Гладкая кожа? Это просто!

Манера очищать кожу даже от небольших волосков пришла в Европу (а следом за ней и в Россию) от участников крестовых походов. Рыцари быстро оценили преимущества такой процедуры — сперва чисто гигиенические. В условиях жаркого климата и дефицита воды волоски на коже являются своеобразными «сборниками» грязи, потовых выделений и т. д. Это ведет к возникновению раздражений и воспалений кожи, потертостей и прочих неприятных моментов.

---

Николай Ларинский: «Аускультация сердца требует огромного искусства»

… ошибки в диагностике пороков сердцапрежде всего связаны с ошибками аускультации. 

И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский

1. Памятник эпохе

23 января 1964 года была подписана к печати монография И. А. Кассирского и Г. И. Кассирского «Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца», вышедшая тиражом 16 000 экземпляров. Это было уже второе и наиболее полное издание. О нем и речь.

Конечно, я не помню, как вышла эта книга: мне было девять лет. Зато я помню, каким был тогда наш город в трех часах езды от Москвы. Плохо освещенный, кое-где и кое-как заасфальтированный, «низкорослый» — классическая провинция. Такой же, по словам современников, была и тогдашняя медицина. Московские профессора, переехавшие сюда в начале 50-х, из-за перевода III медицинского института, после «дела рязанских врачей» поспешили покинуть негостеприимный город, да и про более чем скромное оснащение больниц и говорить не приходится. Да и в медицинском институте все было в зачаточном состоянии. «Скудное оснащение лабораторий и кафедр и вместе с тем служебная необходимость все-таки что-то исследовать и изучать породили порочную в корне психологию научных работников того времени. Кафедры … стали заниматься не тем, чем следовало бы, исходя из тенденций развития науки, а тем, чем можно было заниматься в этих беднейших «безаппаратных» и «бесприборных» условиях... Появление же одного какого-либо современного прибора … тотчас порождало серию унылых фактологических исследований, ... мало что дающих и теории, и практике медицины», — пишет осведомленный современник. Да и редчайшие кафедры в нашей стране имели необходимое оборудование, оснащение и персонал, а потому периферийная наука все время плавала по поверхности и не уходила в глубину. Отсюда и бесконечные сборники тезисов — «братские могилы», как их цинично называли аспиранты, или, как более изящно выражались профессора, «тезисы мыслей, которых нет». Достаточно перелистать сборники научных работ того времени, чтобы убедиться в этом. Как важна была при этом «отдушина» — курсы повышения квалификации врачей, которые существовали только в столицах. Учились там подолгу — можно было и послушать лекции корифеев, и в театры сходить, и в Третьяковку. Вообще, наличие «метрополии»  (столицы) и «колонии» (всей остальной страны) — классический признак страны третьего мира вроде Бразилии. Но мы тогда считали, что страна у нас великая и все, что происходит, разумно, как у Г. Ф. Гегеля. Поэтому и свет знаний (как докторская колбаса, рижский хлеб и финские ботинки) шел к нам из столицы. Поразительно, что Н. М. Амосова Р. Керфер оперировал в клинике, расположенной в крошечном городке! Нет, наши врачи, как когда-то Ломоносов, даром что не пешком отправлялись набраться ума-разума в ЦОЛИУВ, в том числе и на кафедру, которую возглавлял прославленный советский терапевт и гематолог Иосиф Абрамович Кассирский. Я знал врачей, которые проходили у него усовершенствование. Нечего и говорить, что на них он произвел сильнейшее впечатление. Но речь не об этом.

Двух врачей я считаю своими учителями в полном смысле этого слова: преподавателя пропедевтики (впоследствии профессора и заслуженного врача РФ) и родного дядюшку (врача больницы имени Боткина в Москве). Как они слушали сердце! Песня, сказка! Оба были обладателями отличных медицинских библиотек и лучших по тому времени стетоскопов. Оба, как сговорившись, внушили мне, что уважающий себя врач должен иметь лучший стетоскоп (какой он в состоянии приобрести!). И оба указывали на книгу, о которой идет речь, как на лучшее (дело было уже в середине 70-х гг.) руководство по аускультации сердца. Советами я не замедлил воспользоваться, и книга была приобретена в букинистической «Медицинской книге», а первые мои стетоскопы после череды «СФОНов» и разнообразных польских — модель Б. Е. Вотчала, затем YAMASU Model № 140 RAPPAPORT (тогда только появился, прослужил 20 лет) , Becton & Dikinson (США), а потом Сhirurg (ФРГ). Теперь о книге. Прибегну к цитированию:  «…ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей клинической медицины не требуется такого тонкого, искусного подхода к анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов сердца». Мудрая мысль, но сразу возникает существенное замечание: если аускультация — это искусство, то в нем, как и в любом ремесле, могут быть искусники-маэстро и элементарные кустари. Разве не так? Поэтому удивителен настойчивый рефрен: все врачи должны владеть аускультацией во всех тонкостях! Это утопия.

2. «Тугоухих не берут в космонавты, во врачи — можно»

Дальше И. А. и Г. И. Кассирские приводят неутешительную статистику диагностики пороков сердца (статистика авторов и литературные данные). «На 192 секции было 114 полных совпадений в диагнозе клапанного поражения сердца (59 %) и 78 расхождений (41 %). Эти расхождения, как правило, заключались в нераспознанности того или иного порока, в гипердиагностике; было также небольшое число случаев ошибочной диагностики одного порока вместо другого. Наибольшее число расхождений падает на поражение трехстворчатого клапана». «Ошибки самой аускультативной диагностики зависят, очевидно, от двух причин: недостаточного владения методом и ограниченных до известной степени возможностей метода. Последнее обусловлено физиологическими особенностями слуха и рядом дополнительных условий (выделено мною — Н. Л.)… мы уже указывали, тоны и шумы сердца имеют небольшую интенсивность и относительно небольшой диапазон частот с преимущественным распределением энергии в области низких частот. Эти обстоятельства при аускультации ставят врача в весьма неблагоприятные условия. … область частот и интенсивность тонов и шумов сердца лишь в незначительной своей части лежат в пределах области слухового восприятия, располагаясь в ней у самой границы порога слышимости. Относительно небольшие колебания последнего в силу указанных нами выше причин (индивидуальные особенности, утомление слуха, посторонние звуки) еще больше снижают возможности аускультативного метода».

Понятно, что рассуждения авторов, особенно в то время, не могли не производить сильного впечатления на врачей из провинции. При изучении физики (I курс), физиологии (II курс), патологической физиологии (III курс) не было предусмотрено понимание студентами физической характеристики тонов и шумов сердца. Даже основ физики звука врачи не знали (в старых учебниках пропедевтики об этом говорилось глухо и невнятно). Поэтому неудивителен такой пассаж авторов: «…мы считаем целесообразным в процессе обучения студентов-медиков и врачей на курсах усовершенствования обратить внимание на изучение физической сущности звуков, их характеристики по высоте (частотный состав). Нам представляется возможной демонстрация звуков различной высоты и интенсивности с помощью звукового генератора, демонстрация «моделей звуков», приближающихся по своему характеру к тонам и шумам сердца, — хлопающий тон, музыкальный шум и т. д. (с помощью имитации). Наконец, коллективное выслушивание больного с помощью кардиофона (микрофона, усилителя и динамика) и повторное прослушивание магнитных записей наиболее ярких, демонстративных звуковых феноменов сердца должны помочь тренировке слуха врача» Ясно, что подобной аппаратурой как раз располагали столичные кафедры, и то немногие.< /p>

Авторы останавливаются на этом достаточно подробно. Новым у них было и это: «С целью выяснения зависимости между аускультативными способностями и рядом объективных факторов мы провели специальные исследования. Всего было исследовано 50 врачей-терапевтов (курсантов и сотрудников III кафедры терапии ЦИУ). Всем им была проведена аудиометрия на аудиометре А-2 для каждого уха отдельно. Испытуемого помещали в звукоизолированную камеру. К уху прикладывали наушник телефона, в который подавали звуковой сигнал. Когда испытуемый слышал сигнал, он нажимал кнопку, и на аудиометре загоралась лампочка. Шкала частот при исследовании на аудиометре была ступенчатой: 64, 128, 256, 512, 1024, 2048, 3000, 4096, 5000, 6000, 8192 Гц. Сила звука (уровень интенсивности) выражалась в децибелах — от -20 до +100 дБ. Анализ полученных данных позволил нам прежде всего подтвердить положение о малой чувствительности большинства исследованных к звукам низких частот: 64 и 128 Гц. Резкое понижение чувствительности к этим звукам имело место лишь в случаях понижения слуха на одно ухо. Некоторое понижение отмечалось как на одном, так и на другом ухе. … люди в молодом возрасте обычно более чувствительны к низким частотам. Нам не удалось установить какой-либо четкой зависимости между данными аудиометрии и узкой специализацией по кардиологии. С возрастом, особенно после 50 лет, в большинстве случаев наступает некоторое снижение чувствительности слуха, в том числе и к низким частотам». Вот тут-то и «порылась собака»: надо исследовать слух (и по частотам тоже) у абитуриентов! Поздно, когда университет закончит тугоухий (да еще обе руки левые) врач! Дальше следует утешение для плохо слышащих: «Врачебный опыт, постоянная тренировка слуха при аускультации, даже при известных индивидуальных колебаниях способностей слуха, играют решающую, ведущую роль. Исключение составляют случаи грубого нарушения слуха… При аускультации необходимо более строгое, чем принято в настоящее время в практике врачей, соблюдение ряда условий: тишины в палате, кабинете и примыкающих помещениях, производство аускультации на «свежее ухо», т. е. на слух, не утомленный предыдущим шумом, разговором (если такое утомление имело место, необходимо соблюдать «слуховой покой» в течение 5-10 минут). Аускультация с закрытыми глазами имеет смысл, так как это способствует сосредоточению слуха. В настоящее время ведутся работы по совершенствованию фонендоскопов и других более сложных аускультационных приборов, в которых целесообразно применение устройства, позволяющего производить специальную настройку прибора на те или иные частоты…». Добавлю, что в СССР за всю «космическую эру» не было создано ни одного не то что конкурентоспособного, а сколько-нибудь удовлетворительного стетоскопа, хотя, казалось бы, что тут сложного?

3. «Перкуссия и все такое…»

Диагностический раздел книги, кроме данных об аускультации, рентгено- и фонокардиографии, безусловно, устарел. Ну кто сейчас будет заниматься «органометрией по Курлову»? Да и во времена Кассирского кто в участковых больницах ею занимался? А если бы и занялся, то как проверить точность полученных результатов?

Затем идет раздел, который в последнее время стал предметом бурной дискуссии, особенно в Саратове. «Звуковые явления того или иного клапана можно выслушивать в определенных точках грудной клетки. Классическими пунктами для выслушивания отдельных клапанов являются для двустворчатого клапана верхушка сердца; хотя двустворчатый клапан проецируется выше — у места прикрепления III ребра к грудине, тем не менее следует выслушивать его несколько ниже и левее, так как здесь имеется узкая полоска прилегающего к передней стенке левого желудочка, где лучше всего воспринимаются звуки с митрального клапана, прикрытого в медиальной области III ребра правым желудочком; 2) трехстворчатый клапан лучше всего выслушивается соответственно его локализации у правого края нижней трети грудины; 3) клапаны аорты выслушиваются во втором правом межреберном промежутке, у правого края грудины; 4) клапаны легочной артерии выслушиваются во втором левом межреберном промежутке, у левого края грудины. Здесь следует оговорить некоторые детали. Клапаны легочной артерии проецируются на II ребре у самого края грудины слева; выслушивать звуковые явления, зависящие от состояния этих клапанов, лучше во втором межреберье. Аортальные клапаны расположены почти тут же, чуть ниже и медиальнее клапанов легочной артерии. Таким образом, дифференцировать звуковые явления, получаемые от клапанов аорты и клапанов легочной артерии, невозможно. Однако практически найден следующий выход: чтобы оттенить аортальный компонент I] тона, следует отодвинуть стетоскоп ко второму межреберью правого края грудины. Надо «уйти» от легочной артерии по направлению тока крови в аорте, так как тон, образуемый при захлопывании клапанов аорты, передается по столбу крови и по стенкам аорты. Этот прием целесообразен и потому, что клапаны легочной артерии расположены более поверхностно, более доступны, более близки к стетоскопу, и лучше их выслушивать во втором межреберье, слева у самого края грудины. Следует заметить также, что характер аускультируемых звуков сердца может меняться при удалении стетоскопа от punctum maximum аускультации, так как шум при своем распространении теряет высокочастотные гармоники, меняет характеристику (С. Ф. Олейник). В зависимости от отделяющей наше ухо в punctum maximum толщины тканей шум будет слабее или сильнее. По мере ухода стетоскопа от punctum maximum аускультации шум будет слабее и ниже». И вот что любопытно. Авторы, несомненно, были знакомы с трудами А. Луизада о зонах аускультации (работа вышла в 1958 г.), но никакого реверанса в сторону изменения методики аускультации в монографии нет.

4.  «Знаете, для кого пишется история болезни? То-то!»

Зато говорят об очень важной вещи, которая существует и сейчас: «…уместно отметить следующее: наш опыт изучения историй болезни многих терапевтических отделений поликлиник, стационаров и клиник показывает, что регистрация аускультативных явлений в историях болезни носит недопустимо упрощенный характер… Прежде всего следует твердо усвоить одно правило — однократная аускультация больного с пороком сердца часто бывает недостаточна для того, чтобы сделать окончательный диагностический вывод. Нередко при первом исследовании наблюдается одна аускультативная картина, а затем, в связи с постельным режимом и лечением наперстянкой, выявляется другая, подлинная аускультативная картина. Мы рекомендуем поэтому обязательную повторную аускультацию на протяжении нескольких дней. Только после этого можно утвердиться в определенном мнении об аускультативных данных». Ну это ладно, в стационаре аускультацию можно проводить хоть десять раз. А как быть с другим: «Самое тщательное аускультативное наблюдение проигрывает в плане динамического наблюдения по ряду причин. Прежде всего, если такое наблюдение производится даже одним и тем же исследователем, то он должен обладать хорошей звуковой памятью. Ведь известно, что далеко не все услышанное при аускультации сердца может получить и получает отражение в записи звуковой симптоматики в истории болезни. Не приходится говорить и о том, что сама запись носит отпечаток субъективности и во многом зависит от «литературных» способностей врача. Еще более осложняется динамическое наблюдение, когда оно производится на различных этапах различными исследователями, ориентирующимися на запись в истории болезни. … Мы уже указывали, что в большинстве историй болезни записи шумовой симптоматики носят крайне лапидарный, методически неправильный характер. Опытные врачи и при стенозе устья аорты прибегают к такой сокращенной записи: «громкий систолический шум на аорте». Между тем следует реалистически отображать истинную аускультативную картину; следует всегда записывать шумовую симптоматику так, как есть на самом деле. Здесь требуется большое искусство врача, выслушивающего больного, умение точно оценивать шумовую симптоматику изолированного порока и на основе этого анализировать данные аускультации при различных комбинациях пороков. Выслушивание в различных точках с обязательным прослеживанием за динамикой и тембром шумов и тонов по всей поверхности сердца и даже за ее пределами определяет успех такого анализа (выделено мною — Н. Л.). Самое главное для исследующего врача — соблюдение принципа «аускультативного реализма», т. е. точная регистрация всего, что выслушивается у каждого отверстия: изменение звуков, их «тембр» и т. д. Упрощенчество и поверхностный схематизм могут только повредить делу. Приведем несколько примеров, которые имеют в виду дать соответствующие методические указания по правильной записи аускультативных симптомов при пороках сердца… Диагноз: недостаточность двустворчатого клапана. Запись данных аускультации: «Систолический шум на верхушке и акцент II тона на легочной артерии». На самом же деле следует отметить характер систолического шума на верхушке, его punctum maximum, далее указать, как он передается в подмышечную область; указать, что систолический шум того же характера, но менее громкий выслушивается у легочной артерии, что во втором межреберье справа, у края грудины, выслушивается еще более слабый шум того же характера и, наконец, у места аускультации трехстворчатого клапана определяется тот же систолический шум, но более громкий, чем у основания сердца (передается слева). Далее должны быть зарегистрированы данные о состоянии тонов. Первый тон на верхушке закрыт шумом. II тон несколько усилен и расщеплен. I тон на легочной артерии приглушен, прикрыт шумом, II тон и на легочной артерии усилен (акцентирован); I тон на аорте несколько приглушен, II тон — без особенностей; I тон на трехстворчатом клапане едва определяется, II тон — нормальный». В сущности, если исходить из сказанного, должно быть так: врач одной рукой удерживает стетоскоп и, проводя аускультацию, другой рукой записывает данные! Есть подобная фотография у Дж. Б. Константа в монографии «Клиническая диагностика заболеваний сердца. Кардиолог у постели больного» (2010). Но вы сами так делаете или видели такое? Тут есть другой выход — электронные стетоскопы с возможностью записи и воспроизведения графического и звукового файлов (у меня есть такой — Littmann, model 4200).

5. Legacy

Слов нет, книга для своего времени была революционной. Но тут есть нюансы.

1. Только в одном месте авторы говорят о фонендоскопе «хорошего качества». Поскольку тогда если они и были, то только импортные, и то у немногих счастливчиков. Качества стетоскопа не рассматриваются вообще. Может быть, оно и правильно. «Задача» стетоскопа — донести звуки сердца до врачебного уха в неискаженном виде, а уж услышать их и интерпретировать — задача врача. Но «звезд» много не бывает, иначе какие же это «звезды». Во времена нашей учебы много ли было на терапевтических кафедрах действительных умельцев физикальной диагностики, даже на пропедевтике? Единицы. А вуз выпускал тысячи врачей. Даже с учетом трех специальностей большинство все-таки становились терапевтами. И многие ли владели стетоскопом так, как мои незабвенные учителя? Риторический и праздный вопрос. А вот качества стетоскопа роль все-таки играют, да еще какую. Сравните стетоскопы Welch Allyn Harwey (США) или Kardiofon 2,0 KAWE (ФРГ) с каким-нибудь «Адъютором» или малазийским «Раппопортом». Небо и земля! Главное достоинство хорошего инструмента не 24-каратное золотое покрытие (есть и такие!), а свойства мембраны, конструкция головки и герметичность «аудиоканала»: легко надавите на мембрану — и давление передается на барабанную перепонку! У дешевых «сестринских» моделей такого и быть не может. И вообще, хороший стетоскоп только из нержавеющей стали, а не из хромированной латуни или алюминия!

2. Во времена И. А. Кассирского не было кардиографии, и этим все сказано. Но в одном я глубоко убежден: не любой врач, даже кардиолог, может стать великолепным маэстро аускультации при самом искреннем желании. Медведь может наступить на ухо не только в смысле музыкального слуха. С другой стороны, совершенно излишними являются попытки улучшить старый метод аускультации (В. А. Репин, 1991; З. Ю. Юзбашев, 2012). В книге Кассирских все исчерпывающе изложено. Надо терпеливо следовать этому, и все. Однако главное в другом. Недалеко то время, когда не нужно будет потеть, пытаясь услышать «шумок»: визуальные методы развиваются быстрее, чем могли себе представить авторы в 1964 году. Вот уже в США на секцию отправляется лишь 5 % умерших. Таковы высокие диагностические технологии. Правда, у них и стетоскопы куда круче тех, которыми пользуются у нас студенты и врачи (даже кардиологи). Тем более «не следует умножать число сущностей сверх необходимого», как говорил У. Оккам. И не стоит навязывать свое «изобретение» врачебному сообществу. К счастью, у этого сообщества есть иммунитет к «изобретению колеса»! Есть и грустный момент: в нашей областной научной медицинской библиотеке за последние двадцать лет, по крайней мере, книгу Кассирских никто не запрашивал… И наконец, последнее. По словам А. И. Воробьева, однажды и сам И. А. Кассирский дал маху: не услышал у больной с перикардитом классическую мелодию митрального стеноза. Человеку свойственно ошибаться!

Н. Ларинский, 2014  

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения