Гладкая кожа? Это просто!

Манера очищать кожу даже от небольших волосков пришла в Европу (а следом за ней и в Россию) от участников крестовых походов. Рыцари быстро оценили преимущества такой процедуры — сперва чисто гигиенические. В условиях жаркого климата и дефицита воды волоски на коже являются своеобразными «сборниками» грязи, потовых выделений и т. д. Это ведет к возникновению раздражений и воспалений кожи, потертостей и прочих неприятных моментов.

---

Николай Ларинский. «Чувствительный, музыкальный, в музыкальной стране, в великое музыкальное время»

«Чувствительный, музыкальный, в музыкальной стране, в великое музыкальное время» - Иоганн Леопольд Ауэнбруггер (Johann Leopold Auenbrugger, 1722-1809).

Ему резонировало любое пространство.

С.Юрский

Судьба всякой истины сначала быть осмеянной, а потом уже признанной.

А. Швейцер

У нас были талантливые предки: удивительно искусные техники и глубокие мыслители; многое они побеждали своей гениальностью и своим искусством, но они не могли достичь всего, чего хотели, ибо научной медицины в то время почти что не существовало.

С.П.Федоров

Pro captu lectoris habent sua fata libelli

(Оценка читателей книгам судьбу назначает).

Теренциан Мавр

Открытие Ауэнбруггера послужило исходным пунктом для всех точных работ нашего времени.

А. Труссо

…слава остается только за изобретателями. Все последующие работники в этой области не более как ученики.

И. Ньютон

…я никогда не слушался голоса честолюбия.

Л.Ауэнбруггер

В середине XVIII столетия диагностика все еще «влачила существование несчастное и скудное». Это, образно говоря, была освященная авторитетом Гиппократа «школа пульса и мочи», главным недостатком которой было почти полное отсутствие надежных методов диагностики, кроме беседы с больным (C.Newman,1957,1958,1960). «Непосредственное исследование тела пациента играло здесь лишь второстепенную роль. Оно ограничивалось, как правило, только зримыми симптомами, такими как цвет кожи и слизистых, поведение, жар, пульс» (Й.Лахмунд, 2008). Сюда еще, пожалуй, можно добавить визуальную оценку мочи (помните ядовитое описание этого приема в «Декамероне» Д.Бокаччо?) и богатой фибрином «воспалительной» крови, извлекаемой при венесекциях (В.Х. Василенко,1985). Поэтому открытие, сделанное Л.Ауэнбруггером, можно считать эпохальным, а его работу – одной из немногих классических в медицине Нового времени. Л. Ауэнбруггер принадлежит к числу самых признанных и уважаемых имен в истории медицины и, тем не менее, к немногим великим деятелям человечества современники, да и потомки отнеслись так несправедливо, как к нему. Мало того, его биография превратилась почти в легенду, подтверждая давно высказанную мысль, что «чем дальше в прошлое, тем слабее и изменчивее контуры биографического рисунка, тем более сомнений в достоверности свидетельств и документов» (В.М. Проскуряков,1933). Какого факта его биографии не коснуться, всюду неопределенности и разночтения. Начнем с имени Ауэнбруггера. Во многих работах его именуют Иосифом, а крещен он был как Иоганн. Приводится неверное написание его фамилии - Augenbrugger (А.П.Зильбер,1996). Местом его рождения называют Линц, датой рождения 11 ноября (М.С. Шойфет, 2004). По-разному указывается год: 1798, 1807 или 1808 г. и дата его смерти. Утверждается, что «всю свою дальнейшую жизнь», после ухода из Испанского госпиталя, Ауэнбруггер преподавал в Венском университете и одновременно стал лейб-медиком Марии-Терезии (М.С.Шойфет,2004; http//www.russianvienna.com/nvm/nvm_200612percussia.htm), или испытал триумф второго «рождения» своего открытия, сделанного Ж. - Н. Корвизаром (Г.Эйхгорст, 1882, Д.Д. Плетнев, 1922). Больше всего, конечно, интригует утверждение, что он играл (на чем?) в Венском симфоническом оркестре под управлением И. Брамса (А.П. Зильбер,1996). Наверное, последнее было бы особой честью для Л. Ауэнбруггера, если бы Венский симфонический оркестр не был основан…в 1900 году, а И. Брамс (Johannes Brams,1833-1897) не родился четверть века спустя после смерти Ауэнбруггера, и никак не мог дирижировать оркестром, основанным через три года после собственной смерти! Если речь идет о Венском филармоническом оркестре, то и он был основан в 1842 году и никогда постоянного дирижера не имел. Не сохранилась могила выдающегося врача на старом Венском кладбище, но зато сохранилась и упорно тиражируется «идея» о происхождении открытия Ауэнбруггера. То ли он видел, как отец или другие пивовары простукивали бочки с пивом для определения степени их наполненности, то ли сам юный Иоганн делал это, а «став врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкостей в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях (аневризмах, перикардитах)» (М.П. Мультановский, 1961; В.Йонаш,1968; А.А. Шелагуров 1964, 1975; Т.С. Сорокина, 1987, 2008; Е.Н. Грицак, 2003; В.И. Бородулин, 2004; М.С. Шойфет, 2004; M. Foucault,1963;J.C.Yernault,A.B.Bochadana,1995). Утверждалось даже, что сам «Ауэнбруггер писал, что мысль о перкуссии (выстукивании) грудной клетки с целью выяснить, есть ли в плевральной полости свободная жидкость, пришла ему в голову, когда он увидел, как его отец, владелец гостиницы, выстукиванием определял уровень вина в бочке» (Е.И.Чазов, 1981). Неизвестно, правда, где и когда писал об этом Ауэнбруггер, но его книга вышла восемнадцать лет спустя после смерти отца! Есть и еще более фантастическая версия: симптом «a craced-pot resonance» - «шум треснувшего горшка» «открыла» мать Ауэнбруггера, простукивая обручальным кольцом горшки, дабы убедиться, что нерадивая служанка не уронила их. Прямо какая-то «перкутирующая» семья! Если следовать такой логике, то понятно, почему Л.Траубе, в свою очередь, описал получаемое перкуссией «полулунное» пространство - его отец (вполне соответствующая фамилия – нем. «Traube» – «виноград»!) был, как и у П.-Ш.-А.Луи - виноделом! Явным преувеличением является утверждение, что «Работой Ауэнбруггера практические врачи впервые заинтересовались в России» (А.Г.Лушников, 1961). К этому добавляется еще одна «душераздирающая» подробность - непризнанный и гонимый врачами первооткрыватель перкуссии с горя сошел с ума и последние годы жизни провел в психиатрической больнице (М.П. Мультановский,1961; В.И. Бородулин, 2004; Т.С. Сорокина,2008). Несомненно, что глубинную сущность деятельности Ауэнбруггера заслоняет сложнейшая путаница обстоятельств, случайностей, расчетов, противоречий, о которых можно только догадываться. Но нет сомнений в том, что он должен был проявить, и, добавим, проявил много терпения, выдержки, упорства и целеустремленности в достижении цели! Вот что достоверно известно об Иоганне Леопольде Ауэнбруггере. Он родился в 8 часов утра 19 ноября 1722 года в Граце, расположенном в Южной Австрии (Штирия), в семье Себастьяна Аунбрукхера (Sebastian Aunbrucher) и Марии -Терезии, урожденной Кошутник (Maria -Theresia Koscutnik). Крестным отцом новорожденного был офицер Иоганн Баптист Раймунд, уже крестивший ранее двух детей этой большой семьи (до Иоганна Леопольда родились Мария Барбара, Иоганн Антон, Мария Анна, а после него - Себастьян Георг, Иоганн Игнац Франц Йозеф и Иоганн Непомук). Себастьян Аунбрукхер (Aunbrucher) - такую фамилию семья носила до 1743 года, был успешным, по крайней мере, с 1720 до 1740 г., пивоваром, владельцем трактира «Черный мавр» (в одной из биографий его называют владельцем гостиницы - на первом этаже располагался трактир, на втором – номера для постояльцев) (C.Clar,1868) и двух домов. Трактир пользовался в Граце популярностью, и даже вошел в историю города произошедшим в нем инцидентом - в пасхальный понедельник 1727 года между студентами и новобранцами местного полка там произошел конфликт, закончившийся потасовкой. При судебном разбирательстве инцидента С. Аунбрукхер выступил свидетелем в пользу студентов, после чего их оправдали …1743 год оказался для семьи Ауэнбруггеров роковым: 14 января, недолго проболев, умер С. Ауэнбруггер, а 26 января – дочь, 24-летняя Мария Барбара. Как это нередко бывает, у главы семейства оказались долги, из-за которых пришлось продать сначала один из домов, затем трактир. Один дом семье удалось сохранить, и она жила в нем до знаменательного для Леопольда 1761 года. Трактир должен был унаследовать старший брат, Иоганн Антон (так решил отец, когда был жив), а для Леопольда он приготовил «кое-что получше» (E.Otis,1898). Этим оказался университет Карла-Франца в Граце, второй после Венского, основанный эрцгерцогом Карлом фон Габсбургом в 1585 г. как теологическая школа иезуитов, где Ауэнбруггер изучал, в том числе, и философию, к которой сохранил интерес на всю жизнь. Затем Л. Ауэнбруггер начал изучать медицину в Венском университете под руководством Г. Ван-Свитена (Gerard van Swieten, 1700 -1772), основателя «старой» Венской клинической школы. О трех годах биографии Ауэнбруггера, последовавших за смертью отца, ничего не известно, но в 1746 году он - «казеннокоштный» (Kostschüler) студент медицинского факультета Венского университета и осваивет премудрости врачебной науки в госпитале Святой Троицы , годом позже, благодаря доктору Ф. Эмериху, он начал получать стипендию. 26 апреля 1752 года Ауэнбруггер выдержал трудный экзамен, а 18 ноября того же года защитил тезисы об афоризмах Гиппократа на степень доктора медицины. В 1751 - 1755 гг. он работает в Испанском военном госпитале помощником врача (без жалованья). Видимо, служба его была успешной, поскольку в 1757 году кайзерина австрийская Мария Терезия (Maria Theresa Walburga Amalia Christina,1717 – 1780) приказала медицинскому факультету (австрийское врачебное сообщество) избрать Л. Ауэнбруггера своим членом без взимания обязательного в таких случаях сбора. Известно, что Мария-Терезия была инициатором реформы австрийской медицины. Потерявшая шестерых детей, трое из которых - Шарль-Иосиф, Мария-Иоганна и Мария-Жозефа умерли от оспы в возрасте 15, 12 и 16 лет соответственно, она поручила Ван-Свитену изучить причины высокой детской смертности, и впервые в Австрии ввела обязательное вскрытие больных именно на родине Ауэнбруггера – в Граце (http://en.wikipedia.org/wiki/Maria_Theresa). В 1758 году Ауэнбруггер стал главным врачом Испанского военного госпиталя и работал в этой должности до 1762 года, после чего начал свою успешную и обширную частную врачебную практику. Испанский военный госпиталь, тогда лучший в Австрии, был основан в 1718 году для лечения испанцев, итальянцев и датчан, проживавших в Вене, а как военный начал функционировать в 1741 году, во время войн Австрии с Францией и Баварией и завоевания Богемии (Чехии), почему и стал называться военным. В 1753 году, в период короткого мира, госпиталь Святой Троицы начал строиться неподалеку от Испанского военного госпиталя. Он имел самостоятельную администрацию, но обслуживался некоторыми врачами из Испанского военного госпиталя, среди которых был и Ауэнбруггер. В 1760 году госпитали объединили, и новое учреждение получило название «Объединенный госпиталь». Неясно, вследствие этой ли реформы или по иным причинам (конфликт с А.Де-Гаеном?) Ауэнбруггер покинул свой пост в госпитале два года спустя. Он не пытался остаться в госпитале, и не имел возможности преподавания (одна из возможных причин медленного распространения перкуссии), и после ухода из госпиталя стал частнопрактикующим врачом (J. Smith, 1962).

О личности Ауэнбруггера известно немного. Он был набожным, отличался завидной витальностью, предпочитал вегетарианскую пищу, владел обширной библиотекой, до конца жизни увлекался философией, музыкой и театром (B.Mader, 2005). С сохранившихся портретов на нас смотрит спокойный, уверенный в себе человек в завитом по моде того времени, парике. Л.Ауэнбруггер не чурался филантропии, поддерживая малоимущих студентов и оказывая безвозмездную помощь бедным пациентам (E.Oтis, 1898). Среди его знакомых, кроме виднейших композиторов того времени, был и изобретатель «магнетизма» Ф.Месмер (Franz Anton Mesmer, 1734 -1815). 18 ноября 1754 г. Л. Ауэнбруггер обвенчался с Марианной Пристерберг (Mariа -Аnnа von Priesterberg, 1730-1807), происходившей из семьи священника. В 1755 году у них родилась дочь Катарина-Франциска, в замужестве Цойс-Эдельштейн (Katarina von Zois-Edelstein,1755-1825), а 19 июля 1759 года вторая дочь – Марианна (Maria-Anna Auenbrugger, 1759-1782). Обе они были талантливыми ученицами Й. Гайдна и А.Сальери, у которого, кстати говоря, Ауэнбруггер был почетным свидетелем во время венчания. В одном из писем сыну Леопольд Моцарт писал о том, что дочери Ауэнбруггера « очаровательны и очень музыкальны, особенно старшая, и играют сверхъестественно хорошо» (J.Jenkins,1993). В 1780 году Й. Гайдн (Franz Joseph Haydn ,1732 - 1809) посвятил сестрам цикл из шести фортепианных сонат (Auenbrugger,s sonaten), которые до сих пор исполняются. 25 февраля 1780 года Й.Гайдн говорит в письме: «Очень важно для меня одобрение дочерей Ауэнбруггера. Их манера игры и понимание музыкального искусства выдает в них великих мастеров» (А.Нормайр,1997). Известно, что Леопольд и В.- А. Моцарты, И.Гайдн, А.Сальери бывали на воскресных музыкальных завтраках в доме Ауэнбруггеров. Сам Л.Ауэнбруггер был музыкальным человеком и написал в 1775 году либретто к комической опере А. Сальери «Трубочист», поставленной в Вене в 1781 г., которую, однако, В.Моцарт назвал «неудачной работой», наверняка из-за авторства своего соперника! (G. Lindeboom, 1974). Музыкальные способности, как считают, легли в основу изобретения Ауенбруггера (музыкальный слух позволял различать нюансы перкуторного звука), однако сведений, что он играл на каком-либо инструменте, нет. Марианна Ауэнбруггер была красива и талантлива, но в августе 1782 г. умерла от скоротечной чахотки, замуж она так и не вышла. Антонио Сальери откликнулся на ее смерть «Траурной одой» для фортепиано и сопрано (Wikipedia.org/wiki/Marianne Auenbrugger). Катарина имела дочерей Терезию и Элоизу (Aloisia von Lehmann) которая, в свою очередь имела трех сыновей: Альберта, Вильгельма и Эрнста, но правнуки уже не носили фамилию Ауэнбруггера (C.Clar,1868).

Л. Ауэнбруггеру было предложено стать гофмедиком Марии -Терезии, однако он предпочел ежегодную пенсию в 200 флоринов этой почетной, но, вероятно, беспокойной, должности. 12 ноября 1783 года австрийский кайзер Иосиф II пожаловал ему «дворянский предикат» (предикат- подтверждение, в данном случае жалованного дворянства) и его стали именовать «Edler von Auenbrugg»– «Благородный из Ауэнбруггов». До 1918 г. в Австрии существовал обычай, согласно которому лица, которым император присвоил дворянство, меняли свое имя на новопожалованное (Neu-Geadelten), со звучным дополнением (http://semplinski.narod.ru/deutsche.html). Так Леопольд Ауэнбруггер стал дворянином, сменив имя Иоганн на Иосиф, несомненно, в честь императора, с девизом «благородный»! Приставка «von» в данном случае обозначала его принадлежность к титулованному, но низшему дворянству, которое было уделом выходцев из бюргерского сословия, в отличие от высшего дворянства, к которому относился, например, барон Ван-Свитен. В книге регистрации смертей Венского магистрата Ауэнбруггер и значится как «Leopold Edler von Auenbrugg». Л.Ауэнбруггер баллотировался на должность декана медицинского факультета в 1780 году, но не прошел по конкурсу. Хотя наиболее активные годы деятельности Ауэнбруггера не были связаны с Венским университетом, но в 1796 году Медицинский факультет удостоил его почетного титула «Приглашенный экзаменатор». Он стал, по существу, заслуженным профессором, что давало право на эмеритуру, не имея профессорского звания. Принято считать судьбу Ауэнбруггера трагической (В.И.Бородулин,2008). Но, собственно говоря, почему? Он был успешным и востребованным частнопрактикующим врачом, был достаточно обеспечен (жена получила неплохое наследство), обладал жалованным дворянством, имел хорошую библиотеку, занимался любимыми вещами: медициной, философией (дружил с известным философом Вернером) и музыкой, был счастлив в браке, и умер не в «долгаузе» (dollhause), а в собственном доме на Новом рынке,9 (ныне престижный и фешенебельный район Вены). А каково его музыкальное окружение! Известно, что после премьеры «Трубочиста» Мария-Терезия спросила Ауэнбруггера, не собирается ли он продолжить творчество либреттиста, на что тот вежливо ответил, что у него есть еще нереализованные врачебные замыслы! За 11 лет до смерти он перенес какое-то лихорадочное заболевание, протекавшее так тяжело, что в биографии Ауэнбруггера, опубликованной в 1805 г., его посчитали тогда же (Е.И.Виглер Врач. Середина XVIII века) умершим (!). После болезни Ауэнбруггер ослеп на один глаз, но другим видел неплохо, мог читать и писать, и даже различал часы на кафедральном соборе Святого Стефана. В последние годы жизни Ауэнбруггер был забыт, другие события его заслонили, в частности, война с Наполеоном, во время которой Австрия потерпела жестокое поражение, а его родной Грац был оккупирован. В 1804 г. супруги Ауенбруггер справили «золотую» свадьбу, а 14 апреля 1807 г. М.Ауэнбруггер умерла… После этого Ауэнбруггер находил утешение только в своих внучках, а все, что было в прошлом, в прошлом и осталось, и не было никакого триумфа по поводу выхода перевода его книги, сделанного Корвизаром… Нет никаких свидетельств того, что Ауэнбруггер о нем вообще слышал. 18 мая 1809 года Ауэнбруггер умер в своем доме (Wien, Neuer Markt, 9) от «старческой слабости» (пневмонии?) (J. Smith, 1962). Согласно легенде, великий врач предсказал время своей смерти, сказав: «Когда часы пробьют два часа пополудни…» Так оно и случилось. Его похоронили на старом Венском кладбище, но, вероятно, потомки не были очень внимательны к памяти Ауэнбруггера – местонахождение его могилы, как и у Моцарта, неизвестно. Спустя сто лет на доме, где умер Ауэнбруггер (Sterbehaus) обществом венских врачей была открыта мемориальная доска.

Это краткая история долгой жизни (на протяжении его жизни в России сменилось девять императоров!), но не этим стал знаменит Ауэнбруггер. Был ли он создателем своего метода или имел каких-нибудь предшественников? Несомненно, предшественники у него были, но имеем ли мы дело с «новаторским решением, прямым заимствованием или простым совпадением с некоторыми старыми взглядами»? Чему был обязан Ауэнбруггер новизной своей идеи? Мы уверены, что Ауэнбруггер хорошо усвоил мысль Гиппократа: «Из того, что выводится только путем рассуждения, нельзя почерпнуть ничего…Поэтому должно вообще стоять на том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную способность, которую мы зовем врачебным искусством» (Гиппократ, 1936). Л. Ауэнбруггер не просто «снова предложил известный с древности метод» (Г.Я. Гуревич-Ильин, 1947), но опубликовал его «уже в достаточной степени разработанным» (М.В.Шелагуров, 1953). К нему вполне приложимы слова классика медицины: «Таланты и гении имеют своих предтеч. Нередко их талант и гениальность не в том, что они сказали нечто абсолютно новое, а в том, что они из отдельных кирпичей, сделанных их предшественниками, сумели построить то прекрасное целое, которому мы удивляемся» (Д.Д.Плетнев, 1987). Все то, чему с такой серьезностью учили предшественники Ауэнбруггера, «нам сейчас представляется какой-то совсем наивной сказкой»: они высказывали разные взгляды и создавали фантастические теории на почти пустом месте, при крайне несовершенной анатомии, наивных представлениях о физиологии и примитивной диагностике. Прорыв Ауэнбруггера в том и состоит, что он, воспитанный в духе школы Г. Ван-Свитена, использовал принятые здесь традиционные диагностические приемы, но на каком-то этапе ему стала видна их ограниченность. Нет сомнения в том, что Л. Ауэнбруггер знал о работах ученика Мальпиги и учителя Морганьи, выдающегося итальянского врача и анатома И.Альбертини (Ippolito Francesco Albertini,1662-1738), который описал гипертрофию и дилатацию сердца, ввел пальпацию как диагностический прием и установил, что «правое сердце» более склонно к расширению, а «левое» к гипертрофии. Альбертини предлагал применять предложенное Вальсальва лечение аневризмы покоем, голоданием и кровопусканиями для терапии гипертрофии и дилатации сердца (F.Garrison,1931). Современник Ауэнбруггера, в возрасте 79 лет опубликовавший свой главный труд «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом» (De sedibus et causis morborum,per anatomen indagatis) Д.Б.Морганьи первым, пожалуй, обратил внимание на значение физических симптомов в диагностике болезней груди. Он описал гепатизацию легкого при пневонии, изменения сердца при грудной жабе, поражения эндокаржда и и миокарда, деструкцию легкого при туберкулезе,, острую желтую дистрофию печени, синдром слабого пульса с эпилептиформными припадками, пересмотрел семиотику перикардиального выпота, внес ясность в различение гипертрофии и дилатации сердца, внес дополнения в семиотику пороков сердца, ассоциировал цианоз с органическим заболеванием сердца, изучил венный пульс и описал застой в легких и кровохарканье при поражении сердца. Д.Б.Ланчизи (Giovanni Maria Lanсisi, 1654—1720) предлагал выстукивать грудину при диагностике аневризмы аорты, а Г. Ван-Свитен использовал непосредственную перкуссию для различения тимпанита и асцита. Ему же принадлежали указания в комментариях к афоризмам Г.Бургаве на опыт перкуссии головы у животных и людей (E.Lesky,1959, F.Shiller,1967). Таким образом, база для открытия Ауэнбруггера была сформирована его выдающимися предшественниками и современниками, но причем тут бочки?

С 1754 года, занимаясь лечением эмпиемы плевры торакоцентезом, Ауэнбруггер пытался понять, как меняются звуки, полученные при постукивании грудной клетки у больных с различными патологическими состояниями. Семь лет наблюдения за больными с легочной и сердечной патологией, семь лет секций, семь лет экспериментов на барабанах, в которые наливалась вода или трупах, в плевральную полость которых вводилась жидкость. Так родился «дигитальный способ» - непосредственная перкуссия пальцами. Л.Ауэнбруггер рекомендовал производить выстукивание « концами выпрямленных и сведенных пальцев». Он был очень наблюдателен и подметил досадную особенность, которая позже мешала успешно применять перкуссию по методу В.П.Образцова, – возникавший шорох (strepitus) от трения кожи. «Если постукивать обнаженную грудь голой рукой,- пишет Ауэнбруггер,- то соприкосновение этих двух гладких поверхностей вызывает шум, затмевающий истинный характер происходящего тона», для устранения которого он рекомендовал перкутировать не по голому телу, а по натянутой ткани рубашки или использовать перчатку не из гладкой кожи (позже Корвизар отметил, что это приглушает звук). Ауэнбруггер предлагал перкутировать на вдохе, выдохе и при задержке дыхания, и предложил наиболее рациональные положения тела при перкуссии передней, задней и боковых поверхностей грудной клетки (Л.Ауэнбруггер, 1961). Перкуссия по его методу давала мягкий и глухой звук, но различие в нем, хотя и грубое, ощущалось (S.Jarcho,1959). Л.Ауэнбруггер, таким образом, открыл диагностическое значение слуха, благодаря чему медицина, которая раньше могла только видеть, стала еще и слышать! Свою знаменитую работу Ауэнбруггер закончил 31 декабря 1760 года, а напечатана она была три месяца спустя. Примечательно, что Л.Ауэнбруггер писал о подводных камнях, на которые ему придется наткнуться и предполагал появление завистников, ненавистников и клеветников. И ведь как в воду смотрел! Он говорит в книге о своих десятилетних наблюдениях над «просовидными» экзантемами, упоминает о свинцовой колике и чахотке, ссылается на гиппократовские диагностические методы (исследование пульса и мочи, цианоз), описывает одностороннюю гиперемию лица при пневмонии, «шум, производимый гноем» ощущаемый при пальпации, «звук выстукиваемого куска мяса» при выпоте в плевре, 15 раз обращается к знаменитой книге Г.Ван-Свитена, которого иначе как «высокочтимый учитель» не именует, но нигде не ссылается на свой детский опыт «виночерпия» (Л.Ауэнбруггер,1961)! Едва ли Л. Ауэнбруггер задумывался над тем, что своим открытием он «в значительной мере способствовал разработке методологии диагноза в широком смысле» (К.Е.Тарасов, В.К.Великов, А.И.Фролова,1989). «Небольшая и невзрачная книжонка» (Г.Эйхгорст, 1882) стала классикой мировой медицины, хотя у перкуссии, предложенной ее автором, была тяжелая судьба. Тем более любопытно, как красочно, с обстоятельностью очевидцев, описываются события, «предшествующие» открытию Ауэнбруггера! «Во время пребывания в клинике Ван-Свитена он познакомился с затруднениями распознавания анатомических изменений внутригрудных органов при жизни. Он вспомнил, как у его отца при постукивании по бочкам определялось, сколько в них вина. После этого он попробовал простукивать грудную клетку у больных сложенными в щепоть пальцами» (В.Ионаш,1968). «К этому методу исследования Ауэнбруггер пришел таким путем. Отец его был хозяином гостиницы и нередко посылал своего сына в подвальное помещение, в котором хранились бочки с вином. С целью определить его количество Ауэнбруггер выстукивал бочку рукой. Став врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкостей в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях (аневризмах, перикардитах)» (А.А. Шелагуров,1975 ). Между тем, это не более чем медицинский анекдот, живучесть которого объясняется лишь тем, что его автором был известный австрийский историк медицины М.Нейбургер (Max Neuburger, 1868-1955), который, утверждая это, не приводит никаких ссылок, да и какие у анекдота могут быть ссылки? (M.Neuburger,1922, E.Lesky,1959). Известно, что «…научные анекдоты, в отличие от литературных и исторических, сохранившихся в бесчисленных компиляциях, живут только в коллективной памяти научного сообщества и передаются от поколения в поколение в форме устного предания» (W.Gratzer, 2002). В данном случае, напротив, сочиненная Нейбургером история послушно и некритично приводится в учебниках, дезориентируя студентов, причем на автора никто из авторов не ссылается и все подается как исторический факт! Примечательно, что в ранних работах, посвященных истории перкуссии, ни словом не упоминается о выстукивании бочек (P.Niemeyer,1868; C.Clar,1868; G.Dock,1898; E.O.Otis, 1898; J.J.Walsh,1907;F.Pick,1909). Видный немецкий клиницист пишет об открытии Ауэнбруггера: «Занимаясь изучением эмпиемы и показаний к прободению груди (thoracocentesis) он заметил различные оттенки в звуках, получаемых при постукивании здоровой стороны и стороны, пораженной empiem,ой…Он знал всю важность своего открытия для диагностики грудных болезней…» (P.Guttmann,1883). Но начиная с юбилейного издания работы Ауэнбруггера 1922 года, вернее, с биографического очерка к ней, написанного М.Нейбургером, в научный обиход была «вброшена» легенда о бочках! При этом М. Нейбургер оценивал заслуги Ауэнбруггера очень высоко, говоря, что ни Корвизар, ни Лаэннек, ни Пиорри, ни Й. Шкода, а именно Ауэнбруггер является основателем «новой диагностики»! Но история с бочками должна была, на наш взгляд, особенно подчеркнуть «креативность» Ауэнбруггера, увидевшего (услышавшего!) гениальное в обыденном. Можно выстроить на эту тему известный «ряд»: ванна и Архимед, яблоко и Ньютон, играющие с бревном дети и Лаэннек, гипс в мастерской художника, замороженные туши и Пирогов, статья Пастера и Листер, и другие «сказки науки» (Д.С.Саркисов,1993), или «блестящие игрушки истории» (У.Черчилль,2005). Логичнее предположить, что он увидел перкуссию брюшной полости в «исполнении» Ван-Свитена, а уж приложить ее к грудной клетке было делом техники! Зато достоверно известно другое - неприятие метода Ауэнбруггера врачебным сообществом. Но и это было не так однозначно. Спустя пять месяцев после выхода книги Ауэнбруггера (27 августа 1761 г.) в лондонской газете «Public Leder» О. Голдсмит (Oliver Goldsmith, 1728-1774), видный английский писатель-сентименталист, журналист, драматург, романист, автор известного романа «Векфилдский священник», опубликовал обзор, где упомянул работу Ауэнбруггера. О.Голдсмит учился в Эдинбурге, Лейдене и Оксфорде и начинал свою карьеру как врач (?), но практикой не занимался, и оценил новый метод индифферентно, хотя и отметил его безопасность: «если не принесет результата, то и не повредит»(R. E. Wright-St Clair, 1971). Оценка, по сути равнозначная поговорке « ни рыба, ни мясо»! Первым венским медиком, обратившим благосклонное внимание на работу Ауэнбруггера, был анатом И.Гассер (Johann Ludvig Gasser,1723-1765), описавший ganglion Gasseri. Он показал воспроизводимость перкуссии на трупах, но умер, не успев опубликовать своих результатов, что сделал в 1764 г. М. Гантер (Michael Julius Ganter). При жизни Ауэнбруггера перкуссию успешно использовали хирург Г.Каллизен (Heinrich Callisen,1740-1824) из Дании, сообщивший об этом в 1788 г., и парижский хирург Р.Сабатье (Raphael Bienvenu Sabatier, 1732-1811), применявший перкуссию при диагностике эмпиемы плевры. Оба они – примечательные личности. Г.Каллизен начал свою карьеру как ученик цирюльника, потом получил медицинское образование и стал хирургом на флоте. Продолжил обучение медицине в Лондоне и Париже, затем был профессором и директором хирургической академии в Копенгагене. Автор нескольких популярных учебников хирургии. Р.Сабатье – известный французский анатом и хирург (его интересы простирались от нейрохирургии до урологии). Изучал медицину в Париже, с 1756 года – профессор Королевского колледжа хирургов, затем шеф хирургической клиники госпиталя Инвалидов и профессор «Школы здоровья» (École de Santé). Во время Великой Французской революции был одним из трех генеральных медицинских инспекторов армии и врачом т.н. «северной» армии, врачом медицинского факультета, занимал кафедру оперативной хирургии. Был ведущим хирургом, хотя и несколько старомодным, при этом характеризовался как простой, скромный человек, полный сострадания к больным. Был членом Парижской академии наук (1773) и хирургом-консультантом Наполеона. Автор популярного руководства по хирургии « De la médecine opératoire» и анатомии – «Traité complet d'anatomie». Любопытно, а откуда они почерпнули сведения о перкуссии, из первоисточника или из комментариев к работе Штолля? Скорее всего, они начали использовать перкуссию одновременно с Корвизаром.

Перкуссия использовалась в университетах Галле, Виттенберга, Вюрцбурга и Ростока. В 1770 г. работу Ауэнбруггера перевел на французский язык, и включил в свое руководство по болезням легких «Manuel des pulmoniques, ou traité complet des maladies de la poitrine. On y a joint une nouvelle méthode de rennoitre ces mêmes maladies par la percussion du thorax, traduite du Latin» клиницист из университета Монпелье Р.Шассанье (Roziere de la Chassagne) (E.Bedford, 1971). Но на его работу большого внимания не обратили, тем более что он путал сукуссию и перкуссию и отметил лишь безопасность перкуссии для больного, т.е. не продвинулся в ее оценке дальше, чем не занимавшийся врачебной практикой О.Голдсмит! Большее значение для судьбы метода Ауэнбруггера должен был сыграть благожелательный отзыв А.Галлера (Albrecht Victor von Galler,1798-1777), профессора Геттингенского университета и лейб-медика английского короля Георга II. Галлер считался самым талантливым учеником Г.Бургаве, который сказал о нем: «Он будет великим ученым-медиком Европы». А.Галлер был первым врачом-естествоиспытателем в новейшем смысле этого слова и его называли «универсальным гением». Он предложил теорию раздражимости и сократимости мышц, высказал идею о проводящей и чувствительной функции нервов (В.Л.Меркулов,1981), и первым (1755) описал оссификацию перикарда при слипчивом перикардите (Т. Теодоряну,1962). Показано, что Л.Ауэнбруггер состоял с ним в дружеской переписке и одному из первых послал свою работу, которую Галлер назвал «важной» (J.Smith,1962). Но дело в том, что два других ученика Г.Бургаве, претендовавшие на роль толкователей его учения, не только яростно критиковали теорию Галлера, но и надолго определили судьбу перкуссии Ауэнбруггера. Их авторитет перевесил почти все голоса, раздававшиеся в пользу его метода. Г.Ван-Свитен и А.Де-Гаен (Anton de Haen,1704-1776), воглавлявшие «старую» Венскую клиническую школу, перкуссии не приняли. Почему? Наверное, потому, что видели в Гиппократе бога, а в Г.Бургаве его пророка, и все, что не укладывалось в систему взглядов Бургаве , вызывало у них неприятие, особенно яростное у де-Гаена, судя по всему, выраженного холерика, но главное - консервативного и догматичного последователя Бургаве (A.Vogl,1967; E.Lesky,1981; А.М.Сточик, С.Н.Затравкин, 1997). Да и другие профессора в то время были обязаны хранить и распространять врачебное искусство, заботясь о том, чтобы оно «было передано правильным и неприкосновенным, таким, каким его создали божьи избранники Гиппократ, Гален и Авиценна, при этом всю эмпирию…необходимо совершенно отстранить» (Т.Мейер-Штейнег,1999). Конечно, открытие Ауэнбруггера в этом смысле являлось той самой, нуждающейся в отстранении «эмпирией»! Талантливый врач и клинический преподаватель, но упорный доктринер, де-Гаен не принял не только перкуссии, но и работ А.Штерка по применению болиголова у онкологических больных. По мнению историка, А.Де-Гаен «… был блестящий и в своей области на редкость одаренный ум, не лишенный, однако, значительных недостатков; такими недостатками были, прежде всего, большое самомнение и нетерпимость по отношению к инакомыслящим, а также известная наклонность к мистике и зависящая отсюда вера в колдовство» (Т. Мейер-Штейнег, 1999). А.Де-Гаен, вероятно, относился к той категории эмпириков, для которых «все данные прежних времен считаются непогрешимыми и принятыми ими на веру…Но зато все новые факты, как бы они не были осязательны, встречают в этих эмпириках своих закоренелых врагов. Все новое у них – теория…В доказательство они приводят не наблюдение, а авторитет…» (Ф.Ф.Меринг,1860). Дело дошло до того, что де-Гаен назвал исследование своего помощника А.Штерка «гнусной ересью» и потребовал запрещения продолжения работы последнего. В скандале приняли (на стороне Штерка) участие не только Ван-Свитен, но и сама императрица Мария-Терезия. А.Штерк, несомненно, талантливый ученик Г.Ван-Свитена, сделал блестящую карьеру, он стал и лейб-медиком и деканом медицинского факультета, а позднее ректором университета, президентом медицинского факультета Вены и директором медицинского обучения в Венской высшей школе, т.е. занял место умершего к тому времени Ван-Свитена. Как это сказалось на судьбе открытия Ауэнбруггера? А.Штерк пригласил на место умершего де-Гаена М. Штолля (Maximilian Stoll,1742-1787), выдающегося клинициста и преподавателя (E.Lesky,1981). Штолль ввел в практику историю болезни, предложил классификацию болезней, сходную с нозологией Т.Сиденхама (Thomas Sidenham,1624-1689), впервые описал рак желчного пузыря. Он не только активно применял перкуссию в диагностике и обучении студентов, но и приглашал Ауэнбруггера для консультации сложных больных (J.Smith,1962). М.Штолль, к несчастью, рано умер от инсульта, но его ученик Josef Eyerel (1745-1821) в комментариях к афоризмам учителя («Commentaria in Maximillian Stollii Aphorismus…» (1788) упомянул о перкуссии, и указал на авторство Ауэнбруггера. Именно эта работа способствовала второму рождению перкуссии (W.Regal, M.Nanut,2003). А вот преемники М.Штолля Я.Ренлейн (Jacob von Reinlein,1844-1816) и И.Франк (Johann Peter Frank,1745-1821) значения перкуссии как диагностическому методу не придавали. Примечательно, что И.Франк в своем знаменитом труде «De curandis hominum morbis epitome…» (1792) упоминает перкуссию, но не отмечает каких-либо преимуществ этого метода перед уже существующими (С.Clar,1868). В 1768 г. в комментариях к афоризмам Гиппократа профессор медицины и хирургии Геттингенского университета Р.Фогель (Rudolf Augustin Vogel,1724-1774) практически обвинил Ауэнбруггера в плагиате, утверждая, что гиппократовская сукуссия и перкуссия суть синонимы. Он саркастично назвал метод Ауэнбруггера «старым новым открытием». В 1782 г. выдающийся врач, профессор Лозаннского университета С.Тиссо (Samuel Auguste Andre David Tissot,1728-1797) скептически отозвался о перкуссии: «По мнению немецкого врача, если по грудной клетке, закрытой рубашкой, со стороны, где находится нагноение, ударить рукой, то обнаружится тупой звук, как будто удар нанесен по куску мяса, а при ударе по противоположной половине грудной клетки будет резонирующий звук, как при ударе по барабану. Однако я сомневаюсь, что это заключение соответствует истине» (J.C.Yernault, A.B.Bohadana,1995). На беду и другой авторитет, профессор Эдинбургского университета У.Куллен (William Cullen,1712-1790) отказал методу Ауэнбруггера в признании (он упомянул о перкуссии, но отметил, что сам ее не использует). Книга У.Куллена «First Lines of Practice of Physic», где он говорит об этом, переиздавалась с 1778 по 1822 год, а поскольку к его мнению прислушивались и студенты, и клинические преподаватели в англоязычных странах, то внедрение перкуссии в Англии, Соединенных Штатах и Канаде задержалось по сравнению с Францией и Германией (http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/309.html, R.W. Johnstone, 1961; S.Jarcho, 1961). Примечательно, что внучатый племянник У.Куллена, тоже У.Куллен ( William Cullen,1798-1828 (1829?) в 1822 году учился аускультации у Лаэннека в госпитале Неккера (в Париже перенес инсульт), а в 1824 году, будучи врачом (хирургом) Королевского госпиталя в Эдинбурге, вел занятия по «стетоскопии» для студентов и коллег-врачей! К счастью, примеру почтенного дядюшки он не последовал!

Скептицизм другой знаменитости по отношению к перкуссии стал известен и в России: в 1803 г. В.Я.Джунковским была переведена на русский язык книга К.Шпренгеля (Curt Policarp Joachim Spengel,1766-1833), авторитетного профессора Галльского университета «Критическое обозрение состояния врачебных наук за последнее десятилетие» (СПб.,1803), где он пишет: «Прямо невероятно, что Ауэнбруггер мог распознать отдельные поражения легких и груди посредством звука» (И.Д.Страшун,1936). Книгу Ауэнбруггера на русский язык не перевели, и приходилось пользоваться сведениями из вторых рук, причем таких, которые перкуссией не владели! С опозданием, только в 1843 г. его книга была переведена на немецкий язык.

Л.Ауэнбруггер был автором еще нескольких научных работ, вышедших в 1771, 1776, 1782, 1783 гг., но главной осталась «невзрачная книжонка» в 95 страниц, которая обрела бессмертие благодаря другому гениальному клиницисту - Ж.-Н.Корвизару, но произошло это во Франции за год до смерти Ауенбруггера, о чем он, к сожалению, не узнал… К счастью, не горят не только рукописи, но и великие открытия, которым, несомненно, является «дигитальное выстукивание» Ауэнбруггера!

Н.Ларинский, 04.08.2011

 

---

Оставить комментарий:

Имя:*

E-mail:

Комментарий:*

 я человек

 Ставя отметку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с законом №152-ФЗ
«О персональных данных» от 27.07.2006 и принимаю условия Пользовательского соглашения