Все Тип-топ, или как стать больничным клоуном

Красный нос, смешные очки, огромные ботинки. Удивление на лицах детей быстро сменяется радостью. И вот звонкий смех разлетается по палате. «Клоун, клоун здесь, в больнице!» — кричат дети. Еще несколько лет назад о таком маленькие пациенты Областной детской клинической больницы имени Н. В. Дмитриевой и мечтать не могли, а теперь это обычная практика. Корреспондент UZRF провел день с больничными клоунами и узнал, есть ли место смеху и радости в медицинском учреждении.

---

Николай Ларинский: «… Лечить – это значит добиваться эффекта»

Дать столько, сколько нужно, но не больше, чем можно,

найти весьма узкий фарватер меду мелями чрезмерной

осторожности и скалами безрассудной смелости – вот задача,

которая…ставится перед нами жизнью.

Б.Е.Вотчал

Хороших книг для врачей не так много. Еще меньше их было у нас в 60-х годах прошлого века, когда мы еще не совсем отошли от «чудес» Лысенко, Лепешинской и Бошьяна. И уж совсем ничтожно мало было книг, в которых говорилось бы про «фармакологическое мышление у постели больного». Собственно говоря, про лечение книг было много, но что это были за «монографии». Книжный хлам! Ни одной не вспомню. А вот книга Вотчала, прочитанная, нет, проштудированная еще в студенческие годы и потом читанная неоднократно, была событием. Она и сейчас лежит передо мной. В ней устарело многое, но только не идеи, мудрый стиль и интеллект автора, замечательного врача и креативной личности – Б.Е.Вотчала. Сын выдающегося физиолога растений, академика НАН Украины Евгения Филипповича Вотчала  (1864-1937), ординатор Феофила Яновского, проходивший стажировку в клиниках немецких корифеев Л.Брауэра и «отца» учения о сепсисе Г.Шоттмюллера (Hugo Schottmüller, 1867-1941), преемник по кафедре ЦИУ врачей  знаменитого Р.А.Лурия, главный терапевт армии и фронта во время Великой отечественной войны, академик АМН СССР (1969), лечащий врач Н.Заболоцкого и А.Ахматовой, М.Ардова и Ф.Раневской, Г.Жукова и Л.Ландау, как и многих других выдающихся людей — все это Б.Е.Вотчал. А еще он предложил «капли Вотчала», изобрел вместе с Леонидом Алексеевичем Водолазским, Валентином Акимовичем Голиковым и Иваном Павловичем Замотаевым модель стетоскопа,  предложил первый отечественный плетизмограф  и пневмотахометр, был автором разделов в издании «Советская медицина в Великой Отечественной войне 1941-45 г.г.» и оригинальной классификации болезней легких. Он вообще был очень талантливым клиницистом-пульмонологом, кардиологом и терапевтом в широком смысле этого слова. Известны его слова о том, что нельзя стать хорошим кардиологом, не будучи пульмонологом. Но я коснусь его деятельности как первого советского клинического фармаколога. Он подчеркивал, что клиническая фармакология в отличие от «кошачьей», изучает действие тех или иных лекарственных веществ на данного больного. Особенно важной представляется его мысль о том, что чувствительность больного к данному лекарству колеблется в очень широких пределах. Почему это важно? А откуда, скажите, берется неудовлетворенность больных качеством лечения? Вроде бы, все сделали правильно: поставили диагноз, назначили «джентльменский» набор лекарств, рекомендованных с учетом достижений доказательной медицины, но хорошо, что больному хоть не хуже, но ведь и не лучше! Есть соблазн приписать все фальсификации лекарственных препаратов, но дело не в этом. Новые препараты передаются в клинику с указанием лишь ориентировочной дозировки.  «Последняя всегда условна»,— пишет Б.Е.Вотчал. Расчет на килограмм массы тела дает только общую ориентировку. Пьющий человек, к примеру, даст иную реакцию на антиагреганты, не говоря уже об антикоагулянтах! Это касается любого больного с печеночной патологией. Сейчас это актуально как никогда. Вотчал говорил об этом уже пятьдесят лет назад. А его рекомендация при «героической» терапии сочетать «сердце льва» с «мудростью змия»! Вспоминая свое отношение к фармакологии, могу сказать, что оно было, как у всех: на третьем курсе это чистой воды теория, не вызывавшая особого интереса. А потом — рецептурные справочники, не содержавшие сведений о фармакодинамике (кроме, пожалуй, справочника В.И.Метелицы). Был, правда, справочник М.Д.Машковского, но он слишком объемист для повседневной работы. Книга же Б.Е.Вотчала буквально полна мудрых мыслей. Клиническая фармакология, которая в больницах полностью профанирована, должна избавить больного от длительного приема препарата неэффективного, но имеющего показания к назначению! Вы часто такое видели? Другая важная мысль у Вотчала — он подчеркивает, что параллелизма между клиникой и тонусом вегетативной нервной системы нет: можно добиться равновесия ее (по данным вариационной интервалометрии), а больному не становится лучше, или клиническое улучшение не сопровождается улучшением вегетативных реакций! Или другой афоризм Бориса Евгеньевича: «Разнообразие рук: влажных, сухих, горячих, холодных — это не болезнь до той поры, пока на это не будет обращено внимание их обладателя». Великолепно! Тоже касается бради- и тахикардии. «Норма со знаком + и норма со знаком — ”, — пишет Вотчал.

Идем дальше. «Старый анекдот об «умершем симулянте», к сожалению, подчас становится жизненным», —  пишет Б.Е.Вотчал в главе о лечении неврозов. Если мы ничего «серьезного» не находим у пациента, это не значит, что у него действительно этого нет! «Вполне здоровый человек — это бестелесный дух. Ощущение органа говорит о том, что в нем не все в порядке». Разве это не так? Примечательно воспоминание Б.Е.Вотчала об увиденном им в клинике М.Нонне, когда профессор интересовался у больных большим пальцем ноги. Спустя несколько дней, когда больной уже не спал из-за невротических болей в пальце  всю ночь, то Нонне привязывал к пальцу магнит и обещал исцеление. Боль действительно проходила! Внушение за счет привлечения внимания к органу!  «Психастеник в клинике опасен, — говорит Вотчал. Каждое непонятное слово он считает болезнью». Сколько таких психастеников бродят по нашим поликлиникам и  врачам «капают на мозги»? Но Вотчал говорит и том, что любого невротика надо обследовать еще более тщательно, чем обычного человека. С этого, полагает он, начинается и столь необходимая такому больному психотерапия. «Почва-то нервная, но цветочки на ней растут всякие», — парировал один из больных легкомысленное утверждение доктора, что все «на нервной почве». И еще важное замечание о том, что для невротика дом отдыха без врача лучше, чем санаторий!

Забыли мы и о рекомендации Вотчала перед серьезной нервотрепкой принимать валерьяновый «ликер» — столовой ложки настойки валерианы пополам с водой. Он разоблачает и прием валидола как антиангинального средства, который уже тогда во всем мире, кроме нас, использовали как успокаивающий препарат. «Злые враги кровати — стол письменный и стол обеденный»,— пишет Б.Е.Вотчал о лечении бессонницы, а наши больные хватаются за «Феназепам» и «Донормил»! «…важно подготавливать сон с утра». Добавлю, что не надо не только никаких газет не читать, но и не смотреть на ночь программу «Пусть говорят»! Забыта и рекомендация принимать снотворное с кофе или чаем, особенно пожилым склеротикам. Убедите больного, что надо «восстановить условнорефлектореную связь между темнотой, подушкой, теплом и сном» и он заснет», — уверяет Борис Евгеньевич!

Другое, не умершее, пожелание Вотчала: тщательно обследовать больного артериальной гипертензией на предмет пиелонефрита, коарктации аорты и не забывать, что гипертоники наиболее активная часть человечества, наиболее энергичные и творческие люди!

«К болям в руке надо относится осторожно»,— констатирует выдающийся клиницист. С легкостью мы  и сейчас объясняем боль левой руке (у правшей!) профессиональным перенапряжением руки, остеохондрозом и т.п. А Вотчал уже в то время рекомендовал нитроглицерин и ЭКГ с нагрузкой (1963 год!). Для коронарных больных Б.Е.Вотчал  предложил и свои знаменитые капли: 9 мл 3% ментолового спирта и 1 мл 1% раствора нитроглицерина. В двух каплях — четверть капли нитроглицерина. И голова не болит, и стенокардия снимается, считал Вотчал. А глава об антикоагулянтах! Удлинение протромбинового времени в 2-2^1/2 по сравнению с нормой — почти современная рекомендация по приему варфарина и  определению МНО. Или его указание на то, что до 4,0 л жидкости может быть задержано в организме без привычной «ямки» на голени, по которой мы привыкли судить об отеках. Он считал опасным заблуждением мнение, что постоянная форма мерцания предсердий, которая течет благоприятно, безопасна,  (2-4% таких больных умирают внезапно от тромбоэмболических осложнений). Отсюда  его совет о назначении таким больным непрямых антикоагулянтов.

Разве не современно звучит? «Смелость в сочетании с осторожностью»,— вот предлагаемый лозунг Вотчала для химиотерапии. А его рекомендация иметь каждому участковому врачу пневмотахометр в кабинете и именно на данные мощности выдоха опираться в постановке диагноза у больных ХНЗЛ и ХОБЛ.  Нет, никогда не было у врачей тогда пневмотахометров, а разве сейчас есть хотя бы пикфлуометры (а тогда надо и стерильные мундштуки к ним!)? Особый интерес, хотя теперь уже исторический, представляет раздел «Методика клинической фармакологии». В то время для наших врачей это было настоящим откровением, ведь если «партия сказала, что клизма эффективнее пенициллина», то никто не осмелился  бы подвергнуть этот постулат сомнению, а Вотчал говорит о «двойном слепом» методе, который рекламируют империалисты-американцы! Да и нашим академикам такие методы были как нож к горлу: одно дело, если врачи будут считать, что все изрекаемое академиком Чазовым истина в последней инстанции, а другое, когда  его авторитет будет поколеблен исследованиями  «двойным слепым методом» (слеп и исследователь и объект исследования!) никому не известного младшего научного сотрудника Сидорова, получивший блистательный результат на своей козе! Не потому ли пишет в заключение Б.Е.Вотчал, что недостатком книги он считает ее субъективность. Делает он и оговорку насчет работ иностранных авторов, преимущественно цитируемых им. Ну тут все просто — не велось в стране победившего социализма никаких исследований, а члены ленинского Политбюро лечились импортными препаратами, получаемыми по линии IV управления! В этом смысле книга Бориса Евгеньевича истинный подвиг и самый достойный ему памятник!

Н.Ларинский, 2012 г.

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения