камеры, являющейся соучастницей конкретного шума. Максимальная интенсивность шума отмечается внутри камеры (значит – зоне проекции) принимающей кровь (первая зона по Gȕnther). Несколько хуже шум воспринимается в отдающей кровь камере и с зоны ее выслушивания (вторая зона по Gȕnther). Доказано, что высокочастотные компоненты сердечных шумов по¬глощаются мягкими тканями сердца и прилегающих структур. При прохождении через соседние камеры их интенсивность резко падает. По¬этому, шумы на слух воспринимаются в сильно ослабленном виде и только в пределах проекции камер, в которых они возникли. Это обстоятельство диктует необходимость отказа от стандартных и «застывших» клапанных зон выслушивания шумов и выделения зон аускультации камер сердца и сосудов, величина и протяженность которых может меняться в зависимо¬сти от тяжести анатомо-функциональных изменений структур сердца. Поскольку все шумы, независимо от причины происхождения обяза¬тельно выслушиваются над желудочковой зоной, их дифференцировка возможна только путем выявления в каждом конкретном случае второй камеры, «соучастницы» в образовании шума, т. е. уточнения места воз¬никновения шума - на притоке или на оттоке соответствующего сердца. Подобная перестройка методики аускультации приводит к значи¬тельному повышению эффективности, расширению диагностических воз¬можностей метода, значительному снижению ошибок диагностики при приобретенных пороках сердца. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Алмазов с соавт., Салимьянова А.Г., Шляхто Е.В., Клаусс Г. Аускультация сердца.- М.-1996.- С. 232. 2. Василенко В.Х. Приобретенные пороки сердца. – Киев: «Здоровья», 1972. 3. Василенко В.Х., Голочевская В.С. О тонах сердца // Клиническая медицина.- 1975.- № 1.- С. 134-143. 4. Василенко В.Х., Фельдман С.В., Голочевская И.С. О раздвоении тонов сердца // Клиническая медицина.- 1977.- № 1.- С.129-133. 5. Данилевский В.Я. Курс физиологии человека. - Харьков, 1923. 6. Зорин А.Б., Колесов Е.В., Силин В.А. Инструментальные ме¬тоды диагностики пороков сердца и сосудов.- М., 1972.- 170 с. 7. Кассирский Г.И. Фонокардиография при врожденных и приобретенных пороках сердца. - М., Ташкент, 1972. 220 с. 8. Кассирский И.А., Кассирский Г.И. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца. - М-М, 1964. 320 с. 9. Кузнецов Г.П. 1 тон сердца (к механизму образования) // Клиническая медицина.- 1977, № 1.- С. 133-136. 10. Куршаков Н.А., Прессман Л.М. Кровообращение в норме и патологии.- М.- 1969. 11. Луисада А. Новая концепция происхождения тонов сердца // Физиология и патология сердца. - М.- 1963.- С. 200-218. 12. Олейник С.Ф. . Теория сердечных шумов. - М.-1961.- 232 с. 13. Остроумов А.А. О происхождении 1 тона сердца: Дис. - М.,1873. 14. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. - М.-Л., 1974. 312 с. 15. Савченко И.И. Звуковая рентгенология сердца.- М.-М., 1955. 16. Савченко И.И. Комплексная рентгенофонодиагностика пороков сердца и крупных сосудов: Автореф. дис… докт. мед.наук.- М.,1964. 17. Сафонов Ю.В. Биогидравлический механизм происхождения сердечных тонов // CorVasa.- 1968.- Т. 10.- № 4.- С. 281-289. 18. Сафонов Ю.Д. Клапанномышечная динамика сердца и механизм образования сердечных тонов в норме и при некоторых заболеваниях: Автореф. дис… докт. мед.наук. - Ростов на Дону, 1968. 19. Соловьев Г.М., Шилов А.М. О механизме происхождения тонов сердца // Кардиология.- 1967.- № 10.- С. 147-150. 20. Стрельцова Э.В. Клинико-инструментальная диагностика митрального порока сердца. - М. – 1977. 21. Томилов А.Ф. К вопросу об обучении аускультации сердца // Тер.архив.-1991.- № 7.- С.95-97. 22. Тумановский М.Н., Сафонов Ю.Д. Новые данные о механизме происхождения тонов сердца // Кардиология.- 1967.- № 10.- С.142 – 147. 23. Тумановский М.Н., Сирота А.Д., Зенкевич М.М. Узкополосная фонокардиография и результаты амплитудно-частотного анализа сердечных тонов здоровых людей // Кардиология. – 1969.- № 3.- С. 103-107. 24. Уоллес, Браун, Люис и Дейтц. Внутрисердечная фонокардио¬графия - вспомогательное средство в диагностике // В кн.: Электроника в медицине.- Рига, 1966.- С. 5-14. 25. Фогельсон Л.И. О генезе, акцентуации и раздвоении тонов сердца // Клиническая медицина.- 1935.- № 1.- С. 22-30. 26. Фогельсон Ф.И. О патогенезе изменения силы сердечных тонов // Клиническая медицина.- 1974.- № 6.- С. 138-143. 27. Фогельсон Ф.И. Патогенез раздвоения тонов сердца // Клиническая медицина.- 1976.- № 1.- С. 141-144. 28. Холльдак К., Вольф Д. Атлас и руководство по фонокардиографии.– М.- М., 1964. 29. Шамов И.А. Пропедевтика внутренних болезней (для лечебных факультетов). Москва, ФГОУ «ВУНМЦРосздрава», 2005. 524 с. 30. Юзбашев З.Ю., Скворцов Ю.И. Зональная аускультация сердца – антипод стереотипа. Изд. Саратовского медицинского университета, 2007, 184 с. 31. Юзбашев З.Ю. Аускультация сердца. Новые возможности старого метода. Изд. МИА, Москва, 2012. 208 с. 32. Юзбашев З.Ю. Топическая диагностика приобретенных пороков сердца. Новый взгляд на диагностические ошибки и пути их преодоления. LAPLAMBERTAcademicPublishing .Saarbrȕcken 2012. 308 c. 33. Abrams J. Current Concepts of the Genesis of Heart Sounds. II. Third and Fourth Sounds // JAMA.- 1978.- Vol. 239.- No. 26.- P. 2790-2791. 34. Abrams J. Current Concepts of the Genesis of Heart Sounds. 1. First and Second Sounds // JAMA.- 1978.- Vol. 239.- No. 26.- P. 2787-2789. 35. Di Bartolo G., Nunez-dey, Muiesan D.M., Luisada A.A. Hemodynamic correlates of the first heart sound //Amer. J. Physiol.-1961.- V. 201.- P.888-892. 36. Dock W. Mode of production of the First sound // Arch. Intern. Med.- 1933.- V.51.- N 5.- P. 737-746. 37. Dokc W. The forces needed to evoke Sounds from cardiac tissues and the attenuation // Circulation.- 1959.-V. 19.- No 3.- P. 376-385. 38. Eckstein R.W. Sounds due to muscular contraction and their impotens in auscultatory qualities of first heart sounds // Am. J. Physiol.- 1937.- 118.- P. 359-367. 39. Gȕnthera. Plass. Соотношения интракардиальных сердечных шумов и их проекция на грудную стенку // Кардиология.- 1969.- № 7.- С. 46-51. 40. Gȕnther K.H. Comparative Extracardiac and Intracardiac Phonocar¬diography on Hemodinamic Basis.- Berlin, 1969. 41. Laurensa. ath., 1959 (по: Зорин А.Б. с соавт., 1972) 42. Leatham A. Auscultation of the Heart // Lancet.-1958.- N 2.- P. 703-708. 43. Levine S.J. Clinical Heartdisiase. Philadelphia.- Saunders, 1951. 44. Levine S.J., Harvey W.P. Clinical auscultation of the Heart. - Philadelphia, 1949. 45. Levis J., Dock W. The origin of heart sounds and their variations in myocardial disease // JAMA.- 1938.- 110.- P.271-275. 46. Lio, C. K. and Jacomo, A. Phonocardiography in atrial septal de¬fect // Am. J. Cardiol., 1958.- V. 2.- P. 714. 47. LuisadaA.A. Зоны аускультации грудной клетки // Достижения современной кардиологии. -М. 1970.- С. 160-171. 48. Luisada A.A., McCanon. The Fhaseskf the Cardiac Cycle // Amer. Heart J.- 1972.- 83.- N 5.- P.- 705-711. 49. Luisada A.A., Shah P.M. Contraversial and changing aspects of auscultation. 1. Areas of auscultation. ׀׀. Normal and abnormal first and second sounds // Amer. J. Cardiolog.- 1963.- N 11.- P. 774- 50. Luisada A.A., Shah P.M. Contraversial and changing aspects of auscultation. ׀׀׀. Diastolic sounds.1V. Intervals. V. Systolic sounds // Amer. J. Cardiol.- 1964.- 13.- N 2.- P. 243-262. 51. Luisada, A.A., Aravanis, C. Phonocardiography as a clinical method of examenation // Medic. Clin. North Amer.- 1957.- V. 41.- P. 35. 52. Luisada, A.A., Liu, C.K., Aravanis, C. and Testelli, M. Intracardiac vibrations of sonic frequency // Actacardiol.- 1958.- V. 13.- P. 338. 53. Mc Canon D.M., Brucc D.W., Zynch P.K., Nickerson J.Z. // The Physiologist.-1967, N 10.- P. 239 (по: Луисада, 1970). 54. Parisi A.F., Milton B.G. Relation of mitral Valve closure to the First Heart Sound in man Echocardiographic and PhonocardiographicAssisment // Am. J. Cardiology.- 1973.- V. 32.- P. 779-782. 55. Rushmer R.F. a. oth. Movements of mitral valves // Circulat. Res.- 1956.- V. 4.- P. 337. 56. Sabbah H.N., Khaia F., Anbe D.T., FolgeG.M.r, Stein P.D. Determinants of the Amplitude of the Aortic Component of the Second Sound in Aortic Stenosis // Amer. J. Cardiolugy.- 1978 V.- 41.- N 5. P. 830. 57. Shah P.M., Slodki S.J., Luisada A.A. Revision of the “Classic” Areas of auscultation of the Heart // Amer. J. Med.- 1964.- 36.- N 2.- P. 293-302. 58. Smith H.Z., Essex H.E., Baldes E. Study of movements of heart valves and of heart sounds // Ann. Int. Med.- 1950.- V.- 33.- N 6.- P. 1357-1359. 59. Stein P.D., Sabbah H.N. Oridgin of the Second Heart Sound: Clinical Relevans of New Observations // Amer. J. Cardiol.-1978.- 41.- N 1.- P. 108-110. 60. vanBogaert A. New concept of the mechanism of the First heart sound // Amer. J. Cardiol.- 1966.- V. 18.- N 2.- P. 253-262. 61. Wiggers C.J. a. Dean A. The principles and practice of registering heart sounds by direct metods // Amer. J. Med. Sci.- 1917.- 153.- P. 666-678. 62. Wiggers C.J. Circulation in Health and Disease. - Philadelphia, 1915, p.188. 63. Wood, p. Diseases of the Heart and Circulation. 2nd ed., p.62. Phila¬delphia, 1956. JU. P. Lippincott Co. (по: Shah a. ath., 1964). 64. Zalter, R., Hardy, H.C. and Luisada A.A. The acoustic characteris¬tics of the thorax // J. Appl. Physiol.- 1963.- V. 18.- P. 428.

Дата: 2014-08-31 00:39:04

Ответить

Иг.А.Концеленбоген

Новые песни о старом. Все было и сплыло. Н.И.Пирогов Поскольку уважаемый А.Старшов хочет дискуссии (тут случай, когда принимается только первое качество эпидейктической речи – только хвалить, а не порицать!), то я позволю себе высказать некоторые соображения. Конечно, хотелось бы не критики, а лирики, но тут никак не получается. Вообще-то говоря, Интернет не самое удачное место для профессиональных дискуссий, но настоящая полемика может только тогда возникнуть, когда число адептов «нового» метода и число антиподов сравняется, а в то, что это когда-нибудь осуществится верится с трудом. Не дождемся, однако, если тираж последней книги З. Юзбашева в 1000 экземпляров никак не удается реализовать, а предыдущие издания в 300 экземпляров (2007 и 2008 гг.) рассылалась по медицинским библиотекам («в дар»), но если судя по моим экземплярам за 7 и 8 лет, соответственно ( по формуляру книги) ни разу никем не запрашивались. Может быть, в Самаре это и явилось бестселлером, но в Москве, ближнем Подмосковье, на «задворках» Европы (Дюссельдорф) и в Израиле об этом мало кто слышал (специального опроса, увы, не провел, все время ушло на чтение увлекательного труда У аудитории должна быть причина, по которой она захочет читать эту книгу. Уважаемый автор, видимо, полагает, что такой причиной и является тема книги. Думается, что это не так, но я не поленился не только потратить 10 USD на приобретение книги З.Ю.Юзбашева через «OZON», но тщательно просмотрел его более ранние работы (1979, 2007, 2008). По журналам уже лазить не стал, поскольку автор упорно в течение почти сорока лет отстаивает высказанное однажды, по крайней мере, принципы своей точки зрения. Если бы не два существенных обстоятельства, то эта точка зрения могла бы стать открытием ( есть теория, есть и практика, есть и критерий истины…), но дело в том, что З.Ю Юзбашев ничего не открыл, а стал пропагандистом, провайдером чужих данных ( не только Aldo А. Luisada , но и других исследователей и клиницистов). Вот это было очень мудро. В периферийных медицинских ВУЗах, где наука часто делается при помощи «палки и веревки», разработка в течение сорока лет «перспективной тематики» не требует никаких дополнительных затрат, кроме энтузиазма и самодельных таблиц «Зоны аускультации сердца». Раньше в обкомах партии были такие группы лекторов-пропагандистов, среди которых были не только кандидаты, но и доктора всяческих наук. Они сами ничего не выдумывали, их задачей было «продвижение» марксизма-ленинизма в головы темных народных масс. Здесь приблизительно тот же случай: есть некий набор экспериментальных и клинических данных, которые кажутся З.Ю.Юзбашеву истиной в последней инстанции, которую он и жаждет донести до сознания и дигитальных навыков косной и непросвещенной массы практических докторов и преподавателей. Важно осознать, что свет прозрения придет к нам с берегов Волги и отнестись к этому с должным вниманием и пиететом. Собственно говоря, идея проста: 1) до сих пор абсолютное большинство российских и зарубежных патофизиологов и кардиологов заблуждалось в трактовке механизмов происхождения «sound,s and mur-mur,s» сердца, если так позволительно выразиться; 2) неправильно трактуя сей механизм, клиницисты всего мира (кроме саратовских коллег, разумеется!) выслушивают звуковые явления сердца не там, где нужно, половину не слышат, а то, что слышат, трактуют неверно и пациенты из-за этой косности и упрямства попадают прямиком на стол патологоанатома… Вот такая печальная история. Поскольку авторитетные имена З.Ю. Юзбашев устанавливает для себя сам, то они, мягко говоря, могут и не совпадать с мнением врачебной аудитории, чему не стоит удивляться. Историю описания звуковых явлений здорового и патологичного сердца З.Ю.Юзбашев черпает из трудов мне неведомого, но, несомненно, уважаемого профессора Ю.Д.Сафронова и заметно нервничает, когда ему начинают возражать. Вот взять, хотя бы глубокое убеждение З.Юзбашева в том, что выслушивание в «фиксированных точках» аускультации началось с учебника Германа Сали. Нет, это не так – вот ссылка: https://archive.org/details/percussionundau00niemgoog, причем ссылка на первоисточник, а не диссертацию трижды почтенного профессора. Как говорит сам З.Ю.Юзбашев: «Есть много профессоров» (подразумевая, что они все «неправильные»!) То, что З.Ю.Юзбашев не знаком с «Руководством по теоретичесчкой и клинической перкуссии и аускультации с исторической и критической точек зрения» (Erlangen, 1868-1872) П.Нимейера (Paul Nemeier, 1832-1890), где не только изложена теория звуков сердца того времени, но и указаны пресловутые точки выслушивания клапанов сердца, то это его беда – в дискуссиях , ( а поклоннники З.Ю. Юзбашева сами задали задиристый тон!) «маленькая ложь рождает большое недоверие». Может, уважаемый коллега затрудняется с переводом (в отличие от учебника Г.Сали 500-страничная монография Нимейера на русский язык не переводилась). Одновременно вышло «Руководство к клиническим методам исследования грудных и брюшных органов» (1872) П. Гутмана (Paul Guttmann, 1834-1893) (есть русский перевод), а чуть позже вышло руководство Германа Людвига Эйхгорста (1849-1921) (русский перевод 1882 г.) «Руководство к физическим методам исследования внутренних болезней». Г.Эйгорст был старшим коллегой Г.Сали. И во всех трех монографиях (Нимейер-Гутман-Эйхгорст) приведены «эмпирические постулаты» выслушивания сердца. Это был такой врачебный консенсус – поскольку анатомически клапаны сердца расположены очень тесно, точки их выслушивания были «разнесены». На этом спор о «приоритете» Г.Сали заканчиваю (русский перевод его книги тоже есть в Интернете, можно посмотреть и сравнить с приведенными). Куда любопытнее другое - упрямо пользуясь отсталой методикой выслушивания точек, не зная о грядущем прозрении З.Ю. Юзбашева, врачи XIX – начала XX века исчерпывающе описали семиотику приобретенных и врожденных пороков сердца, которая (поскольку в судьбе больного ничего нельзя было изменить) носила умозрительный характер, будучи только демонстрацией клинического мастерства диагностов, и только к середине прошлого века, с появлением кардиохирургии она перешла в практическую плоскость. Тогда же многие диагностические критерии были уточнены и либо изменились, либо остались только в медицинских эпонимах. Возникает вопрос, а как вообще работали врачи и клинические преподаватели до появления работ A.Luisada? Почему его работы (1958), сравнительно быстро переведенные на русский язык (1963, 1970) и цитируемые уже в начале 80-х - еще будучи в интернатуре, я купил книжку М. Миррахимова, Я.Руппы и А.Могильнера (1981), где этому было уделено место, потом в «Аускультации сердца» В.А.Алмазова и соавт., (1996) говорилось об этом тоже, но эти суждения не привлекли внимания (и уж тем более, пристального) клинических и практических кардиологов. Почему такой искушенный казуист и великолепный диагност, как Н.А.Магазанник продолжал и продолжает выслушивать сердце «по-старинке», по злосчастным точкам? И это же делает абсолютное большинство авторитетных кардиологов и терапевтов! Почему в знаменитом «Руководстве по клиническому обследованию больного» (русский перевод 1996 г.) авторы придерживаются схемы А.Leathem,1979, а не обращаются к схеме А.Луизада? Правда, они делают существенную оговорку, не «привязываясь» к точкам выслушивания, а используя их как ориентиры, тоже самое предлагает и С.Манджони в «Секретах клинической диагности» (уже дважды изданных в России) ( он, кстати говоря, формулирует правило переставлять стетоскоп при аускультации «step by step» в один дюйм (≈2,5см). Вот что любопытно – в 2008 г., одновременно с очередным изданием книги З.Юзбашева, в Питере вышла «Кардиология» в 2-х тт. Н.Б.Перепеча и С.И.Рябова. Как и З.Ю.Юзбышев авторы ориентируют книгу на врачей общей практики, семейных врачей и т.д. (интересно, гда такие врачи в массовых количествах есть в России?),но не зацикливаются на нюансах выслушивания, а просто говорят: «Эхография в диагностике большинства пороков стоит вне конкуренции». Все. Спустя пять лет Е.В. Резник,Г.Е.Гендлин и Г.И. Сторожаков пишут: «ЭХО-кардиография является самым частым,первоочередным, общедоступным, высокоинформативным и безопасным методом визуализации сердца». Коротко и ясно. Умного врача умное оборудование делает вдвойне умнее! Возьмем последние серьезные монографии по интересующей нас теме: «От симптома к диагнозу» Стерна, Ойфу и Олткорна, 2006, «Секреты кардиологии» Глена Ливайна,2014, руководство по кардиологии Г.Е.Ройтберга,А.В.Струтынского, 2013, «Практическую кардиологию» Н.А.Мазура, 2009, руководство по кардиологии Н.М.шевченко (2003),«Пропедевтику заболеваний сердечно-сосудистой системы» В.Т.Ивашкина и О. М. Драпкиной,2003, 2014, «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» (8-е изд), 2014 А.В.Струтынского и соавторов. Не говоря уже о Е. Braunwald и J.Constant. Все они используют «порочную» практику аускультации по «классическим» (как со сдержанной иронией назвал их Ж. Контстан) точкам выслушивания. Почему ни один серьезный отечественный специалист-кардиолого даже не упоминает о прогрессивном методе саратовского врача? Неужто все такие косные и отсталые? Авторы «Оксфордского руководства по клинической медицине», 2004, адресованного, прежде всего, молодым врачам, резюмируют: «При сомнениях полагайтесь не на спорные звуки, а на данные эхокардиографии». Вот в этом, я полагаю и кроется одна из причин появления попыток усовершенствования аускультации. Стать кардиологом в США, Европе и Израиле дело сложное, долгое и дорогое. В России все проще, но и качество конечного «продукта» - кардиолога-клинициста тоже иное. На Западе ЭХО-кардиография является таким же обязательным навыком врача-кардиолога, как у нас знание электрофизиологических методов исследования, поэтому никто не будет лезть из кожи вон, доказывая свою правоту в диагностике. Давайте представим себе «состязание» врача, владеющего «классической» аускультацией и последователя З.Ю.Юзбашева. Что может, в таком случае, стать критерием того, кто «победил»? Не секция же, которая (а на это и ссылается уважаемый автор) ни истине, ни врачу, а уж, тем более, пациенту ничего не даст. Нет, именно ЭХО-кардиография! Вообще, сильно меня удручило чтение книги З.Ю.Юзбашева. Почему? Она усиливает ощущение нашей дикой провинциальности, отброшенности на обочину из мейнстрима мировой медицины. Одно описание того, как уважаемый З.Ю. Юзбашев для подтверждения локализации МЖЖП вводит в нее красящий раствор напомнило работу J.Hope, который вводил в места расположения клапанов сердца длинные иглы, определяя их проекция на поверхность грудной клетки. Ну и что, скажете вы? Да ведь Д.Хоуп (он описал «шум Хоупа») это делал в первой трети XIX века, а нынче XXI на дворе! К чему этот мартышкин труд, когда ЭХО легко и быстро покажет и расположение МЖЖП и размер регургитации и все остальное. Теперь о ссылках на работы В.Репина. Любопытно, нет слов, но когда я рассказал немецким врачам об этом, то один выразился кратко: «Слуховые галлюцинации». Обидно? Конечно, обидно, но мы помним, что один из критериев научной истины – ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ! Никто не смог воспроизвести, стало быть, и нет ничего. Получается обычная история: полученные одним, пусть самым опытным и авторитетным специалистом данные не подтверждаются самыми добросовестными и старательными эпигонами. Открываем Национальное руководство по кардиологии (2012). Тут уже и механизмы происхождения тонов сердца изложены так « как надо» и уважаемый А.В. Струтынский говорит о необходимости выслушивания не только в пяти точках аускультации, но и в т.н. «зонах аускультации». Можно, кажется, уже копья и не ломать. И не жалко потратить сорок лет жизни на изобретение колеса? И, наконец, последнее. Мне повезло, и я не успел узнать великолепные качества стетоскопа «Красногвардеец», но знатоки проблемы (В.Т.Ивашкин и О.М.Драпкина, 2014) пишут: «…у многих врачей имеются стетофонендоскопы, обладающие любыми качествами, за исключением тех, которые соответствуют законам акустики». В.Репин, кстати говоря, использовал стетоскоп модели Б.Е.Вотчала, который считался высшим достижением советского медпрома. Остается удивляться, как им вообще врачи что-то слышали (поворотный механизм там установлен по посадке с зазором и воздух постоянно поступает в аудиальную цепь, не создавая герметичности. Я – кардиолог и работаю сейчас четырьмя стетоскопами: Master Cardiology Littmann и электронной моделью 4200, позволяющей записать тоны в виде звукового и графического файла, Welch Allyn Harwey и Cardiofon 2,0 (Riester). Так вот – все эти модели, в отличие от наших «динозавров», обеспечивают именно герметичность в канале выслушивания: при легком нажатии на мембрану (кроме электронной модели), вы ощущаете сильное давление на барабанную перепонку. Попробуйте получить это в стетоскопе модели Б.Е.Вотчала. Качество стетоскопа тем важнее, что сейчас 16, 4% населения (И.Б.Солдатов и соавт., 2002) страдает нарушениями слуха и кто знает, сколько среди них врачей? Может быть этим объясняются удручающие результаты аускультативной диагностики пороков сердца в Саратове (правда это было до внедрения прогрессивной методики З.Ю.Юззбашева). Игорь А.Концеленбоген

Дата: 2014-08-06 11:17:36

Ответить

Андрей Старшов

Интересный, однако, способ ведения научной дискуссии применил некто NIС, вместо обсуждения по существу заполнивший мусорными постами форум, для того, чтобы оттеснить далеко вниз неугодный нелицеприятный ответ Н.Ларинскому. Так и видится ребенок-истерик, в споре затыкающий уши, чтобы не слышать оппонента, и кричащий "бе-бе-бе-бе". Супер! Еще можно упасть на пол и изобразить припадок! Просто можно диагноз ставить! Прошу считать этот пост обращением к модератору - уберите мусор из форума!

Дата: 2014-05-02 19:28:50

Ответить

nic

История физикальной диагностики в биографиях, лицах и фактах Н.Е.Ларинский, В.Н.Абросимов\ Рязань, 2011 Чем глубже вы заглядываете в прошлое, тем больше сможете увидеть в будущем. У.Черчилль …не только смотреть и слушать, но и видеть и слышать. И.М. Сеченов …метод в естествознании есть если не все, то почти все. Одно наблюдение, произведенное с помощью правильного метода, имеет несравненно большее значение, чем сотни самых остроумных гипотез, высказанных многими и многими умными людьми. Д.Д. Плетнев …с улучшением настоящих методов исследования с их непогрешимыми инструментальными данными не надо забывать хорошие старые приемы. С.С. Зимницкий Нигде так скоро не высказывается талант врача и степень его образования, как в способе исследования больных. Ф.С. Цыцурин Классические («старые») физические методы исследования должны оставаться для врача главными. И.А.Кассирский …при любом уровне медицинских технологий внимательный наблюдатель, вглядываясь, вслушиваясь, «встукиваясь», вдумываясь, наконец, в своего больного, узнает нечто недоступное кривым и формулам любой сложности. А.Л. Сыркин …клинический опыт учит: сколь бы ни были совершенны новые методы исследования, данные, полученные с их помощью, редко могут быть использованы без учета результатов традиционного обследования больного. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев Навык физикальной диагностики – это в большей степени ход мыслей, чем работа рук. Е. Браунвальд Решение и вмешательство – суть действия, раздумье и умозаключение – суть мышление. Сутью медицины является объединенное царство действия и мышления, стоящее на службе у людей. М.Лонгмор, Я.Уилкинсон, С.Раджагопалан ВМЕСТО ПРОЛОГА: А В ЧЕМ, СОБСТВЕННО, ПРОБЛЕМА? Сорок лет назад (конец 70-х гг. прошлого века) появились критичные и аргументированные суждения видных отечественных интернистов (И.А.Кассирский, 1970; Е.М.Тареев,1976; А.Ф. Билибин, 1981; В.Х. Василенко, 1985; Г.П. Шульцев 1979,1981,1984) о «диспетчеризации» деятельности врачей. «Все больше становится врачей-диспетчеров, отсылающих пациентов от консультанта к консультанту…»(З.И.Янушкевичус, 1974). Это касалось, прежде всего, дефектов «диагностического алгоритма», а по сути - клинического мышления, которые компенсировались путем использования многочисленных консультантов, приглашаемых по поводу и без повода, назначением избыточных параклинических методов исследования и т.д. В меньшей степени речь шла о качестве «технических» навыков врачей. Спустя десятилетие явственно зазвучали уже тревожные и тревожащие высказывания о снижении диагностических «умений», об утрате врачами «чувства личной ответственности за диагноз» и расчете на то, что «решающее слово останется за врачом-инструменталистом или лаборантом» (Е.Е.Гогин, 1990). Появился собирательный образ докторов, «вся диагностическая деятельность которых заключается в переписывании на первую страницу истории болезни заключения специалиста по тому или иному методу» (Е.И.Чазов, 1988). О подобных проблемах говорили и американские клиницисты (M.E.Nassar, 1988). « Возникло положение, когда врач склонен даже при самых скромных жалобах для исключения патологических состояний обследовать пациента на уровне возможностей данного учреждения. Подобного рода «метод тыка» или «широко раскинутой сети», несомненно, обеспечивает известную степень «улова». Но какой ценой? Дело не только в высокой стоимости исследований, опасно, что профессиональный уровень и диагностический потенциал врача при этом отнюдь не повышаются»,- писал наш современник (С.Я.Долецкий, 1993). Подобной тревогой мотивированы призывы к сохранению клинических традиций С.П. Боткина или У.Ослера (Г.И.Сидоренко, 2001, B.Andrews, 2002) . В наше время снова, как заклинание, звучит мысль: «…всегда сохранит свою целительную силу общение врача с больным, а значит расспрос и непосредственное обследование больного, составляющие основу семиотики и диагностики» (С.Д.Подымова, 2005). Как не вспомнить, в этой связи, выдающихся клиницистов, знатоков физикальной диагностики, которых мы цитируем в этой книге: Д.Д.Плетнева, А.Л.Мясникова, И.А.Кассирского, Н.М.Амосова, А.Л.Сыркина, А.Г.Чучалина, П.Уайта и Е.Браунвальда. Еще не так давно было правилом хорошего тона на терапевтических (чаще пропедевтических) кафедрах иметь доцента или ассистента, которые особенно изящно владели физикальными методами диагностики и могли продемонстрировать свои умения студентам и врачам. В середине 70-х гг. у врачей появилась возможность обзавестись добротными стетоскопами известных фирм (уже появились не только польские, но и первые «японские» инструменты). Профессора-интернисты, хотя и реже, чем в старые добрые времена, по сравнению со своими учениками находились (если только это не было одноактной «пьесой», разыгрываемой на глазах восхищенных студентов!) на олимпийской, недостижимой высоте, владея «крайними тонкостями перкуссии и аускультации» (В.Йонаш,1968). Но при этом настойчиво высказывались сомнения в качестве диагностических навыков именно практикующих, а не преподающих терапевтов (Н.В. Эльштейн, 1970, 1973, 1983). И эти сомнения имели под собой почву: четверть века назад опытный клинический преподаватель с сарказмом говорит: «…многие врачи-терапевты до конца своей трудовой биографии не могут отличить систолу от диастолы» (М.И.Рейдерман,1987). Уже тогда в каждом пятом случае не был поставлен диагноз пневмонии (Н.К. Пермяков,1991), а число расхождений ее диагнозов даже в условиях клиники выросло в два раза (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). В настоящее время нозокомиальная пневмония прижизненно не распознается в 20-40% случаев, хотя клиническое исследование остается точкой отсчета в ее диагностике (А.И.Синопальников, 2009). В тоже время при внебольничной пневмонии физические симптомы, выявляемые при перкуссии или аускультации, имеются у 80% больных (Н.А.Мухин, 2006; В.Н.Сапёров, 2010). Несколько десятилетий в печати велись бесплодные, порой схоластические дискуссии (с участием многих видных врачей и биологов) на тему: «заменит ли компьютер врача»? На преувеличенные восторги энтузиастов использования кибернетики в медицине аргументировано возразил видный интернист: «Машины решают многое, но они ничего не создают» (А.Ф.Билибин, 1974). Компьютеры врача пока так и не заменили, но зато уже двадцать лет назад отмечалось пренебрежение аускультацией сердца в пользу ЭХО-КГ, утрата навыков аускультации или формальный к ней подход (С. Chan-Yan et al.,1988, В.А.Алмазов и соавт.,1996). Следует напомнить описание пролапса митрального клапана, сделанное выдающимся клиницистом шестьдесят лет назад: «При нарушении функции папиллярных мышц клапаны не удерживаются…и выгибаются в предсердия, отходя краями своих створок друг от друга и образуя между ними щель; проникая через нее во время систолы, кровь дает систолический шум. Такое явление наблюдается со створчатыми клапанами, главным образом митральным» (А.Л.Мясников, 1952). «Введение в практику эхокардиографии,- комментируют сказанное современные специалисты,- позволило увидеть при жизни то, что раньше было лишь услышано, но вполне правильно понято» (А.И.Воробьев и соавт.,2008). Мы думаем, нужно говорить не об утрате навыков аускультации или перкуссии, ведь утрачивается то, что имеется в наличии, а о том, что эти навыки в институте не были приобретены (ответственность за это лежит равно и на студентах и на преподавателях, при условии, что они сами ими владеют )! Нынешний студент едва ли воскликнет, как его ровесник в 20-е годы прошлого века: «Выслушивание, выстукивание, ощупывание, больные, болезни - вот премет нашего увлечения. Вступление в медицину - захватывающая пора!» (А.Л.Мясников, 2011).«Не помогут здесь, - пишет известный клиницист,- институты и факультеты усовершенствования врачей, так как они имеют иные задачи и не должны заниматься азбукой внутренней медицины» (Г.П.Кузнецов,1989). Отсюда и нередкое положение, когда «…врач «видя - не видит и, слыша - не слышит» (В.Ф.Войно-Ясенецкий, 1956). Неудивительно, что в качестве основной причины ошибок в диагностике, например, плеврального выпота оказывается забвение перкуссии или редкое и формальное ее использование (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). Примечательно, что в наше время методика перкуссии грудной и брюшной полости снова подробно описывается (J. Fedorowski, 2000). Есть здесь еще один аспект, этический: «При пневмонии… достаточно, допустим, рентгеновского исследования, ибо оно более информативно, чем аускультация... Аритмия наглядна при электрокардиографии (ЭКГ) — и нечего с глубокомысленным видом хвататься за руку в поисках пульса. При холецистите, желтухе ультразвуковое исследование (УЗИ) дает ясную картину, подтвержденную к тому же данными лаборатории, ректоскопии, колоноскопии, и иным докторам кажется, что позволительно обходиться без пальцевого обследования. Грубо говоря, зачем лишнее произносить, щупать, шамански стучать пальчиком по пальчикам, уложенным и прижатым к исследуемому телу? Зачем все эти средневековые пассы? Зачем нам старое, замшелое? Даешь все новое! И уходит непосредственный, человеческий контакт человека с человеком, происходит дегуманизация медицины, врач становится в большей степени мединженером»,- пишет врач с большим стажем (Ю.З.Крелин,2005). Дефекты физикального обследования стали встречаться с удручающим постоянством, что невнятно объяснялись утратой «доверия к традиционным методам перкуссии и аускультации», но чаще, как не печально, вызывались «неохотой», за чем скрывается, как мы думаем, банальное невладение методикой. Это дало повод для блестящего сарказма: «Кто-то заметил, что человеческий гений создал «Одиссею», «Божественную комедию», «Дон Кихота» и другие великие творения, о которых все говорят, и мало кто читает. Так и с классическими методами диагностики: о них знают, признают их неоценимое значение, но тратить время на них не хотят» (Н.В.Эльштейн, 1998). Сделаем лишь одну оговорку - можно со скептицизмом относиться к результатам, полученным с помощью аускультации (при условии хорошего владения ею!), а можно с упрямством, достойным лучшего применения, отмахиваться от изучения ее как априори «устаревшей и малоэффективной». Так и не научившись физикальной диагностике в стенах университета, и попав в условия «среднестатистического ЛПУ», многие молодые доктора становятся совершенно беспомощными, «ведь в обычных городских больницах в гораздо большей мере, чем в специализированных клиниках, бывают весьма сложные в диагностическом отношении больные» (А.Л.Мясников, 2011). На вопрос: «Что может сделать участковый терапевт для больного?» следует бесхитростный ответ пациента: «Выписать больничный лист или справку, пачку рецептов и направлений». И все! Ни о какой аускультации, тем более доскональной, перкуссии и пальпации речь вообще не идет! А между тем кардиологические больные составляют значительную часть тех, кто обращается к участковому врачу и сколько их может оказаться среди тех, кто пришел по другому поводу? Нам вовсе не кажется риторическим вопрос: «Как преодолеть барьер на пути больного с сердечно-сосудистой патологией к необходимому ему хирургу (кардихирургу-Н.Л.,В.А.)- барьер, связанный с невыявлением этой патологии в поликлинике?» (В.И.Ровинский,2008). Не меньше сложностей и в области респираторной медицины, в которой «сконцентрировано большое количество врачебных специальностей», но «основные принципы осмотра больных остаются незыблемыми. Больной должен быть обследован в буквальном смысле с «головы до ног». Старая школа фтизиатров заложила эти прогрессивные принципы в обследование больных с патологией дыхательной системы» (А.Г.Чучалин, 2009). Понятно, что трудоемкий процесс обучения пропедевтике далеко не всегда достигает цели: «Читать лекции по пропедевтике …внутренних болезней…очень трудно: …надо говорить совсем не подготовленным для восприятия студентам о методах исследования больного человека, о признаках заболеваний» (А.И.Воробьев,1997). С другой стороны - простота получения готового диагноза от ЭХО-графии лишает врача мотивации терпеливо выстукивать и выслушивать больного, хотя кто знает, сколько здоровых людей сейчас имеет «эхокардиографические пролапсы» митрального клапана! Известная острота дискуссии заставляет или яростно отвергать стетоскоп: «…стетоскоп – это не более чем культовый предмет. Как прибор он приносит больше вреда, чем пользы» (Р.Мендельсон, 2004), или напротив, говорить о нем с ностальгической грустью: «… стетоскоп - лучший символ практической медицины» (H.Markel, 2006). Понятно, что попытки возвращения «назад, к Лаэннеку!» не должны носить декоративный, утрированный или шаржированный характер. При этом в современном руководстве по внутренним болезням десять страниц уделяется описанию «обычной» аускультации сердца, что нетрадиционно для курса факультетской терапии. Подобный подход мотивируется тем, что «даже дипломированные врачи плохо владеют этим методом» (Б.И.Шулутко и соавт.,1994). «Чего же боле?»,- как писал классик! На наших глазах внедрялись во врачебный обиход визуальные методы диагностики. Конечно, никто не отказывается использовать достижения «высоких технологий», но нельзя забывать того, что «данные инструментальных исследований позволяют вывести на более высокий уровень трактовку обнаруживаемых при выслушивании сердца шумов, отработать до совершенства навыки аускультации. Однако чаще происходит иное - терапевт и кардиолог утрачивают интерес к педантичному выслушиванию сердца – необходимые сведения он получает без труда по данным электро - и эхокардиографии. Получает, но только когда доступно надежное инструментальное подспорье, а наедине с больным, не имея навыков аускультации, он становится все более беспомощным. Проблема заключается в том, что недостаток практических навыков у врачей «первого контакта», недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза» (Е.Е. Гогин, 2005). Мы не питаем иллюзий, что падение врачебных навыков совпало с временем «крушения иллюзий». «В медицинском образовании…таблицей умножения можно считать выслушивание сердца, ведь каждый терапевт десятки раз в день у всех без исключения больных выслушивает сердце. Начиная с III курса, студенты ежедневно выслушивают у больных сердце. Однако в строгих экспериментах доказано, что качество диагностики шумовой картины сердца к VI курсу не возрастает. Более того, даже врачи-терапевты распознают сердечные шумы и пороки не лучше, чем студенты»,- пишет клинический преподаватель в начале 80-х гг. (Л.Б.Наумов,1983). А двадцать лет назад две трети из полутора сотен опрошенных участковых врачей заявили, что «лабораторные анализы и функционально-диагностические обследования целесообразно проводить перед (!) врачебным осмотром» (Н.В.Эльштейн,1990). Не секрет, однако, что большинство терапевтов старшего поколения не отличат, к примеру, М-эхокардиографию от двухмерной кардиографии или допплеровского исследования. Врачи с большим стажем более медленно приспосабливаются к новым технологиям, поскольку они чувствуют себя уверенными в своих диагностических навыках «и опыт сделал их уверенными в своем ремесле» (C.Warren,1999). Но кто доказал, насколько эта уверенность обоснована, и что врач действительно владеет тонкостями физикальной диагностики, что он смотрит больного «с головы до пят» (если у него хватает времени на это, конечно)? Сравнивать аускультацию и ЭХО-графию можно, сопоставляя диагностические возможности слуха и зрения, как в недавнем прошлом сравнивали ее с фонокардиографией, дающей «картинку» звуков сердца (К.Холльдак, Д.Вольф,1964). Но поскольку крайне редко ЭХО-графию проводит клиницист, то в абсолютном большинстве случаев на долю практического врача остается ознакомление не с «живыми» данными, а лишь с протоколом, который при визуальном методе целиком зависит от опыта врача, проводящего исследование! Не случайно еще два десятка лет назад констатировалось: «Ошибки диагностики, связанные с неадекватной подготовкой и недостаточным опытом, представляют не меньшую опасность, чем отсутствие оборудования…эффективное применение ультразвукового сканирования, которое имеет более низкую стоимость, чем другие виды диагностического изображения, в значительной степени определяется искусством врача» (Доклад научной группы ВОЗ, 1992). Подход клинициста не изменился и сейчас: «Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование – не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте» (Дж. Констант, 2004). Хотя и трудно спорить с веским доводом: «Профессиональное владение навыками непосредственного обследования больного - перкуссией, аускультацией, пальпацией – необходимо и в XXI столетии. В отличие от сложных диагностических приборов, глаза, уши, руки у врача всегда при себе» (В.И.Ровинский,2008), но, пожалуй, только инфекционисты в наше время досконально еще проводят общий осмотр и физикальное обследование (Е.Е.Гогин, 2009). Конечно, появление ЭХО-КГ оказало кардиологии неоценимую услугу, сделав «доступным ранее недоступное», но возможно ли проводить ее подряд всем больным с сердечными жалобами или использовать в качестве скриннинга? С другой стороны, известно, что случаи, когда диагностика лечащего врача не может быть оправдана данными исследования больного, объясняются его малой квалификацией (А.С. Воронов, 1949). Мотивированные основания для направления больного на ЭХО-КГ у врача, в том числе и кардиолога, обязательно должны быть и тут уже нельзя обойтись без знания физикальных методов. «…Рентген следом за нами не ходит. Не умеешь перкутировать – больной задохнется от экссудативного плеврита, не умеешь слушать – перепутаешь незвучные влажные хрипы при сердечной недостаточности со звучными на фоне бронхиального дыхания при пневмонии, в результате – смерть больного. Попробуй с помощью ренгеновского аппарата разобраться в конгломерате проблем, который преподносит обширный инфаркт миокарда: старость с ее склонностью давать к ателектазам пониженную вентиляцию есть, повышенная температура есть, кашель есть. Что ж, за рентгенограммой побежишь? Ну, беги, получишь снимок легких лежачего больного. Ты ведь на рентген полагался. Вот теперь и трактуй…» (А.И.Воробьев,1997). Резко, но справедливо! Объективная ситуация такова, что в большинстве лечебных учреждений России будет непозволительной и еще не скоро достижимой роскошью ставить диагноз митрального порока или «аортальной болезни», обнаруживая у больного одышку или «непонятный» шум, и направлять больного на ЭХО-КГ, которая и произведет основную диагностику. Это, конечно, заставило бы забыть невеселую фразу: «…ошибки в диагностике пороков сердца, прежде всего, связаны с ошибками аускультации» (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1961). Но мы ее не забыли, и спустя полвека опытный кардиолог снова пишет: «Почему возникают ошибки при диагностике пороков? Ответ только один. Потому что допускаются ошибки при аускультации сердца» (С.Г.Горохова, 2009). Например, почти у 90% больных с дилатационной кардиомиопатией отмечается стойкий пресистолический ритм галопа, шумы относительной недостаточности клапанов, систолический шум, напоминающий шум митральной недостаточности, нередко - III тон (Е.Н.Амосова, 1999, В.И.Шумаков, М.Ш. Хубутия, И.М.Ильинский, 2003). Тщательная аускультация позволяет обнаружить этот «крик сердца о помощи». Одному из нас вспоминается 28-летний пациент, в течение пяти лет работавший помощником машиниста на железной дороге (?!), у которого при профилактическом осмотре в провинциальной больнице (1980 г.) довелось на амбулаторном приеме , используя стетоскоп конструкции Б.Е.Вотчала, услышать подобный шум, III тон и ритм галопа. Диагноз кардимиопатии был позже верифицирован при инструментальном исследовании в клинической больнице МПС в Москве. При объективном подходе вряд ли вызывает сомнение мысль о том, что «…правильный выбор методик, которые могут оказаться информативными в данном конкретном случае, почти целиком зависит от профессиональных навыков врача «первой линии», семейного, участкового, «скорой помощи», приемного покоя, а в стационаре - от лечащего врача» (Е.Е.Гогин, 2002). Собственно говоря, «дискуссия» на эту тему возникла давно: «…практический врач свыкается с тем, что на его долю остается сопоставление положительных и отрицательных результатов исследований, производимых специалистами. Это приводит в некоторых случаях к ошибочным заключениям, так как практическому врачу неизвестны чувствительность и источники ошибок соответствующих специальных методов диагностики» (Г.Лакс,1931). Это было сказано восемьдесят лет назад! Полемика была поддержана: «все стремления некоторых врачей вернуть медицину к прошлым методам непосредственного исследования больных и к замене более сложных инструментальных и лабораторных методов более внимательным наблюдением самого больного, более индивидуальным к нему подходом и т.д. и т.д.- кажутся нам по сути дела как неправильными, так и тщетными,- тщетными потому, что нельзя, как показала история, остановить развитие науки; можно его только задержать, затормозить. Неправильна эта точка зрения потому, что никакое тщательное наблюдение «у постели больного» не может уже заменить этих сложных инструментальных и лабораторных методов исследования, по крайней мере, для огромного большинства врачей, так как именно это большинство не одарено гениальностью» (Г.Ф.Ланг, 1930). Четверть века спустя обмен колкими мнениями продолжался: «…нужно проникнуться той мыслью, что как ухо представляется наиболее совершенным аппаратом при диагностике заболеваний грудной полости, так глаз и рука являются наиболее совершенными инструментами для исследования брюшной полости, и ни один из предложенных до сего времени диагностических аппаратов, даже рентгеновский, не может в этом отношении сравниться с опытным глазом и искусной рукой»,- пишет знаток физикальной диагностики (Н.Д. Стражеско, 1954). Ему отвечает видный клиницист, автор популярного учебника по пропедевтике: « Было бы излишним обсуждать вопрос о том, не уводят ли нас инструментальные и лабораторные способы слишком далеко от непосредственного наблюдения за больным. Необходимо, конечно, достаточно внимательно пользоваться обычными непосредственными методами исследования и наблюдения у постели больного, но теперь уже никто не может отрицать громадного значения широкого применения лабораторных и инструментальных исследований для усовершенствования диагностики» (А.Л. Мясников, 1957). А вот мнение нашего современника: «На самом деле для изучения методов клинической диагностики все же имеется достаточно много оснований. К ним относится экономическая эффективность, удобство для недорогого наблюдения заболевания в динамике, ценность при ранней диагностике ряда жизненно важных осложнений, возможность обоснованно выбрать более дорогие методы дальнейшего обследования, наконец, терапевтическое влияние непосредственного общения врача с больным. Кроме того, возможность поставить диагноз, опираясь только на собственные умения и знания, приносит врачу несравненное моральное и интеллектуальное удовлетворение» (С. Манджони, 2006). Не случаен, в этой связи, призыв опытных интернистов: «аускультация не должна стать «потерянным искусством» (B.Karnath, M.Boyars,2002). Отсюда напрашивается вывод о необходимости тщательного обучения студентов методам общеклинической диагностики, ведь « изучить их - значит понять их основание и приобрести навык в смысле определения степени точности и размера ошибок» (М.М. Губергриц, 1947). С другой стороны, использующий физикальные методы врач «…будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований». Уже много лет назад было сказано: «Совершенно неправильно, конечно, ставить вопрос так: или инструментальное, лабораторное направление исследования больных, или тщательное непосредственное наблюдение…» (Г.Ф. Ланг, 1930). Подобное, не нуждающееся в особых доказательствах, сочетание возможно лишь при условии, что врач умеет здесь достичь гармонии. Именно умение и вызывает сомнение. В последнее время профессиональные издания в России и за рубежом все чаще обращаются к вопросу дефицита практических навыков врача. Активно обсуждается эта проблема и в Интернете. Современные врачи склонны еще больше доверять высокотехнологичным диагностическим методам, чем тому, что они сами видят, слышат и осязают – вот пафос опубликованной в 2005 году полемической статьи известного американского интерниста, профессора Г.Фреда. Она посвящена дефициту врачебных навыков, который автор назвал «гипоскиллией» (англ. «skill» - навык, умение)(H.Fred,2005). Публикация вызвала немедленный отклик (M.E. Nassar,2005; D.A.Morgenstern,2005; T.O.Cheng,2005, Н.А.Мухин,2007), причем D.Morgenstern, в свою очередь, предложил термин - «gadgetophillia», означающий пристрастие врачей к техническим методам диагностики в ущерб общеклиническим. Он же удачно использовал пример J.B.Barlow, впервые поставившего диагноз пролапса митрального клапана клинически, хотя ЭХО-графия позже позволила описать его «немые» формы. Дихотомия «высокие технологии - «личное» неумение врача»,- вот, по мнению Г.Фреда, порочный круг, в котором оказались современные доктора. С этим можно соглашаться или спорить, но факт остается фактом – риск превращения врача, особенно «первой линии» в «пишущий придаток» ЭХО-КГ (как раньше «увеличенной СОЭ»!), а стетоскопа в бутафорский атрибут сериала «Скорая помощь» существует реально. Отсюда вытекает необходимость повышения качества обучения физикальной диагностике и важное значение ее для практического врача, что подчеркивается современными специалистами (J. Leuppi, et al. 2005, В.И.Ровинский, 2008; J. Kugler, A.Verghese, 2010). В этой связи вспоминается поучительный пример, приведенный П.Уайтом в его знаменитой книге «Ключи к диагностике и лечению болезней сердца». Речь шла о 48-летнем пациенте, в панике обратившемся по поводу «серьезной болезни сердца», выявленной у него при попытке застраховаться на солидную сумму. П.Уайт обнаружил у него незаращение артериального протока без признаков недостаточности кровообращения. Любопытен его ядовитый комментарий по этому поводу: «Предыдущие освидетельствования при страховании на мелкие суммы были совершенно недостаточными - стетоскоп поспешно прикладывался только к верхушке сердца» (П.Уайт,1960). Мудрено не услышать с рождения до пятидесяти лет «машинный», систоло-диастолический шум во II-III межреберье слева у грудины (G.A.Gibson,1898) или ощутить его эквивалент - систоло-диастолическое дрожание, но для этого нужно (не спеша!) поставить туда стетоскоп или положить руку! Другой пример: дефект межжелудочковой перегородки. Казалось бы, чего проще - типичный грубый систолический шум в III-IV межреберье слева у грудины. Порок врожденный, стало быть, подобных больных до операции, если она необходима, наблюдают педиатры, но вот в чем проблема - иногда отмечающееся ослабление шума при этой патологии расценивается как положительный признак («дефект уменьшился»), а на самом деле это грозный симптом нарастания легочной гипертензии. Можно дождаться такого «ослабления» шума, когда хиругическое вмешательство уже становится невозможным (Н.М.Амосов, Я.А.Бендет,1990). Все те же вопросы, которыми задавался Лаэннек: техника аускультации и трактовка полученных результатов! Как и тогда, первоначальным дефектом обследования кардиологического больного является «…некачественная аускультация… или же неверная интерпретация правильно определяемой аускультативной симптоматики» (В.И. Маколкин, 2007). У нас нет сомнения в том, что «…чем выше квалификация врача, тем …точнее навыки физикального исследования…» (В.К.Милькманович,1995). Конечно, физикальные методы всегда были сложны по «исполнению» - еще сто тридцать лет назад видный клиницист писал не без иронии: «Студенты-медики, желая доказать свою подготовку умением вызывать возможно громкий звук, просматривают при перкуссии довольно значительные уплотнения» (T.Jurgensen,1882). Не следует забывать, что «при изучении физикальных методов исследования, как перкуссии, так и особенно аускультации, помимо усвоения самих технических приемов, студент впервые встречается с совершенно новой для него областью (сферой звуков), не имеющих места в обыденной жизни" (В.И.Катеров, 1960). Однако существующие ныне мультимедийные и фантомные методы обучения заставляют забыть о временах, когда преподаватели вынуждены были «напевать» нам мелодию митрального стеноза! Наиболее рациональным представляется подход американских клиницистов к оценке чувствительности и специфичности физикальных методов диагностики с точки зрения доказательной медицины (С.Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн, 2008). Вполне логичным выглядит мнение видного российского клинициста, высказанное четверть века назад: «……Практический врач не может все время ходить с рентгеновским аппаратом и электрокардиографом. Он должен и обязан выслушать легкие, сердце, определить наличие хрипов, шумов и т.д. Фонендоскоп и его слуховой аппарат всегда должны быть готовы к этому. Без расспроса жалоб, осмотра и т.д. не может быть общения с живым человеком. Поэтому современный врач остается вооруженным физическими методами обследования и должен в них совершенствоваться!» (Г.П.Шульцев,1988). Мы обратились к истории физикальной диагностики, прежде всего, потому, что почти все симптомы патологии органов грудной и брюшной полости были описаны выдающимися клиницистами с помощью ими же разработанных методов еще в позапрошлом веке, задолго до появления рентгеноскопии и других визуальных методов исследования. У этих клиницистов было и есть чему поучиться, и нам вовсе не представляется преувеличением мысль о том, что «… касаясь повседневной, казалось бы, элементарной части работы врача, мы вновь и вновь обращаемся к далекой старине» (В.Х.Василенко, 1983). В конечном счете, «по-настоящему мы знаем то, что умеем» (А.Генис, 2009). По крайней мере, нам хотелось бы так думать, ведь «…глазами данного отдельного врача на больного смотрит медицина, медицинская теория и тысячелетия врачебного опыта. Ведь тот, кто «волею судеб» не оказался включенным в единый поток общественного медицинского познания, может долго, до бесконечности долго выслушивать, прощупывать больного. Совершеннно ясно, что он даже не ощутит, не услышит того, что слышит и ощущает врач. Характерные при пороке сердца шумы сольются с общим шумовым фоном в фонендоскопе. Ухо не врача не уловит их» (Ф.Т. Михайлов, 1965). Замечено, что, к сожалению, и не всякое врачебное ухо их уловит! Нам хотелось бы не только отдать дань великим врачам прошлого, но и показать, что компетентный врач способен «всякому методу отвести свое место, а право разрешить диагностическую задачу оставить за собой» (М.И. Мастбаум, 1941). Ну и потом, разве не вызывает удовлетворения у врача возможность контролировать ход течения болезни и лечения больного, «пользуясь возможностями, щедро предоставленными ему самой природой»! (М.С.Кушаковский, 1997). Исторический фон показался нам для данной цели наиболее демонстративным и убедительным. При этом мы руководствовались мыслью, что «…историк науки – не судья, но и не беспристрастный ценитель событий и людей науки прошлого. Он отыскивает среди фактов такие аспекты и связи, которые представляются ему наиболее существенными на сегоднешний день, в свете современных устремлений общества» (Л.И.Иржак,1983). Как нам это удалось, судить читателям. ЧАСТЬ I. В начале были бочки? Глава I . «Чувствительный, музыкальный, в музыкальной стране, в великое музыкальное время» - Иоганн Леопольд Ауэнбруггер (Johann Leopold Auenbrugger, 1722-1809). Ему резонировало любое пространство. С.Юрский Судьба всякой истины сначала быть осмеянной, а потом уже признанной. А. Швейцер У нас были талантливые предки: удивительно искусные техники и глубокие мыслители; многое они побеждали своей гениальностью и своим искусством, но они не могли достичь всего, чего хотели, ибо научной медицины в то время почти что не существовало. С.П.Федоров Pro captu lectoris habent sua fata libelli (Оценка читателей книгам судьбу назначает). Теренциан Мавр Открытие Ауэнбруггера послужило исходным пунктом для всех точных работ нашего времени. А. Труссо …слава остается только за изобретателями. Все последующие работники в этой области не более как ученики. И. Ньютон …я никогда не слушался голоса честолюбия. Л.Ауэнбруггер В середине XVIII столетия диагностика все еще «влачила существование несчастное и скудное». Это, образно говоря, была освященная авторитетом Гиппократа «школа пульса и мочи», главным недостатком которой было почти полное отсутствие надежных методов диагностики, кроме беседы с больным (C.Newman,1957,1958,1960). «Непосредственное исследование тела пациента играло здесь лишь второстепенную роль. Оно ограничивалось, как правило, только зримыми симптомами, такими как цвет кожи и слизистых, поведение, жар, пульс» (Й.Лахмунд, 2008). Сюда еще, пожалуй, можно добавить визуальную оценку мочи (помните ядовитое описание этого приема в «Декамероне» Д.Бокаччо?) и богатой фибрином «воспалительной» крови, извлекаемой при венесекциях (В.Х. Василенко,1985). Поэтому открытие, сделанное Л.Ауэнбруггером, можно считать эпохальным, а его работу – одной из немногих классических в медицине Нового времени. Л. Ауэнбруггер принадлежит к числу самых признанных и уважаемых имен в истории медицины и, тем не менее, к немногим великим деятелям человечества современники, да и потомки отнеслись так несправедливо, как к нему. Мало того, его биография превратилась почти в легенду, подтверждая давно высказанную мысль, что «чем дальше в прошлое, тем слабее и изменчивее контуры биографического рисунка, тем более сомнений в достоверности свидетельств и документов» (В.М. Проскуряков,1933). Какого факта его биографии не коснуться, всюду неопределенности и разночтения. Начнем с имени Ауэнбруггера. Во многих работах его именуют Иосифом, а крещен он был как Иоганн. Приводится неверное написание его фамилии - Augenbrugger (А.П.Зильбер,1996). Местом его рождения называют Линц, датой рождения 11 ноября (М.С. Шойфет, 2004). По-разному указывается год: 1798, 1807 или 1808 г. и дата его смерти (http://www.bookrags.com/Leopold Auenbrugger). Утверждается, что «всю свою дальнейшую жизнь», после ухода из Испанского госпиталя, Ауэнбруггер преподавал в Венском университете и одновременно стал лейб-медиком Марии-Терезии (М.С.Шойфет,2004; http//www.russianvienna.com/nvm/nvm_200612percussia.htm), или испытал триумф второго «рождения» своего открытия, сделанного Ж. - Н. Корвизаром (Г.Эйхгорст, 1882, Д.Д. Плетнев, 1922). «Недостаок документов - избыток сомнений…»,- пишет историк (Н.Я.Эйдельман,1983). Больше всего, конечно, интригует утверждение, что Л.Ауэнбруггер играл (на чем: на клавире, на виолончели, на стеклянной гармонике?) в Венском симфоническом оркестре под управлением И. Брамса (А.П. Зильбер,1996). Наверное, последнее было бы особой честью для Л. Ауэнбруггера, если бы Венский симфонический оркестр не был основан…в 1900 году, а И. Брамс (Johannes Brams,1833-1897) не родился четверть века спустя после смерти Ауэнбруггера, и никак не мог дирижировать оркестром, основанным через три года после собственной смерти! Если речь идет о Венском филармоническом оркестре, то и он был основан в 1842 году и никогда постоянного дирижера не имел. Не сохранилась могила выдающегося врача на старом Венском кладбище, но зато сохранилась и упорно тиражируется «идея» о происхождении открытия Ауэнбруггера. То ли он видел, как отец или другие пивовары простукивали бочки с пивом для определения степени их наполненности, то ли сам юный Иоганн делал это, а «став врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкостей в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях (аневризмах, перикардитах)» (М.П. Мультановский, 1961; В.Йонаш,1968; А.А. Шелагуров 1964, 1975; Т.С. Сорокина, 1987, 2008; Е.Н. Грицак, 2003; В.И. Бородулин, 2004; М.С. Шойфет, 2004; M. Foucault,1963;J.C.Yernault,A.B.Bochadana,1995). Утверждалось, что сам «Ауэнбруггер писал, что мысль о перкуссии (выстукивании) грудной клетки с целью выяснить, есть ли в плевральной полости свободная жидкость, пришла ему в голову, когда он увидел, как его отец, владелец гостиницы, выстукиванием определял уровень вина в бочке» (Е.И.Чазов, 1981). Неизвестно, правда, где и когда писал об этом Ауэнбруггер, по крайней мере, в его книге, вышедшей восемнадцать лет спустя после смерти отца, об этом не говорится ни слова! Есть и еще более фантастическая версия: симптом «a craced-pot resonance» - «шум треснувшего горшка» «открыла» мать Ауэнбруггера, простукивая обручальным кольцом горшки, дабы убедиться, что нерадивая служанка не уронила их (http://www.archive.org/stream/adventuresofdoct006523mbp/adventuresofdoct006523mbp_djvu.txt). Прямо какая-то «перкутирующая» семья! Если следовать такой логике, то понятно, почему Л.Траубе, в свою очередь, описал получаемое перкуссией «полулунное» пространство - его отец (вполне соответствующая фамилия – нем. «Traube» – «виноград»!) был, как и у П.-Ш.-А.Луи - виноделом! Явным преувеличением является утверждение, что «Работой Ауэнбруггера практические врачи впервые заинтересовались в России» (А.Г.Лушников, 1961). К этому добавляется еще одна «душераздирающая» подробность - непризнанный и гонимый врачами первооткрыватель перкуссии с горя сошел с ума и последние годы жизни провел в психиатрической больнице (М.П. Мультановский,1961; В.И. Бородулин, 2004; Т.С. Сорокина,2008). Любопытно, что история с изгнанием Ф.Мессмера из Вены (с активным участием представителей корпорации венских врачей) хорошо известна и драматично описана С.Цвейгом, а вот подобных фактов об Л.Ауэнбруггере никто из исследователей не приводит! Напротив, известные факты свидетельствуют, что если Ауэнбруггер и не купался в лучах славы, то не был и изгоем. Понятно, что глубинную сущность деятельности Ауэнбруггера заслоняет сложнейшая путаница обстоятельств, случайностей, расчетов, противоречий, о которых можно только догадываться. Но нет сомнений в том, что он должен был проявить, и, добавим, проявил много терпения, выдержки, упорства и целеустремленности в достижении цели! Вот что достоверно известно об Иоганне Леопольде Ауэнбруггере. Он родился в 8 часов утра 19 ноября 1722 года в Граце, расположенном в Южной Австрии (Штирия), в семье Себастьяна Аунбрукхера (Sebastian Aunbrucher) и Марии-Терезии, урожденной Кошутник (Maria -Theresia Koscutnik). Крестным отцом новорожденного был офицер Иоганн Баптист Раймунд, уже крестивший ранее двух детей этой большой семьи (до Иоганна Леопольда родились Мария Барбара, Иоганн Антон, Мария Анна, а после него - Себастьян Георг, Иоганн Игнац Франц Йозеф и Иоганн Непомук). Себастьян Аунбрукхер (Aunbrucher) - такую фамилию семья носила до 1743 года, был успешным, по крайней мере, с 1720 до 1740 г., пивоваром, владельцем трактира «Черный мавр» (в одной из биографий его называют владельцем гостиницы - на первом этаже располагался трактир, на втором – номера для постояльцев) (C.Clar,1868) и двух домов. Трактир пользовался в Граце популярностью, и даже вошел в историю города произошедшим в нем инцидентом - в пасхальный понедельник 1727 года между студентами и новобранцами местного полка там произошел конфликт, закончившийся потасовкой. При судебном разбирательстве инцидента С. Аунбрукхер выступил свидетелем в пользу студентов, после чего их оправдали (http://austriaforum.org/searchit/webmaster 2210071537 40.htm). …1743 год оказался для семьи Ауэнбруггеров роковым: 14 января, недолго проболев, умер С. Ауэнбруггер, а 26 января – дочь, 24-летняя Мария Барбара. Как это нередко бывает, у главы семейства оказались долги, из-за которых пришлось продать сначала один из домов, затем трактир. Один дом семье удалось сохранить, и она жила в нем до знаменательного для Леопольда 1761 года. Трактир должен был унаследовать старший брат, Иоганн Антон (так решил отец, когда был жив), а для Леопольда он приготовил «кое-что получше» (E.Otis,1898). Этим оказался университет Карла-Франца в Граце, второй после Венского, основанный эрцгерцогом Карлом фон Габсбургом в 1585 г. как теологическая школа иезуитов, где Ауэнбруггер изучал, в том числе, и философию, к которой сохранил интерес на всю жизнь. Затем Л. Ауэнбруггер начал изучать медицину в Венском университете под руководством Г. Ван-Свитена (Gerard van Swieten, 1700 -1772), основателя «старой» Венской клинической школы. О трех годах биографии Л. Ауэнбруггера, последовавших за смертью отца, ничего не известно, но в 1746 году он - «казеннокоштный» (Kostschüler) студент медицинского факультета Венского университета и осваивает премудрости врачебной науки в госпитале Святой Троицы , годом позже, благодаря доктору Ф. Эмериху, он начал получать стипендию. 26 апреля 1752 года Ауэнбруггер выдержал трудный экзамен, а 18 ноября того же года защитил тезисы об афоризмах Гиппократа на степень доктора медицины. В 1751 - 1755 гг. он служит в Испанском военном госпитале помощником врача (без жалованья). Видимо, служба его была успешной, поскольку в 1757 году кайзерина австрийская Мария Терезия (Maria Theresa Walburga Amalia Christina,1717 – 1780) приказала медицинскому факультету (австрийское врачебное сообщество) избрать Л. Ауэнбруггера своим членом без взимания обязательного в таких случаях сбора. Известно, что Мария-Терезия была инициатором реформы австрийской медицины. Потерявшая шестерых детей, трое из которых - Шарль-Иосиф, Мария-Иоганна и Мария-Жозефа умерли от оспы в возрасте 15, 12 и 16 лет соответственно, она поручила Ван-Свитену изучить причины высокой детской смертности, и впервые в Австрии ввела обязательное вскрытие больных именно на родине Ауэнбруггера – в Граце (http://en.wikipedia.org/wiki/Maria_Theresa). В 1758 году Ауэнбруггер стал главным врачом Испанского военного госпиталя и работал в этой должности до 1762 года, после чего начал свою успешную и обширную частную врачебную практику. Испанский военный госпиталь, тогда лучший в Австрии, был основан в 1718 году для лечения испанцев, итальянцев и датчан, проживавших в Вене, а как военный начал функционировать в 1741 году, во время войн Австрии с Францией и Баварией и завоевания Богемии (Чехии), почему и стал называться военным. В 1753 году, в период короткого мира, новый госпиталь Святой Троицы начал строиться неподалеку от Испанского военного госпиталя. Он имел самостоятельную администрацию, но обслуживался некоторыми врачами из Испанского военного госпиталя, среди которых был и Ауэнбруггер. В 1760 году госпитали объединили, и новое учреждение получило название «Объединенный госпиталь». Неясно, вследствие этой ли реформы или по иным причинам (конфликт с А.Де-Гаеном?) Ауэнбруггер покинул свой пост в госпитале два года спустя. Он не пытался остаться в госпитале и не имел возможности преподавания, что рассматривается как одна из возможных причин медленного распространения перкуссии, и после ухода из госпиталя стал частнопрактикующим врачом (J. Smith, 1962). О личности Ауэнбруггера известно немного. Он был набожным, отличался завидной витальностью, предпочитал вегетарианскую пищу, владел обширной библиотекой, до конца жизни увлекался философией, музыкой и театром (B.Mader, 2005). С сохранившихся портретов на нас смотрит спокойный, уверенный в себе человек в завитом по моде того времени парике. Л.Ауэнбруггер не чурался филантропии, поддерживая малоимущих студентов и оказывая безвозмездную помощь бедным пациентам (E.Oтis, 1898). Среди его знакомых, кроме виднейших композиторов того времени, был и изобретатель «магнетизма» Ф.Месмер (Franz Anton Mesmer, 1734 -1815). 18 ноября 1754 г. Л. Ауэнбруггер обвенчался с Марианной Пристерберг (Mariа -Аnnа von Priesterberg, 1730-1807), происходившей из семьи священника. В 1755 году у них родилась дочь Катарина-Франциска, в замужестве Цойс-Эдельштейн (Katarina von Zois-Edelstein,1755-1825), а 19 июля 1759 года вторая дочь – Марианна (Maria-Anna Auenbrugger, 1759-1782). Обе они были талантливыми ученицами Й. Гайдна и А.Сальери, у которого, кстати говоря, Ауэнбруггер был почетным свидетелем во время венчания. В одном из писем сыну Леопольд Моцарт писал о том, что дочери Ауэнбруггера « очаровательны и очень музыкальны, особенно старшая, и играют сверхъестественно хорошо» (J.Jenkins,1993). В 1780 году Й. Гайдн (Franz Joseph Haydn ,1732 - 1809) посвятил сестрам цикл из шести фортепианных сонат (Auenbrugger,s sonaten), которые до сих пор исполняются. 25 февраля 1780 года Й.Гайдн говорит в письме: «Очень важно для меня одобрение дочерей Ауэнбруггера. Их манера игры и понимание музыкального искусства выдает в них великих мастеров» (А.Нормайр,1997). Известно, что Леопольд и В.- А. Моцарты, И.Гайдн, А.Сальери бывали на воскресных музыкальных завтраках в доме Ауэнбруггеров. Сам Л.Ауэнбруггер был музыкальным человеком и написал в 1775 году либретто к комической опере А. Сальери «Трубочист», поставленной в Вене в 1781 г., которую, однако, В.Моцарт назвал «неудачной работой», наверняка из-за авторства своего соперника! ( G.Lindeboom, 1974). Музыкальные способности, как считают, легли в основу изобретения Ауенбруггера (музыкальный слух позволял различать нюансы перкуторного звука), однако сведений, что он играл на каком-либо инструменте, нет. Марианна Ауэнбруггер была красива и талантлива, но в августе 1782 г. умерла от скоротечной чахотки, замуж она так и не вышла. Антонио Сальери откликнулся на ее смерть «Траурной одой» для фортепиано и сопрано (Wikipedia.org/wiki/Marianne Auenbrugger). Катарина имела дочерей Терезию и Элоизу (Aloisia von Lehmann) которая, в свою очередь, имела трех сыновей: Альберта, Вильгельма и Эрнста, но правнуки уже не носили фамилию Ауэнбруггера (C.Clar,1868). Л. Ауэнбруггеру было предложено стать гофмедиком Марии -Терезии, однако он предпочел ежегодную пенсию в 200 флоринов этой почетной, но, вероятно, беспокойной, должности. 12 ноября 1783 года австрийский кайзер Иосиф II пожаловал ему «дворянский предикат» (предикат- подтверждение, удостоверение в данном случае -дворянства) и его стали именовать «Edler von Auenbrugg»– «Благородный из Ауэнбруггов». До 1918 г. в Австрии существовал обычай, согласно которому лица, которым император присвоил дворянство, меняли свое имя на новопожалованное (Neu-Geadelten), со звучным дополнением (http://semplinski.narod.ru/deutsche.html). Так Леопольд Ауэнбруггер стал дворянином, сменив имя Иоганн на Иосиф, несомненно, в честь императора, с девизом «благородный»! Приставка «von» в данном случае обозначала его принадлежность к титулованному, но низшему дворянству, которое было уделом выходцев из бюргерского сословия, в отличие от высшего дворянства, к которому относился, например, барон Ван-Свитен. В книге регистрации смертей Венского магистрата Ауэнбруггер и значится как «Leopold Edler von Auenbrugg». Л.Ауэнбруггер баллотировался на должность декана медицинского факультета в 1780 году, но не прошел по конкурсу. Хотя наиболее активные годы деятельности Ауэнбруггера не были связаны с Венским университетом, но в 1796 году Медицинский факультет удостоил его почетного титула «Приглашенный экзаменатор». Он стал, по существу, заслуженным профессором, что давало право на эмеритуру, не имея профессорского звания. Принято считать судьбу Ауэнбруггера трагической (В.И.Бородулин,2008). Но, собственно говоря, почему? Он был успешным и востребованным врачом, был достаточно обеспечен (жена получила неплохое наследство), обладал жалованным дворянством, имел хорошую библиотеку, занимался любимыми вещами: медициной, философией (дружил с известным философом Вернером) и музыкой, был счастлив в браке, и умер не в «долгаузе» (dollhause), а в доме дочери на Новом рынке, 9 (ныне престижный и фешенебельный район Вены). А каково его музыкальное окружение! Известно, что после премьеры «Трубочиста» Мария-Терезия спросила Ауэнбруггера, не собирается ли он продолжить творчество либреттиста, на что тот вежливо ответил, что у него есть еще нереализованные врачебные замыслы! За 11 лет до смерти он перенес какое-то лихорадочное заболевание, протекавшее так тяжело, что в биографии Ауэнбруггера (1805) было сказано, что вследствие этой болезни он умер (!). Нет, он остался жив, но после болезни ослеп на один глаз, хотя другим видел неплохо, мог читать и писать, и даже различал часы на кафедральном соборе Святого Стефана. В последние годы жизни Ауэнбруггер был забыт, другие события его заслонили, в частности, война с Наполеоном, во время которой Австрия потерпела жестокое поражение, а его родной Грац был оккупирован. В 1804 г. супруги Ауенбруггер справили «золотую» свадьбу, а 14 апреля 1807 г. М.Ауэнбруггер умерла… После этого Ауэнбруггер находил утешение только в своих внучках, а все, что было в прошлом, в прошлом и осталось, и не было никакого триумфа по поводу выхода перевода его книги, сделанного Корвизаром… Нет никаких свидетельств того, что Ауэнбруггер о нем вообще слышал. 18 мая 1809 года Ауэнбруггер умер, как уже было сказано, в доме дочери (Wien, Neuer Markt, 9) от «старческой слабости» (пневмонии?) (J. Smith, 1962). Согласно легенде, великий врач предсказал время своей смерти, сказав: «Когда часы пробьют два часа пополудни…» Так оно и случилось. Его похоронили на старом Венском кладбище, но, вероятно, потомки не были особенно внимательны к памяти Ауэнбруггера – местонахождение его могилы, как и у Моцарта, неизвестно. Спустя сто лет на доме, где умер Ауэнбруггер (Sterbehaus) обществом венских врачей была открыта мемориальная доска. Это краткая история долгой жизни (на протяжении ее в России сменилось девять императоров!), но не этим стал знаменит Ауэнбруггер. Был ли он создателем своего метода или имел каких-нибудь предшественников? Несомненно, предшественники у него были, но имеем ли мы дело с «новаторским решением, прямым заимствованием или простым совпадением с некоторыми старыми взглядами»? Чему был обязан Ауэнбруггер новизной своей идеи? Мы уверены, что Ауэнбруггер хорошо усвоил мысль Гиппократа: «Из того, что выводится только путем рассуждения, нельзя почерпнуть ничего…Поэтому должно вообще стоять на том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную способность, которую мы зовем врачебным искусством» (Гиппократ, 1936). Л. Ауэнбруггер не просто «снова предложил известный с древности метод» (Г.Я. Гуревич-Ильин, 1947), но опубликовал его «уже в достаточной степени разработанным» (М.В.Шелагуров, 1953). К нему вполне приложимы слова классика медицины: «Таланты и гении имеют своих предтеч. Нередко их талант и гениальность не в том, что они сказали нечто абсолютно новое, а в том, что они из отдельных кирпичей, сделанных их предшественниками, сумели построить то прекрасное целое, которому мы удивляемся» (Д.Д.Плетнев, 1987). Все то, чему с такой серьезностью учили предшественники Ауэнбруггера, «нам сейчас представляется какой-то совсем наивной сказкой»: они высказывали разные взгляды и создавали фантастические теории на почти пустом месте, при крайне несовершенной анатомии, наивных представлениях о физиологии и примитивной диагностике. Прорыв Ауэнбруггера в том и состоит, что он, воспитанный в духе школы Г. Ван-Свитена, использовал принятые здесь традиционные диагностические приемы, но на каком-то этапе ему стала видна их ограниченность. Нет сомнения в том, что Л. Ауэнбруггер знал о работах ученика Мальпиги и учителя Морганьи, выдающегося итальянского врача и анатома И.Альбертини (Ippolito Francesco Albertini,1662-1738), который описал гипертрофию и дилатацию сердца, ввел пальпацию как диагностический прием и установил, что «правое сердце» более склонно к расширению, а «левое» к гипертрофии. Альбертини предлагал применять предложенное Вальсальва лечение аневризмы покоем, голоданием и кровопусканиями для терапии гипертрофии и дилатации сердца (F.Garrison,1931). Современник Ауэнбруггера, в семьдесят девять лет опубликовавший свой главный труд «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом» (De sedibus et causis morborum,per anatomen indagatis), Д.Б.Морганьи(Giovanni Battista Morgagni (Giambattista Morgagni ),1682 –1771) первым, пожалуй, обратил внимание на значение физических симптомов в диагностике болезней груди. Он описал гепатизацию легкого при пневмонии, изменения сердца при грудной жабе, поражения эндокарда и миокарда, деструкцию легкого при туберкулезе, острую желтую дистрофию печени, синдром слабого пульса с эпилептиформными припадками. Д. Морганьи пересмотрел семиотику перикардиального выпота, описал отличительные признаки гипертрофии и дилатации сердца и дополнил семиотику пороков сердца. Он ассоциировал цианоз с органическим заболеванием сердца, изучил венный пульс и описал застой в легких и кровохарканье при поражении сердца. Д.Б.Ланчизи (Giovanni Maria Lanсisi, 1654—1720) предлагал выстукивать грудину при диагностике аневризмы аорты, а Г. Ван-Свитен использовал непосредственную перкуссию для различения тимпанита и асцита. Ему же принадлежали указания в комментариях к афоризмам Г.Бургаве на опыт перкуссии головы у животных и людей (E.Lesky,1959, F.Shiller,1967). Таким образом, база для открытия Ауэнбруггера была сформирована его выдающимися предшественниками и современниками, но причем тут бочки? С 1754 года, занимаясь лечением эмпиемы плевры торакоцентезом, Ауэнбруггер пытался понять, как меняются звуки, полученные при постукивании грудной клетки у больных с различными патологическими состояниями. Семь лет наблюдения за больными с легочной и сердечной патологией, семь лет секций, семь лет экспериментов на барабанах, в которые наливалась вода или трупах, в плевральную полость которых вводилась жидкость. Так родился «дигитальный способ» - непосредственная перкуссия пальцами. Л.Ауэнбруггер рекомендовал производить выстукивание « концами выпрямленных и сведенных пальцев». Он был очень наблюдателен и подметил досадную особенность, которая позже мешала успешно применять перкуссию по методу В.П.Образцова, – возникавший шорох (strepitus) от трения кожи. «Если постукивать обнаженную грудь голой рукой,- пишет Ауэнбруггер,- то соприкосновение этих двух гладких поверхностей вызывает шум, затмевающий истинный характер происходящего тона», для устранения которого он рекомендовал перкутировать не по голому телу, а по натянутой ткани рубашки или использовать перчатку не из гладкой кожи (позже Корвизар отметил, что это приглушает звук). Ауэнбруггер предлагал перкутировать на вдохе, выдохе и при задержке дыхания, и предложил наиболее рациональные положения тела при перкуссии передней, задней и боковых поверхностей грудной клетки (Л.Ауэнбруггер, 1961). Перкуссия по его методу давала мягкий и глухой звук, но различие в нем, хотя и грубое, ощущалось (S.Jarcho,1959). Л.Ауэнбруггер, таким образом, открыл диагностическое значение слуха, благодаря чему медицина, которая раньше могла только видеть, стала еще и слышать! Свою знаменитую работу Ауэнбруггер закончил 31 декабря 1760 года, а напечатана она была три месяца спустя. Примечательно, что Л.Ауэнбруггер писал о подводных камнях, на которые ему придется наткнуться и предполагал появление завистников, ненавистников и клеветников. И ведь как в воду смотрел! Он говорит в книге о своих десятилетних наблюдениях над «просовидными» экзантемами, упоминает о свинцовой колике и чахотке, ссылается на гиппократовские диагностические методы (исследование пульса и мочи, цианоз), описывает одностороннюю гиперемию лица при пневмонии, «шум, производимый гноем» ощущаемый при пальпации, «звук выстукиваемого куска мяса» при выпоте в плевре, 15 раз обращается к знаменитой книге Г.Ван-Свитена, которого иначе как «высокочтимый учитель» не именует, но нигде не ссылается на свой детский опыт «виночерпия» (Л.Ауэнбруггер,1961)! Едва ли Л. Ауэнбруггер задумывался над тем, что своим открытием он «в значительной мере способствовал разработке методологии диагноза в широком смысле» (К.Е.Тарасов, В.К.Великов, А.И.Фролова,1989). «Небольшая и невзрачная книжонка» (Г.Эйхгорст, 1882) стала классикой мировой медицины, хотя у перкуссии, предложенной ее автором, была тяжелая судьба. Тем более любопытно, как красочно, с обстоятельностью очевидцев, описываются события, «предшествующие» открытию Ауэнбруггера! «Во время пребывания в клинике Ван-Свитена он познакомился с затруднениями распознавания анатомических изменений внутригрудных органов при жизни. Он вспомнил, как у его отца при постукивании по бочкам определялось, сколько в них вина. После этого он попробовал простукивать грудную клетку у больных сложенными в щепоть пальцами» (В.Ионаш,1968). «К этому методу исследования Ауэнбруггер пришел таким путем. Отец его был хозяином гостиницы и нередко посылал своего сына в подвальное помещение, в котором хранились бочки с вином. С целью определить его количество Ауэнбруггер выстукивал бочку рукой. Став врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкостей в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях (аневризмах, перикардитах)» (А.А. Шелагуров,1975 ). Между тем, это не более чем медицинский анекдот, живучесть которого объясняется лишь тем, что его автором был известный австрийский историк медицины М.Нейбургер (Max Neuburger, 1868-1955), который, утверждая это, не приводит никаких ссылок, да и какие у анекдота могут быть ссылки? (M.Neuburger,1922, E.Lesky,1959). Известно, что «…научные анекдоты, в отличие от литературных и исторических, сохранившихся в бесчисленных компиляциях, живут только в коллективной памяти научного сообщества и передаются от поколения в поколение в форме устного предания» (W.Gratzer, 2002). В данном случае, напротив, сочиненная Нейбургером история послушно и некритично приводится в учебниках, дезориентируя студентов, причем на автора никто из авторов не ссылается и все подается как исторический факт! Примечательно, что в ранних работах, посвященных истории перкуссии, ни словом не упоминается о выстукивании бочек (P.Niemeyer,1868; C.Clar,1868; G.Dock,1898; E.O.Otis, 1898; J.J.Walsh,1907;F.Pick,1909). Видный немецкий клиницист пишет об открытии Ауэнбруггера: «Занимаясь изучением эмпиемы и показаний к прободению груди (thoracocentesis) он заметил различные оттенки в звуках, получаемых при постукивании здоровой стороны и стороны, пораженной empiem,ой…Он знал всю важность своего открытия для диагностики грудных болезней…» (P.Guttmann,1883). Но начиная с юбилейного издания работы Ауэнбруггера 1922 года, вернее, с биографического очерка к ней, написанного М.Нейбургером, в научный обиход была «вброшена» легенда о бочках! При этом М. Нейбургер оценивал заслуги Ауэнбруггера очень высоко, говоря, что ни Корвизар, ни Лаэннек, ни Пиорри, ни Й. Шкода, а именно Ауэнбруггер является основателем «новой диагностики»! Но история с бочками должна была, на наш взгляд, особенно подчеркнуть «креативность» Ауэнбруггера, увидевшего (услышавшего!) гениальное в обыденном. Можно выстроить на эту тему известный «ряд»: ванна и Архимед, яблоко и Ньютон, играющие с бревном дети и Лаэннек, гипс в мастерской художника, замороженные туши и Пирогов, статья Пастера и Листер, и другие «сказки науки» (Д.С.Саркисов,1993), или «блестящие игрушки истории» (У.Черчилль,2005). Логичнее предположить, что он увидел перкуссию брюшной полости в «исполнении» Ван-Свитена, а уж приложить ее к грудной клетке было делом техники! Зато достоверно известно другое - неприятие метода Ауэнбруггера врачебным сообществом. Но и это было не так однозначно. Спустя пять месяцев после выхода книги Ауэнбруггера (27 августа 1761 г.) в лондонской газете «Public Leder» О. Голдсмит (Oliver Goldsmith,1728-1774), видный английский писатель-сентименталист, журналист, драматург, романист, автор известного романа «Векфилдский священник», опубликовал обзор, где упомянул работу Ауэнбруггера. О.Голдсмит учился в университетах Эдинбурга, Лейдена и Оксфорда, и начинал свою карьеру как врач (?). На момент публикации упомянутого обзора врачебной практикой он не занимался и оценил новый метод индифферентно, хотя и отметил его безопасность: «если не принесет результата, то и не повредит» (R. E. Wright-St Clair, 1971). «Ни рыба, ни мясо», одним словом! Первым венским медиком, обратившим благосклонное внимание на работу Ауэнбруггера, был анатом И.Гассер (Johann Ludvig Gasser,1723-1765), описавший ganglion semilunare тройничного нерва (g.Gasseri). И.Гассер показал воспроизводимость перкуссии на трупах, но умер, не опубликовав полученных результатов, что сделал в 1764 г. М. Гантер (Michael Julius Ganter). При жизни Ауэнбруггера перкуссию успешно использовали хирург Г.Каллизен (Heinrich Callisen,1740-1824) из Дании, сообщивший об этом в 1788 г., и парижский хирург Р.Сабатье (Raphael Bienvenu Sabatier, 1732-1811), применявший перкуссию при диагностике эмпиемы плевры. Оба они примечательные личности. Г.Каллизен начал свою карьеру как ученик цирюльника, потом получил медицинское образование и стал хирургом на флоте. Продолжил обучение медицине в Лондоне и Париже, затем был профессором и директором хирургической академии в Копенгагене. Автор нескольких популярных учебников хирургии. Р.Сабатье – известный французский анатом и хирург (его интересы простирались от нейрохирургии до урологии). Изучал медицину в Париже, с 1756 года – профессор Королевского колледжа хирургов, затем шеф хирургической клиники госпиталя Инвалидов и профессор «Школы здоровья» (École de Santé). Во время Великой Французской революции был одним из трех генеральных армейских медицинских инспекторов и врачом Северной армии, врачом медицинского факультета, занимал кафедру оперативной хирургии. Был ведущим хирургом, хотя и несколько старомодным, при этом характеризовался как простой, скромный человек, полный сострадания к больным. Был членом Парижской академии наук (1773) и хирургом-консультантом Наполеона. Автор популярных руководств по хирургии и анатомии « De la médecine opératoire» и «Traité complet d'anatomie». Любопытно, а откуда Каллизен и Сабатье почерпнули сведения о перкуссии, из первоисточника или из комментариев к работе Штолля? Скорее всего, они начали использовать перкуссию одновременно с Корвизаром. Перкуссия использовалась в университетах Галле, Виттенберга, Вюрцбурга и Ростока (http://www.whonamedit.com/ doctor.cfm/309.html). В 1770 г. работу Ауэнбруггера перевел на французский язык и включил в свое руководство по болезням легких: «Manuel des pulmoniques, ou traité complet des maladies de la poitrine. On y a joint une nouvelle méthode de rennoitre ces mêmes maladies par la percussion du thorax, traduite du Latin» клиницист из университета Монпелье Р.Шассанье (Roziere de la Chassagne) (E.Bedford, 1971). Но на его работу большого внимания современники не обратили, тем более что он считал аналогами сукуссию и перкуссию и отметил лишь безопасность последней для больного, т.е. не продвинулся в ее оценке дальше, чем не занимавшийся врачебной практикой О.Голдсмит! Большее значение для судьбы метода Ауэнбруггера должен был сыграть благожелательный отзыв А.Галлера (Albrecht Victor von Galler,1798-1777), профессора Геттингенского университета и лейб-медика английского короля Георга II. Галлер считался самым талантливым учеником Г.Бургаве, который сказал о нем: «Он будет великим ученым-медиком Европы». А.Галлер был первым врачом-естествоиспытателем в новейшем смысле этого слова и его называли «универсальным гением». Он предложил теорию раздражимости и сократимости мышц, высказал идею о проводящей и чувствительной функции нервов (В.Л.Меркулов,1981), и первым (1755) описал оссификацию перикарда при слипчивом перикардите (Т. Теодоряну,1962). Показано, что Л.Ауэнбруггер состоял с ним в дружеской переписке и одному из первых послал свою работу, которую Галлер назвал «важной» (J.Smith,1962). Но дело в том, что два других ученика Г.Бургаве, претендовавшие на роль толкователей его учения, не только яростно критиковали теорию Галлера, но и надолго определили судьбу перкуссии Ауэнбруггера. Их авторитет перевесил почти все голоса, раздававшиеся в пользу его метода. Г.Ван-Свитен и А.Де-Гаен (Anton de Haen,1704-1776), воглавлявшие «старую» Венскую клиническую школу, перкуссии не приняли. Почему? Наверное, потому, что видели в Гиппократе бога, а в Г.Бургаве его пророка, и все, что не укладывалось в систему взглядов Бургаве, вызывало у них неприятие, особенно яростное у де-Гаена, судя по всему, выраженного холерика, но главное - консервативного и догматичного последователя Бургаве (A.Vogl,1967; E.Lesky,1981; А.М.Сточик, С.Н.Затравкин, 1997). Профессора в то время были обязаны хранить и распространять врачебное искусство, заботясь о том, чтобы оно «было передано правильным и неприкосновенным, таким, каким его создали божьи избранники Гиппократ, Гален и Авиценна, при этом всю эмпирию…необходимо совершенно отстранить» (Т.Мейер-Штейнег, 1999). Конечно, открытие Ауэнбруггера в этом смысле являлось той самой, нуждающейся в отстранении «эмпирией»! Талантливый врач и клинический преподаватель, но упорный доктринер, де-Гаен не принял не только перкуссии, но и работ А.Штерка по применению болиго

Дата: 2014-07-04 16:36:42

Ответить

nic

Physics of diagnostic methods This chapter discusses physics-based diagnostic technology—especially non-invasive methods. We begin with the classic method of auscultation, that is, listening to the characteristic sounds made by internal organs. 1. Auscultation Doubtless the doctor-priests of the Greek healing shrines of Æsklepios, as well as the Egyptian priests of Thoth knew thousands of years ago that certain body sounds are normal whereas others signal the presence of disease. However, the science of auscultation did not come into its own until the invention of the stethoscope by René Laënnec1 at the beginning of the 19th Century. The first stethoscope was a hollow wooden tube with a bell-shaped end that was pressed against the chest or abdomen of the patient. It may have been invented to spare the modesty of female patients as well as improving the hygeine of the procedure. However, Laënnec realized that it provided the more important benefits of reducing background noise and amplifying the sound from the patient, thereby greatly increasing the chance of a correct diagnosis. In particular the stethoscope made possible the diagnosis of such heart malfunctions as arrythmias, inflammation of the pericardium and damaged valves. The latter manifest themselves through “murmurs”, resulting from the backflow of blood from the aorta to the left ventricle (or from the ventricle back into the atrium) through an incompletely closed valve. The sounds produced in the air tubes and alveolar sacs of the lungs during breathing are modified by the presence of fluid, phlegm or inflammation, and can be detected by auscultation. The technique of percussion was devised in 1761 by a Viennese physician, Leopold Auenbrugger. The son of a publican, Auenbrugger applied the method he had learned as a boy, of gauging the contents of a cask by tapping it and listening to the resultant echos, to the detection of fluid and other abnormalities in the chest cavity. This method, widely ignored during his lifetime, was greatly improved by the invention of the stethoscope. The standard binaural stethoscope was invented by G.P. Cammann, a New York physician, in the early 20th Century. It has survived with only minor improvements into the 21st Century. Today, however, electronically amplified models of the binaural stethoscope are widely available. Physics of the Human Body Chapter 13: Physics of diagnostic methods 119 1. born Feb. 17, 1781, Quimper, France; died Aug. 13, 1826, Kerlouanec, France. 2. Blood pressure Numerous pathological conditions are signalled by a change in blood pressure. Since there is a moderate range of blood pressures within a population of healthy individuals, and since a given healthy individual’s pressures can vary widely based on time of day, activity level, current diet and psychological state2, in order that blood pressure measurements have diagnostic value the physician must know the patient’s normal levels under similar circumstances. This is one of the main reasons that healthy individuals should subject themselves to annual or biennial physical examinations. Blood pressure is traditionally measured in millimeters of mercury3. The most precise blood pressure readings are obtained by inserting catheters into arteries and veins. However, the sphygmomanometer4, shown to the right is accurate enough for many purposes and completely non-invasive. It was invented in 1896 by Italian physician Scipione Riva-Rocci, who combined an inflatable cuff with a mercury manometer. One records both the peak pressure produced by the heartbeat (systolic pressure) as well as the resting pressure (diastolic pressure). The measurement involves compressing a major artery (most often the brachial artery) until no pulse is heard by a stethoscope placed downstream (that is, in the portion of the artery distal to the point of compression). The external pressure required to do this is the systolic pressure. The cuff pressure is gradually reduced while listening to the pulse. Since the artery is only partially compressed, one hears a pulse that gets louder, then ceases. The pressure at the second cessation of sound is the diastolic pressure. Elevated blood pressure—especially diastolic pressure— can signal the presence of various pathological conditions, generally related to narrowing of the arteries, or reduction of elasticity of the arterial walls. For example, some renal malfunctions cause elevated blood pressure. Excessive systolic pressure can cause hemorrhages in the brain, leading to one form of stroke. 120 Chapter 13: Physics of diagnostic methods 2. For example, many patients exhibit “white coat syndrome” wherein having one’s pressures measured by a nurse or assistant, in the venue of a doctor’s office or hospital emergency room, can raise the systolic blood pressure by 10 mm or more. 3. The original pressure gauges employed columns of mercury, akin to barometers. 4. …from the Greek word sphygmo- (“of the pulse”) and the French word manometre (“pressure meter”). 3. Ultrasound imaging The use of short wavelength sound waves to image internal structures non-invasively has become one of the staple tools of modern medicine. This is an example of “spin-off”—the application of a technology developed for specialized purposes to a broader market. Ultrasound imaging is an outgrowth of sonar5, developed originally to locate submarines in naval warfare; then applied to locating fish schools and depth sounding; and finally, to medical diagnosis. The typical speed of sound in the body is about that in water, 1500 m/sec. In order to distinguish two features that are spatially separated by a distance D, any visualization method using waves must employ waves of wavelength λ ≤ D. Thus, to “see” structures about 2 mm in size, the sound must have a frequency f ≈ us D = 7.5×105 Hz . Below we exhibit an example ultrasound image6 of a human carotid artery at about 2 mm resolution, exhibiting about 80% blockage. In order to examine a structure at a given depth with the body, the ultrasounic transducer emits brief pulses of sound—rather the way a bat echolocates its prey—and times the reflected pulses. By increasing the time interval before the receiver can “hear” the echo, the operator increases the round trip distance the sound has traveled, thereby increasing the depth. In this way, three-dimensional visualizations can be created. A major virtue of ultrasound imaging is that sound reflected from a moving structure will have its frequency shifted up or down, according as the structure is moving toward or away from the receiver. This phenomenon is called the Doppler effect. The relative magnitude of the shift is Δf f ≈ −r ∧ ⋅ v→ us where r ∧ is the unit vector pointing from receiver to moving object, v→ is its velocity, and us is the speed of sound. (Thus an object moving toward the receiver has a negative velocity and so the relative change of pitch is upward.) In particular, the Doppler effect permits the radiologist to measure the speed of flowing blood, or the speed of moving walls or valves in the heart. These are useful in diagnosing stenoses, as well as loss of flexibility of cardiovascular tissues. The figure below is an ultrasound scan of a carotid artery with superposed Doppler information exhibiting the markedly increased flow velocity near a stenosis. Physics of the Human Body Chapter 13: Physics of diagnostic methods 121 5. Sonic navigation and ranging. 6. That is, the sound echos have been computer processed and displayed as an image. 4. Magnetic resonance imaging7 The phenomenon of nuclear magnetic resonance (NMR) has been known to physicists since the 1940’s. Its application to medical diagnosis has been much more recent, beginning in the late 1980’s. Much of the detailed technology that makes it possible to use NMR for noninvasive medical imaging lies in areas far beyond the scope of this course, specifically the development of suitable numerical algorithms and computers that can carry them out rapidly enough to convert large masses of NMR data into visual images of anatomical structures. However, the basic ideas are simple enough to explain here. Atomic nuclei are bound states of neutrons and protons. Like electrons, these nucleons possess an intrinsic spin of 1⁄2 in units of the quantum of angular momentum, h ⁄ 2π. Also like electrons, nucleons act like little dipole magnets. Isotopes with even numbers of each type of nucleon—that is, even-even nuclei—have intrinsic angular momentum zero, so their net magnetization also is zero. However, isotopes with an unpaired nucleon possess a net magnetization, that is, they can respond to an external magnetic field in the same manner that a compass needle responds to the Earth’s magnetic field. There are several pieces of physics necessary to understand how MRI works. First we recall Newton’s Second Law of Motion, dp→ dt = F → describing the response of a particle to an external force acting on it. Here p→ is the momentum and F → the force. To describe rotations, we consider an axis of rotation, passing through the origin of coordinates. Let r→ be the radius vector from the origin to the particle; then taking the vector product of r→ with both sides of Newton’s Law gives r→ × dp→ dt ≡ d dt  r→ ×p→  = r→ × F → = df N → . The vector product r→ ×p→ is given the name angular momentum, and designated by the letter J → ; the corresponding term N → = r→ × F → is called torque. (If we are discussing a rigid body we simply treat it as a collection of point masses, each acted on by a torque, and add up all the angular momenta and torques to get the total.) So the rotational analogues of Newton’s First and Second Laws are first, that, in the absence of external torques the (vector) angular momentum of a body or a collection of bodies remains constant in time. And conversely, the time rate of change of the angular momentum is equal to the (vector) torque. Now we can apply this to an atomic nucleus with an intrinsic angular momentum and magnetic dipole moment μ→, in an external magnetic field B → . First we note that the torque exerted on μ→ by a magnetic field is8 N → = μ→ × B → ; next we note that the magnetic moment of a quantum system is always proportional to its angular momentum: μ→ = κJ → . 122 Chapter 13: Physics of diagnostic methods 7. The dropping of the leading N from the acronym NMRI (nuclear magnetic resonance imaging) was done to assuage the fears of patients that they would be irradiated by ionizing radiation. That is, the present name, MRI, is pure PR. 8. This is most easily seen by pretending the magnetic dipole μ=Ga consists of equal and opposite magnetic charges ±G, located at ±a/2 in an external magnetic field B. Then the equation of motion for the angular momentum becomes dJ → dt = μ→ × B → = κJ → × B → . The first thing we conclude is that the magnitude of J → is a constant of the motion: J → ⋅ dJ → dt ≡ 1 2 d J2 dt = κJ → ⋅J → × B → = 0 ; that is, J2 = J → ⋅J → = constant . Next, if we take the magnetic field to define the z ∧ axis, we can decompose the equation of motion into components: d Jx dt = Ω Jy d Jy dt = −Ω Jx d Jz dt = 0 , where Ω = κB is called the Larmor frequency. We see that the z-component of the angular momentum is also a constant of the motion. Moreover, it is easy to see that Jx = J⊥ cosΩt Jy = −J⊥ sinΩt , or in other words, that the angular momentum vector consists of two parts: a constant projection along the direction of the applied magnetic field, and a perpendicular projection, whose length, J⊥, remains constant, but whose direction rotates in the x–y plane with constant angular frequency Ω, as shown at the above right. What is the Larmor frequency, quantitatively? For a free proton (and the human body contains a lot of those) we have (in Gaussian units) κ = gs × 2.79 × e 2 Mp c where e is the proton charge, 4.8×10−10 esu, Mp is the proton mass, and c is the speed of light. If the magnetic field is 103 Gauss, the ordinary frequency corresponding to the Larmor angular frequency is fL = Ω 2π ≈ 4 MHz . That is, it lies in the range of easily generated radio frequencies (RF). Thus if we superpose on the applied static magnetic field a small time-varying field at frequency fL, a collection of nuclei in the same (static) magnetic field will tend to absorb energy resonantly. This phenomenon was, in fact, the technique originally used to measure the magnetic moments of many nuclei. For us to apply NMR to MRI, that is, to the task of locating various isotopes within the body, and hence visualizing the internal structures of the body in three dimensions, the static magnetic field must vary spatially in three dimensions. (The variation must be known in advance, of course, for this method to work.) For technical reasons, the field must be rather large—4-6 Tesla (40,000–60,000 Gauss)—which means that it must be generated using superconducting magnets. The wavelength Physics of the Human Body Chapter 13: Physics of diagnostic methods 123 of the applied RF field is still sufficiently long that it can be regarded as constant spatially (although sinusoidally varying in time) relative to the structures to be visualized. The MRI machine sweeps the frequency of the RF field over a range encompassing the Larmor frequency, and records the absorption as a function of frequency. Since a given frequency correlates with a small localized volume of the patient’s body (by virtue of the known gradients of the static magnetic field), the degree of absorption reflects the spatial density distribution of the particular isotopic species being scanned. Since different body structures contain different concentrations of—say—13C, 17O or protons, the NMR scan yields the information needed to visualize the interior of the body in three dimensions, with the choice of isotope providing “highlights” that emphasize regions of particular interest. Yet another point to consider is the fact that healthy and diseased tissues exhibit subtle differences both in concentration and resonant frequency, of certain isotopes. Thus MRI permits the location of rather small tumors that cannot be visualized using other diagnostic procedures. A collaboration between groups at Princeton University, SUNY Stony Brook, and The University of Virginia has demonstrated the feasibility of infusing patients with pre-aligned isotopes. That is, by externally aligning the spins (and hence the magnetic moments) of inert gases such as 3He or 129Xe, then adding them to the air in a patient’s lungs, it has been possible to visualize the interior of the lungs with far better detail than any previous technique (other than dissection). At present MRI remains a fairly expensive diagnostic procedure that HMOs are reluctant to pay for if there is an alternative method of equivalent quality. The reason for this is the complex electronics and superconducting magnet system, not to mention the elaborate software used to convert the raw data to a visual image in real time. An MRI system currently costs about 10–20 times more than a CT scanner or a lithotripter. Assuming a price of $107 and a 10-year amortization period, it is not surprising that, assuming full-time utilization with no down-time (2,000 hours per year), the price of a 1-hour session of MRI with the services of a trained technician will run between $1,000 and $2,000. 124 Chapter 13: Physics of diagnostic methods However, one may anticipate that even without mass production, the major components of an MRI device will become more readily available and lower in price—especially if high temperature superconductors realize their present promise. That is, the cost of the machine will probably fall 10-fold within the coming decade. If this happens, not only will more medical centers acquire them, they will use MRI more routinely, since the greater part of their cost will become the time of the practitioner rather than amortization of a large initial investment. 5. X-rays and computerized tomography Practically from the moment of their discovery X-rays have been used to visualize the interior of the human body. Basically, X-rays are electromagnetic radiation whose wavelength lies in the range 1 Å ≤ λ ≤ 10 Å They are generated by accelerating electrons in a vacuum, then letting them collide with a heavy metal target. This procedure generates both bremmstrahlung9—that is radiation emitted in consequence of the deceleration of the electrons— and line spectra caused by knocking out one of the innermost electrons of the target atoms. Living tissues are nearly transparent to X-rays. Thus X-ray images of the interior of the body are basically shadow graphs, the shadows being cast by denser structures such as bone. The finite size of the emitting source limits the resolution of the X-ray image. Several things can be done to improve the quality, and hence the diagnostic utility, of X-ray images. Since X-rays are more strongly scattered by heavy elements such as barium or iodine, radio-opaque dyes containing these materials can be placed within the organs being studied. The “barium meal”, for example, is only too familiar to ulcer patients. Its ingestion renders opaque the upper gastrointestinal tract. Conversely, the colon can be studied by filling it (from below!) with a bariumcontaining paste. The kidneys and urinary tract can be visualized in detail using an iodine-rich dye that is chemically tailored to accumulate rapidly in the kidneys and be secreted into the urine after injection into the bloodstream. Finally, the angiogram is used to visualize the coronary arteries or sometimes the carotids. Here a dye is injected directly into the blood entering the artery under study using a catheter. The catheter is a long, flexible tube that is passed into the aorta via a portal inserted into either the femoral or brachial artery. The patient is given anticoagulents to reduce the risk of forming a clot that might lodge in the lungs or brain. The procedure is moderately risky in that between 0.1% and 1% of patients experience serious adverse effects, including stroke, heart attack or death. Computerized tomography (CT scan) is an outgrowth of techniques originally developed to study the structure of matter in physics experiments. Rather than using a film or fluoroscope to convert the X-rays to a visible image, the X-rays are emitted from a highly collimated source and detected using a high resolution solid state detector. The source Physics of the Human Body Chapter 13: Physics of diagnostic methods 125 9. German for “stopping radiation”. is moved around the patient’s body in a known circular or spiral path, and the X-rays from the different source locations are detected continuously. Since what the source is emitting is known precisely, it is possible to reconstruct with reasonable precision the three-dimensional density distribution of the intervening matter. The mathematical algorithms for doing this are somewhat involved and require considerable computational capacity. The reason the process is called “tomography” is that, having determined the 3D distribution of matter from the data, the computer can then be used to construct an image representing what could be seen if the body had been sliced along a given plane10. The orientation of the plane is of course controllable by the radiologist. To recapitulate, the basic physics that makes it possible for X-rays to be used to diagnose conditions ranging from broken bones and dental caries, to tumors, arteriosclerosis and other ills flesh is heir to, is their ability to penetrate material composed of the lighter elements with little scattering. That is, since only a small fraction of the X-ray energy is absorbed in hydrogen and we are about 63% hydrogen11 by elemental abundance, we can tolerate sufficiently large doses to permit accurate imaging with relatively small risk of developing cancer or radiation burns. The rest of X-ray diagnostic technique— opaque dyes, CT scans, etc. is the result of technological developments in solid state physics, applied mathematics and computer engineering. 6. Radioactive tracers Both naturally occurring and artificially produced radioactive isotopes—but mainly the latter—have proven extremely valuable both in biological research and in diagnosis. Here we dwell on the latter application. Some chemical elements have a special affinity for particular areas of the body; for example, technetium tends to concentrate selectively (and rapidly!) in the cardiac muscle. Thus, by administering small amounts of the isotope 99Tc, whose half life is 6 hours, and whose primary decay mode is the emission of a 134 KeV γ ray, cardiologists can study the blood flow to various parts of the heart by detecting the emitted γ rays. The usual protocol involves first measuring Tc uptake by the resting heart; then the patient exercises on a treadmill until his pulse reaches a predetermined rate, at which point he is again given the Tc tracer and rescanned. The attenuation coefficient μ for γ rays of 134 keV energy in water (i.e. in the human body!) is about 0.15 cm2/gm. Multiplying by the density of water (1 gm/cm3) and by the thickness x of tissue that must be traversed by the γ rays (about 15 cm in a person 1 foot thick), and finally exponentiating, we find I(x = 15 cm) = I0 e−μρx ≈ 0.1 I0 ; that is, only 10% escape the body to reach the detectors. This is the typical situation for radioactive tracers in the body. 126 Chapter 13: Physics of diagnostic methods 10. The Greek word tomos means cut or slice (and in fact the Engl;ish word atom comes from atomos: “cannot be cut”—atoms are the irreducible building blocks of matter, according to Demokritos). 11. This proportion must of course be modified for politicians, whose bodies are

Дата: 2014-04-28 15:21:31

Ответить

nic

АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА Salvatore Mangione, M.D. Мне представляется в высшей степени сомнительным, что стетоскоп, невзирая на его высокие достоинства, получит всеобщее распространение, поскольку его применение, каким бы благотворным оно ни было, требует долгого времени и причиняет большие неудобства как больному, так и врачу, и все это из-за того, что весь вид стетоскопа противоречит нашим привычкам и представлениям. Надо признать, что есть что-то нелепое в такой картине: серьезный, исполненный важности врач, выслушивающий грудную клетку больного через длинную трубку, словно болезнь, гнездящаяся там, — это живое существо, которое что-то сообщает ему изнутри. Помимо этого, данный метод представляет собой некий самоуверенный вызов, претендующий на точность, каковая, при первом же рассмотрении, не может не возмутить ум, глубоко погруженный в знания и неопределенности нашего искусства, и не нарушить спокойствие и осторожную философичность, к которой так привыкли врачи. Учитывая все эти возражения, а также и другие, о которых я здесь не упоминаю, могу заключить, что новый метод может быть в скором времени применен лишь к ограниченному количеству болезней, и, в любом случае, никогда не станет всеобщим. Джон Форбс, предисловие к своему переводу книги Р. Т.Г. Лаэннека De L’Auscultation Mediate (Об опосредованной аускульации) Лондон, Т. & J. Underwood, 1821 СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ Общие положения Области выслушивания Механизм возникновения шумов Значение шумов Классификация шумов Характеристика шумов Способы обнаружения шумов Функциональные и патологические шумы — критерии различения Функциональные шумы Определение Механизмы возникновения Классификация Характеристики функциональных шумов Функциональные шумы у детей Функциональные шумы у подростков Функциональные шумы у пожилых Систолические шумы Систолические шумы изгнания Общая характеристика Шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации) Аортальный стеноз Классификация Характеристика Способы выявления Этиология Аортальный стеноз и стеноз легочной артерии Систолические шумы недостаточности (регургитации) Общая характеристика Митральная недостаточность (регургитация) Классификация Характеристика Пролапс митрального клапана Способы выявления Митральная и трикуспидальная недостаточность Трикуспидальная недостаточность Характеристика Периферические проявления Способы выявления Этиология Прочие шумы изгнания Дефект межжелудочковой перегородки Непрерывные шумы Диастолические шумы Атриовентрикулярные клапаны Митральный стеноз Этиология Характеристика Реакция на приемы выявления Шум Остина Флинта Митральные диастолические шумы Определение Патогенез Характеристика Реакция на приемы выявления Шум Кэри Кумбса Стеноз трехстворчатого клапана Диастолические шумы трехстворчатого клапана Полулунные клапаны Характеристика Аортальная недостаточность Реакция па приемы выявления Определение Шум Грэма-Стила Патогенез ТРАДИЦИОННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ Аускультация сердца — важнейшая часть физикальной диагностики, а распознавание шумов сердца — это настоящее испытание для врача. Оно требует распознавания нескольких звуков, сжатых во временном интервале меньше 0,8 секунды, часто перекрывающих друг друга и не так уж редко находящихся на пороге слышимости. Научиться правильно пользоваться стетоскопом — это приблизительно то же самое, что иаучиться играть на музыкальном инструменте. Зато научившийся испытывает удовлетворение, граничащее с удовольствием. Хотя стетоскоп родился через год после битвы при Ватерлоо, этот инструмент и умение им пользоваться остаются такими же важными и для медицины XXI века. АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Где находятся области выслушивания сердца? Классические области выслушивания сердца показаны на рис. 12.1 и указаны в таблице под рисунком. Положено начинать аускультацию в области выслушивания аорты. Затем стетоскоп последовательно перемещают на области выслушивания легочной артерии, трехстворчатого и митрального клапанов. Так как шумы широко иррадиируют, они могут выслушиваться за пределами области выслушивания места их возникновения. Медленно и постепенно перемещать фонендоскоп от области к области — это хороший способ, позволяющий избежать пропуска какой-либо важной находки. 2. Каково клиническое значение шума сердца? Это зависит от типа шума. Например, практически все диастолические и постоянные шумы являются патологическими Си, следовательно, отражают органические поражения сердца); большинство систолических шумов являются функциональными («доброкачественными») и возникают при отсутствии каких бы то ни было структурных изменений (Следует все же помнить о существовании большого числа систолических шумов, которые связаны с грубой патологией клапанного аппарата или других структур сердца (органические шумы). — Прим. ред.). Такие шумы и называют функциональными, или «невинными». 3. Как надо отнестись к впервые выявленному шуму? Необходимо полноценное исследование сердечно-сосудистой системы, чтобы отличить органический шум от функционального. Такой шаг позволяет избежать дорогостоящей и потенциально опасной лабораторной и инструментальной оценки; таким образом, именно аускультация должна стать начальным шагом обследования. Если шум расценивается как органический, то физикальное исследование должно подсказать врачу направление поиска источника шума; при этом, помимо происхождения, надо определить гемодинамические причины аускультативного феномена и, по возможности, степень тяжести поражения сердца. АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА Рис. 12.1. Вверху. Классические области аускультации сердца. Внизу слева: проекции на грудную клетку мест аускультации при увеличении левого желудочка. Внизу в центре: Места проведения звуковых феноменов на спину. Внизу справа: Проекции на грудную клетку мест аускультации при увеличении правого желудочка. АО -аорта, РА -легочная артерия, RV -правый желудочек, LV -левый желудочек, LA -левое предсердие (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987) Локализация областей выслушивания сердца АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА ИГСС — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. (Приводится с изменениями из: Abrams J.: Essentials of Cardiac Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987) 4. По каким критериям можно отличить функциональный шум от патологического? Есть два золотых и три серебряных правила. Золотые правила: 1. О шумах надо судить, как о людях: по компании, в которой они находятся. Так, шумы, пребывающие в «дурной» компании (дополнительные тоны сердца, патологический артериальный или венный пульс, измененная электрокардиограмма, патологически измененная рентгенограмма или какие бы то ни было симптомы поражения сердечно-сосудистой системы) должны считаться подозрительными до того, как будет доказано противное. Шумы такого типа должны привлекать пристальное внимание и часто требуют привлечения дополнительных инструментальных методов исследования. 2. Ослабленный или отсутствующий II тон обычно указывает на изменения подвижности пораженных полулунных клапанов. Эта находка — признак заболевания. Обратной стороной этого правила является то, что функциональный систолический шум всегда находится в компании хорошо сохранившегося II тона с нормальной громкостью и нормальным расщеплением. Серебряные правила: 1. Все диастолические шумы являются патологическими. 2. Все пансистолические и нозднесистолические шумы являются патологическими. 3. Все непрерывные шумы являются патологическими. Серебряные правила основаны на патогенезе сердечных шумов, который, в свою очередь, обусловлен градиентами внутрисередчного давления и скоростью тока крови. Обе эти переменные максимальны в ранней систоле и постепенно снижаются в позднюю систолу и в диастолу. Таким образом, функциональные шумы не должны возникать во время диастолы или поздней систолы. Если шумы существуют, то они отражают высокий градиент давления и, следовательно, подразумевают наличие структурной патологии сердца. По той же самой причине, доброкачественные систолические шумы должны быть всегда шумами изгнания (должны иметь нарастающе-убывающую форму) и не могут быть пансистолическими (то есть не могут занимать весь интервал от I до II тона в виде плато). Все эти правила, как и любые правила в медицине, имеют исключения. Тем не менее они очень ценны в деятельности практикующего врача. При работе у постели больного их всегда надо иметь в виду. Например, несколько редких диастолических шумов являются «доброкачественными» (как следствие быстрого наполнения желудочков). Действительно, они встречаются менее чем у 0,3% детей в возрасте от 2 до 18 лет. Если они встречаются, то обязательно сочетаются либо с физиологическим III тоном, либо с другими «доброкачественными» шумами (например, с шумом Стила), и никогда не бывают изолированными. То же самое относится к непрерывным шумам: хотя венозный шум волчка и надключичный шум на сонной артерии могут напоминать шум открытого артериального протока, их прямо у постели больного можно легко отличить от патологических двойников. 5. Помогают ли акустические характеристики звуковых волн дифференцировать доброкачественный шум от органического? Нет. Как было указано выше, сами по себе акустические характеристики (такие, как частота или форма) и даже иррадиация шума обычно неспецифичны. Поэтому они не помогают в диагностике. Достаточно ценна только одна акустическая характеристика, которая способна помочь дифференциальной диагностике у постели больного: интенсивность шума. В общем случае функциональные шумы обычно менее громкие, чем органические, и никогда не бывают громче III/IV степени. Таким образом, функциональные шумы никогда не сопровождаются пальпируемым дрожанием (которое характерно для шумов IV/VI степени и выше). МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ 6. Как возникают шумы? Все шумы (будь то органические или функциональные) возникают, когда поток крови становится достаточно турбулентным для того, чтобы вызвать слышимые колебания различных структур сердца. Интенсивность шума зависит от множества других факторов, включая скорость тока крови. Увеличить скорость тока крови и таким образом привести к появлению турбулентности и слышимого тока могут два основных механизма: (1) локальное или концентрическое сужение сосуда или отверстия клапана (что вызывает повышение градиента давления) и (2) внезапное изменение диаметра сосуда. 7. Приведите характерные примеры структурных аномалий сердца, которые могут привести к появлению турбулентного потока. 1. Ненормальный размер области, через которую осуществляется ток крови (чем меньше область, тем сильнее турбулентность). 2. Неправильная форма устья, сквозь которое осуществляется ток крови (например, неправильная форма клапанного отверстия). 3. Неровные края устья, сквозь которые осуществляется ток крови (чем острее края, тем выше турбулентность). В дополнение к структурным аномалиям, ненормальная вязкость крови тоже может привести к появлению турбулентности и шума (чем меньше вязкость, тем выше турбулентность и тем более вероятно появление шума). КЛАССИФИКАЦИЯ 8. Как обычно классифицируются шумы? 1. Первым и самым важным является разделение шумов па патологические и функциональные. Однако первичная классификация основана на фазе сердечного цикла, в которой выслушивается шум. Соответственно этому шумы разделяются на систолические, диастолические и непрерывные. 2. Систолические шумы, в свою очередь, разделяются на шумы изгнания и шумы недостаточности (регургитации). Эти два подтипа идентифицируются по положению в систоле и продолжительности: шумы изгнания появляются в раннюю или среднюю фазу систолы, в то время как шумы недостаточности с большей вероятностью слышны на протяжении всей систолы (то есть начинаются с I тона и заканчиваются со II тоном). Однако систолические шумы недостаточности также могут выслушиваться только в конце систолы. В другом случае признаком шумов недостаточности является вовлечение II тона, в который переходит такой шум. На заметку. Пансистолические (и поздние систолические) шумы являются, скорее, патологическими, в то время как шумы в раннюю или среднюю систолу чаще всего являются функциональными. 9. Что такое непрерывные шумы? Непрерывные шумы — это не те шумы, которые присутствуют как в систолу, так и в диастолу (такие, как шум комбинированного аортального порока — стеноза и недостаточности). Это шумы, которые без всякого перерыва продолжаются в течение всего сердечного цикла. Поскольку непрерывные шумы обязаны своим возникновением градиенту давления, который существует в течение всего сердечного цикла, у них не бывает больших пауз ни в систолу, ни в диастолу. Патология сердца, при которой чаще всего выслушивается постоянный шум, — это открытый артериальный проток, при котором шум продолжается от начала до конца сердечного цикла и носит «машинный» характер. 10. Почему систолические шумы встречаются чаще, чем диастолические? Потому что градиент давления, который возникает в систолу, гораздо выше, чем градиент, производимый в диастолу. Таким образом, систолические шумы встречаются чаще диастолических по той простой причине, что гемодинамически они более вероятны. По той же причине любой диастолический шум (в покое или после физической нагрузки) должен рассматриваться как патологический, пока не доказано обратное. Диастолические градиенты давления обычно так малы, что само присутствие шума в диастолу говорит о ненормально высоком градиенте. 11. Может ли физическая нагрузка усилить диастолический шум? И да, и нет. Увеличение сердечного выброса (как это бывает после физической нагрузки) может повысить вероятность возникновения любого шума. Однако эта вероятность все же гораздо выше в систолу, чем в диастолу. 12. Какие характеристики шума надо анализировать и описывать? 1. Фаза сердечного цикла, в которую возникает шум (систола, диастола или весь сердечный цикл, как при непрерывном шуме). Опять-таки, следует подчеркнуть: систолические шумы могут быть «доброкачественными», в то время как диастолические и непрерывные шумы должны рассматриваться как патологические, пока не доказано противное. 2. Когда фаза появления шума определена, оценивают временные характеристики шума. Шум может продолжаться всю систолу или диастолу (папсистолические и пандиастолические шумы, соответственно) или выслушиваться только в раннюю, среднюю или позднюю часть фазы. • Пансистолические и поздние систолические шумы в клиническом отношении более важны, чем ранние или средние систолические шумы, поскольку именно они чаще всего бывают патологическими. «Доброкачественные» систолические шумы порождаются потоком крови. Поскольку поток максимален в раннюю фазу систолы желудочков, все «доброкачественные» шумы расположены в ранней систоле и имеют малую продолжительность. Поскольку градиент систолического давления достигает максимального значения в ранней части систолы, функциональные шумы (то есть шумы, порождаемые потоком) в типичном случае расположены в первой половине систолы и не переходят во II той. На заметку. Шум, который захватывает II тон (пансистолический или поздний систолический), обычно является патологическим и возникает вследствие атриовентрикулярной регургитации. Напротив, шум, который возникает в первую половину систолы (ранний или средний) является обычно доброкачественным и возникает при изгнании крови через полулунные клапаны. • Ранние диастолические (протодиастолические) шумы (которые начинаются непосредственно после II тона) являются отражением регургитации через полулунные клапаны, в то время как мезодиастолические или пресистолические шумы (которые начинаются с некоторой задержкой после II тона) отражают стеноз атриовентрикулярных клапанов. Мезодиастолические и пресистолические шумы могут распространяться на I топ в результате пресистолического усиления (вследствие усиленного сокращения предсердий), но они никогда не бывают истинно пандиастолическими. Шумы, возникающие при тяжелой недостаточности полулунных клапанов, с другой стороны, могут выслушиваться в течение всей диастолы и быть истинно пандиастолическими. Это может служить ценным диагностическим признаком. Следует, однако, помнить, что в поздней диастоле пандиастолические шумы могут быть столь слабыми и тихими, что становятся практически неслышными. 3. Последней характеристикой, которую надо оценивать, — это интенсивность или громкость, которые, по традиции, разделяются на степени от I/VI до VI/VI. • I/VI: шум настолько слаб, что выслушивается при максимальной концентрации внимания и с большим усилием, и то не сразу. • II/VI: шум достаточно громкий, чтобы улавливаться ухом немедленно. • III/VI: шум выслушивается легко. • IV/VI: шум относительно громкий и связан с пальпируемым дрожанием. • V/VI: шум настолько громкий, что выслушивается даже тогда, когда к грудной стенке прикладывается лишь край мембраны фонендоскопа. • VI/VI: шум настолько громкий, что начинает выслушиваться еще до того, как мембрана фонендоскопа касается грудной стенки; он слышен, когда мембрана находится непосредственно над грудной стенкой. На заметку. При прочих равных условиях большая интенсивность шума обычно отражает увеличение турбулентности тока крови. Таким образом, чем громче шум, тем больше вероятность того, что он является патологическим. 13. Важны ли для диагностики форма и частота шума? Не в такой степени, как громкость. Например, хотя шумы изгнания, как правило, нарастающе-убывающей формы (ромбовидной формы), даже шумы недостаточности (такие, как имеющий форму плато шум митральной регургитации) могут временами иметь позднее систолическое усиление. Частота, с другой стороны, более полезна и обычно коррелирует со скоростью тока крови и градиентами давления. Так, шумы, образуемые высоким градиентом давления (например, при аортальной недостаточности), имеют более высокую частоту (> 300 Гц), в то время как шумы, генерируемые малыми градиентами давления (как, например, при митральном стенозе), чаще бывают низкочастотными (30-100 Гц). Вследствие того, что человеческое ухо плохо воспринимает низкие частоты, низкочастотные шумы бывают слабыми и их трудно уловить. 14. Что можно сказать об иррадиации шума? Она может быть весьма полезна в распознавании шума (например, иррадиация в подмышечную область шума митральной регургитации или иррадиация на сосуды шеи шума аортального стеноза), но не всегда шумы отличаются специфической иррадиацией. 15. Какие приемы можно использовать у постели больного для изменения интенсивности и характера шума, чтобы его было легче распознать? Таких приемов несколько, и часто они называются по имени врача, описавшего их. 1. Проба Вальсальвы была впервые описана итальянцем Антонио Валь-сальвой (1666-1723), профессором анатомии из Болоньи, учеником Мальпиги и учителем Морганьи. Вальсальва разработал этот прием для продувания и очищения слуховых труб. Он рассказал о своем способе в 1704 году в книге, посвященной слуху. Проба Вальсальвы является усилением вдоха и выдоха, что приводит к выраженным колебаниям внутригрудного давления и венозного возврата. Этот прием несколько труден в исполнении и должен быть хорошо объяснен больному. Особенно важно проинструктировать больного, чтобы он продолжал напрягаться, до тех пор пока ему не предложат расслабиться, а после расслабления дышал как можно спокойнее. Прием состоит из двух фаз. • Фаза напряжения проводится так: больного просят натужиться, как при акте дефекации. Альтернативный способ: врач накладывает ладонь на середину живота больного, находящегося в положении лежа, и просит его напрягать мышцы передней брюшной стенки. При любом способе проведения происходит увеличение внутригрудного давления, уменьшение венозного возврата и уменьшение объема левого желудочка. Таким образом, фаза напряжения увеличивает градиент давления в левом желудочке при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМ) и делает систолический шум намного громче. Клиническая польза определяется тем, что шумы при ГОКМ реагируют на пробу Вальсальвы противоположно тому, как реагируют на нее шумы кровотока из левого желудочка (см. ниже). Фаза напряжения также создает благоприятные условия для выявления пролапса створок митрального клапана, делая шум длительнее, а появление щелчка раньше. И, наконец, фаза напряжения провоцирует появление удвоенного (но нормального) II тона, но не влияет на патологическое расщепление II тона при дефекте межпредсердной перегородки. • Фаза расслабления осуществляется так: больного просят прекратить натуживание или перестают надавливать на живот рукой. Эта фаза оказывает противоположный эффект, который зависит от места происхождения акустических событий: шумы правого сердца обычно возвращаются к исходному уровню через 2-3 сердечных цикла, а для шумов левого сердца на это требуется больше времени (5-10 сердечных циклов). На заметку. Шумы становятся громче во время фазы напряжения пробы Вальсальвы только при двух заболеваниях: гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана. Напротив, большинство сердечных звуковых феноменов и шумов становится слабее во время фазы напряжения, особенно у больных с аортальным стенозом и стенозом легочной артерии (первичной легочной гипертензией), вследствие уменьшения венозного возврата в оба желудочка и снижения градиента давления на клапанах. 2. Влияние дыхания на интенсивность шумов было впервые отмечено Пьером Потеном в 1866 г. и вновь открыто в 1954 г. Литемом. Дыхание оказывает важное воздействие на интенсивность и характеристики шума (не говоря уже о расщеплении II тона), вызывая выраженные колебания внутригрудного давления, в результате чего изменяется венозный возврат. Общее правило заключается в следующем: правосторонние феномены (за исключением тона изгнания в легочную артерию) становятся громче на вдохе из-за увеличения венозного возврата к правому желудочку. Напротив, все левосторонние феномены становятся громче на выдохе, поскольку при этом увеличивается венозный возврат к левому желудочку. Это принцип является основой симптома Карвалло (усиление интенсивности нансистолического шума трикуспидальной регургитации в течение или в конце вдоха). Этот симптом является полезным дифференциально-диагностическим приемом, который можно провести у постели больного для того, чтобы отличить недостаточность трехстворчатого клапана от недостаточности клапана митрального (см. ниже). Прием обладает хорошей специфичностью, но невысокой чувствительностью (всего лишь 61%). Прием Карвалло заключается в следующем: больного просят глубоко вдохнуть и задержать вдох на 3-5 секунд. Напротив, задержка дыхания на выдохе особенно полезна для выявления шума трения перикарда, слабых шумов аортальной регургитации или слабого мезоси-столического шума на легочной артерии, сочетающегося с утратой грудного кифоза (шум синдрома прямой спины). 3. Влияние положения тела. Положение сидя, на корточках и положение стоя оказывают выраженное влияние на характеристику шумов. Особенно важен переход из положения на корточках в положение стоя. После вставания временно усиливаются щелчок и шум пролапса митрального клапана. 4. Изменения сердечного цикла. Шум аортального стеноза усиливается после преждевременного сокращения желудочков. Напротив, шум митральной регургитации не изменяется. 5. Изометрическое сжатие кисти в кулак, увеличивая периферическое сосудистое сопротивление, усиливает громкость шума митральной регургитации, и ослабляет шум аортального стеноза. 6. Фармакологические пробы. Вазоактивные средства, такие как амилиитрит или фенилэфрин, могут вызвать заметные изменения в харакеристиках шума, и поэтому использовались довольно часто до введения в практику эхокардиографии. Теперь эти методики принадлежат больше преданиям медицины, нежели медицинской науке. Эти пробы потенциально опасны и поэтому не должны применяться. 16. Кем был Карвалло? Х.М.Р. Карвалло (J.M.R. Carvallo) — мексиканский врач, работавший в Национальном кардиологическом институте в Мехико. Свой симптом он описал в 1946 г. Медицинский фольклор приписал ему партнера (д-ра Риверо), поэтому симптом часто носит наименование симптома Риверо-Карвалло. В действительности Риверо — одно из имен Карвалло. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ШУМЫ 17. Что такое функциональные шумы? Функциональные шумы обычно (но не обязательно) возникают при изгнании крови через полулунные клапаны. Таким образом, это систолические шумы изгнания, производимые возрастанием кровотока через нормальные полулунные клапаны, чаще всего клапаны аорты. В отличие от патологических шумов (которые вызываются структурными изменениями клапанов, камер сердца или крупных сосудов), функциональные шумы порождаются только кровотоком. Таким образом, их клиническое значение невелико, они важны только в плане дифференциальной диагностики систолического шума. 18. Может ли функциональный шум возникнуть вне систолы? Редко. Некоторые функциональные шумы могут быть постоянными, а некоторые — даже диастолическими (в наблюдении, охватившем 12 ООО детей в Южной Африке, функциональный мезодиастолический шум был обнаружен у 0,3% обследованных). Однако это исключения, которые лишь подтверждают общее правило: любой постоянный или диастолический шум следует рассматривать, как патологический, пока не доказано противное. 19. В чем заключается диагностическое значение функционального шума? 1. Функциональные шумы не связаны со структурными изменениями сердца и сосудов. 2. Функциональные шумы не требуют антистрептококковой профилактики. 3. Функциональные шумы не требуют профилактики бактериального эндокардита. 4. Функциональные шумы не требуют дальнейшей углубленной диагностики. 5. У функциональных шумов великолепный долгосрочный прогноз (в группе детей с функциональными шумами, судьбу которых прослеживали в течение многих лет, сердечные заболевания возникали не чаще, чем в контрольной группе детей, не имевших функционального шума). 20. Относятся ли термины функциональный, -«невинный», физиологический, доброкачественный и систолический шум кровотока к разным акустическим феноменам? Нет. Это ряд наименований, которые давались непатологическим шумам на протяжении многих лет. Все эти термины определяют шумы, которые вызываются не структурно измененными сердцем или крупными сосудами, но аномалиями самого кровотока. Поскольку терминология может привести к путанице, очень важно рассмотреть некоторые терминологические нюансы. • О шумах говорят, что они функциональные, или «невинные», когда нарушения кровотока производятся сердцем с нормальным выбросом в покое. • О шумах говорят, что они физиологические, если нарушения потока происходят только в условиях гиперкинетического синдрома при возрастании выброса и ударного объема (например, при физической нагрузке). • Термин функциональный, хотя некоторые и критикуют его за расплывчатость, все еще широко применяется для обозначения целого класса шумов. Этот термин предпочтительнее наименования «невинный», который создает иллюзию клинической маловажности, или доброкачественный, который указывает на патологию, имеющую малое клиническое значение. В последующем изложении мы будем употреблять термин «функциональный» шум. • Термин систолический шум кровотока при относительном стенозе тоже встречается в медицинской литературе. Он не вполне корректен, поскольку стеноз требует градиента давления па клапане, в то время как доброкачественные шумы возникают не вследствие увеличения градиента давления, а исключительно из-за увеличения скорости кровотока. 21. Насколько часто встречаются функциональные шумы? Чрезвычайно часто, причем как у детей, так и у взрослых. Поскольку функциональные шумы легче всего выслушиваются у худощавых пациентов, то они чаще выслушиваются у детей (у которых не только тонкая грудная стейка, но и выше скорость кровотока). Функциональные шумы можно выслушать у 40-50% детей в возрасте от 2 до 14 лет. Действительно, при обследовании 12 000 детей в Южно-Африканской Республике, функциональные шумы встречались у 72% обследованных. С другой стороны, функциональные шумы редко встречаются у детей до 2 лет. Поэтому шум у маленького ребенка должен считаться патологическим до тех пор, пока не будет доказано противное. Функциональные шумы чрезвычайно часто встречаются во время беременности (до 80% беременных женщин имеют доброкачественные шумы изгнания). И, наконец, функциональные шумы часто встречаются даже у пожилых: до 50% больных в возрасте старше 50 лет могут иметь систолический шум изгнания аортального склероза. Итак, функциональные шумы — это самый частый вид шума, с которым приходится сталкиваться врачу общей практики. Действительно, каждый из нас мог иметь функциональный шум в тот или иной период жизни. 22. Насколько важен шум, который появляется только после физической нагрузки или при анемии и лихорадке? Такой шум может иметь очень большое клиническое значение. Физическая нагрузка может послужить пусковым механизмом как физиологического, так и патологического шума, которые не слышны в покое, поскольку именно физическая активность вызывает увеличение скорости кровотока. Анемия также может послужить пусковым механизмом шума, поскольку увеличивается скорость циркуляции. Такое увеличение может выявить шумы, либо чисто функциональные (например, это анемические шумы, выслушиваемые у больных с нормальными клапанами и без повышенного градиента давления на клапанах), либо, возможно, патологические (например, у больных, у которых клапанный градиент давления был недостаточным для возникновения турбулентности в отсутствие анемии, вызывающей ускорение кровотока). Лихорадка приводит к тем же эффектам, что и физическая нагрузка или анемия. Больные с небольшим аортальным стенозом или небольшой митральной недостаточностью могут иметь шумы, которые становятся слышимыми только при увеличении скорости циркуляции, вызванном какими-либо из этих сопутствующих факторов. Такие шумы исчезают при прекращении действия провоцирующего фактора, явившегося пусковым механизмом. 23. Всегда ли доброкачественный шум обусловлен повышением скорости кровотока? Это не обязательно. Причиной шума может стать и уменьшение скорости кровотока. Это уменьшение может быть вызвано расширением дуги аорты или ствола легочной артерии. Замедление кровотока отмечается также у места от-хождения какой-либо артерии от основного ствола. Быстрые изменения скорости кровотока (как уменьшение, так и увеличение) могут продуцировать шум. Такие шумы встречаются у больных со склерозом аорты, а также при извитой и расширенной дуге аорты. Общее правило, однако, таково: доброкачественные шумы потока гораздо чаще выслушиваются при повышенной скорости кровотока (например, у детей, при тахикардии, беременности, или во время и после физической нагрузки). 24. Каково значение систолического шума изгнания у больных с недостаточностью полулунных клапанов? Он может указывать на сопутствующий стеноз устья аорты или легочной артерии, но чаще всего говорит о выраженной регургитации. Эти доброкачественные шумы изгнания сопровождают тяжелую недостаточность полулунных клапанов аорты или легочной артерии, поскольку при такой патологии возрастает скорость систолического кровотока через полулунные клапаны. Подобное увеличение ударного объема может наблюдаться у больных с дефектом межпредсердной перегородки, дефектом межжелудочковой перегородки или при открытом артериальном протоке. При всех этих заболеваниях доброкачественный шум изгнания встречается относительно часто. И, наконец, двустворчатый клапан аорты (наиболее часто встречающаяся врожденная аномалия клапанного аппарата) также может стать причиной доброкачественного систолического шума изгнания. Такие шумы обычно лучше всего выслушиваются во втором межреберном промежутке справа и также обусловлены увеличением потока, но не повышенным градиентом давления. 25. Сколько известно типов функциональных шумов? Есть 4 типа функциональных систолических шумов и 3 типа функциональных непрерывных шумов. Есть также один редкий функциональный диастолический шум, который обычно встречается у детей и всегда сочетается либо с физиологическим III тоном, либо с шумом Стилла. Четыре функциональных систолических шума — это: (1) прекордиальный вибрирующий шум (шум Стилла); (2) систолический шум изгнания на легочной артерии; (3) каротидный (надключичный) артериальный шум и (4) шум склероза аорты. Первые три шума встречаются у детей и подростков, в то время как четвертый встречается в пожилом возрасте. Три функциональных непрерывных шума — это: (1) венозный «шум волчка» (см. главу 12); (2) маммарный дующий шум и (3) шум при синдроме прямой спины. Прекордиальный вибрирующий шум (шум Стилла) • Короткий, слабый (I-II/VI) систолический шум, возникающий в середине систолы. • Низкочастотный музыкальный, жужжащий или с вибрирующими интонациями, похож на «резкий звук туго натянутой струны» (Стилл, 1918). • Лучше всего выслушивается на верхушке или у левого края грудины. • Может также выслушиваться над всей прекордиальной областью. • Может иррадиировать в шею (редко). • Ослабляется или исчезает при вставании, снова появляясь при переходе в положение на корточках. • Чаще всего выслушивается в возрасте от двух до шести лет. АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА Каротидный (надключичный) артериальный шум • Грубый, нарастающе-убывающий систолический шум изгнания. • Громче всего слышен на основании сердца или в правой надключичной области (в противоположность шуму при аортальном стенозе, который громче всего слышен над вторым межреберным промежутком справа). • Становится громче при приближении к шее/сонной артерии. • Отведение плеч назад уменьшает интенсивность шума. • Сдавление подключичной артерии ослабляет или прекращает шум. • Проба Вальсальвы не влияет на интенсивность шума. • Чаще всего выслушивается у детей и подростков. АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА Маммарный дующий шум (Может быть как систолическим, так и непрерывным; причина — расширение маммарной артерии и вены. Шум встречается у 10-15 % беременных (2 и 3 триместры) и в течение 10 недель после родов. — Прим. ред.) • Непрерывный шум, интенсивность которого зависит от фазы сердечного цикла. • У некоторых больных может быть, в первую очередь, систолическим. • Встречается реже, чем венозный «шум волчка». • Бывает обычно в поздние сроки беременности или в ранние сроки лактации. • Лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберном промежутке (с той или другой стороны или с обеих сторон одновременно). • Проба Вальсальвы не оказывает влияния на интенсивность шума. • Сильное надавливание может прекратить шум. • Интенсивность шума меняется день ото дня; исчезает после _окончания периода лактации._ Синдром прямой спины (воронкообразная грудная клетка) • Короткий, нарастающе-убывающий шум изгнания, выслушиваемый в середине систолы. • Лучше всего выслушивается в верхней части груди у левой границы грудины; громче при задержанном выдохе. • Степень I — III/VI. • II топ обычно удвоен. • Может выслушиваться громкий Р2 (реже А2). • Напоминает шум при дефекте межпредсердной перегородки или стенозе легочной артерии, по диагноз ставится с помощью рентгенографии грудной клетки. • Возникает вследствие уменьшения переднезаднего размера грудной клетки в связи с близостью к передней грудной стенке легочной артерии. Функциональный мезодиастолический шум_ • Очень короткий и слабый мезодиастолический шум. • Лучше всего выслушивается на верхушке или у левого края грудины. • Следует сразу за физиологическим III тоном. • В норме выслушивается у молодых людей. • Нет никаких симптомов органического поражения сердца. • Почти всегда сочетается с шумом Стилла (диастолический шум в чистом виде должен рассматриваться как патологический до тех пор пока не будет доказано обратное). • Возникает вследствие быстрого тока крови через митральный или трехстворчатый клапан или при растяжении стенки левого желудочка сердца. 26. Кем был Стилл? Сэр Фредерик Стилл (1868 — 1941) — английский педиатр, который учился, а затем преподавал в госпитале Guy в Лондоне. Стал домашним врачом в госпитале для больных детей, где и проработал всю свою жизнь. Был весьма популярной фигурой в Лондоне того времени, его приемная была полна игрушек для юных пациентов. Стилл был красивым, застенчивым человеком, трудоголиком, любителем классики и всю жизнь оставался холостяком. Он жил с овдовевшей матерью до ее смерти и каждое воскресенье водил ее в церковь. За четыре года до смерти Стилла он был посвящен в рыцари королем Георгом VI. Имя Стилла связано не только с функциональным шумом, но и с юношеской формой ревматоидного артрита (который проявляется лимфаденопатией и гепатоспленомегалией), описанного Стиллом в 1896 г. в докторской диссертации, которую он защитил в Кембридже. 27. Каков механизм образования функциональных шумов? Это зависит от фазы сердечного цикла, в которой выслушивается шум. • Функциональный непрерывный шум вызывается турбулентностью потока крови либо в крупных венах, либо в крупных артериях. • Функциональные диастолические шумы никогда не бывают изолированными. Они отражают быстрое и энергичное наполнение желудочков без образования повышенного внутрисердечного градиента давления и в отсутствие структурных нарушений сердца. Они настолько редки, что мы вынуждены еще раз повторить: любой диастолический шум должен рассматриваться как патологический пока не доказано обратное. • Функциональные систолические шумы возникают благодаря быстрому и энергичному изгнанию крови через нормальные полулунные клапаны в крупные сосуды. Поскольку источник возникновения этих шумов, скорее всего, находится именно в этих сосудах, то громче всего шумы выслушиваются у основания сердца, либо над легочной артерией (во втором — третьем межреберных промежутках слева) или в области аорты (во втором — третьем межреберных промежутках справа). Поскольку левый желудочек развивает гораздо более высокое давление, чем правый, большинство функциональных шумов выслушивается именно над аортой. 28. По каким клиническим признакам можно отличить доброкачественный систолический шум от патологических органических шумов? 1. Анамнез • Семейный анамнез (другие члены семьи с заболеваниями сердца). • Перенесенные заболевания (антенатальный и постнатальный анамнез, детство, юность). • Анамнез заболевания (возраст, в котором шум был впервые выслушан, указания в анамнезе на центральный цианоз, трудности при вскармливании, замедленная прибавка веса). 2. Физикальное обследование, тщательное клиническое исследование сердечно-сосудистой системы: • Общий осмотр. • Артериальное давление. • Периферический пульс. • Тип дыхания. • Осмотр и исследование вен шеи. • Пальпация печени. • Пальпация области сердца. • Аускультация сердечных тонов. • Оценка свойств II тона сердца. 3. Характеристика шума • Область максимальной интенсивности. • Время появления шума в сердечном цикле. • Интенсивность шума. • Тембр шума. • Проведение шума. • Изменения, связанные с дыханием. • Изменения, связанные с физической нагрузкой. • Изменения при проведении пробы Вальсальвы (шум изгнания на легочной артерии и шум Стилла исчезают при начале проведения пробы в фазе напряжения). • Изменения, связанные с положением тела. • Реакция на введение фармакологических препаратов. 4. Простые лабораторные тесты (электрокардиография, рентгенография грудной клетки) для выявления «дурной компании». 29. Перечислите важные признаки присутствия функционального шума. Функциональные шумы: • не появляются в «дурной компании», • не иррадиируют, • исчезают на вдохе, • меняют свои свойства при изменении положения тела больного, • шумы имеют интенсивность III/VI или ниже. 30. Каковы признаки патологического шума? 1. При пальпации • Систолическое дрожание. • Локализация над грудиной. • В прекордиальной области и на основании сердца. • Патологический верхушечный толчок. 2. При аускультации • Пансистолические шумы. • Диастолические шумы. • Присутствие топа или щелчка изгнания. • Фиксированное расщепление II второго тона сердца. (См. рис.12.6). 31. Каковы наиболее частые причины систолического шума изгнания у пожилых? Атеросклероз аорты. До 50% больных в возрасте около пятидесяти лет могут иметь такой систолический шум, но не имеют признаков клапанного стеноза. Шум аортального склероза настолько тесно связан с возрастом, что его имеют почти 70% долгожителей. 32. Каков механизм возникновения шума при атеросклерозе аорты? Причина заключается не в увеличении градиента давления на уровне устья аорты, а в изменениях самой дуги аорты. Эти отклонения могут быть: (1) локализованными (например, при кальцинированных шпорах или атеросклеротических бляшках, которые, выступая в просвет аорты, вызывают турбулентность потока крови в ней) или (2) диффузными (такими, как при расширении или извитости дуги аорты). Шум аортального склероза может возникнуть также вследствие фиброзных изменений самих клапанов. Такие изменения могут сделать клапаны малоподвижными, ригидными и склерозированными, однако, не настолько малоподвижными, чтобы создать повышенный градиент давления. Эта форма аортального склероза называется склерозом клапанов аорты, в то время как первые два механизма носят название истинного аортального склероза (такое название указывает на то, что клапаны при этом не поражены, а шум вызывается расширением дуги аорты и ее структурными изменениями). АУСКУЛЬТАЦИЯ: ШУМЫ СЕРДЦА Рис. 12.6. Фонокардиографичсскос описание патологических шумов сердца. ДШ — диастолический шум; СШ — систолический шум; А2 — аортальный компонент II тона; Р2 — легочный компонент II тона; ЩО — щелчок открытия митрального клапана; ТИ — тон изгпаиия (Приводится с разрешения из: James Е.С., Corr

Дата: 2014-04-28 15:01:30

Ответить

nic

Original Investigation Özgün Araşt›rma Heart murmurs auscultation as professional learning problems Profesyonel öğrenme problemi olarak kalp üfürümlerin oskültasyonu Leonid B. Naumov Center for Medical Decision Making, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel 167 ABS TRACT Ob jec ti ve: To compare the effectiveness of traditional and innovative methods of training for heart auscultation in medical students, physicians, and medical teachers, to find out the major reasons of the deficient auscultative skills, and to determine a place and significance of alternative methods of auscultation training. Methods: By principle of other equal conditions, the comparison of traditional and algorithmic diagnostics by the same auscultative signs in textual tasks, magnetic sound records and heart auscultation of patients. The independent diagnostics has been reflected the results of usual medical education. The same data have been used by the same examinees for diagnostics by original innovative diagnostic algorithm of heart auscultation, and programmed training. Results: Murmurs diagnostics on magnetic recording was erroneous frequently. For reliable diagnostics of acoustic phenomena is needed the constant feedback, and much more time, than is scheduled in standard curriculum. Conclusion: Conventional training for heart auscultation is ineffective. Auscultation skills acquired by medical students do not grow up during their program of study. Even graduated cardiologists and instructors clinicians themselves make frequent errors in diagnostics of heart murmurs. The proposed diagnostic algorithm decreases the number of errors many times. The programmed teaching with constant feedback is the optimal method for flawless recognition of acoustic signs. (Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 167-75 Key words: Heart murmurs; Heart disease; Diagnosis; Diagnostic errors; Differential Diagnostic Algorithm; Programmed training. ÖZET Amaç: Tıp eğitmenleri, doktorlar ve tıp talebelerinin kalp oskültasyon eğitiminde geleneksel ve gelişmiş yöntemlerin etkinliğinin karşılaştırılması bu araştırmanın amacını teşkil etmektedir. Ayrıca; oskültasyon becerisindeki noksanların ana nedenlerini bulmak; oskültasyon eğitiminde alternatif yöntemlerin önemini ve yerini de tayin etmek amaçlar arasındadır. Yöntemler: Diğer eşit şartlarla birlikte; hastaların kalp oskültasyonu, manyetik ses kayıtları ve eğitimdeki aynı oskültatif belirtiler vasıtası ile geleneksel ve algoritmik tanısallar karşılaştırıldı. Bağımsız tanısallar günlük tıp eğitiminin sonuçlarını yansıtır. Aynı veriler, aynı sorgulayıcılar tarafından programlanan eğitim ve orijinal yenileşmenin diyagnostik kalp oskültasyon algoritmasıyla oluşturulan tanısallar için kullanıldı. Bulgular: Manyetik kayıttaki üfürüm tanısalları sıklıkla yanlıştı. Akustik fenomenlerin gerçek tanısalları için standart müfredatla programlanandan çok, sabit geri bildirim, çok defa fazla zaman gerekmektedir. Sonuç: Kalp oskültasyonu için geleneksel eğitim etkisizdir. Tıp öğrencileri tarafından elde edilen oskültasyon becerileri, onların çalışma programı esnasında gelişmez. Hatta mezun olan kardiyologlar ve klinisyen öğretmenler, kalp üfürümlerinin tanısında sık sık hatalar yapar. Önerilen tanısal algoritma, birçok defa hataların sayısını azaltır. Sabit geri bildirime programlanan öğreti, akustik işaretlerin kusursuz tanımı için en uygun metottur. (Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 167-75) Anah tar ke li me ler: Kalp üfürümü, kalp hastalığı, teşhis, tanısal hata, ayırıcı tanısal algoritma, programlanan eğitim Address for Correspondence/Yaz›şma Adresi: Prof. Leonid Naumov, Center for Medical Decision Making, Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer-Sheva, Israel Phone: +972 8 6431078 Fax: +972 8 6477632 E-mail: [email protected] ©Telif Hakk› 2009 AVES Yay›nc›l›k Ltd. Şti. - Makale metnine www.anakarder.com web sayfas›ndan ulaş›labilir. ©Copyright 2009 by AVES Yay›nc›l›k Ltd. - Available on-line at www.anakarder.com Abbreviations: DT - Diagnostic task; DDA - Differential Diagnostic Algorithm; PTAS - Programmed Training with the teaching machine “Siberia” and the Acoustic System for reproduction of heart auscultation sounds; s/s - symptoms/signs. In tro duc ti on This article discusses the results collected more than 30 years ago in the Department of Pedagogics and optimization of the higher medical education created by the author in the Novosibirsk State Medical Institute, former USSR, in 1970. For 15 years of the author’s term as the head of this department, 3020 instructors from 85 to available 89 Soviet higher medical schools had finished its training courses in our department. The author has developed 15 innovative scientific-methodical trends and worked out 70 new systematic techniques of medical teaching optimization. Hundreds of students participated in different pedagogical experiments. These old data are being presented now because an effective way of teaching heart auscultation is still an actual problem, and these data essentially expand literary concepts of this problem. Teachers of higher medical school, students and physicians are certain, that auscultation of heart sounds is easy and clear object. In fact, it is one of the most complicated problems of medical professional training. However, the serious contradiction exists between standard opinions, official curriculums on the one hand, and the reality. This contradiction is caused by discrepancy between complexity of a subject of training, on the one hand, a method and school hours of training, scheduled in accepted curriculum, on the other hand. Official curriculum focused on the well-known classical method of mass education, which is traditional in school and professional teaching (later "traditional training"). Comparison of the results by traditional and proposed innovative methods of cardiac auscultation training is a fundamental methodological tool of this research. Unlike the standard one, my technique of programmed training puts together different methods and tools in a single complex. This complex consists of the following parts: 1) The short text-based model of the patient presented as a list of the patient’s typical s/s and other medical documentations needed; 2) The training machine “Siberia” (Fig. 1). 3) The standard normal and pathologic heart sounds playing back from the disks included in the Great Soviet Medical Encyclopedia (Fig. 2-4); All the training tools provide continuous corrective feedback (Fig. 1-4). The Novosibirsk State Medical Institute was the reference teaching school at that time. Our department was the first and the best in the former USSR. For that reason, it was a preferred place to improve and advance pedagogical skills for many professors and medical teachers almost from all Soviet medical schools (mentioned 85 ones). Therefore, the results presented in this paper do not reflect a negative situation in a given medical school, but show of the general widespread phenomenon. In the five tables below, totally 4749 written diagnoses were analyzed: among them 2489 were done with diagnostic textual tasks, 1808 the PTAS conclusions, 325 diagnoses at patients with heart diseases, and 127 phonocardiograms in real patients with heart diseases. Methods 1. Technical methods of combined training for medical sounds diagnostics (Fig.1-4). Naumov L.B. Heart murmurs auscultation Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 167-75 168 Figure 1. The original technical device for programmed training "Siberia" («teaching machine» - TM). The tips inserted into beforehand prepared apertures of a punched card, close contacts of right answers. Any other answer (pressing of the toggle switch, which is not corresponding to number of a right answer of the training program), not corresponding programmed correct, will give a signal of a mistake. These are the red bulb on the case of TM, and the bulb in the bottom line of a remote panel. The remote panel on the TM "Siberia" is established on a high rigid crossbar. The panel turns almost on 360 degrees. The top line of bulbs (thyratrones) shows, how many stages of the training program have been solved already. The bottom line of bulbs fixes each mistake made at corresponding stages of the task decision. The big green bulb on a panel on the right shows the ending of a task decision. High position of a panel above heads of students allows the teacher from his workplace at once to see a situation with the decision of tasks by every student TM - teaching machine 2. Methods of comparative evaluation Our special researches show unreliability of the examinations grades. Right away after graduation examinations in medical school, 27% to 52 % of graduates who got high average grades in internal illnesses for III-VI years made gross blunders in diagnostics of simple textual auscultative and other DT. Therefore, original method of comparative evaluation was developed. The methodology of a comparative evaluation of results traditional and innovative methods of training of auscultation had general principles. Popular division of examinees on basic and control groups was unsuitable for our purposes. The matter is that professional mental abilities, which are non-comparable at different people, have compared. Therefore, the author has developed a technique of comparison of effectiveness of professional work of the same people at different methods of training. It was strict observance of the principle of other equal conditions: the same examinees, the same tasks at the same time. The single difference was different methods of training: 1) Traditional training; 2) Training by original innovative methods by means of diagnostic algorithms and PTAS. The technique of comparative experiments has been carried out in two stages. At the first stage, there was independent diagnostics of textual tasks and the magnetic sound records of heart tones and murmus with written down of diagnoses. At this stage of independent diagnostics results of traditional training became known. After these records with diagnoses have been selected from examinees, they at once started the second stage of experiment and solved the same tasks by new methods. Records with new diagnoses at the second stage have been selected, and then results of the first independent and the second innovative stages of experiment were compared. A comparison of the efficiency of comparable learning does not require complex mathematical formulas. My comparative method is simple and available to all: old method the number of errors at learning by the ----------------- expressed by multiplicity reduction. new method For example, the 10/10 = results are stable, reduction of the errors number and improving of the learning outcome is absent. Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 167-75 Naumov L.B. Heart murmurs auscultation 169 Figure 2. Dubbing standard heart sounds from the disks of the Great Soviet Medical Encyclopedia to a tape recorder. In the equipment room 24 tape recorders work. The standards of the normal and pathological heart sounds have been reproduced on 6 of them (at the left). On other 18 tape recorders individual sound problem situations have been reproduced. On each tape recorder its serial number and removable number of a sound task are presented. Between of the equipment room to each of 36 students’ workplaces in three classrooms multichannel antijam communications by the shielded wires providing irreproachable clean sound characteristics. Between of the technicians in the equipment room and each workplace in a classroom the direct sound communication takes place. If a short break for rewind of a film is necessary, then a student has received a notice in his earphones (Fig. 3) Figure 3. The PTAS - combination of Programmed Training by means of the TM "Siberia" + Auscultative System. Both systems have developed by the author, the manager of the department of pedagogics and optimization of the higher medical education in Novosibirsk medical institute. Each student has receives an individual acoustic task through headphones and sign by sign solves it by means of the training program and the TM. The success of the training has provided by the sound system and the feedback by the TM. By these both systems was fulfilled a training of all sound medical phenomena - pulmonary, heart auscultation, a speech of patients with mental disorders TM - teaching machine Figure 4. The switch of the channels, submitting various sound signs and the sound standards. Under the switch is the list of channels and sounds phenomena. If the TM fixed an error, a student has compare of his personal sound task with each sound standard at any moment, and after correction has continued of his DT. So actually sounds signs programmed training to its correct recognition have been combined TM - teaching machine Hence, the new teaching method has no advantages over the old one. Other examples have other results. Reduction errors, 10/5 = 2 times, 10/1 = 10 times, hence, number of errors at learning by new method of 2 and 10 times less than at classical traditional training method. Just the number of errors in decision of professional tasks can serve as the basic criterion for the quality of education. The fewer mistakes, the better a quality of professional training. The objects of comparison were medical students of I-VI years, physicians, teachers of departments of internal illnesses from numerous medical institutes of the former USSR. 3. Method of the unique experiment on itself of heart auscultation training The special methodology has been developed for experiment with the purpose of revealing necessary time for mastering of heart auscultation. There is a serious theoretical basis for programmed training of auscultation. Traditional training uses the first didactic system «one teacher – many pupils». It forms only I-II levels of training «knowledge-acquaintance» and «knowledge-copies». It is impossible to provide of III level of professional training «a task – the optimal professional decision» (effective professional practical activity) by such methods. True methodically correct programmed training at once forms of III level of training – effective professional work (11). Very often mistakes appear as the result from standard traditional training. True optimal methods effectively eliminate lacks of traditional training. Conditions of the experiment on itself At my request 16 students-volunteers of the first and second years, members of student’s scientific study group at my department have agreed to study of heart auscultation by means the PTAS. They never studied a theme of a heart auscultation. First-two-year students had no any value. On first two years medical students do not communicate yet with patients and do not study clinical disciplines. The purpose of the experiment was to find out, what real time is necessary for practical mastering of sound signs of healthy and sick heart. Especially emphasize, at training in the perfect conditions, which never it happens on usual practical training in clinic. 1) Students began learning auscultation in their headphones listening of the normal heart sounds verbal characteristics. The explanations were accompanied by magnetic record of normal tones. Each student may repeat these records many times. Such conditions never occur in the training of auscultation in clinical conditions (Fig. 2-4). 2) Auscultation of pathological sound signs was compares constantly to standard records of normal tones and with each pathological sign and voice explanation in headphones. This comparison has made by means of the switch of channels (Fig. 4, Fig. 2 left tape-recorders with permanent standard sound signs). 3) At this stage of self-training the "Siberia" (Fig. 1) it was not switching on. Work went only with acoustical training without a feedback. 4) Each exercise had designed at two hour continuous selftraining. Students could stop work earlier or after this term. The work has been stopped at completely confidence of the student, that each sound sign is recognized correctly. 5) Each student many times repeated listening record of heart sounds on the same exercise until there was a confidence of correct practical recognition of each sound sign. Depending on individual abilities of students various duration and number of recurrences of auscultation of different sound standards was required. By the figures outside of brackets have indicated the average, and into brackets - the minimal and maximal numbers of given sign listening by different students. Normal tones of heart - 10 (3-22), amplification of tones - 5 (3-8), splitting of tones - 5 (3-10), systolic murmur - 9 (3-21), diastolic murmur - 7 (2-19), arrhythmias - 6 (2-12). For mastering by the specified sound phenomena students spent from 3 till 126 minutes on each sign, totally - from 74 till 449 minutes (from 1,6 up to 9,98 school periods for 45 minutes). This first period of experiment has engaged five two-hour exercises with continuous listening of sound phenomena. This time of confident mastering of each sound was the SELFESTIMATION of students. The falsity of such self-estimation has become obvious right after the repeated decision of sound phenomena by means of the PTAS. 6) At the subsequent work with the PTAS, numerous mistakes have been found out. Students were extremely surprised with an abundance of the mistakes AFTER prolonged self-training, AFTER a confident self-evaluation in correct definition of each sign. Therefore, all volunteers have carried out 3 additional fourhour self-training with the PTAS. After switching on the "Siberia" the students again put on one's headphones and started diagnostics of sound signs repeatedly. However, the "Siberia" fixed each mistake already at each student at each sound task (Fig. 1 the bottom line of bulbs). 7) At this stage of programmed management with permanent feedback the exercises were four-hour. Students repeatedly many times listened of sound phenomena and pressed the toggle switch of the answer only at full confidence, that they, at last, have correctly determined the given sign. The psychological motivation was the highest. Each student did not want "to be dishonored" before friends who at once will see his/her mistakes on remote panels of “Siberia”. It turned out, that the most difficult was clear-cut distinction between systolic and diastolic murmurs - 53%, 41%, 35% errors within three consecutive exercises with PTAS, and many times of preliminary listening without of a feedback. 8) After end of independent work on each exercise all sound signs were reproduced through loudspeaker, and each mistake fixed by the PTAS on the "Siberia" was discussed in detail. Nevertheless, on the following exercise mistakes were repeated. Their number decreased rather gradually. Naumov L.B. Heart murmurs auscultation Ana do lu Kar di yol Derg 2009; 9: 167-75 170 The experiment has been completed, after the third exercise when the number of mistakes remained high - from 35 % up to 12 %, and under the major characteristics - to recognition types of murmurs and a diagnosis of mistakes made 35-18%. Statistical analysis Statistical analysis was performed with Fisher’s exact test using QuickCalcs Online calculator for scientists. Results The most demonstrative impression about a learning efficiency makes the analysis of diagnostic errors quantity at both stages of examinees’ work (Table 1-4). There was a higher percentage of correct diagnosis of murmurs in DDA group as compared with independent diagnostics group (p

Дата: 2014-04-28 14:12:13

Ответить

nic

Тридцать лет назад (конец 70-х гг. прошлого века) появились аргументированные и критичные суждения видных отечественных интернистов (И.А.Кассирский, 1970; Е.М.Тареев,1976; А.Ф. Билибин, 1981; В.Х. Василенко, 1985; Г.П. Шульцев 1979,1981,1984) о «диспетчеризации» деятельности врачей. Это касалось, прежде всего, дефектов «диагностического алгоритма», а по сути - клинического мышления, которые компенсировались путем использования многочисленных консультантов, приглашаемых по поводу и без повода, назначением избыточных параклинических методов исследования и т.д. В меньшей степени речь шла о падении «технических» навыков врачей. Спустя десятилетие явственно зазвучали уже тревожные и тревожащие высказывания о снижении диагностических «умений», об утрате врачами «чувства личной ответственности за диагноз»и расчете на то, что «решающее слово останется за врачом-инструменталистом или лаборантом» (Е.Е.Гогин, 1990). Появился собирательный образ докторов, «вся диагностическая деятельность которых заключается в переписывании на первую страницу истории болезни заключения специалиста по тому или иному методу» (Е.И.Чазов, 1988). О подобных проблемах говорили и американские клиницисты (M.E.Nassar, 1988), хотя одновременно звучали и звучат призывы к сохранению клинических традиций С.П. Боткина или У.Ослера (Г.И.Сидоренко, 2001, B.Andrews, 2002) .Примечательно, что тридцать лет назад еще было правилом хорошего тона на терапевтических (чаще пропедевтических) кафедрах иметь доцента или ассистента, которые особенно изящно владели физикальными методами диагностики и могли продемонстрировать свои умения студентам и врачам. Врачи постепенно стали обзаводиться добротными стетоскопами известных фирм (уже появились первые «японские» инструменты), а профессора, хотя и реже, чем в старые добрые времена, по сравнению со своими учениками нередко находились (если только это не было одноактной «пьесой», разыгрываемой на глазах восхищенных студентов!) на олимпийской, недостижимой высоте, владея «крайними тонкостями перкуссии и аускультации» (В.Йонаш,1968). Но при этом настойчиво высказывались сомнения в качестве диагностических навыков именно практикующих, а не преподающих терапевтов (Н.В. Эльштейн, 1970, 1973, 1983). И сомнения имели под собой почву: четверть века назад опытный клинический преподаватель с сарказмом пишет: «…многие врачи-терапевты до конца своей трудовой биографии не могут отличить систолу от диастолы» (М.И.Рейдерман,1987). Уже тогда в каждом пятом случае не был поставлен диагноз пневмонии (Н.К. Пермяков,1991), а число расхождений ее диагнозов даже в условиях клиники выросло в два раза (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). В настоящее время нозокомиальная пневмония прижизненно не распознается в 20-40% случаев, при том, что клиническое исследование остается точкой отсчета в ее диагностике (А.И.Синопальников, 2009). В тоже время при внебольничной пневмонии физические симптомы, выявляемые при перкуссии или аускультации, имеются у 80% больных (Н.А.Мухин, 2006;В.Н.Сапёров, 2010). На фоне бесплодных, схоластических дискуссий на тему «заменит ли компьютер врача?» уже двадцать лет назад отмечалось пренебрежение аускультацией сердца в пользу ЭХО-КГ, утрата навыков аускультации или формальный к ней подход (С. Chan-Yan et al.,1988, В.А.Алмазов и соавт.,1996). Да и не об утрате навыков аускультации надо говорить, утрачивается то, что имеется, а о том, что эти навыки еще в институте не были приобретены! «Не помогут здесь,-пишет опытный клиницист,- институты и факультеты усовершенствоания врачей, так как они имеют иные задачи и не должны заниматься азбукой внутренней медицины» (Г.П.Кузнецов,1989).Примечательно, что в качестве основной причины ошибок в диагностике плеврального выпота авторитетные пульмонологи называли или забвение перкуссии или редкое и формальное ее использование (Л.Г.Дуков, А.И. Борохов, 1996). Обращает на себя внимание тот факт, что в наше время методика перкуссии грудной и брюшной полости снова подробно описывается (J. Fedorowski, 2000). Есть здесь и еще один аспект, этический: «При пневмонии, воспалении легких достаточно, допустим, рентгеновского исследования, ибо оно более информативно, чем аускультация, выслушивание трубкой. Аритмия наглядна при электрокардиографии (ЭКГ) — и нечего с глубокомысленным видом хвататься за руку в поисках пульса. При холецистите, желтухе ультразвуковое исследование (УЗИ) дает ясную картину, подтвержденную к тому же данными лаборатории, ректоскопии, колоноскопии, и иным докторам кажется, что позволительно обходиться без пальцевого обследования. Грубо говоря, зачем лишнее произносить, щупать, шамански стучать пальчиком по пальчикам, уложенным и прижатым к исследуемому телу? Зачем все эти средневековые пассы? Зачем нам старое, замшелое? Даешь все новое! И уходит непосредственный, человеческий контакт человека с человеком, происходит дегуманизация медицины, врач становится в большей степени мединженером»,- пишет врач с большим стажем (Ю.Крелин,2005). Дефекты физикального обследования стали встречаться все чаще и объяснялись иногда утратой «доверия к традиционным методам перкуссии и аускультации», но чаще, как не печально, именно банальным невладением методиками. Отговорка «нет времени перкутировать или аускультировать» дала повод для сарказма: «Кто-то заметил, что человеческий гений создал «Одиссею», «Божественную комедию», «Дон Кихота» и другие великие творения, о которых все говорят, и мало кто читает. Так и с классическими методами диагностики: о них знают, признают их неоценимое значение, но тратить время на них не хотят» (Н.В.Эльштейн, 1998). Однако любой сарказм не может воспрепятствовать тому, что«трудноустранимое снижение клинических навыков лечащих врачей» происходило, происходит и, как ни печально, будет происходить. Сделаем лишь одну оговорку - можно со скептицизмом относиться к результатам, полученным при аускультации (при условии хорошего владения ею!), а можно с упрямством, достойным лучшего применения, отмахиваться от изучения ее как априори «устаревшей и малоэффективной». Это совсем разные вещи! Трудоемкий процесс обучения пропедевтике далеко не всегда достигает цели, а простота получения готового диагноза от ЭХО-графии лишает мотивации терпеливо выстукивать и выслушивать больного, хотя кто знает, сколько здоровых людей сейчас имеет «эхокардиографические пролапсы» митрального клапана! Эти ли или иные обстоятельства заставляют или яростно отвергать стетоскоп: «…стетоскоп – это не более чем культовый предмет. Как прибор он приносит больше вреда, чем пользы» (Р.Мендельсон, 2004), или напротив, говорить о нем с ностальгической грустью: «… стетоскоп -лучший символ практической медицины» (H.Markel, 2006). Понятно, что попытки возвращения к «лаэннековским временам» не должны носить утрированный или шаржированный характер. Известно, чтодва выдающихся российских интерниста А.Л.Мясников и И.А.Кассирский пытались использовать деревянные монокулярные стетоскопы, но это была скорее дань «боткинским традициям», чем насущная необходимость. Подобное не так давно мы видели на кафедре, возглавляемойВ.Г.Вограликом: деревянными стетоскопами обязаны были пользоваться и студенты, и сотрудники кафедры. Ни к чему хорошему это не приводило, никто ничего толком не слышал, и все про себя проклинали блажь почтенного профессора, и как только он скрывался из виду, доставали бинаурикулярные! Иногда и сейчас, обуреваемые реформаторским зудом и преувеличивая собственную значимость в мировой медицине, от слов переходят к делу и тогда появляются оригинальные, порой фантастические идеи о применении аускультации для диагностики огромного «набора» болезней (В.А.Репин,1991,1992,1993) или предложения о выслушивании «зон проекции камер сердца» (З.Ю.Юзбашев,2008). В то же время, в современном руководстве по внутренним болезням авторы десять страниц уделяют диагностическому значению аускультации сердца, что вовсе нетрадиционно для курса факультетской терапии. Авторы мотивируют подобный подход тем, что «даже дипломированные врачи плохо владеют этим методом»(Б.И.Шулутко и соавт.,1994). «Чего же боле?»,- как писал классик! На наших глазах внедрялись во врачебный обиход визуальные методы диагностики: фиброскопия, УЗИ, КТ, ЯМРТ, МРТ, ЭХО-кардиография. Конечно, никто не отказывается использовать достижения «высоких технологий», но нельзя забывать того, что «Данные инструментальных исследований позволяют вывести на более высокий уровень трактовку обнаруживаемых при выслушивании сердца шумов, отработать до совершенства навыки аускультации. Однако чаще происходит иное - терапевт и кардиолог утрачивают интерес к педантичному выслушиванию сердца – необходимые сведения он получает без труда по данным электро - и эхокардиографии. Получает, но только когда доступно надежное инструментальное подспорье, а наедине с больным, не имея навыков аускультации, он становится все более беспомощным. Проблема заключается в том, что недостаток практических навыков у врачей «первого контакта», недостаточно обеспеченных неотложной лабораторной и инструментальной поддержкой, увеличивает процент пациентов, теряющих время, а иногда и шансы на излечение, пока нет рабочего диагноза» (Е.Е. Гогин, 2005). Это сущая истина, ибо, толком не научившись физикальной диагностике в стенах института и попав в спартанские условия маломощной городской поликлиники, а уж тем более, сельской участковой больницы, многие молодые доктора становились и становятся совершенно беспомощными! На вопрос: «Что может сделать участковый терапевт для больного?» следует бесхитростный ответ пациента: «Выписать больничный, лист или справку, пачку рецептов и направлений». И все! Ни о какой аускультации, тем более доскональной, перкуссии и пальпации речь вообще не идет! Не секрет, однако, что большинство терапевтов старшего поколения едва ли отличат М-эхокардиографию от двухмерной эхокардиографии или допплеровского исследования. Хорошо известно, что врачи с большим стажем более медленно приспосабливаются к новым технологиям, поскольку они чувствуют себя уверенными в своих диагностических навыках«и опыт сделал их уверенными в своем ремесле» (C.Warren,1999). Но кто доказал, насколько эта уверенность обоснована, и что врач действительно владеет тонкостями физикальной диагностики? Сравнивать аускультацию и ЭХО-графию можно лишь условно, сопоставляя диагностические возможности слуха и зрения, если они нормальные, конечно. Но поскольку крайне редко ЭХО-графию проводит клиницист, то в абсолютном большинстве случаев на долю практического врача остается ознакомление не с «живыми» визуальными данными, а лишь с протоколом исследования, который при любом визуальном методе целиком завист от опыта и навыков врача, проводящего исследование! Не случайно еще два десятка лет назад констатировалось: «Ошибки диагностики, связанные с неадекватной подготовкой и недостаточным опытом, представляют не меньшую опасность, чем отсутствие оборудования…эффективное применение ультразвукового сканирования, которое имеет более низкую стоимость, чем другие виды диагностического изображения, в значительной степени определяется искусством врача» (Доклад научной группы ВОЗ, 1992). Подход клинициста не изменился и сейчас: «Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование– не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте» (Д. Констант, 2004). Как ни грустно, но, пожалуй, только инфекционисты в наше время досконально ещепроводят общий осмотр и физикальное обследование пациентов (Е.Е.Гогин, 2009). Конечно, появление ЭХО-КГ оказало кардиологии неоценимую услугу, сделав «доступным ранее недоступное», но возможно ли проводить ее подряд всем больным с сердечными жалобами или использовать в качестве скриннинга? С другой стороны, известно, что случаи, когда диагностика лечащего врача не может быть оправдана данными исследования больного, объясняются его малой квалификацией (А.С. Воронов, 1949). Мотивированные основания для направления больного на ЭХО-КГ у врача, в том числе и кардиолога, обязательно должны быть и тут уж без знания физикальных методов никуда не деться. Объективная ситуация такова, что в большинстве лечебных учреждений России будет непозволительной и еще не скоро достижимой роскошью ставить диагноз митрального порока или «аортальной болезни», обнаруживая у больного одышку или «непонятный» шум, и направлять больного на ЭХО-КГ, которая и произведет основную диагностику. Это, конечно, заставило бы забыть невеселую фразу: «…ошибки в диагностике пороков сердца, прежде всего, связаны с ошибками аускультации» (И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1961). Но мы ее не забыли, и спустя полвека опытный кардиолог снова пишет: «Почему возникают ошибки при диагностике пороков? Ответ только один. Потому что допускаются ошибки при аускультации сердца» (С.Г.Горохова, 2009). Например, почти у 90% больных с дилатационной кардиомиопатией отмечается стойкий пресистолический ритм галопа, шумы относительной недостаточности клапанов, систолический шум, напоминающий шум митральной недостаточности, нередко - III тон (Е.Н.Амосова, 1999, В.И.Шумаков, М.Ш. Хубутия, И.М.Ильинский, 2003). Тщательная аускультация позволяет обнаружить этот «крик сердца о помощи». Одному из нас вспоминается 28-летний пациент, в течение пяти лет работавший помощником машиниста на железной дороге (?!), у которого при профилактическом осмотре в провинциальной больнице (1980 г.) довелось, используя стетоскоп конструкции Б.Е.Вотчала, услышать подобный шум, III тон и ритм галопа. Диагноз кардимиопатии был позже верифицирован при инструментальном исследовании в клинической больнице МПС в Москве. При объективном подходе вряд ли вызывает сомнение мысль о том, что «…правильный выбор методик, которые могут оказаться информативными в данном конкретном случае, почти целиком зависит от профессиональных навыков врача «первой линии», семейного, участкового, «скорой помощи», приемного покоя, а в стационаре - от лечащего врача»(Е.Е.Гогин, 2002). И вот здесь уже таится сложность, заключающаяся в том, что «…практический врач свыкается с тем, что на его долю остается сопоставление положительных и отрицательных результатов исследований, производимых специалистами. Это приводит в некоторых случаях к ошибочным заключениям, так как практическому врачу неизвестны чувствительность и источники ошибок соответствующих специальных методов диагностики»(Г.Лакс,1931). Это было написано восемьдесят лет назад! Но тогда прозвучало и другое, сказанное не без иронии:«все стремления некоторых врачей вернуть медицину к прошлым методам непосредственного исследования больных и к замене более сложных инструментальных и лабораторных методов более внимательным наблюдением самого больного, более индивидуальным к нему подходом и т.д. и т.д.- кажутся нам по сути дела как неправильными, так и тщетными,- тщетными потому, что нельзя, как показала история, остановить развитие науки; можно его только задержать, затормозить. Неправильна эта точка зрения потому, что никакое тщательное наблюдение «у постели больного» не может уже заменить этих сложных инструментальных и лабораторных методов исследования, по крайней мере, для огромного большинства врачей, так как именно это большинство не одарено гениальностью»(Г.Ф.Ланг, 1930). Четверть века спустя дискуссия продолжалась: «…нужно проникнуться той мыслью, что как ухо представляется наиболее совершенным аппаратом при диагностике заболеваний грудной полости, так глаз и рука являются наиболее совершенными инструментами для исследования брюшной полости, и ни один из предложенных до сего времени диагностических аппаратов, даже рентгеновский, не может в этом отношении сравниться с опытным глазом и искусной рукой»,- пишет знаток физикальной диагностики (Н.Д. Стражеско, 1954). Ему отвечает другой видный клиницист, автор популярного учебника по пропедевтике: « Было бы излишним обсуждать вопрос о том, не уводят ли нас инструментальные и лабораторные способы слишком далеко от непосредственного наблюдения за больным. Необходимо, конечно, достаточно внимательно пользоваться обычными непосредственными методами исследования и наблюдения у постели больного, но теперь уже никто не может отрицать громадного значения широкого применения лабораторных и инструментальных исследований для усовершенствования диагностики» (А.Л. Мясников, 1957). А вот мнение наших современников: «На самом деле для изучения методов клинической диагностики все же имеется достаточно много оснований. К ним относится экономическая эффективность, удобство для недорогого наблюдения заболевания в динамике, ценность при ранней диагностике ряда жизненно важных осложнений, возможность обоснованно выбрать более дорогие методы дальнейшего обследования, наконец, терапевтическое влияние непосредственного общения врача с больным. Кроме того, возможность поставить диагноз, опираясь только на собственные умения и знания, приносит врачу несравненное моральное и интеллектуальное удовлетворение» (С. Манджони, 2006). Не случаен, в этой связи, призыв опытных интернистов: «аускультация не должна стать «потерянным искусством» (B.Karnath, M.Boyars,2002). Неизбежно напрашивается вывод о необходимости тщательного обучения студентов методам общеклинической диагностики, ведь « изучить их - значит понять их основание и приобрести навык в смысле определения степени точности и размера ошибок» (М.М. Губергриц, 1947). С другой стороны, использующий физикальные методы врач «будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований». Об этом уже было сказано много лет назад: «Совершенно неправильно, конечно, ставить вопрос так: или инструментальное, лабораторное направление исследования больных, или тщательное непосредственное наблюдение…» (Г.Ф.Ланг, 1930).Добавим, что не нуждающаяся в особых доказательствах необходимость подобного сочетания возможна лишь при условии, что врач умеет здесь достичь гармонии.Вот как раз умениеи вызывает сомнение. В последнее время профессиональные издания в России и за рубежом все чаще обращаются к вопросу дефицита практических навыков врача. Активно обсуждается эта проблема и в Интернете. Приходится констатировать, что современные врачи склонны больше доверять высокотехнологичным диагностическим методам, чем тому, что они сами видят, слышат и осязают. В 2005 году была опубликована полемическая статья на эту тему известного американского интерниста, профессора Г.Фреда, посвященная дефициту врачебных навыков, который он назвал «гипоскиллией» (H.Fred,2005). Она вызвала немедленный отклик (M.E. Nassar,2005; D.A.Morgenstern,2005; T.O.Cheng,2005, Н.А.Мухин,2007), причем D.Morgenstern, в свою очередь, предложил термин - «gadgetophillia», означающий пристрастие врачей к техническим методам диагностики в ущерб общеклиническим. Он же удачно использовал пример J.B.Barlow, впервые поставившего диагноз пролапса митрального клапана клинически, хотя ЭХО-графия позже позволила описать его «немые» формы. Дихотомия «высокие технологии - «личное» неумение врача»,- вот, по мнению Г.Фреда, порочный круг, в котором оказались современные доктора. С этим можно соглашаться или спорить, но факт остается фактом – риск превращения врача, особенно «первой линии» в «пишущий придаток» ЭХО-КГ (как раньше «увеличенной СОЭ»!), а стетоскопа в бутафорский атрибут сериала «Скорая помощь» существует реально, и необходимость улучшения качества обучения физикальной диагностике и ее значение для практического врача подчеркивается современными специалистами (J. Leuppi, et al. 2005, В.И.Ровинский, 2008; J. Kugler, A.Verghese, 2010). У нас нет сомнения в том, что «…чем выше квалификация врача, тем …точнее навыки физикального исследования…» (В.К.Милькманович,1995). Конечно, физикальные методы всегда были сложны по «исполнению» - еще сто тридцать лет назад видный клиницист писал не без иронии: «Студенты-медики, желая доказать свою подготовку умением вызывать возможно громкий звук, просматривают при перкуссии довольно значительные уплотнения» (T.Jurgensen,1882). Не следует забывать, что «при изучении физикальных методов исследования, как перкуссии, так и особенно аускультации, помимо усвоения самих технических приемов, студент впервые встречается с совершенно новой для него областью (сферой звуков), не имеющих места в обыденной жизни" (В.И.Катеров, 1960). Однако существующие ныне мультимедийные и фантомные методы обучения заставляют забыть о временах, когда преподаватели вынуждены были «напевать» нам мелодию митрального стеноза! Наиболее рациональным нам представляется подход американских клиницистов к оценке чувствительности и специфичности физикальных методов диагностики с точки зрения доказательной медицины (С.Стерн, А. Сайфу, Д. Олткорн, 2008). Для нас дискуссия не закончена, но хотелось бы знать мнение «заинтересованных сторон», поскольку трудно сосчитать больных, ходящих словно по тонкому льду и бережно несущих в себе «эхокардиографический» пролапс митрального клапана…

Дата: 2014-04-28 14:11:22

Ответить

nic

Auscultation Skills Breath & Heart Sounds InhaltsverzeichnisWeiterempfehlenDruckenProduktlink einbinden Webcode: beck-shop.de/bcrgus Bibliografische Angaben 2013. Taschenbuch, Softcover. 256 S. Paperback Lippincott Williams and Wilkins ISBN 978-1-4511-8999-5 Format (B x L): 15,2 x 22,9 cm In englischer Sprache Zum WerkKundenbewertungRezensionen Practitioners and students: see and hear breath and heart sounds with remarkable clarity while perfecting your auscultation technique. Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds, Fifth Edition, pinpoints exactly how, where, and why breath and heart sounds occur and helps you to differentiate normal from abnormal sounds quickly and accurately. Loaded with clear explanations, colorful illustrations, and linked to online audio cues, this sensational reference spans the simple to the complex and serves as an excellent tool for beginning practitioners and seasoned clinicians who are looking to hone their diagnostic skills and improve their auscultation technique. This compact, practical book will improve your ability to auscultate for heart and breath sounds, and enhance your understanding of their physiology. Throughout, the book references corresponding tracks on the accompanying website, enabling users to listen to the sounds immediately after reading about the anatomical and physiologic changes associated with the sounds. With full coverage of heart and breath sounds from the simple to the complex this comprehensive text explains heart and breath sound fundamentals including basic anatomy and physiology, best auscultation locations, tips on how to identify each sound, and what to document during a physical examination. Auscultation Skills: Breath & Heart Sounds, Fifth Edition offers practicing nurses, nurse practitioners, and physician assistants a solid basis for recognizing and differentiating among abnormal breath and heart sounds to help them accurately interpret what they hear and then apply that knowledge toward a proper diagnosis and treatment regimen.

Дата: 2014-04-28 13:54:42

Ответить

nic

Auscultation Primer is a heart sounds Android app to have at hand Oct 25, 2012 by Guido Giunti, MD 0 App Review Featured Post image for Auscultation Primer is a heart sounds Android app to have at hand Introduction Auscultating, like most medical skills, requires practice and perseverance. The array of conditions that can be detected by a proper auscultation is vast and thus constitutes a physician’s most handy tool. In this article we will be reviewing Auscultation Primer, an app that provides help to those wishing to learn to auscultate. Auscultation Primer is a software from The Heart Sounds Lab from the the Texas Heart Institute at St. Luke’s Episcopal Hospital in Houston, Texas. A few weeks ago we reviewed and were not overly impressed with HeartSounds Stethoscope, a similar app that had the same aim but missed the target; let’s see if this time is better. The App As we open Auscultation Primer we are welcomed by a screen explaining to us the purpose of the app and are offered two buttons. ”Next” let’s us proceed to exploring the app while ”i” displays a help screen. After tapping “Next”, a list of a normal and pathological heart sounds is displayed and selecting one gives us more information about it. The detailed view offers information on the sound and in which situations one would expect to find it. Just a tap on the “read more” button will showcase even more information with physiology charts and diagrams. Some entries even have video files attached. Thoughts Auscultation Primer is really well designed. The interface is friendly and intuitive. There is plenty of information about each sound and the diagrams and charts help a lot. The use of videos is adequate, providing illustrations where necessary. Sound quality is excellent and important sounds are represented. It’s a shame that the app only focuses on Heart Sounds and not Pulmonary ones as well. Likes Solid information on each sound Plenty of explanations for the student Friendly user interface Dislikes Only heart sounds Conclusion Auscultation Primer is an excellent app to have around if you are learning to auscultate hearts and will surely be useful to many students and physicians alik

Дата: 2014-04-28 13:50:56

Ответить

nic

Project Report Physical Assessment: Practical Chest Auscultation. Project Leader: Mr Ron Kerr . Charles Sturt University, School of Clinical Sciences. Project funded through a National Teaching Development Grant from the Committee for University Teaching and Staff Development (CUTSD). Clinical practice; physical assessment; pre-service health professionals; chest auscultation; normal and abnormal heart and lung sounds; authentic, purposeful, low stress learning; auscultagram; compare findings; interactive CD-ROM multimedia. December 2001 2 Executive Summary Physical Assessment: Practical Chest Auscultation Project. Auscultation is a difficult physical assessment skill to master for several reasons; access to suites of authentic heart and lung sounds can present problems coupled with the fact that students need to hear a large range of normal clinical sounds before they can accurately detect abnormalities. Using sick hospitalised clients to develop beginning auscultation skills is not only invasive but also ethically questionable. Fellow students or volunteers as ‘pretend clients’ may have limitations given their intimacy. The major objectives of the Practical Chest Auscultation interactive CD-ROM are to: 1) Produce a safe, effective and fun learning resource in the area of physical assessment, specifically chest auscultation. 2) Promote clinical confidence by enabling learners to develop auscultation skills at their own convenience and pace. 3) Offer authentic clinical sounds so the learner may differentiate a range of normal and abnormal sounds. 4) Equip learner with a better understanding of cardiopulmonary assessment, and application of theory to practice. 5) Provide a learner with progressive feedback on their clinical judgements. The Practical Chest Auscultation CD-ROM has detailed instructions and is easy to use. Twenty-one patients/clients are available for physical examination. These cover different ages and body types from both sexes. Their heart and lung sounds are authentic. Some extraneous noise, for example stethoscope handling has been intentionally left. Each client’s position can be changed to reflect actual chest auscultation requirements. The bell and the diaphragm of the stethoscope can be used interchangeably for some listening sites. There is an array of normal and some more common abnormal chest sounds included. Learners auscultate by using the mouse to locate and activate listening sites. Bud- type headphones (not included with the CD-ROM package) are recommended or, alternatively a stethoscope may be held near an amplified speaker system. The learner can assess different clients and document their findings on an auscultagram. Learning is reinforced through use of a tutorial; client history; and the opportunity to compare findings with those of a consultant. The tutorial uses multimedia to stimulate learning. The computer screen design enhances realism by allowing learners to use a clipboard to enter the tutorial, patient history, auscultagram and consult while maintaining contact with their patient. Pre-service health professionals licensed to perform physical assessment are the prime target group for this learning resource. Other clinicians wishing to acquire or improve their auscultation skills will also benefit Specific learning outcomes that the Practical Chest Auscultation CD-ROM will enable students to achieve include: (a) The correct use of a stethoscope. (b) Understanding the surface anatomy of the thorax. (c) Describing cardiopulmonary blood flow. (d) Correct location of listening sites. (e) Recognising normal heart and lung sounds. (f) Differentiating some common heart murmurs and adventitious lung sounds. (g) A beginning understanding of cardiopulmonary pathology. (h) Correctly documenting auscultation findings; and (i) Appreciating that diagnostic reasoning requires consideration of all relevant data and not datum in isolation. 3 Physical Assessment- Chest Auscultation Multimedia Project Report “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” project began in mid-1998. It had developed in response to the literature indicating the need for more effective teaching and learning strategies in the area of physical assessment. An Australian study by Lont (1992) indicated the lack of chest auscultation attended by nurses. Results clearly backed up that physical assessment skills were largely learnt on the job, but more importantly a high number of nurses revealed they were never taught. Furthermore the frequency with which nurses perform chest auscultation was poor (over 50% never or less than once a week), these nurses (89%), however, believed they carried out physical assessments daily. An American study to evaluate the auscultatory proficiency of medical students and physicians-in-training also demonstrated a low emphasis on teaching cardiac auscultation. The authors, Mangione, Nieman et al (1993) revealed the program directors attributed great importance to cardiac auscultation and thought that more time should be devoted to teaching it. However, only 27% of internal medicine and 37% of cardiology programs offered any structured teaching of auscultation. The trainees’ accuracy ranged from 0% to 56.2% for cardiology fellows and from 2% to 36.8% for medical residents. Clearly preservice students don’t have enough opportunity to practise and develop auscultation skills. One possible reason being a lack of authentic learning resources. Project Description “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” CD-ROM provides a stress free environment for quickly gaining confidence and skills in physical assessment. Authentic heart and lung sounds are used to make a seemingly formidable challenge easy. A range of normal and abnormal chest sounds are included. The learner can assess different clients and document their findings on an auscultagram. Learning is reinforced through use of a tutorial; client history; and the opportunity to compare findings with those of a consultant. Practical chest auscultation is useful to every health professional or anyone who practises physical assessment. The teaching innovations developed through this project have potential to be implemented in a variety of ways: 1. The “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” interactive computer CDROM can be used by a wide audience not only by pre-service nurses and doctors, but also by other health professionals like physiotherapists, paramedics, fitness trainers and others interested in physical assessment. 2. Besides its primary value for self-paced instruction, the “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” CD-ROM can also be used for group learning. Either a computer laboratory or the Internet can be used. Face to face classroom learning would allow students direct access to each other and their teacher while using the resource. Distance education students, on the other hand, could post their auscultation findings on a class forum for on-line discussion with other class members and their teacher. 3. Given that auscultation has no cultural boundaries, this CD-ROM will have international value as a learning resource. The program requires a learner to have neither an extensive understanding of English language nor computers to get value from it. 4. “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” learning resource can easily be adapted for students without access to computers or electricity. The extensive library of 4 chest sounds can be transferred from CD-ROM to audiotape. This can be accompanied by the tutorial, patient histories, and auscultagrams in a printed workbook sourced from the CD-ROM. A portable audio tape player, audiotape and headphones would be the only equipment a learner would need. 5. We were obliged to develop our own simple recording stethoscope. Those commercially available at the time were expensive and some ‘coloured’ sounds through electronic filters. We were aiming to reproduce natural sounds heard through a conventional stethoscope. Such a device has teaching and diagnostic application by allowing recording of real time chest sounds from a person for classroom practical demonstration as well as for tele-medicine. 6. “The Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” CD-ROM uses a versatile program framework. This allows wider application of the learning resource through editing content. For example, the existing heart and lung sounds, tutorial and client histories may be replaced with others to emphasise particular nuances associated with auscultation and physical assessment. Evaluation of Project Outcomes Several strategies were employed to ensure project objectives were attained: • During 1998 a reference group comprising people with a health and/or multimedia background was established to monitor the project’s milestones. Members included: Dr Ian Smee, Consultant Physician Cardiologist. Dr Mike Keppell, Biomedical Multimedia Unit. The University of Melbourne. Mr Bill Lord, School of Paramedical Studies. Charles Sturt University. Ms Mary Huynh, Nurse Academic. Victoria University of Technology. This group proved particularly helpful in evaluating the images used as patients and also rating a sample of heart and lung sounds to be recorded on the CD-ROM. • To ensure project participants’ protection ethical clearance was gained in September 1998 from The Greater Murray Health Services Ethics Committee. All participants gave informed consent. • Ms Megan Smith, a lecturer in physiotherapy at Charles Sturt University attended a recording session during December 1998 to ensure our recording technique would produce authentic heart and lung sounds. • An Internet site (auscweb) http://csu.edu.au/learning/ausc/ was established in 1998 and periodically updated to invite feedback from the wider community. Messages of support and interest in purchasing the finished version of the project CD-ROM was received from: academics at Christchurch Polytechnic, University of Western Sydney, Central Michigan University and Southland Polytechnic. • Early prototypes were trialed during 1999 and 2000 on the auscweb Internet site and with some local medical practitioners, physiotherapists from Wagga Wagga Base Hospital and academics from the School of Clinical Sciences, Charles Sturt University. Feedback confirmed the project content was useful to learn chest auscultation. • Third year Bachelor of Nursing students were provided with the opportunity to evaluate the final version of the CD-ROM during September 2001.Those who participated also found it useful. Limitations of Physical Assessment: Practical Chest Auscultation CD-ROM. Feedback has been mostly positive especially with regard to the need for such a resource, its ease of use, authenticity of sounds and patients presence during the physical examination. Limitations identified through evaluation include: 5 1. The supine and left lateral patient positions not clearly illustrated on screen. 2. The quality of some sounds raises conjecture with the consultant’s findings. 3. The stethoscope head is interchangeable only for auscultating heart sounds in the upright patient position, it would have been better to have interchangeability for all listening sites and positions. 4. The inability to track sounds between listening sites as one does in real life chest auscultation. Auscultation using the CD-ROM is limited to specific locations. The first three limitations can be corrected with a major revision at the recording phase of the project, provided the additional material would fit on the compact disc. The last limitation, however, is a consequence of employed technology, which will no doubt improve in the near future. The main limitation of the project is that chest auscultation is but one facet of physical assessment; and naturally should form a part of a series of CD-ROMs covering all the aspects of health assessment. Project Recommendations A lot has been learnt in developing “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” over the last four years. It seems that as sure as you have planned every step of the project, Murphy’s Law prevails. Some recommendations for others considering a similar multimedia project: • Project team members should be allowed to work on the project full-time, as necessary to ensure project is completed on time. • Ensure that the project time-line is realistic. • While a project must have set major objectives, a degree of flexibility is necessary as project direction can change during its development. • Expect to experience a degree of incompetence, initially at least as new technologies and learning media are explored. • Others may get swept up with your enthusiasm giving their time and skills generously, though not necessarily to your deadlines. • Don’t expect your Higher Education Institution to provide services and equipment on demand, your project is unlikely to have high priority. A further evaluation of “Physical Assessment: Practical Chest Auscultation” is planned during 2002, after its release to Higher Education institutions. This and limitations already identified above will dictate any future modifications to the CD-ROM. The project team gratefully acknowledges the assistance of CUTSD and hopes to develop a series of Health Assessment learning resources using this project as a springboard. References Lont, K.L Physical assessment by Nurses: a study of nurses’ use of chest auscultation as an indicator of their assessment practices. In Contemporary Nurse. September 1992. Vol.1. No.2. pp93-97. Mangione, S. Nieman, L. Z. Gracely, E. and Kaye, D. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. A nationwide survey. In the Annals of Internal Medicine. July 1993. Vol.119. No.1. pp 47-54.

Дата: 2014-04-28 13:44:55

Ответить

nic

Cardiac auscultation: the past, present and future November 2010 Volume 17, Issue 6 Br J Cardiol 2010;17:283–5 Authors: Omar Asghar, Uazman Alam, Sohail Khan, Sajad Hayat, Rayaz A Malik View details Cardiac auscultation is a critical part of the clinical examination. In this review we discuss the conventional approach to teaching and using the skill of cardiac auscultation. We then consider how recent technological advances may improve the teaching and implementation of this essential clinical skill. The past: a historical perspective The earliest description of the heart sounds comes from William Harvey’s De Motu Cordis in 1628, in which he likened the heart sounds to “two clacks of a water bellows to raise water”, but it was not until Laennec invented the stethoscope in 1816 that cardiac auscultation superseded percussion and direct auscultation. Laennec proposed the use of “a cylinder of wood, perforated in its centre longitudinally, by a bore three lines in diameter, and formed so as to come apart in the middle”; this he termed the cylinder or stethoscope. This was followed in 1819 by his landmark work De l’auscultation médiate ou traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur (On mediate auscultation or treatise on the diagnosis of the diseases of the lungs and heart), through which he achieved widespread recognition. The art of cardiac auscultation developed considerably during the nineteenth century and is now an essential component of the clinical examination. Present: traditional teaching methods Traditionally, cardiac auscultation has been taught best at the bedside during clinical undergraduate training and in preparation for postgraduate membership examinations. It is an essential component of the clinical examination, but like most clinical skills requires repetition1 and clinical experience to make an accurate diagnosis. Indeed, prior to the advent of echocardiography, physicians were totally reliant on their stethoscope and auscultatory skills to accurately diagnose and characterise cardiac murmurs. The traditional clinical teacher will maintain that there is no substitute for clinical bedside teaching, while the modern educationalist will opt for multimedia applications, audio CDs and patient simulators.2,3 We would support the former, as evidenced by the decline in skills among medical graduates; cardiac auscultation, once the hallmark of an expert clinician, is rapidly becoming a lost art.4 The importance of cardiac auscultation cannot be underestimated and it remains an essential skill at the bedside, which, when performed well, can avoid the potential of ‘over-investigating’ patients and causing unnecessary anxiety. However, as many as three-quarters of American interns and two-thirds of cardiology trainees no longer receive formal teaching in cardiac auscultation.5 Of concern, several studies have reported an apparent lack of ability of interns to correctly diagnose a cardiac murmur, which we have reviewed recently.6 If this decline is related to lack of clinical exposure and deficiencies in current teaching methods, can this be rectified? Modern approaches Several studies have reported an improvement in diagnostic skills with the use of various educational aids and methods. A recent study of third-year medical students found that the use of a computer-based teaching application increased their ability and confidence in detecting cardiac murmurs and added heart sounds.7 Similarly, another study found that the use of interactive CD-ROMs was associated with an improvement in auscultation skills.8 A group based at University of California, Los Angeles compared the use of a virtual patient examination (VPE) with a conventional teaching model in third-year medical students and found that VPE-based teaching resulted in a higher level of competency and long-term retention of knowledge of cardiac auscultation.9 The use of web-based resources, in addition to clinical training, has also been proposed in two separate studies.10,11 The Mayo group reported an improvement in auscultation following attendance at a patient-centred teaching conference designed to improve such skills and taught by a master auscultator.12 These data suggest that a combined approach, which maintains clinical exposure, utilising clinical experience, but incorporates technological innovation to reinforce learning, may be the best way forward. Patient simulators Patient simulators first made their debut at the American Heart Association (AHA) scientific sessions in 1968. Nicknamed Harvey after Dr W Harvey Procter, this sophisticated mannequin is able to display a number of cardiovascular indices including blood pressure (by auscultation), jugular venous pulse waveforms and arterial pulses, precordial impulses and auscultatory findings in the four classic areas (synchronised with the pulse and varying with respiration).13 Harvey is capable of simulating a spectrum of cardiac disease by varying blood pressure, breathing, pulses, normal heart sounds, and murmurs. Harvey underwent rigorous testing as an educational model with pilot studies first reporting promising results in 1980.14 A National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)-funded study in 1987 found that senior medical students who had trained with Harvey performed significantly better than their peers, who had only clinical training.15 Harvey has since undergone several modifications and remains an important learning resource for healthcare professionals and trainees. Several other simulators have since followed the advent of Harvey. The future With advances in technology, there has been considerable development of the traditional stethoscope and this has allowed us to overcome some of the previous acoustic limitations when using traditional stethoscopes. Electronic stethoscopes have the ability to amplify the heart sounds, filter sound frequency and eliminate background noise. Furthermore, a key to reinforcing teaching by the bedside, newer generation models are capable of storage and playback of heart sounds away from the patient through an external source or computer. The idea of combining such a stethoscope with computer software that could visualise the murmur and heart sounds as a means of facilitating undergraduate teaching was proposed several years ago.16 There are, however, very little published data comparing conventional and electronic stethoscopes. An early study in 1998 comparing some of the more primitive electronic stethoscopes with standard devices, concluded that the acoustic stethoscopes were preferable, however, they proposed that an ideal device would feature a combination of both.17 More recently, a Norwegian study randomised third-year medical students to either a traditional or an electronic stethoscope (Welch Allyn) and found no difference in terms of diagnostic accuracy when assessed by a cardiac auscultation test.18 A Danish study comparing a standard stethoscope with a ‘cardiology’ stethoscope also found no difference.19 Our own experience with electronic stethoscopes when teaching medical students has been a positive one based primarily on the ability to amplify sounds and reduce background noise. The ability to record the abnormal auscultatory findings and immediate facility to replay that sound has been particularly useful. The most recent developments that may benefit day-to-day clinical practice include the European launch of the 3M Littmann 3200 electronic stethoscope, which has the ability to transmit heart sounds via Bluetooth technology. This technology has Food and Drug Administration (FDA) approval in the USA and works in conjunction with software (Zargis CardioscanTM), which is able to accurately interrogate and analyse heart sounds and murmurs. Using sophisticated algorithms, the software has been shown to predict whether a murmur is clinically significant based on AHA class I murmur criteria.20 We are currently conducting the first European clinical trial of this system to determine its accuracy in identifying innocent and pathological murmurs in real-world clinical practice in adult and paediatric populations. We believe this technology represents a major innovation in cardiac auscultation technology and such a device would be an invaluable screening tool and diagnostic aid in the settings of primary care and pre-op clinics, where often murmurs may be either missed or inappropriately investigated. Furthermore, the ability to digitally store these data may also allow the clinician to monitor and compare murmur intensity over time, and could prove useful in monitoring valvular disease, although this remains to be proven. With regard to teaching and examining, 3M are about to introduce StethED, software that has been developed on Android technology but is now being transposed to the iPhone and Blackberry. Essentially, 3200s are linked via Bluetooth to the smartphone and the ‘teacher’ indicates which stethoscope is to act as the teacher, and which are the students. All individuals will use their stethoscope to auscultate and the sounds will be gathered. This will enable the examiner not only to ascertain whether the student has placed the stethoscope correctly on the praecordium and, hence, acquired the correct sounds, but also whether the student has interpreted the sounds correctly. Thus, the student can no longer ‘hide’ behind an inability to ‘hear’ the murmur and, for examination purposes, it will allow a standardised approach with a ‘listening examiner’ being able to confirm or refute the auscultatory findings exactly at the time of examination. Conclusion Many factors have conspired to limit adequate teaching and maintenance of cardiac auscultation skills. Indeed the requirements and expectations of junior doctors, with regard to auscultation, are much lower now than in previous generations. While technological advancements, such as echocardiography, may well have contributed to the demise of cardiac auscultation, technology in the form of integrated electronic auscultation may well revive its place in clinical medicine21. Conflict of interest The authors are currently performing an investigator- initiated study funded by 3M to assess the clinical utility of the 3200 stethoscope in conjunction with Zargis Cardioscan software. Editors’ note See also the previous editorial by Alam et al. in the January/February issue earlier this year (Br J Cardiol 2010;17:8–10). Key messages Cardiac auscultation is an essential part of the clinical examination Cardiac auscultation skills have declined, possibly due to the introduction of newer technologies such as echocardiography Technological innovations, such as electronic stethoscopes, multimedia applications and patient simulators, are now available to assist in the teaching of cardiac auscultation A combined approach, which maintains clinical exposure, utilising clinical experience, but incorporates technological innovation to reinforce learning, may be the best way forward References Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE, Linden EA, Gracely EJ. Mastering cardiac murmurs: the power of repetition. Chest 2004;126:470–5. Karnath B, Frye AW, Holden MD. Incorporating simulators in a standardized patient exam. Acad Med 2002;77:754–5. Karnath B, Thornton W, Frye AW. Teaching and testing physical examination skills without the use of patients. Acad Med 2002;77:753. Chizner MA. Cardiac auscultation: rediscovering the lost art. Curr Probl Cardiol 2008;33:326–408. Mangione S, Nieman LZ, Gracely E, Kaye D. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training: a nationwide survey. Ann Intern Med 1993;119:47–54. Alam U, Asghar O, Khan SQ, Hayat S, Malik RA. Cardiac auscultation: an essential clinical skill in decline. Br J Cardiol 2010;17:8–10. Ostfeld RJ, Goldberg YH, Janis G, Bobra S, Polotsky H, Silbiger S. Cardiac auscultatory training among third year medical students during their medicine clerkship. Int J Cardiol 2009 Feb 3. [Epub ahead of print] Stern DT, Mangrulkar RS, Gruppen LD, Lang AL, Grum CM, Judge RD. Using a multimedia tool to improve cardiac auscultation knowledge and skills. J Gen Intern Med 2001;16:763–9. Vukanovic-Criley JM, Boker JR, Criley SR, Rajagopalan S, Criley JM. Using virtual patients to improve cardiac examination competency in medical students. Clin Cardiol 2008;31:334–9. Criley JM, Keiner J, Boker JR, Criley SR, Warde CM. Innovative web-based multimedia curriculum improves cardiac examination competency of residents. J Hosp Med 2008;3:124–33. Tuchinda C, Thompson WR. Cardiac auscultatory recording database: delivering heart sounds through the Internet. Proc AMIA Symp 2001:716–20. March SK, Bedynek JL, Chizner MA. Teaching cardiac auscultation: effectiveness of a patient-centered teaching conference on improving cardiac auscultatory skills. Mayo Clin Proc 2005;80:1443–8. Cooper JB, Taqueti VR. A brief history of the development of mannequin simulators for clinical education and training. Qual Saf Health Care 2004;13:i11–i18. Gordon MS, Ewy GA, Felner JM et al. Teaching bedside cardiologic examination skills using ”Harvey,” the cardiology patient simulator. Med Clin North Am 1980;64:305–13. Ewy GA, Felner JM, Juul D et al. Test of a cardiology patient simulator with students in fourth-year electives. J Med Educ 1987;62:738–43. Woywodt A, Herrmann A, Kielstein JT et al. A novel multimedia tool to improve bedside teaching of cardiac auscultation. Postgrad Med J 2004;80:355–7. Grenier MC, Gagnon K, Genest J Jr, Durand J, Durand LG. Clinical comparison of acoustic and electronic stethoscopes and design of a new electronic stethoscope. Am J Cardiol 1998;181:653–6. Høyte H, Jensen T, Gjesdal K. Cardiac auscultation training of medical students: a comparison of electronic sensor-based and acoustic stethoscopes. Henning BMC Medical Education 2005;5:14. Iversen K, Søgaard Teisner A, Dalsgaard M et al. Effect of teaching and type of stethoscope on cardiac auscultatory performance. Am Heart J 2006;152:85.e1–85.e7. Watrous RL, Thompson WR, Ackerman SJ. The impact of computer-assisted auscultation on physician referrals of asymptomatic patients with heart murmurs. Clin Cardiol 2008;31:79–83. Tavel ME. Cardiac auscultation: a glorious past — and it does have a future! Circulation 2006;113:1255–9. Switch from print to digital today and win a portable heart monitor Register Now Close

Дата: 2014-04-28 13:43:33

Ответить

nic

Cardiac auscultation training of medical students: a comparison of electronic sensor-based and acoustic stethoscopes Henning Høyte,1 Torstein Jensen,2 and Knut Gjesdalcorresponding author2 Author information ► Article notes ► Copyright and License information ► This article has been cited by other articles in PMC. Go to: Abstract Background To determine whether the use of an electronic, sensor based stethoscope affects the cardiac auscultation skills of undergraduate medical students. Methods Forty eight third year medical students were randomized to use either an electronic stethoscope, or a conventional acoustic stethoscope during clinical auscultation training. After a training period of four months, cardiac auscultation skills were evaluated using four patients with different cardiac murmurs. Two experienced cardiologists determined correct answers. The students completed a questionnaire for each patient. The thirteen questions were weighted according to their relative importance, and a correct answer was credited from one to six points. Results No difference in mean score was found between the two groups (p = 0.65). Grading and characterisation of murmurs and, if present, report of non existing murmurs were also rated. None of these yielded any significant differences between the groups. Conclusion Whether an electronic or a conventional stethoscope was used during training and testing did not affect the students' performance on a cardiac auscultation test. Go to: Background The French physician Rene Laennec invented the first stethoscope in 1816[1]. The use of a modified version was widespread among physicians in the 1830's[2], and the currently used binaural models were designed in the 1870's. Since then a number of attempts to improve the stethoscope have been made, the most recent being the advent of electronic sound transmission. "TheStethoscope®" is a sensor based electronic stethoscope introduced in 1999 by Meditron (Asker, Norway) in cooperation with Welch Allyn (Skaneateles Falls, USA). The stethoscope is equipped with a pressure sensitive sensor, and the signals are converted into sound waves. It is also equipped with a volume regulator and a possibility to apply frequency filtering. The filter has three modes, enhancing low (20–800 Hz), high (200–20000 Hz) or all frequencies. It can be connected to external devices (PC/co-listening unit) allowing recording or sharing of auscultatory findings. Electronic stethoscopes offer potential advantages compared to conventional pneumatic stethoscopes[3], and several of the features unique to electronic stethoscopes could influence the performance in cardiac auscultation. The high sound quality, the possibility of applying personal adjustments to frequency[4] and volume, and education by simultaneous auscultation could improve the performance on a cardiac auscultation test. The volume regulator could also prove beneficial to students and doctors with organic hearing problems. Electronic stethoscopes are, however, sensitive to manipulation artefacts as well as electronic and ambient noise. The sound picture from an electronic stethoscope is also quite different from a conventional stethoscope, requiring training. Thus, some of the features could possibly influence the performance negatively. The volume adjuster is step-less, which could give rise to problems when grading the intensity of murmurs. The increased sensitivity to ambient noise and noise from handling of the stethoscope could increase the report of false murmurs, and lead to inaccurate characterisation of murmurs. The aim of this study was to compare the auscultation skills of medical students using an electronic, sensor based stethoscope with a similar group using conventional stethoscopes. Go to: Methods Study population The trial was conducted at Ullevål University Hospital (UUH) during the autumn 2001 and spring 2002, using third year medical students at the University of Oslo. Teaching groups, each comprising 6–8 students, were randomised to use either the electronic stethoscope (intervention group) or their own acoustic stethoscopes (control group) during a four month training period. A total of 48 students were enrolled, 24 in each group. The teaching of cardiac auscultation The students at the University of Oslo are introduced to cardiac auscultation during propedeutic clinical courses in the second year, and more extensively during rotations in cardiology in the third year. In addition to the regular course program the students in our trial received a two hour lecture and four hours of clinical bedside teaching. The intervention group using used simultaneous auscultation during bedside teaching. The auscultation test The students' auscultation skills were tested on patients at the university hospital. Each student completed a questionnaire (mainly multiple choice questions) on auscultation findings for each patient (table ​(table1).1). Next to each patient was a brief survey of the patient's presenting complaints, and the patients were instructed not to reveal their diagnoses. The students were allotted ten minutes to examine each patient. They were alone with the patients during examination, and were instructed not to discuss their findings with any other student. A total of ten patients participated, one of them twice. They were recruited either from the ward or from the clinic's outpatient population. (Table ​(Table22) Table 1 Table 1 The questionnaire. shows the questionnaire the students had to complete. Table 2 Table 2 The patients' diagnoses and findings on auscultation. shows the patients relevant cardiac diagnoses, and the findings on auscultation as reported by two cardiologists. Scoring The correct answers on the questionnaire were defined by consensus of two cardiology consultants who examined the patients with acoustic stethoscopes on the same day as the students were tested. Each questionnaire was interpreted and scored blindly by one person. When there was doubt about scoring, the questionnaire was in addition evaluated by a second person, and consensus was reached. A correct response to each of the questions was rewarded by a predefined number of points, ranging from one to six (table ​(table1).1). The points obtained on each question were added, a total score for the questionnaire calculated, and total and average scores were obtained for each group. Based on our own experiences with this electronic stethoscope, we also wanted to test whether there were differences between the two groups' regarding grading and characterising murmurs, and report of non-existing murmurs. Different scores were allotted for each patient and the mean max score that could be obtained differed. For all days combined the mean maximum score was 25.3 points. Statistics Data are reported as means with confidential intervals (CI) or range. Differences between the study groups were evaluated using Student's t-test. When comparing categorical data Chi-square tests were used. Calculations regarding group size and statistical power were done in retrospect. The reason for this was the difficulty of estimating the standard deviation (SD) prior to the trial. Each group comprised 24 students, providing 80% power of detecting a difference of seven points between the study groups (SD = 8.6). P-values are two-sided, and values

Дата: 2014-04-28 13:39:13

Ответить

nic

Аускультация СА Этому физикальному способу диагностики атеросклероза СА уделяется больше внимания. В частности, большинство ангионеврологов полагают наличие шума bruit над проекцией СА существенным поводом для исключения стенозирующего поражения каротид независимо от выраженности других клинических проявлений. Описываются наиболее удобные, по мнению некоторых авторов, конструкции стетоскопа, в частности удлиненная воронкообразная головка bell-type предпочитается уплощенной diafragm-type. Spenser (1987) [3] предложил схему расположения головки стетоскопа для аускультации различных сегментов брахиоцефальных сосудов – аксиллярной, подключичной, общей сонной, бифуркации и даже сифона ВСА. Как полагает автор, выраженный стеноз внутричерепного отрезка ВСА может проявляться шумом, выслушиваемым через закрытое веко. Им предлагается 4 градации выраженности bruit – от минимального до сотрясающего сосудистую стенку феномена «mur-mur». P. Wolf (1981) [5], тщательно выслушивавший «подозрительные» каротиды, описывал максимальный «трепет» thrill такой интенсивности, что, по мнению автора, даже не требовалось прикосновение стетоскопа: шум улавливался дистантно. По нашим наблюдениям, такой интенсивности шум над проекцией СА, как правило, сопровождается ощущением «журчания» при пальпации атероматозной бляшки костной плотности. Некоторые «ангионеврологические романтики», такие как G. Spenser, назвали подобный переливающийся и напоминающий стук кастаньет звук над проекцией стенозированной каротиды термином «Karmen street». В то же время наиболее искушенные ангиологи остерегают слишком ретивых сторонников аускультации шейных шумов от ошибочной их интерпретации в случаях, когда эти звуки являются проводниковыми от тонов сердца или аорты при их значительных поражениях. Некоторые авторы указывают на принципиальную возможность выслушивания сигналов от артериовенозных мальформаций в области шеи. Эти сигналы существенно отличаются по тональности, продолжительности и высоте звучания и существенно зависят от дыхательных экскурсий. Что же дает аускультация практическому врачу? Во-первых, по мнению большинства ангионеврологов – С. Fisher, G. Spenser, E. Wolf, А. Покровского [7], И. Стулина, выслушивание каротид – это облигатный стартовый современный прием при осмотре пациента любого пола и возраста, но в особенности, предъявляющего неврологические жалобы. Все исследователи единодушны в информативности каротидной аускультации при массовых осмотрах населения на предмет выявления малосимптомных стадий АСА. Так, при безвыборочном обследовании более 3 тыс. людей различного возраста Е. Wolf (1987) нашел bruit у 4% пациентов старше 45 лет и у 12% – старше 65 лет. Ряд других проспективных исследований также подтвердил несомненную пользу одной только каротидной аускультации в выявлении атероматозного сужения сонных артерий. Актуальность проблемы трудно переоценить. Достаточно напомнить, что, по данным регистра инсультов в Москве, этот вид сосудистой патологии опережает инфаркт миокарда, и контингент больных с инфарктом мозга постоянно «молодеет». Таким образом, мы видим, что при пристрастном, нацеленном, высокопрофессиональном осмотре больных как с явными, так и малосимптомными признаками АСА в целом ряде наблюдений удается заметить физикальные признаки даже дебютных стадий каротидной патологии. Ни в коей мере не отрицая возможность абсолютно бессимптомного течения АСА, тем не менее, полагаем, что зачастую это не столько асимптомное развитие процесса, сколько субклиническое его течение. Заподозрить подобную стадию заболевания может опытный ангионевролог, а подтвердить или отвергнуть – современные инструментальные методы диагностики АСА.

Дата: 2014-04-28 13:34:58

Ответить

nic

Российскими учеными разработан новый метод неинвазивной диагностики — бронхофонография (БФГ), основанный на регистрации респираторного цикла и анализе дыхательных шумов. Появление скоростных и компактных компьютеров сделало возможным цифровой анализ дыхательных звуков. БФГ проводится с помощью компьютерно-диагностического комплекса (КДК) «Паттерн». Принцип работы «Паттерна» основан на фиксировании и последующей оценке амплитудно-частотных характеристик дыхательных шумов и позволяет визуализировать и объективно оценивать звуковые характеристики дыхания, часто не выявляемые при физикальном обследовании. Параметры, оцениваемые с помощью БФГ, включают в себя: акустический эквивалент работы дыхания (АРД) (итоговая интегральная характеристика, рассчитываемая как площадь под кривой на бронхофонограмме во временной области, единица измерения наноджоуль — нДж). АРД определяется в различных частотных диапазонах: АРД0 — «нулевой», или базовый, диапазон (0,2–1,2 кГц), АРД1 — общий диапазон (1,2–12,6 кГц); АРД2 — высокочастотный диапазон (5,0–12,6 кГц); АРД3 — среднечастотный диапазон (1,2–5,0 кГц); К — коэффициент, отражающий те же параметры в относительных единицах: весь спектр частот — К1 = АРД1/АРД0 &#215; 100; высокочастотный диапазон — К2 = АРД2/АРД0 &#215; 100; среднечастотный диапазон — К3 = АРД3/АРД0 &#215; 100; прирост показателей коэффициентов К (К), определяемый как Кфорс.&#8201;— Кспок./Кспок. &#215; 100. К у здоровых во всех диапазонах превышает 400%, а у больных обструктивными заболеваниями в высокочастотном диапазоне (К2) отмечается прирост, сопоставимый с показателями здоровых лиц. Но в среднечастотном диапазоне и по всему спектру показатели значительно ниже (164,9% и 185,9%). Это позволило ввести дополнительный показатель — индекс прироста К (ИПК), то есть отношение К2/К1, который достоверно (p < 0,001) отличается у здоровых лиц и больных обструктивными заболеваниями (доверительный интервал (ДИ) интерквартильного размаха составил у здоровых 0,35–1,76, медиана (Ме) показателей = 0,86, а у больных обструктивными заболеваниями 1,16–5,04, Me = 2,58). Таким образом, показатель ИПК > 2 с высокой степенью вероятности отмечается при обструктивных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД); индекс К (ИК), определяемый как отношение &#916;К после пробы к &#916;К до пробы (ИК = &#916;Кпосле/&#916;Кисх). Возрастание этого индекса (ИК > 1) отмечается при непропорциональном снижении показателей спокойного и форсированного дыхания. То есть при сохраняющейся гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов ожидалось меньшее снижение показателей форсированного дыхания, например, у больных бронхиальной астмой (БА), чем спокойного, что должно было привести к возрастанию ИК. Лечение БА остается сложной проблемой, но оценке качества проведенной терапии до настоящего времени в доступной нам литературе уделяется недостаточно внимания. Целью настоящего исследования явилось изучение возможности применения БФГ в оценке качества проводимой терапии больных БА. Материал и методы Проведен анализ 120 бронхофонограмм 12 больных БА до и после лечения. Всем больным комплексная терапия проводилась в условиях стационара. У всех отмечалась положительная клиническая динамика (прекращение или уменьшение частоты и выраженности приступов удушья, одышки, кашля), улучшение показателей ФВД. БФГ проводили на КДК «Паттерн» при спокойном и форсированном дыхании. Производились записи не менее 5 дыхательных циклов при каждом режиме. Анализировались следующие параметры: АРД0, АРД1, АРД2, АРД3, К1, К2, К3, К, ИПК, ИК. При статистической обработке полученных данных применяли непараметрические критерии, так как распределение показателей отличалось от нормального. Для характеристики вариации вычисляли Ме, 25-й и 75-й процентили, ДИ с вероятностью 95%. При сравнении зависимых показателей использовались критерии Вилкоксона. Спирометрические исследования выполнялись на оборудовании «Этон-01» (Россия). Результаты Полученные результаты отражены в табл. 1–2 и рис. 1–3. Как видно из табл. 1, статистически значимых изменений не выявлено, хотя имеется тенденция к снижению показателей АРД1, АРД3, К1 и К3 на фоне проведенной терапии (рис. 1). Показатели 11 больных (индивидуальные и в целом по группе) приведены в табл. 2. Как видно из табл. 2, у 10 больных отмечался прирост показателей ОФВ1 на фоне лечения, у одного — уменьшение на 3,3%. Уменьшение ИПК отмечалось у 4 больных (36,4%), увеличение — у 7 (63,6%). Разброс показателей ИК1 от 0,3 до 25,5 (Ме = 2,3), ИК3 от 0,2 до 22,3 (Ме = 1,8). Комплексный анализ историй болезней больных БА и показателей БФГ дает основание для вывода о целесо­образности применения БФГ для оценки качества проведенной терапии. Прогностически наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению ИПК и ИК. Для иллюстрации изложенного приводим два клинических примера. Клинический пример № 1. Больной Р., 50 лет. Диагноз — БА тяжелой степени, фаза обострения. Инвалид II группы по БА. Исходные показатели ФВД и БФГ до лечения/после лечения: ОФВ1 (% д.в.) 54,2/64,3 (прирост 18,5%), спокойного дыхания — К1спок. 27,9/15,2, К2спок. 1,5/0,9, К3спок. 23,4/14,4, форсированного — К1форс. 79,5/80,6, К2форс. 9,5/10,3, К3форс. 70/69,7, ИПК 2,8/2,4 (уменьшение на 14,3%), ИК1 — 2,3, ИК3 — 2,3. На рис. 2 и 3 отражены изменения бронхофонограмм больного на фоне проведенной терапии. В данном примере положительный эффект от проведенной терапии, помимо улучшения самочувствия больного, подтверждается увеличением ОФВ1, уменьшением ИПК. Но показатель ИК > 1. Анализ показателей К выявляет, что на фоне снижения показателей спокойного дыхания практически не изменились (не уменьшились) показатели форсированного дыхания (рис. 3), что и объясняет высокий показатель ИК. Это может свидетельствовать о сохраняющейся гиперчувствительности (гиперреактивности) дыхательных путей. Клинический пример № 2 (рис. 4). Больная К., 34 года. Диагноз — БА, атопическая форма, тяжелой степени, фаза обострения. Болеет около 4 лет. Поступила с жалобами на ежедневные приступы удушья, одышку, купируемые приемом Вентолина. Адекватной терапии не получала. В стационаре проведена комплексная терапия с применением системных и ингаляционных глюкокортикостероидов, в результате которой достигнута стойкая ремиссия. Показатели: ОФВ1 56,4/83 (+46,8%), К1спок. 13,6/8,1, К2спок. 0,4/1,4, К3спок. 13,2/6,7, К1форс. 73,8/39,3, К2форс. 4,2/3,4, К3форс. 69,6/35,8, ИПК 1,9/0,4 (-78,9%), ИК1 — 0,9, ИК3 — 1,0. В данном примере хороший эффект от проведенной терапии (улучшение самочувствия и прекращение приступов удушья) сочетался с улучшением ФВД, снижением ИПК и показателями ИК < 1. В течение дальнейшего наблюдения за больной около двух лет отмечался хороший контроль БА. Динамика показателей БФГ отражена на рис. 4. Отмечается уменьшение амплитуды осцилляций как спокойного, так и форсированного дыхания. Таким образом, сопоставление динамики клинических данных (в том числе и при длительном наблюдении) и показателей БФГ больных БА на фоне проведенной терапии позволяет рассматривать совокупность показателей БФГ в качестве дополнительных объективных оценочных параметров эффективности проводимого лечения. Заключение Анализ показателей БФГ обследованных больных, дальнейшее наблюдение за ними дают основания для вывода о том, что новый неинвазивный метод функциональной диагностики — БФГ может быть использован для оценки эффективности проводимой терапии больных БА. Наиболее благоприятным представляется результат лечения, приводящий к одновременному снижению таких показателей, как ИПК, ИК, АРД3, К3. Литература Бронхиальная астма: под редакцией академика РАМН А.&#8201;Г.&#8201;Чучалина. В 2 томах, т. 1. М.: Агар, 1997. 432 с. Гусейнов А.&#8201;А. Акустический анализ дыхательных звуков в диагностике заболеваний легких // Пульмонология. 2009. № 2. С. 51–55. Гусейнов А.&#8201;А., Айсанов З.&#8201;Р., Минкаилов К.&#8201;О., Керимова А.&#8201;М. Опыт применения бронхофонографии в диагностике бронхиальной астмы // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т.&#8201;XVI. № 4. С. 133–135. Изделие медицинского назначения прибор бронхофонографический диагностический автоматизированный «ПАТТЕРН-01». Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04789 от 22.04.2009 г. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Малышев В.&#8201;С. Научный метод обработки информации при акустической диагностике влияния производственной среды на здоровье человека: автореф. дис. … докт. биол. наук. Тула, 2002. 45 с. Pasterkamp H., Kraman S.&#8201;S., Wodicka G.&#8201;R. Respiratory Sounds. Advances beyond the stethoscope // Am. J.&#8201;Respir. Crit. Care Med. 1997. V. 156. № 3. P. 974–987. Sovijarvi, A., Vanderschoot J., Earis J. Computerized Respiratory Sound Analysis (CORSA): recommended standards for terms and techniques // Eur Respir Rev. 2000. V. 10. № 77. P. 585–649. А. А. Гусейнов, кандидат медицинских наук ДГМА, Махачкала Рис. 4. (открыть полный размер) Бронхофонограммы спокойного (А) и форсированного (Б) дыхания больной К. до и после терапии (двухмерное изображение в среднечастотном диапазоне 1200–5000 Гц). Отмечается значительное уменьшение амплитуды осцилляций как при спокойном, так и при форсированном дыхании

Дата: 2014-04-28 13:30:49

Ответить

nic

Аускультация продолжает быть одним из ведущих клинических методов исследования. Фонокардиография (ФКГ) появилась в Союзе ССР в конце 50­х годов прошлого века. Это были годы становления кардиохирургии. Врачи­терапевты (кардиологов тогда еще не было) были вынуждены перейти от констатации порока к точной диагностике его особенностей. А диагностика в то время базировалась на результатах клинического обследования и данных ФКГ, ЭКГ, рентгенологического исследования и зондирования камер сердца. ФКГ, визуализировав звуки здорового и больного сердца, значительно повысила диагностические возможности врача, облегчила преподавание аускультации, а фонокардиографы позволили на экранах электронно­лучевых трубок (и на фотозаписях) увидеть звуки сердца. Преподаватели терапевтических кафедр перестали напевать «мелодию» сердца студентам, а стали показывать ее на ФКГ. Недавно в приватной беседе с профессором терапевтической кафедры одного из вузов я спросил: «В больницах и клиниках вашего города есть фонокардиографы?» И получил ответ: «Вряд ли, да они и не нужны, в каждой поликлинике и больнице есть эхокардиографы». Итак, оценка звуковой характеристики сердца становится необязательной, а научить студентов тонкостям аускультации без визуализации звуков сердца почти невозможно, а ведь это будущие врачи и... преподаватели высшей медицинской школы (ассистенты, доценты, профессора). В руководстве по медицине (М.: Мир, 1997) авторы — специалисты США, Англии, Канады, Израиля пишут: «Из всех диагностических искусств ни одно не является столь трудным, как аускультация, она требует не только отличного слуха, но и способности дифференцировать тончайшие отличия звуков по высоте и времени. Многие врачи так и не овладели этим искусством, так как либо вообще не обладают острым акустическим восприятием, либо утеряли эти качества из­за отсутствия надлежащей практики». По­-видимому, не многие молодые врачи смогут сейчас слышать III и IV тоны — «крик сердца о помощи» — при сердечной недостаточности. В 1989 году на страницах ведущего оте­чественного журнала «Терапевтический архив» (№ 11) была опубликована статья профессора М. Рейдермана под интригующим названием «Должен ли врач­терапевт уметь отличить ямб от хорея?». Ямб и хорей, как известно, стихотворные размеры с ударением в первом случае на втором слоге, во втором — на первом. Профессор М. Рейдерман, преподавая терапию на факультете усовершенствования врачей (г. Полтава), столкнулся с парадоксальной, на первый взгляд, ситуацией: многие врачи, имея порой значительный стаж работы, не владеют аускультацией. По мнению М. Рейдермана, это объясняется тем, что способность к аускультации в какой­то мере зависит от элементарных музыкальных способностей, чувства ритма, т.е. от врожденных и — в меньшей степени — приобретенных качеств слуха, и автор предлагает для будущих врачей­терапевтов, а тем более кардиологов, предварительное тестирование слуховых способностей. Профессор М. Рейдерман, несомненно, прав в одном: глухой и полуглухой врач не может быть терапевтом, а тем более кардиологом, но, на мой взгляд, ему не обязательно иметь музыкальный слух, достаточно иметь обычный, т.е. нормальный, слух. Но к этому качеству обязательно нужно кое­что еще! И вот об этом, в порядке дискуссии с профессором Рейдерманом, я и опубликовал в том же журнале статью под названием «Только ли ямб от хорея должен уметь отличать терапевт?». Я писал, что владение искусством аускультации прежде всего должно базироваться на четком представлении о ряде основополагающих теоретических положений: знании фаз сердечного цикла, механизма образования тонов и шумов, особенностей звуков здорового и больного сердца, давления в полостях сердца etc. Без четкого представления и использования на практике этих современных базисных положений студент (и врач!) не сможет осмыслить мелодию сердца и установить диагноз даже при наличии музыкального слуха, чувства ритма и умения отличить ямб от хорея. Ибо мало услышать звук, нужно еще дать ему правильную оценку, вот поэтому аускультация является и наукой, и искусством. С.Р. Гиляревский [6] по материалам иностранной литературы изучил состояние метода аускультации сердца в современной зарубежной клинической практике. Наши зарубежные коллеги подчеркивают, что в настоящее время аускультация сердца остается интегральной и важной частью медицины. Распространение высокотехнологичных методов диагностики (компьютерной и магнитно­резонансной томографии, ультразвуковых и радиочастотных методов) может вызвать у студентов и молодых врачей ощущение их абсолютной надежности, и в результате снижается качество владения диагностическими приемами, основанными на физикальных методах исследования. К сожалению, в последние десятилетия отмечается тенденция, свидетельствующая о частичной утрате искусства аускультации. В медицинском центре университета Duke [26] ординаторов попросили прослушать три шума с наиболее типичными характерными особенностями, запрограммированными в специальном устройстве, помещенном внутрь манекена. Несмотря на оптимальные условия для аускультации, почти половина врачей не смогли распознать митральную или аортальную недостаточность и почти 2/3 не смогли диагностировать митральный стеноз. В другом исследовании студентов и ординаторов, проходящих специализацию по терапии, просили прослушать запись 12 различных звуковых феноменов, возникающих при работе сердца реальных пациентов. В среднем ординаторы и студенты смогли распознать только 20 % звуков, данные, полученные при проверке навыков аускультации легких, дали сходные неудовлетворительные результаты. Известный эксперт D.L. Simel [25] писал в редакционной статье: «Навязчивая зависимость от диагностических технологий, которые представляют данные с привлекательной точностью, может в конечном счете привести к разрушению врачебного искусства диагностики». Единственный способ преодоления такой нерациональной современной тенденции состоит в постоянном напоминании (пре­подавателям, студентам, врачам — терапевтам, кардиологам) о том, что высокое мастерство требует непрерывной тренировки под руководством достойных учителей, которые должны поддерживать и закреплять применение диагностических методов. Одной из причин снижения искусства аускультации сердца, вероятно, можно считать и недостаточное внимание к обучению будущих врачей навыкам аускультации и интерпретации ее результатов. Анализ существующих программ обучения студентов, проведенный в 1993 году, свидетельствовал о том, что уже в то время только в 27 % программ обучения терапии и 37 % — обучения кардиологии используют структурированное обучение аускультации [24]. Несомненно, что в вузах России существенное сокращение количества тем в программах лечебного факультета (в 1956 году в программах курса факультетской терапии было 56 занятий, в настоящее время — около 30) не могло не сказаться на глубине осво­ения врачебных (клинических) навыков студентами — будущими врачами. В стремлении использовать результаты аускультации в диагностике заболеваний сердца и оценке его функции за рубежом созданы электронные стетоскопы. Современные электронные стетоскопы более совершенны, они связаны с компьютером и способны одновременно со звуковой информацией представлять фонокардиограмму и хранить звуковою запись. Известный американский кардиолог M.E. Tavel в статье «Аускультация сердца. Славное прошлое: у него есть будущее» (2006) пишет: «Аус­культация сердца остается неотъемлемой важной частью клинической медицины. Мониторинг звуковых волн от поверхности тела с помощью фонендоскопа по­прежнему является ценным источником клинической информации и вместе с общим осмотром пациента не может быть заменен альтернативными техническими методами». В настоящее время в диагностике широко используется метод ЭхоКГ. Несомненно, это один из наиболее информативных неинвазивных методов исследования. Он позволяет оценить состояние клапанов, гипертрофию и дилатацию камер, инотропную и лузитропную функции сердца, а его разновидность — допплер­ЭхоКГ отражает скоростные параметры кровотока, и в частности регургитацию крови. Но регургитация определяется при допплер­ЭхоКГ­исследовании и у здоровых людей — в 56 % на митральном, в 100 % — на трикуспидальном и клапане легочной артерии и в 6 % — на аортальном клапане [27]. Но если регургитация не проявляется шумом, выслушиваемым стетофонендоскопом, она клинически незначима, то есть не является признаком порока. При этом врач, делая подобное заключение, должен учитывать все признаки, свойственные пороку, и особенно аускультативные характеристики (локализация, иррадиация шума). Сможет ли он это сделать, если не владеет методом аускультации?! Метод ЭхоКГ позволил обнаружить в сердце и некоторые функциональные и структурные особенности (дополнительные хорды, сосочковые мышцы), являющиеся вариантом нормы, и в частности пролабирование митрального клапана. Пролапс митрального клапана в 15 % случаев клинически себя не проявляет и является вариантом нормы. Нередко врачи даже незначительное прогибание створки (створок) считают патологией. Сколько здоровых людей имеют сейчас «эхокардиографические» пролапсы митрального клапана? Между тем диагноз пролапса ставится с помощью стетофонендоскопа и фонокардиографа (наличие позднего систолического щелчка и шума) и в последующем подтверждается ЭхоКГ­исследованием. Этими примерами я хочу подчеркнуть, что показатели ЭхоКГ­метода исследования должны оцениваться с учетом физикальных (врачебных!) признаков, и пренебрежение этим правилом может привести к диагностике «виртуальной болезни — эхокардиографической болезни сердца». Такой термин появился в специальной литературе США [23]. Несомненно, все традиционные методы исследования дополняются лабораторными и инструментальными методами. Но врач не должен идти на поводу у показаний этих методов, не должен быть «лабораторным клиницистом» (Н.Д. Стражеско). А это озна­чает, что первым звеном обследования, началом нити Ариадны является анамнез, затем следуют осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, и лишь после этого должны производиться лабораторные и инструментальные исследования. Только строго соблюдая эту последовательность, можно выйти из сложного лабиринта диагностического поиска к конечной цели — диагнозу. Подобная последовательность действий дисциплинирует врача (вырабатывая алгоритм действий), делает его мышление логичным, а лабораторные и инструментальные исследования — рациональными (разумными) и менее затратными. Следует помнить, что «навык физикальной (врачебной) диагностики — это в большей степени ход мыслей, чем работа рук» [2]. Разделение методов исследования на объективные и субъективные весьма условно. Ибо субъективные переживания больного и субъективные наблюдения врача всегда имеют объективный источник. При оценке лабораторных и инструментальных показателей субъективизма может быть не меньше, чем при оценке классических методов. Д.М. Машер [17] подчеркивает: «Любая современная диагностическая методика может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, поэтому нет диагностических методов, которые могли бы заменить добросовестное клиническое обследование и рациональный подход к диагностике». Хирург­кардиолог С.Л. Дземешкевич (2004) пишет: «Наша настоятельная рекомендация знать и понимать классические симптомы порока сердца (шум Аустина Флинта, Грехема Стилла, пульс Корригана etc.) — это не призыв вернуться к земской медицине в кардиологии — это, на наш взгляд, важный фундамент, позволяющий интуитивно чувствовать ситуацию и трезво оценивать данные многочисленных инструментальных методик, которые в значительной степени операторозависимы; они топически узконаправлены и часто не имеют абсолютного значения при принятии решения о лечебной тактике».

Дата: 2014-04-28 13:25:28

Ответить

nic

Прототип современного стетоскопа появился в глубо&#8209; кой древности. Им стало человеческое ухо, приложен&#8209; ное к поверхности тела, например, к грудной клетке. Первым эту идею предложил отец медицины – Гиппок&#8209; рат. Очевидно, что такой способ аускультации (выслу&#8209; шивания) легких был неудобен и негигиеничен. И вот в 1819 г. французский врач, основоположник метода аускультации Р. Лаэннек, изобрел стетоскоп – прибор для «экспертизы органов грудной клетки» [11]. Со временем стетоскоп претерпел множество изменений и превратился в знакомый всем инструмент. «Родной брат» стетоскопа – фонендоскоп своим появлением обязан российскому хирургу Н.С. Короткову. Извест&#8209; но, что высокие звуки лучше слышны фонендоскопом, а низкие стетоскопом. Вероятно, поэтому врачи стали чаще всего использовать комбинированный прибор – стетофонендоскоп. В настоящее время их выпускается великое множество. Вместе с тем слуховое восприятие каждого врача индивидуально. Мало того, слух субъек&#8209; тивен и, как правило, не позволяет различать увеличе&#8209; ние громкости звука и повышение его частоты. Таким образом, аускультация легких – вообще говоря, искус&#8209; ство, зависящее от индивидуальных слуховых способ&#8209; ностей и их тренировки, а значит, доступное далеко не всем. Очевидно, что для успешного применения в сов&#8209; ременной медицине, претендующей на то, чтобы быть доказательной, необходимо объективизировать оцен&#8209; ки данных, полученных при аускультации [17]. Попытки объективизации аускультации легких начались вскоре после Второй мировой войны, когда появилась высококачественная аппаратура для записи и анализа акустических сигналов. Всплеск работ в этой области наблюдался в 70-х – 90-х годах XX века. К это&#8209; му времени (1978 г.) относится создание Междуна&#8209; родной ассоциации легочных звуков – ILSA (www.ilsa. us), объединившей в своих рядах врачей-физиологов, акустиков, специалистов по биомеханике и биомеди&#8209; цинскому инжинирингу. Возникла даже отдельная на&#8209; учная дисциплина – респираторная акустика, лежащая на стыке акустики, физиологии, биомеханики и теории обработки сигналов. В рамках ILSA уже проведено 35 ежегодных конференций. Ассоциация оказала значи&#8209; тельное влияние на координацию и уровень научных работ в области объективизации аускультации легких. В последние годы здесь создан ряд новых методов, до&#8209; шедших до стадии клинических испытаний. В первую очередь рассмотрим интегральные ме- тоды оценки состояния дыхательной системы. Обычно такого рода оценки выполняются на ос&#8209; нове анализа дыхательных звуков, регистрируемых у рта или на трахее обследуемого (т.е. вблизи от цен&#8209; тральных дыхательных путей). Среди успехов этого подхода можно отметить достаточно надежную ре&#8209; гистрацию бронхиальной обструкции у детей с по&#8209; мощью российского аппарата «Паттерн» [15]. Позже была показана возможность применения данного бронхофонографического исследования легких, ис&#8209; пользующего оценку «акустической работы» высо&#8209; кочастотных шумов спокойного дыхания у рта, для оценки эффективности терапии бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста [14]. Близкие результаты при регистрации наивыс&#8209; шей частоты спектра дыхательных шумов спокойного дыхания над верхней правой частью грудной клетки получены в Японии [21]. В Израиле разработан пор&#8209; тативный прибор Personal Wheezometer для оценки индекса свистов над трахеей (www.karmelsonix.com). Устройство определяет частоту встречаемости свис&#8209; тов в цикле спокойного дыхания, которая, согласно данным разработчиков, хорошо коррелирует с состо&#8209; янием бронхиальной проходимости [27]. Большое внимание уделяется исследованию про&#8209; воцирующих факторов (форсированного выдоха, кашля, бронхопровокационных проб). Так, туссогра&#8209; фия (анализ звуков кашля) успешно использовалась для диагностики бронхообструктивного синдрома и легочного фиброза [16, 22]. В Испании Fiz et al. [20] выявили достоверность различий в количестве свис&#8209; тов форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой и у здоровых лиц, однако диагностическая значимость этого признака оказалась недостаточной. В России получены обнадеживающие результаты по возможности выявления бронхиальной обструкции (в том числе и скрытой) на основе измерения продол&#8209; жительности шумов форсированного выдоха, регис&#8209; трируемых над трахеей [5, 6, 9]. Таким образом, как видно, эта группа методов ин&#8209; тегральной оценки состояния дыхательной системы в настоящее время в основном предназначена для вы&#8209; явления и оценки состояния бронхообструктивного синдрома. Назначение методов топической акустической диа- гностики более универсально. С их помощью предпо&#8209; лагается картировать на поверхности грудной клетки акустические неоднородности и даже строить акусти&#8209; ческие томографические изображения легких. Попытки разработки такого рода многоканальных систем пред&#8209; принимались неоднократно, однако не были достаточ&#8209; но успешными [19, 24]. Среди последних достижений в этой области необходимо выделить созданный в США 16-канальный комплекс аппаратуры STG Stethograhics (www.stethographics.com), который показал возмож&#8209; ность надежного картирования дополнительных ды&#8209; хательных звуков (щелчки, свисты) и диагностики как при очаговых, так и при диффузных процессах в легких [26]. Разработанный на Украине комплекс ап&#8209; паратуры КОРА-03М1 тоже получил технический сер&#8209; тификат своей страны, однако описания его клиничес&#8209; кого применения пока не обнародованы. В последние 3 года активно предлагается к продаже вибрационный Передовые статьи 7 монитор легких – Vibration Response Imaging (VRIxp) фирмы Deep Breeze (www.rosslynmedical.com). Данный 40-канальный прибор разрабатывался сначала для контроля качества искусственной вентиляции легких. Однако позднее был не без успеха использован для вы&#8209; явления неоднородности легких при различных син&#8209; дромах и заболеваниях (плевральный выпот, опухо&#8209; левая обструкция главного бронха, эмфизема легких, бронхиальная астма, пневмония) [18]. Клинические исследования показали, что VRIxp дает достоверную оценку вибрации в легких, сравнимую с результатами перфузионной сцинтиграфии [25]. При участии авторов обзора проводятся иссле&#8209; дования по созданию методов просветного акусти&#8209; ческого зондирования легких, основанных на оценке соотношения воздушного (по просвету дыхательных путей) и структурного (по тканям легкого) проведе&#8209; ния голосовых и искусственных звуков. Была пока&#8209; зана достаточно высокая диагностическая эффек&#8209; тивность различных вариантов этих методов при вы&#8209; явлении пневмоний [7, 8]. Недавно удалось впервые экспериментально выделить составляющие звуковых сигналов воздушного и структурного проведения, что открывает новые возможности для построения мето&#8209; дов топической акустической диагностики легких [3]. Таким образом, возможности методов топической акустической диагностики более обширны, потому что акустические системы преобразуют полученные сиг&#8209; налы в изображение, которое характеризует структур&#8209; ные и функциональные особенности легочной ткани. Отдельно необходимо остановиться на электрон- ных стетоскопах. Эти устройства, строго говоря, пред&#8209; назначены не столько для объективизации аускуль&#8209; тации легких, сколько для повышения качества вы&#8209; слушиваемых дыхательных звуков и возможности их трансляции в целях обучения. Сравнительно простой электронный стетоскоп Philips Electronic Stethoscope, Model M4530 (M4534A) дает возможность дополни&#8209; тельного усиления регистрируемых звуков и шумопо&#8209; давления внешних помех. Стетоскоп Master Elite Welch Allyn Inc. сходен по параметрам с моделью Phillips, но имеет фильтр для раздельного прослушивания тонов сердца и шумов легких, а также аналоговый выход. Это позволяет записывать выслушиваемые сигналы, на&#8209; пример, через звуковую карту на персональный ком&#8209; пьютер. Запись сигнала является первым шагом к объ&#8209; ективизации диагностики и дает возможность перейти на качественно новый уровень анализа звуков по изоб&#8209; ражению. К этому же поколению стетоскопов можно отнести CADIscope, Androscope iStethosTM ADSCOPE 657. Более сложная модель стетоскопа компании 3M Littmann 4100WS обеспечивает аналого-цифровое пре&#8209; образование сигнала и передачу его по беспроводному инфракрасному каналу на персональный компьютер. Возникшая возможность коллективного обсужде&#8209; ния записанных звуков требует со своей стороны на&#8209; личия неких образцов – библиотек аускультативных феноменов. Такие базы данных созданы, в частности, усилиями David Cugel (Чикаго, США), любезно пре&#8209; доставившего авторам обзора право использования своего диска для обучения студентов Владивостокс&#8209; кого государственного медицинского университета и Дальневосточного федерального университета, а так&#8209; же канадским ученым Hans Pastercamp (www.rale.ca). Следует отметить, что эти записи выполнены с помо&#8209; щью акустической аппаратуры особо высокого качес&#8209; тва и в студийных условиях (безэховое помещение, от&#8209; сутствие внешних акустических и электромагнитных помех). Для реальных электронных стетоскопов запи&#8209; си такого качества практически недостижимы. Тем не менее активное развитие этих приборов продолжает&#8209; ся. В 2009 г. телеканал CNN подвел медицинские итоги года, составив рейтинг из десяти самых важных инно&#8209; ваций в сфере здравоохранения. Одной из них был су&#8209; пертехнологичный стетоскоп, в котором для передачи информации использована технология Bluetooth [23]. Таким образом, определенные успехи в объективи&#8209; зации аускультации легких налицо. И все же все пере&#8209; численные методы с определенной долей успеха еще только пробивают дорогу в клиническую практику. Казалось бы, от столь широких международных уси&#8209; лий можно было ожидать большего! В чем же причины этого и каковы основные проблемы в распространении методов объективной аускультации легких? Во-первых, это нерешенные проблемы собственно респираторной акустики: в понимании механизмов образования и проведения дыхательных звуков, в не&#8209; обходимости новых методов обработки сигналов, в разработке методов помехозащищенной регистрации дыхательных звуков и др. На этих вопросах в меди&#8209; цинском журнале мы подробно останавливаться не будем. Для заинтересованного читателя знакомство с этой проблемой можно начать с книги «Акустико- биомеханические взаимосвязи в формировании шу&#8209; мов форсированного выдоха человека» [4]. Во-вторых, это конкуренция со стороны совре&#8209; менных методик визуализации легких (прежде всего, компьютерной и магнитно-резонансной томографии), и потому объективизированная аускультация легких ищет свое приложение, где бы она была конкурентос&#8209; пособной (или по стоимости, или по доступности в амбулаторно-полевых условиях, или по информатив&#8209; ности, например, в отношении физиологических ха&#8209; рактеристик субъекта). Одним из таких конкурентных приложений видится использование объективизиро&#8209; ванной аускультации легких в телемедицине. В целом для современной клинической медицины характерно широкое применение аппаратных методов исследования больного, значительно расширяющее возможности ранней и более точной диагностики за&#8209; болеваний внутренних органов [10]. В рамках програм&#8209; мы модернизации здравоохранения РФ и внедрение современных информационных систем, создание теле&#8209; медицинских сетей и др. приведет к тому, что скоро во всех больницах будут воплощены все элементы элек&#8209; тронного здравоохранения, начиная с электронной 8 Тихоокеанский медицинский журнал, 2011, № 2 истории болезни, цифровых данных инструменталь&#8209; ных исследований с беспроводной передачей снимков аппаратных данных, а также обмен со всеми больни&#8209; цами региона. Например, врач на обходе будет иметь электронный планшет (или ноутбук) и несколько дат&#8209; чиков, а результаты обследования будут автоматичес&#8209; ки заноситься в историю болезни пациента. Скоро эта система будет работать настолько слажено, что врачи даже не будут задумываться об объемах пересылаемой медицинской информации и изображений. Как сле&#8209; дует из материалов Минздравсоцразвития РФ, кроме большой экономии средств и времени информатиза&#8209; ция здравоохранения будет способствовать повыше&#8209; нию качества медицинского обслуживания населения. Таким образом, аппаратная диагностика уже заняла прочное место в повседневной работе врача. В совре&#8209; менных условиях ярко выраженные признаки заболе&#8209; ваний выявляются реже в связи с общим патоморфо&#8209; зом внутренних болезней. Сегодня для обнаружения неярко выраженных симптомов требуются, во-первых, навыки систематического клинического наблюдения за больным, во-вторых, постоянное повышение мастерс&#8209; тва врача-исследователя и, в-третьих, конечно, требу&#8209; ется привлечение современных информационных и технологических средств диагностики. На это ориен&#8209; тируют врача и отечественные клиницисты, и пред&#8209; ставители западных медицинских школ [1, 2, 10, 12, 13]. Литература 1. Клинические рекомендации + фармакологический справоч- ник [сер. «Доказательная медицина»] / под ред. И.П. Денисо- ва, Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 1184 с. 2. Кокосов А.Н. Пневмология в пожилом и старческом возрас- те. СПб.: Мед Масс Медиа, 2005. 712 с. 3. Коренбаум В.И., Нужденко А.В., Тагильцев А.А., Костив А.Е. Исследование прохождения сложных звуковых сигналов в ды- хательной системе человека // Акустический журнал. 2010. Т. 56, № 4. С. 537–544. 4. Коренбаум В.И., Почекутова И.А. Акустико-биомеханичес- кие взаимосвязи в формировании шумов форсированного выдоха человека. Владивосток: Дальнаука. 2006. 148 с. 5. Коренбаум В.И., Почекутова И.А. Акустическая оценка вентиляционной функции легких // Тезисы докладов 21-го съезда Физиологического общества им. И.П. Павлова 19–25 сентября 2010 г. М.–Калуга, 2010. С. 294. 6. Коренбаум В.И., Почекутова И.А. Способ диагностики на- рушений бронхиальной проходимости: патент РФ 2291666 // БИПМ № 2, 20.01.2007. 7. Кулаков Ю.В., Бондарь Г.Н. Аппаратная диагностика пнев- монии. Владивосток: Идея, 2007. 171 с. 8. Кулаков Ю.В., Малышенко И.Ю., Коренбаум В.И. Возмож- ности комбинированной бронхофонографии в диагностике пневмоний // Пульмонология. 2002. Т. 12, № 5. С. 29–32. 9. Кулаков Ю.В., Тагильцев А.А., Коренбаум В.И. Способ диа- гностики нарушений бронхиальной проходимости: патент РФ 2082316. Заявл.: 18.09.1992, опубл.: 27.06.1997. Бюл. № 18. 10. Манджони С. Секреты клинической диагностики / пер. с англ. М.: Бином, 2004. 608 с. 11. Михайлов Ф.А. Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек // Клиничес- кая медицина. 1981. Т. 59, № 12. С. 92–95. 12. Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологи / пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 648 с. 13. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Кремти- на, 1994. 208 с. 14. Селиверстова Н.А., Геппе Н.А., Малышев В.С., Утюше- ва М.Г. Применение бронхофонографического исследования легких для оценки эффективности терапии бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего воз- раста // Педиатрия. 2009. Т. 87, № 2. С. 51–55. 15. Способ регистрации дыхательных шумов: патент РФ 2038041 / Малышев В.С., Ардашникова С.Н., Каганов С.Ю. и др. Заявл.: 16.09.1992, опубл.: 27.06.1995. 16. Стасюк О.Н. Клинико-диагностическое значение исследова- ния кашля и одышки у больных ХОБЛ: автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2010. 24 с. 17. Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. 2-е изд. Томск, 2001. 392 с. 18. Bartziokas K., Daenas C., Preau S. et al. Vibration response imaging: evaluation of rater agreement in healthy subjects and subjects with pneumonia // BMC Med. Imaging. 2010. Vol. 11, No. 10. P. 6. 19. Charleston-Villalobos S., Cortes-Rubiano S., Gonzalez-Camarena R., Chi-Lem G. Respiratory acoustic thoracic imaging (RATHI): assessing deterministic interpolation techniques // Med. Biol. Eng. Comput. 2004. Vol. 42. P. 618–626. 20. Fiz J.A., Jane R., Izquierdo J. et al. Analysis of forced wheezes in asthma patients // Respiration. 2006. Vol. 73, No.1. Р. 55–60. 21. Habukawa C., Nagasaka Y., Takemura T. High-pitched breath sounds indicate airflow limitation in asymptomatic asthmatic children // Respirology. 2009. Vol. 14. P. 399–403. 22. Key A., Holt K., Hamilton A. et al. Objective cough frequency in interstitial pulmonary fibrosis // 35-th International Conference on Lung Sounds. University of Toledo Medical Center. Toledo, OH, USA. October 8–9, 2010. Abstract A1. 23. Kim Ki Il. Mobile communication and stethoscope system: Патент США 2004157612. Опубл.: 12.08.2004. 24. Kompis M., Pasterkamp H., Wodicka G.R. Acoustic imaging of the human chest // Chest. 2001. V. 120, No. 4. P. 1309–1321. 25. Kramer M.R. Regional breath sound distribution analysis in single- lung transplant recipients // J. Heart Lung Transplant. 2007. Vol. 26, No. 11. P. 1149–1154. 26. Murphy R.L., Vyshedskiy A., Power-Charnitsky V.A. et al. Automated lung sound analysis in patients with pneumonia // Respir Care. 2004. Vol. 49, No. 12. P. 1490–1497. 27. Weizel E., Genis Y., Avrahami A. et al. Validation of an automatic wheeze detector // 35th International Conference on Lung Sounds. University of Toledo Medical Center. Toledo, OH, USA. October 8–9, 2010. Abstract C3. В.И. Коренбаум, Тихоокеанский океанологический институт им. В.И. Ильичева ДВО РАН, Ю.В. Кулаков, Владивостокский государственный медицинский университет Advancemen t and pro blems of objectivised au scul tation of lun gs V.I. Korenbaum1, Yu.V. Kulakov2 1 V.I. Il’ichev Pacific Oceanological Institute of the Far Eastern Branch of Russian Academy of Sciences (43 Baltiyskaya St. Vladivostok 690041 Russia), 2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia) Summary – The authors present a lecture devoted to the current problems of respiratory acoustics and their solution at the up-todate stage of advancement in medicine. The paper touches upon integral methods of estimating state of respiratory system, topical acoustic diagnostics, and electronic devices intended for recording acoustic signals. As indicated, the device-based diagnostics holds strong positions to distinguish clinical picture of internal diseases. As part of public health service modernisation program in Russia, it will get one more impulse for advancement due to introduction of tele-health methods, thus resulting in resource saving and improvement in quality of medical services rendered to the population. Key words: auscultation of lungs, respiratory acoustics, mapping of lungs, electronic stethoscope. Pacific Medical Journal, 2011, No. 2, p. 6–8.__

Дата: 2014-04-28 13:20:41

Ответить

nic

нструмент для аускультации со встроенной функцией Bluetooth®, посредством которой обеспечивается беспроводная передача звуков сердца, легких и других внутренних органов напрямую на компьютер. Это диковинное устройство из области фантастики? Вовсе нет. Такой вполне реальный электронный стетоскоп компании 3M™ Littmann® 3200 с программным обеспечением, разработанным компанией Zargis Medical, позволяет получать, идентифицировать, визуализировать, сохранять и передавать по электронной почте записи аускультаций. Стетоскоп был изобретен доктором Рене Лаэннеком Теофилем Гиацинтом (Rene Theophile Hyacinthe Laennec) в 1816 г. Его название состоит из двух греческих слов: «stethos» (грудная клетка) и «skopein» (наблюдать). Первое название стетоскопа – Le Cylindre. Вначале для выслушивания применяли стеоскопы в виде воронки, которая позднее была заполнена мембраной. В 1861 г. доктор Marsh из Цинциннати изобрел бинауральный стетоскоп (стетофонендоскоп). В его модели впервые была использована диафрагма, прижимаемая к грудной клетке. Правда, диафрагма была достаточно громоздкой, и про нее забыли в последующие полвека. Спустя несколько лет доктор Джордж Камманн (George Cammann) из Нью-Йорка, уже знакомый с моделью своего соотечественника, существенно улучшил конструкцию. Стетоскопы стали выпускать на промышленных предприятиях. В 1963 г. профессор кардиологии Гарвардской медицинской школы Дэвид Литтманн запатентовал новый стетоскоп с улучшенными акустическими характеристиками. В 1967 г. компания 3M приобрела Cardiosonics Inc доктора Литт­манна, которая продавала стетоскопы под брендом Littmann. Доктор Литт­манн после этого продолжал работать в качестве консультанта компании 3M. Компания Zargis® Medical Corp., разрабатывающая высокотехнологичные диагностические продукты в сфере медицины, была основана в 2001 г., когда Siemens Corporate Research (подразделение Siemens) и Speedus Corp. совместно инвестировали в развитие и продвижение на рынок инновационной технологии аускультации. Такова предыстория разработки электронного стетоскопа компании 3M™ Littmann® 3200 с программным обеспечением Zargis Cardioscan, который в 2010 г. стал финалистом ежегодного конкурса на получение премии им. Томаса Эдисона за лучший инновационный продукт. Для справки: премия Эдисона является самой престижной премией в области инноваций, сравнимой по значимости с премией «Оскар» в области кинематографии. Победителей выбирают методом голосования, в котором участвуют около 2 тыс. членов некоммерческой организации Marketing Executives Networking Group – топ-менеджеров и ведущих ученых США. «Сочетание электронного стетоскопа Littmann® 3200 с программным обеспечение Zargis Cardioscan – это гигантский шаг вперед в области аускультации и интерпретации звуков сердца. Номинация нашего продукта на получение данной премии – это признание компании 3М, в самой сути которой заложено стремление к инновациям и созданию новых способов, обеспечивающих повышение качества услуг в области здравоохранения», – считает вице-президент и генеральный директор подразделения по профилактике инфекционных заболеваний 3М Дебра Ректенвальд (Debra Rectenwald). Инструмент современного врача Электронный стетоскоп 3M™ Littmann® 3200 обеспечивает исключительную точность аускультации, удобство в использовании и возможность передачи данных через Bluetooth® напрямую на компьютер со специально установленным программным обеспечением. Файлы с записями выслушиваемых звуков при необходимости можно направить коллегам по электронной почте, сохранить или распечатать. Эти новые возможности способствуют значительному снижению числа врачебных ошибок. В России такой электронный стетоскоп появился летом 2010 г. Вместе с ним предлагаются два пакета диагностического программного обеспечения. Программное обеспечение Zargis® StethAssist™, поставляемое в комплекте со стетоскопом Littmann® 3200, позволяет врачам визуализировать и сохранять звуки сердца и легких. Программное обеспечение Zargis® Cardioscan™, не входящее в комплектацию к стетоскопу, помогает специалисту четко определить шумы в сердце и оценить необходимость дальнейшего эхокардиографического исследования. Согласно информации, полученной при опросах, которые проводили специалисты компаний 3М и Zargis Medical среди кардиологов на 57-м ежегодном научном съезде в Американском университете кардиологии (29 марта – 1 апреля 2008 г., Чикаго, штат Иллинойс), 95% кардиологов отметили, что программное обеспечение Cardioscan™ поможет врачам выявлять скрытые диастолические или систолические шумы. Врачи, применяющие в аус­культации электронный стетоскоп, смогли сократить направления на ультразвуковую кардиографию в целом на 46%. Врачи, работающие в многопрофильных медицинских центрах, отметили, что стетоскопы Littmann® серии 3000 позволяют с большей четкостью выслушивать звуки сердца, легких, кровеносных сосудов, брюшной полости. Так, при клинических исследованиях 191 кардиолог, большинство из которых ранее не использовали стетоскопы Littmann® серии 3000, выслушивали два варианта заранее записанных звуков сердца с третьим сердечным тоном и без такового, которые воспроизводились в случайном порядке в помещении с фоновыми шумами 70–75 дБ. При этом аускультация проводилась как электронным стетоскопом, так и традиционным. Выяснилось, что при использовании последнего кардиологи пропускали ритм галопа с третьим сердечным тоном на 40% чаще. 83% кардиологов отметили, что с помощью электронного стетоскопа было легче выслушать/идентифицировать ритм галопа с третьим сердечным тоном. Затем в помещении с фоновыми шумами 70–75 дБ 100 кардиологов аналогичным способом выслушивали заранее записанные шумы аортальной регургитации (1-й и 2-й степеней) и обычные звуки сердца. В результате 82% кардиологов отметили, что с помощью электронного стетоскопа Littmann® было легче идентифицировать патологию. Кардиологи пропускали шум аортальной регургитации в 5 раз чаще, используя традиционный акустический стетоскоп. В другом исследовании 90% респондентов (в эксперименте были задействованы 137 медсестер реанимационных отделений) отметили, что с помощью стетоскопов серии 3000 было легче идентифицировать аномальные звуки легких. Медсестры реанимационных отделений, выслушивая звуки легких обычным стетоскопом, ошибались в два раза чаще. Педиатры Звуки сердца легко проанализировать. Технология подавления фоновых шумов превосходна. Особенно это помогает, когда в приемной находятся два очень активных ребенка. Кардиологи Стетоскоп позволяет легко различать высоко- и низкочастотные звуки даже при наличии посторонних шумов. Снижает посторонние шумы приборов при выслушивании звуков легких, сердца и брюшной полости. Удается быстро выслушать сложные для аус­культации звуки сердца. Можно их записывать, затем прослушивать на медленной скорости, выявлять аномалии, слушать в режиме реального времени, затем снова прослушивать пациента с помощью стетоскопа. Терапевты, семейные врачи Превосходная акустика, незаменимый диагностический инструмент, который дает возможность без труда выявить пневмонию на ранней стадии. Значительно снижает фоновые шумы при выслушивании звуков сердца и легких. Анестезиологи-реаниматологи Позволяют выслушивать едва уловимые звуки сердца даже в операционных отделениях, у пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких в реанимационном отделении, шум над сонной артерией при сигналах сирены скорой помощи.

Дата: 2014-04-28 13:20:03

Ответить

Закарья Юзбашев

Ознакомившись с пасквилем Н. Ларинского «Давайте восклицать, друг другом восхищаться!» я вспомнил одну немного забавную историю. Ассистентская в клинике терапии факультета усовершенствования врачей. После окончания практических занятий, ассистенты, сидя за своими столами, зани-маются кто чем: один проверяет истории болезни перед обходом больных, другой с палатным ординатором уточняет назначения, третий что-то обсуждает с суборди-натором… Один из ассистентов, мужчина предпенсионного возраста, терпеливо переби-рает ленточки электрокардиограмм, сопоставляет зубцы в различных отведениях, вычисляет электрическую ось сердца, что-то записывает на бумаге и монотонно бормочет про себя. - Что ты все бубнишь? – спросил его сидящий за соседним столом, - чем зани-маешься? - До сих пор знали, что существуют блокады левой ножки пучка Гиса, правой ножки пучка Гиса, неполные блокады и полные блокады обеих ножек и жили себе спо-койно. Но один м…к, кажется из Южной Америки, придумал еще какие-то гемиблоки (или – полублоки) и их различные сочетания. Зачем это понадобилось – не понимаю! Вот сижу и пытаюсь разобраться… Но, тот, к его чести, несмотря на возраст, вскоре разобрался во всем, а потом с улыбкой вспоминал о своем первом восприятии новых данных. А вот уважаемому Николаю Ивановичу явно не удалось разобраться в простых вещах. Или терпения не хватило, или явная перегруженность «избыточными» знаниями помешала… Но вскоре я понял, что и этот тон, на грани хамства, это ерничание, жонглиро-вание многочисленными цитатами (надо же: даже великого математика Л.Д. Ландау приплел!), «философские» рассуждения о новаторстве и о новаторах, о разнице между журналистом и «врачом писателем», пространные экскурсы в историю, и обвинения Юзбашева в некомпетентности – вся эта словесная шелуха и клоунада предназначены для прикрытия своей неспособности воспринять какие-либо новые веяния: «… в усто-явшейся веками, старой, доброй, эмпирической и рутинной медицине нужны ли, как говорил Н.В. Гоголь, чудасии?» - вполне серьезно вопрошает он. «Наша задача – нау-чить студентов слушать и слышать звуки сердца хотя бы в стандартных точках, а если они что то услышали, разбираться в этом должны специалисты, прежде всего по ЭхоКГ» - считает Николай Иванович. « …в данном случае я предпочитаю… послед-нюю модель аппарата ЭхоКГ фирмы «Сименс». И этим все сказано! Николай Иванович справедливо считает, что «пишущий врач дилетантом быть не может... и обязан обращаться к реальному знанию». Но к какому «реальному зна-нию» обращается сам он, когда провозглашает проблему ошибок аускультативной диагностики приобретенных пороков не существующей? В настоящее время стала возможной постановка точного диагноза порока любой сложности с помощью дорогостоящих современных инструментальных методов. Одна-ко единственным методом рутинной повседневной диагностики приобретенных поро-ков сердца остается аускультация. «Исходя из этого, следует считать, что ошибки в ди-агностике пороков сердца прежде всего связаны с ошибками аускультации» (И.А. Кас-сирский и Г.И. Кассирский. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца. М- М., 1964, стр. 46). Но при этом допускаются просто чудовищное количество ошибок. Обратимся к фактам. По данным Б.А. Черногубова [1950] на 1088 вскрытий умерших от пороков сердца только у 63% патанатомический диагноз совпал с кли-ническим, в 33% порок не был распознан, в 0,5% диагностирован как атеросклероз, а в 10,5% - как эндокардит. Наиболее плохо диагностируются, констатирует автор, аор¬тальные пороки. По данным В.Х. Василенко [1964] расхождение в диагнозах аор-тальной недостаточности составляет 48%, а по материалам И.Н. Рыбкина [1959] – 37% случаев. По Б.П. Соколову [1963] недостаточность аортального клапана не рас¬познана в 62,8%, а стеноз устья аорты распознан только у 36,6% больных этим пороком. Практически вообще не распознается трикуспидальный стеноз. Таким обра-зом, по данным авторитетнейших ученых, при диагностике пороков сердца с помо-щью выслушивания допускаются ошибки до 50 и более процентов! Спрашивается: нужны «чудасии» «в доброй эмпирической…» медицине? Я считаю, что очень нужны. В моей книге приводятся результаты анализа секционного материала четырех крупных клинических больниц г. Саратова с 1962 по1970 гг (период до внедрения в диагностику ультразвуковых методов и открытия в городе кардиохирургического центра). , на которых базировались тера¬певтические кафедры лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского института (ныне - медицинского университета). Среди умерших за указанные годы чуть более 7000 человек у 700 значился клинический диагноз ревматического порока сердца. Сопоставление клинических диагнозов с паталогоанатомическими проведено в случайной выборке из 455 протоколов вскрытия. Результаты «восхищают»! На каждые 100 клинических диагнозов митрального стеноза было отмечено 25 случаев гипердиагностики, а у 13% стеноз не был распознан во¬все. У 40,3% больных неточно оценивалась степень сужения мит¬рального отверстия. При аортальном стенозе гипердиагностика со¬ставляла 17,7%. Этот порок не был распознан у каждого второго умершего. Недостаточность аортального клапана не распознана у 45,9%. Трикуспидальный стеноз не распознан ни в одном случае. Таким образом, наши данные фактически совпали с ре¬зультатами Б.А. Черногубова, Б.П. Соколова, И.Н. Рыбкина, В.Х. Василенко и др. Раздельный анализ материалов каждой из клиник, возглавляемых блестящими учеными (профессорами Л.А. Варшамовым, Л.С. Шварцем. М.С. Образцовой и Ф.И. Шамариным), которых никак невозможно обвинить в некомпетентности, показал идентичность результатов: во всех клиниках просматривается одинаковая закономерность ошибочных диагнозов. Таким образом, ошибки аускультативной диагностики пороков не являются погрешностями работы отдельных врачей, а является глубоко укоренившейся глобальной проблемой. Это означает, что врачей обучают слушать сердце, мяко говоря, неправильно. Такая картина, г-на Ларинского устраивает. Ссылаясь на И.А. Кассирского и Г.И. Кассирского (1964) он вполне серьезно пишет, что указанные авторы «видели при-чину дефектов в нетренированности врачебного слуха, в зависимости звуковых фено-менов от положения тела и фаз дыхания больного, в явной недостаточности одно-кратной аускультации, в отсутствии условий для выслушивания (тишина, «свежее» ухо врача, аускультация с закрытыми глазами), т.е. в неправильной методологии, а не в «идеологии» способа!». Неужели г. Ларинский всерьез думает, что этот замечатель-ный ученый считал возможным полностью решить проблему аускультативных диагно-стических ошибок путем, какой-то «правильной методологии» (например, закрывани-ем глаз при аускультации)? Следует напомнить, что книга И.А. Кассирского и Г.И. Кассирского была сдана в набор 09.10.1963 г. В ней изложена концепция Luisada с со-авторами о клапанном происхождении тонов сердца от 1958 г, от которой через не-сколько лет под влиянием новых научных фактов этот ученый полностью отказался (см.: А. Луисада. Новая концепция происхождения тонов сердца. В сб.: Физиология и патология сердца, посвященный шестидесятилетию академика В.В. Парина. М.- М., 1963, стр. 200-218). Очевидно, г. Ларинский не знает, что почти все больные с ревматическими по-роками подвергаются амбулатор¬ному и стационарному обследованию многократно, с участием многих специалистов, начиная от участкового терапевта, палатных и клинических ординаторов, заведующих терапевтическими (ревматологическими) отделениями поликлиник и стационаров, ревматологов, кардиологов, ассистентов, доцентов, профессоров. Как правило, ревматики находились в стационарах неделями и подвергались аускультативному исследованию ежедневно. Во время обходов лечащего врача, ассистента, доцента, а тем более профессора, соблюдалась идеальная тишина. Все без исключения летальные случаи подробнейшим об¬разом анализировались на утренних конференциях, и клинический диагноз при направлении на секцию обосновывался с учетом мне¬ния всех имевших какое-либо отношение к обследованию умер¬шего врачей. Неужели среди такого количества врачей не нашлись специалисты с «натренированными» и «свежими» ушами, знающих, как и в каких условиях нужно проводить аускультацию сердца (в том числе – «с закрытыми глазами»)? Это ведь не серьезно! Конечно, на все это можно закрыть глаза и объявить проблему не существую-щей. Легче всего научить студентов различать шумит сердце пациента или не шумит, и отфутболивать его к специалисту по ультразвуковой диагностике: пусть разбирается, он за это деньги получает! Таким образом, проблема существует, и она серьезная и вопреки мнению г. Ла-ринского, следует постараться эту проблему решить. А насчет реального знания З.Ю. Юзбашева: более 50-ти летный опыт практической работы, 30-ти летний опыт преподавательской работы со студентами 4, 5, 6 курсов, интернами, клиническими ординаторами, со слушателями на циклах по кардиологии, функциональной диагностике, ЭКГ и терапии, многолетнее сотрудничество с кардиохирургами. Очень хорошо усвоил как, к сожалению, «обучают» студентов и молодых врачей слушать сердце. И, наконец, терапевт высшей квал. категории и врач по функциональной диагностике – тоже высшей квал. категории. Еще не собирается «гибнуть и сдаваться» никаким пасквилянтам и, занимается реальными делами по мере возможности. Чем не занимается? Не занимается «Загробной диагностикой», как некоторые, хотя это очень выгодно: и прославиться можно («Ах какой умный!») и никакой ответственности. И проверить правильность диагноза невозможно, а главное, не понадобятся никакие методы исследования, в том числе аускультативный метод, которым так «виртуозно» владеет уважаемый Николай Иванович! Непредвзятый читатель, хотя бы вскользь ознакомившийся с моей книгой «Ау-скультация сердца» (изд. МИА, 2012) должен был заметить, что предпосылкой для из-менения взгляда на «клапанные зоны» выслушивания сердца явилось окончательное выяснение около пятидесяти лет назад факта, что клапаны ни при закрытии, ни при открытии колебаний звуковой частоты не «производят». Тогда в чем смысл слушать клапаны и выделять зоны их аускультации? А разве это не противоречие? Общепринятая (не только в Саратове, и даже, я подозреваю – в Рязани) методика аускультации сердца по клапанным точкам/зонам основана именно на постулатах Са-ли (1895), который наиболее полно разработал и изложил их на основании результатов патанатомических и аускультативных сопоставлений. Идеи на пустом месте не возни-кают. Наверняка у ученого были предшественники (например, Bramwel, 1884), но я се-бе задачи выяснять, кто первый предложил точки аускультации клапанов не ставил. Мне интереснее разобраться в сущности проблемы. Согласно традиционной методике, шумы, обнаруживаемые в различных точ-ках/зонах накрепко «привязываются» к определенным клапанам. Например, все звуки, выслушиваемые на верхушке (а верхушка, как известно, образована левым желудоч-ком), принято считать «митральными», у мечевидного отростка – трикуспидальными и т. д. А как обстоит дело на самом деле? Полвека назад, исследования с применением инвазивных и ультразвуковых методов подтвердили, что ни парусные, ни полулунные клапаны не захлопываются, а плавно закрываются. Ни при закрытии, ни, тем более, при открытии, клапаны колебаний звуковой частоты не «производят». Тоны распола-гаются в фазах замкнутых клапанов систолы (1 тон) и диастолы (ll тон). И возникают вследствие вибрации всех компонентов кардиогемической системы: миокарда (стенок магистральных артерий), крови и клапанов. Причем, энергетический вклад клапанного аппарата в тоны - мизерный. Указав на эти и другие факты, не укладывающиеся в общепринятые принципы практического применения аускультации, Luisada с сотрудниками (1964) сочли более логичным упразднить стандартные «клапанные» точки и выделять вместо них зоны аускультации камер сердца и магистральных артерий. Все это подробно изложено в моей книге (стр. 17, 23- 28 и др.), но уважаемый г. Ларинский предпочел этого не заметить: «Поразительно, как мы беспечны: над кар-диологией, не только российской, а мировой, нависла серьезная опасность (подчерк-нуто мною – З.Ю.), а никто и ухом не ведет! Никто, кроме известного саратовского врача, старшего научного сотрудника Закарии Юсуповича Юзбашева. Собственно го-воря, он бьет тревогу уже давно и теперь снова взывает к врачебной общественно-сти: «Традиционная методика аускультации сердца по стандартным «клапанным» точкам вошла в противоречие с новыми научными данными…» - злорадствует уважае-мый Николай Иванович. Во-первых, разве не абсурд слушать клапаны, которые закрываются и открыва-ются совершенно беззвучно? Во-вторых, кто утверждает, что указанное противоречие является изобретением саратовского врача? В- третьих, кто «взывает» к врачебной общественности? Кто хоть чуть-чуть внимательно просматривал мою книгу, должен был понять, что это выдающийся кардиолог, лауреат премии «Золотой стетоскоп» A. Luisada из Чи-каго устами старшего научного сотрудника из Саратова ровно 50 лет «взывает» слу-шать не беззвучно работающие клапаны, а камеры сердца и магистральных артерий, которые являются истинными источниками сердечных звуков. Так что, г. Ларинский ошибся адресом: ему следует обратить свою «критику» и обрушить свой «справедли-вый» гнев не на саратовского старшего научного сотрудника, а на знаменитого кар-диолога мирового масштаба A. Luisada из Чикаго. Дальше на протяжении трех страниц Николай Иванович дает обзор литературы, где, в основном, идет речь о том кто и как слушал сердце в прошлом. Особенно его ра-нила несправедливость, допущенная мной «в духе незабвенной «борьбы с космополи-тизмом», поры «мокроступов» и «земленаук», написав «В развитие аускультативного метода неоценимый вклад внесли крупнейшие отечественные ученые». Я должен пока-яться: не знал, что этим наношу кому-либо душевную рану. Николай Иванович счита-ет, что «Надо быть справедливым, вся аускультативная симптоматика была приори-тетно – подчеркиваю, приоритетно – описана и обоснована…» и далее приводит спи-сок из 15-ти иностранных фамилий. Кто бы спорил. Но хотелось бы спросить: знаком ли г. Ларинский с работами Воронежского ученого Ю.Д. Сафонова? Весь обзор, действительно, впечатляет - более 45 замечательных зарубежных ученых, думающих и творческих личностей вносят в развитие аускультативного метода заметный вклад. Многих не удовлетворяет состояние аускультативного метода, и ищут пути его совершенствования. Но почти всех их объединяет одно обстоятельство: все исходят из ложного (как стало ясно сейчас) представления о главной роли в происхождении тонов сердца захлопывания клапанов. Когда они говорят о «точках», а некоторые о «зонах», имеют в виду те же «клапанные» зоны, а не зоны в современном понимании. Приведу еще одну цитату, посвященную работе клапанов сердца (ведь г. Ларинский их коллекционируете: авось пригодится!) выдающегося отечественного кардиолога (хотя он не очень жалуете отечественных ученых) Н.Н. Савицкого (1974): «Выражение: «тон возникает при закрытии клапанов» - является не только стилистической небрежностью, но и искажением фактического положения; «захлопывание» подразумевает соударения створок клапана, что уже исключается структурными особенностями этих образований». Ученый также обращает внимание на то, что совершенно аналогичный сердечным тонам звук может возникать и в сосудах (например, коротковские тоны при измерении артериального давления, звучание сосудов при недостаточности аортального клапана), хотя при этом никакого «захлопывания» не происходит. Еще один случай из жизни. Ранним утром за обеденным столом в кухне сидит молодой мужчина и завтра-кает. Торопливо жуя бутерброд, он пытается налить из нового чайника со свистком кипяток в большую чашку. Но вода льется из отверстия колпачка тонкой струей. - Кто придумал этот дурр-р-р-р-рацкий чайник! – возмущается он тем, что чашка слишком медленно наполняется, - итак на работу опаздываю! Услышав это, подходит жена, мягко берет из рук мужа чайник, молча снимает колпачок и быстро наполняет кружку… «Зона» клапана» и «зона камеры», как говорят в Одессе, две большие разницы. Постараюсь объяснить на примере левого желудочка. Традиционная методика основана на том, что все, что выслушивается на вер-хушке – а верхушка и есть проекция левого желудочка - (т.е. в «митральной» зоне), свя-зано с работой двустворчатого клапана. На самом же деле, над этой зоной выслушиваются шумы самого различного происхождения (см. классификацию шумов сердца Shah, Slodki a. Luisada на стр. 27-28 моей книги): и возникающие на приводящем тракте (предсердие – желудочек) и на от-водящем тракте (желудочек – аорта). Следовательно, непременно над левым желудоч-ком выслушиваются систолические шумы и митральной недостаточности, и аорталь-ного стеноза, диастоллические шумы и митрального стеноза, и аортальной недостаточ-ности. Вдобавок к этому, над левым желудочком выслушивается шум, обусловленный патологическим шунтом между левым и правым желудочками. И это не все. Не так редки случаи, когда резко увеличенный правый желудочек занимает всю область до левой перкуторной границы сердца. Следовательно, над так называемой «митральной» зоной могут выслушиваться и шумы, исходящие из правого сердца: шум трикуспи-дальной недостаточности и шум стеноза клапана легочной артерии. Вот где простор для ошибочной диагностики! Согласно традиционной методике, систолический шум над обсуждаемой зоной – всегда является несомненным признаком недостаточности митрального клапана. Согласно нового «зонального» подхода, прежде чем выносить заключение нужно убедиться, что: 1. вы выслушиваете именно левый желудочек, а не правый; 2. шум исходит из приводящего тракта левого желудочка, или из отводяще-го тракту? 3. если шум выслушивается над желудочком и аортой имеет место пораже-ние аортального клапана, а если над желудочком и предсердием - мит-рального клапана. Просто и ясно! И никаких ошибок. Вот тут и понадобится знание и умение пользоваться физикальными методами: осмотром, пальпацией, перкуссией, с помощью которых в подавляющем большинстве случаев можно определить примерное положение сердца в грудной полости, чтобы не перепутать левый желудочек с правым. Ну а с этим, у уважаемого Николая Ларинского не все в порядке. Так, он пишет, что верхушечный толчок пальпируется лишь у 20% лиц старше 40 лет. Да, это так, у здоровых людей. Но в книге речь идет о выслушивании сердца у больных с приобретенными пороками клапанного аппарата, а не о здоровых лицах старше 40 лет. Хочется спросить: а Вы видели больных с приобретенными пороками, у которых не определяется ни сердечный, ни верхушечный толчок? Я за свою более чем полувековую практику таких пациентов с пороками почти не встречал. Идентификации шумов различного происхождения с помощью зональной ау-скультации посвящена глава 10 обсуждаемой книги. В результате, количество ошибок диагностики (аускультативной – подчеркиваю) уменьшаются в десятки раз! Рекомен-дую прочитать еще раз. Хотя зачем г. Ларинскому подобные чудасии? Дискуссию о диаметре тубуса фонендоскопа считаю не стоящей выеденного яй-ца. Я знал одну профессоршу, которая пользовалась фонендоскопом, тубус которого покрывал развернутую ладонь ее руки и еще, считала, что «если хорошо свистнуть, можно услышать даже на Марсе!». Я только хотел сказать, что слишком широкий тубус для зональной аускультации не приемлем. И все. Уважаемый оппонент процесс выслушивания доводит до абсурда, рисуя мужчи-ну ростом 178 см и весом 80 кг, и врача, который бессмысленно водит фонендоскопом по его широкой груди. Действительно, ни один здравомыслящий врач не будет так за-ниматься аускультаций, как описывает Николай Иванович. Разве только …все-таки бывают же исключения… О возможностях аускультативного метода, о том удовольствии, которую испы-тываешь, когда с помощью физикальных методов, включая зональную аускультацию, получаешь важнейшую диагностичесекую информацию о положении сердца в грудной полости, о величине различных камер, локализации межжелудочковой перегородки, о динамике на фоне разгрузочной терапии, \и о динамике после оперативных вмешательств на клапанном аппарате и т.д. Хотя, действительно, зачем нам подобные «чудасии»? «Чья бы корова мычала…» Мой оппонент как-то вскользь задевает «допотопный метод» сейсмокардиогра-фию. Да, у СКГ предпенсионный возраст: ей уже 53 года. Правда, на 7 лет моложе ЭхоКГ. С использованием этого метода написаны и успешно защищены 6 канд. диссертаций. Опубликованы более полутора сотен статей и 3 монографии. Но главное не в этом. Еще в начале шестидесятых годов прошлого века был разработан способ изуче-ния трансмитрального диастолического кровотока (ТМДК) с помощью апикальной сейсмокардиографии, который оказался отличным инструментом неинвазивной диаг-ностики приобретенных пороков сердца. Этот метод впервые был применении для изучения диастолической функции у больных ИБС еще в 1973 г., когда в СССР (и не только в СССР – в мире) еще мало кто занимался изучением диастолы при ИБС. Это произошло за 9 лет до разработки Kitabakate (1982) способа изучения трансмитрального диастолического кровотока с помощью ЭхоКГ, которым сейчас продолжают пользоваться.. Еще в 1985 г.был разработан способ диагностики латентно протекающей ИБС без применения нагрузочных проб, не уступающий по точности велоэргометрическому методу. Но в начале девяностых, по известной всем причине, исследования пришлось исследования пришлось прекратить. Последняя моя монография «Сейсмокардиография» (не имеющая аналогов в мире) опубликована в Германии в 2012 г. Уверяю Вас, что если бы ЭхоКГ изобрели в России, ее постигла бы ту же участь. Искажение действительности, подтасовка фактов, издевательский тон, ложный пафос и все остальное, недопустимое в научных дискуссиях – оставляю на совести г-на Ларинского. Честь имею.

Дата: 2014-04-16 10:25:33

Ответить

Андрей Старшов

И кстати, если кто-то думает, что сейсмокардиография известна только в Саратове, то элементарый поиск в Сети дает много ссылок на работы американцев (Salerno, Zanetti), чехов (Trefny), а также поляков, индийцев, португальцев, а также наших уважаемых ученых (Баевский, Парин и др.). И работы эти не только 60-х годов, а очень даже свежие, последних нескольких лет!

Дата: 2014-04-10 23:25:20

Ответить

Андрей Старшов

Вызывает недоумение недостойно ернический тон в высказываниях Н.Ларинского, который, блистая эрудицией, "смело" придирается к расположенному далеко от него автору, используя не особенно достойные журналистские приемчики. Стоит ли выкапывать в запыленном хламе позапрошлого века, никогда не виденном абсолютным большинством современных врачей, высказывания неизвестных сегодня в нашей "одной шестой мира" личностей. Что нам Ослер 20-х годов, когда мы учились даже не по Шелагурову и Черноруцкому, а уже по Василенко! И "точки аускультации" в мозги нам вбили намертво! С этим-то прискорбным фактом (а Ларинский и сам это подтверждает на огромном количестве примеров) и борется в меру своих сил З.Ю.Юзбашев. И делает это вполне корректно, между прочим! Что же касается совремкенных приборов, то повседневная реальная, а не книжная практика показывает, что нередко правильно найти источник шума (например, небольшой ДМПП или ДМЖП) удается только после того, как специалисту по УЗ-диагностике четко рассказывается правильно локализованная аускультативная картина. Работы З.Юзбашева как раз и помогают разумно интерпертировать услышанное намного раньше инструментального исследования, на которое еще надо сообразить направить пациента! А всем его делать - никаких средств ОМС вкупе с деньгами больных не хватит. И этом шуме затеряются нужные диагнозы. Немые пороки на то и немые, что их не слышно. В чем же тогда смысл глубокомысленного замечания нашего выдающегося критика? Спор о типе стетоскопа также не очень нужен. Я лично из попавших ко мне в руке устройств признаю со студенческой скамьи "Красногвардеец" и никак не могу от него отказаться - не слышу другими столь же ясно. И что из того? Ухо - гениальное изобретение природы и адаптируется к тому, к чему привыкло. Так что о вкусах, действительно, не стоит спорить! Что касается сложных многокомпонентных пороков, то тут порой даже на секции-то бывает трудно разобраться, а не то что при рутинном обследовании даже на лучшем эхокардиографе. Третье замечание тоже очевидно передергивает факты. Не такой же врач идиот, чтобы по сантиметру возить трубкой по слону. Быстренько находим эпицентр, а там да, небольшими шажочками по сторнам! Вместо того, чтобы ехидствовать, кичась своим "величием" стоило бы попробовать вдуматься в предлагаемый подход и, если надо, предложить нечто лучшее. А вот этого-то как раз и не заметно. В чем тогда смысл-то,а?

Дата: 2014-04-10 22:47:56

Ответить

Оставить комментарий:

Имя:*
E-mail:
Комментарий:*
 я человек
 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения
Логин: Пароль: Войти