17 сентября 1832 года родился знаменитый терапевт Сергей Петрович БОТКИН (1832-1889)

nic

«Клиницист, прекрасно владеющий семиотикой», - написал о Сергее Петровиче Боткине (1832-1889) выдающийся терапевт прошлого века (Е.М.Тареев,1957). Слава С.П.Боткина как превосходного, тонкого диагноста сложилась уже в первые годы его профессорской деятельности. Достойный ученик П.Л.Пикулина, он превзошел своего учителя. И.М.Сеченов, близкий друг Боткина, вспоминал: « Тонкая диагностика была его страстью, и в приобретении способов к ней он упражнялся столько же, как артисты вроде А.Рубинштейна упражняются в своем искусстве перед концертами. Раз, в начале своей профессорской карьеры, он взял меня оценщиком его умения различать звуки молоточка по плессиметру. Становясь посреди большой комнаты с зажмуренными глазами, он велел поворачивать себя вокруг продольной оси несколько раз, чтобы не знать положения, в котором остановился, и затем, стуча молотком по плессиметру, узнавал, обращен ли плессиметр к сплошной стене, к стене с окнами, к открытой двери в другую комнату или даже к печке с открытой заслонкой» (И.М.Сеченов,1952). Это кажется сейчас наивным и немного смешным, и даже напоминает эпизод с П.А.Пиорри, перкутирующим дверь в королевские покои! Любопытно, что студенты во времена учебы Боткина использовали и молоток и плессиметр, новации У.Стокса и Г.И.Сокольского их еще не коснулись. Примечательно, что вспоминая своих учителей (вероятнее всего, речь идет об А.И. Овере), С.П.Боткин говорил в актовой речи 1886 года: «Ныне принятый метод объективного исследования больного, а также аускультация и перкуссия еще не составляли общего достояния, как теперь, и, тем не менее, врачи прежнего времени, лишенные почти совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств; и нередко общее впечатление, производимое на врача, талантливого наблюдателя видом больного, давало основание для окончательного заключение о его болезни и ее дальнейшего течения». Однако Ф.Г.Яновский писал, что в распоряжении старых врачей была «…слишком уже скудная методика, состоявшая почти только из субъективных данных инспекции и, пожалуй, пальпации. Однако недостаток методики восполнялся необыкновенно тщательным, изощренным пользованием наличными методами, у врачей того времени, как выразился Nothnagel, благодаря этому наблюдательность была несравненно большая чем у современных врачей. Однако окончательное представление о болезни основывалось на патологических теориях, исходя из господствовавших в данную эпоху философских систем. Врачи настолько доверяли философии, что не чувствовали (Гельмгольц) своей первобытности, а значит и беспомощности, а наоборот поднимали себя до богоподобного состояния» (Г.И.Бурчинский, К.Ф.Дупленко,1977). С.П. Боткин всей своей клинической деятельностью подтверждал положение о том, что объективные методы - перспектива и будущее медицины, не забывая, однако, об одной их особенности. «Если бы наши объективные способы исследования представляли математическую точность, то, конечно, они не подчинялись бы в такой степени личности исследователя, как это случается при теперешнем состоянии практической медицины. Молодой практикант, услышав, например, от больного жалобы на кашель и одышку, часто находит при исследовании постукиванием и выслушиванием верхних частей грудной клетки притупление тона и изменение дыхательных шумов в таких случаях, где этими способами не открывается никаких ненормальных явлений»,- пишет он (С.П.Боткин,1881). Великий клиницист обладал еще одним, исключительным даром – умением «сочетать тонкую клиническую наблюдательность с глубоким научным анализом и обобщением» (А.Л.Мясников, 1950). При этом С.П.Боткин был не просто талантливым врачом, каких немало, но врачом, который обладает «… логическим, и внелогическим мышлением», а именно такой клиницист «наиболее полно воплощает в себе идеал профессионала-диагноста» (Ф.И.Комаров, Ю.С.Малов, 2007). Во многих случаях распознавание болезни, произведенное С.П.Боткиным на основании данных, полученных с помощью физикальных методов, было истинным перлом диагностики. «Диагностика…Боткина была не только семиологической, но и патогенетической» (Д.Д.Плетнев, 1989). Его клинические лекции «Об остром сочленовном ревматизме»., «Об аневризмах восходящей аорты»,. «О подвижности почек», «О подвижности селезенки», «О смещении и подвижности печени», «О стенозе левого венозного отверстия», «О склерозе артерий и недостаточности семилунарных клапанов аорты», «Случай сложного клапанного расстройства сердца», «Случай недостаточности семилунарных клапанов аорты и сужения ее устья», «О расширении легких», «Крупозное воспаление легких», «О расширении желудка» - блестящая демонстрация того, сколь исчерпывающе владел физикальной диагностикой и семиотикой замечательный клиницист. В частности, именно это позволило ему, по словам Е.М.Тареева выучить врачей «определять истинные размеры селезенки» пальпацией. «Только ощупывание может дать вам понятие о том, увеличена селезенка или нет,…если мы говорим, что наблюдается увеличение селезенки, то это добыто пальпаторным путем и дело идет, следовательно, об истинном, а не фиктивном увеличении этого органа», - говорил С.П.Боткин. Ему принадлежит приоритет обследования больных с нефроптозом в положении стоя. Он занимался «детальной семиотикой»: дал первое описание сосудистых «звездочек» при гуммозном гепатите: «На руках, на туловище, по местам имеются пятна, а окружность светлее, и она-то и состоит из расширенных сосудов». Сергей Петрович обнаружил, что границы сердечной тупости при гипертрофии сердца часто выходят за пределы верхушечного толчка и для определения продольного размера сердца предложил всегда применять перкуссию, что не считалось обязательным, поскольку врачи ориентировались на положение сердечного (так именовался тогда верхушечный) толчка. (С.П.Боткин, 1950). Он обнаружил альтернирующий пульс (правда, после Л.Траубе) при расширении полостей сердца и первым показал, что перкуторные границы сердца и селезенки могут меняться под влиянием самой перкуссии, причем границы сердца расширяются, а селезенка – уменьшается, «прячется». Ему принадлежит наблюдение, что изменение положения тела, особенно в пожилом возрасте, меняет перкуторные границы сердца. Интересный феномен описал С.П.Боткин при митральном стенозе: «Встретив вместе с увеличением поперечного размера сердечной тупости ad apicem cordis шум, предшествующий первому тону, и резкий акцент на втором тоне легочной артерии, сменяющийся иногда его раздвоением, имея, наконец, резкий акцент на первом тоне ad apicem, вы с полным убеждением можете сказать, что имеете дело с увеличением поперечного размера сердечной тупости вследствие расширения полости и гипертрофии правого желудочка». Великий клиницист внес ясность в понимание клинической значимости систолических шумов, поскольку еще сильна была догма: «где шум – там порок». Боткин различал постоянные систолические шумы в результате стойкого жирового перерождения папиллярных мышц митрального клапана (пролапс клапана?), обычно при склерозе, шумы непостоянные, появляющиеся при ухудшении состояния больного. С.П.Боткин был твердо убежден, что одному шуму «нельзя верить». «Шум сам по себе – это просто шум, для диагноза порока сердца нужны другие признаки», - писал он. Более того, Боткин считал, что даже изменение объема сердца и его функций отнюдь не всегда можно объяснить клапанным поражением. «Лучшие представители клинической медицины (на Западе) до последнего времени смотрели на страдания сердца, выражающиеся изменением функций и объема этого органа, как на явление вторичное; первопричину искали в систолическом расстройстве клапанов»,- пишет ученик Боткина (Н.П.Васильев,1880). Любопытно, а было ли известно уважаемому доктору Васильеву высказывание А.Труссо: «Если основываться на одних лишь анатомических изменениях, то органический порок сердца, конечно, еще не составляет болезнь». С.П.Боткину не принадлежит, как почему- то считается, приоритет в описании точки выслушивания шума аортальной недостаточности в III-IV межреберье слева от грудины, которую описал В.- Г. Эрб, но он подчеркивал значение аускультации в ней. С.П.Боткин описал «постсистолический» шум при митральном стенозе («протодиастолический»). Сергей Петрович одним из первых заметил, что при высокой степени митральной недостаточности, в случае сочетания ее с аортальной, диастолический шум на аорте может исчезать. С.П.Боткину принадлежит приоритет описания четырех возможных признаков митрального стеноза: 1) «ритм перепела» в т. Эрба - «Выслушивая под III левым ребром, около его спайки с грудиной…», « …на ограниченном пространстве под III ребром, приблизительно на средине линии, проведенной вкось от левого соска к месту соединения с грудиной третьего реберного хряща…»; 2) «шум кузницы» - (мерцательная аритмия у больного митральным стенозом) – «…один предсистолический шум с акцентом на первом тоне ad apicem (на верхушке), предсистолическое дрожание с шумом или без него, предсистолический шум с акцентом на II тоне, затем постсистолический шумок и, наконец, предсистолический с постсистолическими шумами настолько удлиненными, что при частом ритме всякий ясный характер исчезает и является та путаница, которую я называю “кузнечным шумом»…»; 3) ассиметрия грудной клетки - «…задержанное развитие левой половины грудной клетки в различных случаях болезней клапанного аппарата сердца…»; 4) крепитирующие и мелкие влажные хрипы вдоль верхней и левой границ сердца – «…по левой парастернальной линии, где мы нашли притупление тона, я встретил при первых глубоких вдохах свистящие и субкрепитирующие хрипы» (С.П.Боткин,1950). Кстати говоря, С.П.Боткин «классическим» диастолическим шумом считал шум при недостаточности «семилунарных» клапанов аорты (в те годы так, во множественном числе, обозначались полулунные клапаны аорты). Он не знал термина и понятия «мерцательная аритмия», но дал ее четкое описание - разное число сердечных сокращений и пульсовых ударов за каждые 15 секунд. Великий клиницист осматривал шею больного, выявляя «ундуляцию вен» или «венный пульс», и всегда выслушивал сонные артерии (Г.П.Шульцев, 1983). Отдавая приоритет физикальным методам, С.П. Боткин подчеркивал, что : «Неправильности, нессиметричности, всякого рода выпуклости и углубления сами по себе могут вызвать перкуторные явления, которые дают самые фальшивые показания о положении внутренних органов».«…семиотика болезней сердца описана им с непревзойденным мастерством и сейчас читается с огромным интересом. Мы гордимся С.П.Боткиным как самобытным талантом», - писал выдающийся терапевт (М.П.Кончаловский,1940). Образцом диагностики С.П. Боткина Д.Д. Плетнев назвал случай расширения желудка. С.П. Боткин подробно разобрал все существовавшие тогда методы диагностики этой патологии (перкуссия и аускультация, применение зонда, введение в желудок воздуха и воды), Сергей Петрович пишет: «Позволяю себе так распространяться об этом потому, что за последнее время практические врачи несколько злоупотребляют диагностикой расширения желудка, предполагая нередко это страдание на основании только обычных клинических признаков, даваемых наблюдением, перкуссией и ощупыванием даже и в тех случаях, где видимые перистальтические сокращения,- этот единственно надежный диагностически, из даваемых наблюдением, признак-отсутствуют». Д.Д. Плетнев отметил, что «…конструкция этиологического и патогенетического диагноза петербургского клинициста должна быть признана в научном отношении весьма правдоподобной и чрезвычайно поучительной для слушателей» (Д.Д. Плетнев, 1989). Дмитрий Дмитриевич Плетнев говорил, что Боткин убедительно показал ошибку К.Вундерлиха, который считал характерной для брюшного тифа трехстадийную температурную кривую (stadii incrementi, fastigii, decrementi). Но мы знаем кривые Вундерлиха, Боткина и Кильдюшевского которые могут встречаться при брюшном тифе! С.П.Боткин описал «острый инфекционный катар желчных протоков», причиной которого он считал «какой-то распространенный болезнетворный агент, попадающий в пищу» и дал классическое описание неосложненного течения вирусного гепатита! Великий клиницист поражал тщательностью исследования больного – «с головы до пят». Он раньше В.М.Кернига описал шум трения перикарда при грудной жабе. По сути дела, он подал позднейшим исследователям идею существования холецисто-кардиального синдрома. А.П. Чехов, говоря о С.П.Боткине, уподоблял его в литературе Тургеневу. Добавим, лишь Тургеневу! А кто же тогда «Толстой»? Толстой, по мнению Чехова – Захарьин! С.П.Боткин был исчерпывающе осведомлен о достижениях европейской клиники внутренних болезней, он работал в клиниках И.Л.Шенлейна, Й.Шкоды, А.Труссо, Т.- Ф.Фрерихса, М.- Г.Ромберга, Г.Бамбергера и других видных клиницистов того времени. Неоднократно посещал лаборатории Р.Вирхова, К.Бернара, К.Людвига, состоял в дружеских отношениях с Л.Траубе. Он выступил как новатор в применении доказательной медицины в России (работа о применении антипирина и каломеля при крупозной пневмонии) (В.Т.Ивашкин,2005). «…клиницист, тонкий наблюдатель у постели больного и одновременно физиолог…»,- говорит о Боткине Д.Д.Плетнев. Символично, что памятник С.П.Боткину в Санкт-Петербурге изображает великого клинициста, как и Р.Лаэннека, со стетоскопом в руках! Примечательно, что много лет о С.П.Боткине было принято говорить как о любителе музыки и любимце детей, тишайшем, ласковом миротворце. Однако, его непримиримая вражда с «немецкой» партией, многим деятелям которой Боткин был «чужд даже своим купеческим происхождением», его не бесспорные, но всегда «заостренные» оценки крупнейших европейских клиницистов, его шпильки в адрес больших медицинских начальников (Ф.С.Цыцурина, например), свидетельства о твердой дисциплине на кафедре и т.д. говорят о том, что это не совсем так, а точнее, совсем не так. Он мог быть и язвительным, и требовательным, и даже жестким, при том несомненном факте, что являясь «… образцовым преподавателем, он в то же время был замечательным практическим врачом» (Л.Я.Скороходов, 2010). Примечательно, что у Боткина-лектора была особенность, которая затрудняла восприятие его лекций аудиторией: «…он как-бы забывал, что перед ним студенты, которым не всегда доступны его глубокие научно-философские обобщения». Он не опускался до пресловутого «студенческого уровня», а понуждал слушателей дотягиваться до своего, что, конечно, далеко не всем было по силам. Нам кажется, что в этом С.П. Боткин вольно или невольно следовал Л.Траубе, как и в другом. «Объективность наблюдателя особенно развивается тогда,-пишет С.П.Боткин,- когда практикант будет относитсться к своему больному первоначально как к простому физическому телу…Поэтому мы начинаем исследование больного с собирания фактов при посредстве различных способов объективного исследования…» (С.П.Боткин,1867). Несомненное влияние немецкой школы! …Известно, что С.П.Боткин роковым образом ошибся в диагнозе собственной болезни. Может быть, это была не ошибка, а последняя надежда…Считая боль в области сердца «отраженной» от желчного пузыря, в котором Л.Тейт пропальпировал камень, позже обнаруженный на вскрытии, С.П.Боткин уверял в этом себя и окружающих, что приводило иногда к «мещанским конфабуляциям», по выражению И.А.Кассирского, на эту тему: «…Чехов пишет А.С.Суворину (7 декабря 1889 г.): «У Боткина камни в печени. Так, по-видимому, думает сам Боткин, основываясь, опять-таки, по-видимому, на болях, которые чувствует». Однако Чехов сомневается в диагнозе: «Если правда, что в его скорой кончине прежде всего заинтересована печень, то виноваты не камни, а рак”. Чехов оказался прав. С.П.Боткин скончался 12 декабря 1889 г. от рака печени» (Е.Б.Меве, 1989). Ничего, кроме недоумения это вызывать не может. Мало того, что существует достаточно источников по этому поводу (работы Б.П.Кушелевского, Б.Б. Когана, И.И.Исакова и др.), чем бы мог поинтересоваться автор. Но никто не давал права даже А.П.Чехову высказываться столь же безаппеляционно, как и некомпетентно ( а как же корпоративная этика?) в письме к известному журналисту, человеку желчному (в том числе и в адрес врачей!) и охотнику до сплетен! «Если уж у себя такой диагност, как Боткин, не смог распознать болезнь, то и всей медицине – грош цена», вот мнение обывателей, подкрепляемое «авторитетным» суждением писателя-врача! А вот заключение лечащего врача Боткина, кстати говоря, современника Чехова, Н. И. Соколова: «Из всей истории болезни и вскрытия видно, что сущность болезни Сергея Петровича и непосредственная причина его смерти лежала в перерождении сердечной мышцы. Ближайшее условие перерождения сердечной мышцы, несмненно лежало в атероматозном изменении венечных артерий, которое, судя по известковому характеру, началось уже давно. Первый жестокий приступ грудной жабы в 1882 г. был вызван, вероятно, уже закупоркой одной из ветвей венечной артерии и развившийся в конце этого припадка перикардит, который и найден на вскрытии, был явлением реактивного воспаления на месте инфаркта в стенке вследствие предполагаемого тромба. Шедший прогрессивно процесс в сердечных сосудах глубоко нарушал питание самого сердца. Мышца его претерпела перерождение и повсюду развилась соединительная ткань во всех направлениях» (Н.А.Белоголовый, 1901). Впрочем, изменения были обнаружены и в печени, и в желчном пузыре: «…застойная печень. Желчный пузырь несколько напряжен, наполнен холестериновыми камнями. Камни отчасти внедрились в L.cisticus. Количество желчи в пузыре незначительно. Стенки пузыря почти всюду слегка утолщены, внутренняя поверхность пузыря имеет вид плотной рубцовой ткани» (Н.А.Белоголовый, 1901). Остается только восхищаться физикальным мастерством Л.Тейта ! Нил Иванович Соколов (1844 - 1894) - талантливый ученик С.П.Боткина, доктор медицины с 1874 г., был ассистентом клиники Боткина, редактировал «Еженедельную Клиническую газету». В 1882 г. по рекомендации Боткина Н.И.Соколов был назначен главным врачом Санкт-Петербургской городской барачной больницы и состоял председателем совета врачей городских больниц (под его председательством был составлен проект нового больничного устава). «Он читал как приват-доцент лекции по инфекционным болезням врачам и студентам. Во время эпидемии инфлюэнцы в Петербурге сделал доклад о клинических данных об этой болезни; с обнародованием Кохом лечения туберкулеза туберкулином Н.И.Соколов изучал этот метод лечения в Берлине и применял его в больнице в Петербурге. В 1892 г. он был избран профессором частной патологии и терапии в Военно-медицинской академии». Н.И.Соколов блестяще владел физикальными методами диагностики и был автором вышедших отдельным изданием лекций по курсу частной патологии и терапии (1896). Весной 1887 года он осматривает С.П.Боткина и констатирует, что у него имеются «перебои при учащенном пульсе, сердечный толчок слаб, размеры сердца увеличены, резкая аритмия в сердце, длинный систолический шум у верхушке при крайне слабом первом тоне, акцента в больших сосудах не было…печень увеличена и очень болезненна…мышца сердечная, уже настолько ослабла, что давала относительную недостаточность митрального клапана» (Н.А.Белоголовый, 1901). Нет сомнения, что С.П.Боткин гнал от себя мысль о тяжелом поражении сердца, говоря «…если у меня самостоятельная болезнь сердца, то ведь я пропал, если же это функциональное, отраженное от желчного пузыря, то я могу еще выкарабкаться» (Н.А.Белоголовый, 1901)…

Дата: 2015-09-17 09:58:46

nic

...Зимой 1882 года Сергей Петрович перенес первый (?) тяжелый приступ грудной жабы. Чувствуя себя совершенно здоровым и выкурив первую утреннюю сигару (2!), он вдруг почувствовал «жестокое стеснение и удушье в груди» и только с помощью домашних добрался из передней до кабинета. Спустя полчаса лечащий врач Нил Иванович Соколов не обнаружил ничего, кроме тахикардии, однако боль в груди беспокоила С.П. Боткина еще в течение трех дней! Все это время Боткин сидел и даже спал сидя! Спустя три дня Н.И. Соколов обнаружил резкий шум перикарда, который держался в течение двух дней. «…кратковременный шум трения перикарда на ограниченном участке лишь свидетельствует о достаточно обширном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка и может рассматриваться как составная часть клинической картины неосложненного инфаркта миокарда», ― пишет видный современный кардиолог (А.Л. Сыркин, 1991). Известно, что В.М. Керниг в 1882 году выступил с сообщением о возможности развития после приступа грудной жабы перикардита. В 1904 году в работе «О перикардите и других объективных изменениях в сердце после приступа грудной жабы» В.М. Керниг писал, что у больных с многочасовыми приступами грудной жабы (речь, безусловно, шла о случаях инфаркта миокарда на фоне тромбоза венечных артерий!) кроме развития признаков недостаточности кровообращения может повышаться температура тела, увеличиваются размеры сердца и развивается перикардит, симптомами которого являются шум трения перикарда (на 3-5 день после приступа) и повышение температуры тела. В.М. Керниг описал и механизм развития симптомов: тромбоз венечных артерий ― развитие некроза миокарда ― реактивный перикардит. В 1910 году австрийский патолог К. Штернберг (Кarl Sternberg, 1872-1935) назвал его «эпистенокардитический перикардит». Надо сказать, что С.П. Боткин задолго до В.М. Кернига описал этот симптом и, казалось бы, должен был понять всю серьезность ситуации, но не тут-то было… Поскольку в это время он ощутил нечто напоминавшее почечную колику (?!), то сразу высказался об отраженном (???) характере боли в сердце, к чему Нил Иванович Соколов отнесся весьма скептически. Второй причиной Боткин считал курение сигар и сразу прекратил это (не прекратив курить вообще!). Мы-то сейчас знаем, что развитие ишемии миокарда в покое возможно, когда стеноз коронарных артерий достигает 80%! Напомню, что, кроме двух выкуренных до приступа болей сигар, никакой нагрузки у Боткина не было. Печальную лепту в ситуацию внесло то обстоятельство, что и сам Боткин, и его ученики ― Л. Попов, Н. Симановский, С. Лукьянов и др. ― развивали идею о рефлекторном происхождении грудной жабы. Боткин прямо писал, что больной ЖКБ часто жалуется на боль в области сердца, аритмию, одышку и такой приступ продолжается 8-12 часов вместо нескольких минут или получаса при типичной грудной жабе. Боткин даже утверждал, что у таких больных могут развиваться приступы сердечной астмы! Ну как к этому относиться? Боль за грудиной, аритмия, одышка в течение 8-12 часов ― да это классический инфаркт миокарда и уж никак не кардиалгия, ведь боль-то была «жесточайшая» и сопровождалась одышкой и аритмией! В течение четырех лет после рокового приступа Боткин чувствовал себя сносно, приступы загрудинной боли были редки и не так сильны, но в начале июля 1886 года внезапно умер его пятилетний сын. Боткин крайне тяжело перенес утрату, и приступы грудной жабы немедленно возобновились, а вскоре возник сильнейший, длившийся пять дней приступ (несомненный повторный инфаркт!). Великий врач был в прямом смысле убит горем. Он сразу постарел, поседел и впервые стал читать лекции …сидя! Но по-прежнему упорно объяснял загрудинную боль наличием камня в желчном пузыре и уверял всех, что вот-вот камень проскочит и «его прежнее прекрасное самочувствие сразу восстановится». Осенью 1886 года у него возникло легочное кровотечение, несмотря на которое он отправился в Биарриц, но купаться в море не смог: возникло тяжелое удушье. Боткин едет в Париж, посещает тамошние клиники, знакомится с Ж.М. Шарко, а потом возвращается к привычной работе, но весной 1887 года у него при осмотре Н.И. Соколовым отмечались перебои в работе сердца при слабом пульсе, увеличение размеров сердца, слабый верхушечный толчок, «резкая аритмия в сердце» (мерцательная? ― Н.Л.), длинный систолический шум на верхушке, «крайне слабый первый тон», увеличенная и болезненная печень. Лечащий врач предположил, что ослабленная инфарктом мышца левого желудочка стала причиной относительной митральной недостаточности. Боткин снова едет за границу, а по возвращении снова преподает, но приступы грудной жабы возникают у него уже во время любимого занятия ― чтения лекций. Ослепленный своей ложной теорией, он ищет причину стенокардии в той же ЖКБ и в никотине и бросает курить окончательно. Осенью 1889 года С.П. Боткин выезжает в Ниццу, где к приступам грудной жабы присоединилась и сердечная астма, и он снова мог спать только сидя. Переехав в Ментону, С.П. Боткин начал принимать модное тогда молочное лечение, но это дало очень небольшой положительный эффект, как и применение кофеина. Великий терапевт был настолько убежден в собственной правоте и не признавал первичным страдание сердца, что упорно отказывался от лечения, представлявшегося врачам каузальным, ― применения сердечных гликозидов, амилнитрита и т.п. Однажды он выслушал свое сердце бинаурикулярным стетоскопом и сказал: «Да, шумок довольно резкий» ― и больше такого исследования уже не производил. Я думаю, что, как опытный врач, С.П. Боткин уже сознавал возможность самостоятельного страдания сердца, но гнал эту мысль прочь от себя, сказав однажды, что если болезнь отраженная от желчного пузыря, то шанс еще есть, а если это самостоятельное страдание сердца, то он погиб… После отмены молочного лечения приступы настолько усилились, что ночью 27 ноября 1889 года Боткину первый раз произвели инъекцию морфия, а на следующий день во время приступа кашля у него возникло кровохарканье. Он еще не теряет надежды, и по его настойчивой просьбе из Бирмингема был приглашен выдающийся английский абдоминальный хирург Л.Тэйт (Robert Lawson Tait, 1845-1899), который за 15 лет активной хирургической деятельности (1884-1899) выполнил более 6000 абдоминальных и гинекологических операций. С 1872 г. он производил овариоэктомию, в 1880 г. произвел первую аппендэктомию, а в 1883 г. выполнил первую сальпингэктомию при внематочной беременности. Л. Тэйт оперировал абдоминальные и тазовые опухоли и абсцессы, пытался оперировать на печени при эхинококкозе. Ему принадлежит заслуга и первой холецистотомии (J. Shepherd, 1956, I. Golditch, 2002, E. Matthews, 2010). На его работы часто ссылался в своих лекциях С.П. Боткин. Судьбе оказалось угодно, чтобы ему самому потребовалась помощь Л. Тэйта… 15 декабря 1889 г. в Ментону прибыл знаменитый Л. Тэйт, обладавший поразительным мастерством физикальной диагностики органов брюшной полости, осмотрел С.П. Боткина и «довольно ясно прощупал камень, ущемленный в одном из желчных протоков, но произвести операцию решительно отказался по причине большой слабости сердечной мышцы». Спустя четыре дня из Гейдельберга прибыл знаменитый немецкий терапевт, профессор А. Куссмауль (Carl Philipp Adolf Konrad Kußmaul,1822-1902). Его рекомендации ощутимого эффекта не дали, и спустя пять дней С.П. Боткин умер… На секции было обнаружено значительное увеличение сердца, «на середине передней стенки левой половины сердца близко к верхушке ― крепкое сращение обоих листков перикарда в форме пучков, полости желудочков и особенно предсердий сильно растянуты. Левое венозное отверстие свободно пропускает три пальца». В некоторых местах мышца левого желудочка практически отсутствовала (!). Одно из этих мест находилось на передней стенке левого желудочка, было округлым и имело в диаметре 3 см. Именно в этом месте имелось сращение листков перикарда. В толще мышцы левого желудочка ― множественные рубцы. В коронарных артериях обызвествленные бляшки… Желчный пузырь заполнен холестериновыми камнями. Камни отчасти внедрились в общий желчный проток (какой диагност Л. Тейт!). В наличии тяжелого инфаркта нет никаких сомнений, но история болезни породила многолетнюю дискуссию. Появились термины «холециститное сердце» (A. Flint,1920), «холецистокардиальный синдром» (А. Ланда, А.А. Крылов, 1961), «холецистокоронарный синдром» (Б.П. Кушелевский, А.Н. Кокосов, 1965). Допускали подобную связь Д.Д. Плетнев (1936), В.Ф. Зеленин (1956), А.Л. Мясников (1956), И.Г. Кобиашвили (1967), Б.Е. Вотчал (1963), В.В. Горбачев (1978), И. Ламбич и С. Стоминич (1990). Е.И. Чазов (1992), А.И. Воробьев и соавторы (2008) говорят о кардиалгии в этих случаях. Однако Д.О. Крылов (1928), Б.Б. Коган (1961), И.И. Исаков и соавторы. (1974), П.Н. Шамарин (1974) и Е.М. Тареев (1982) говорят о параллельном существовании ИБС и ЖКБ. Б.К. Панфилов (1986) в обстоятельном исследовании «Билиарно-кардиальный синдром ― холециститное сердце» утверждает, что кардиалгия у подобных больных вызывается деформацией внепеченочных желчных протоков, желчной гипертонией и сопутствующим панкреатитом. Играет роль нарушение обмена калия, углеводов и ферментного баланса. Однако современные авторы допускают наличие рефлекторной стенокардии у 8-15 % больных. Конечно, она течет как обычная коронарная недостаточность. Ликвидация воспалительного очага в желчном пузыре, естественно, должна приводить к исчезновению и рефлекторной стенокардии, и кардиалгии. Но позвольте, ведь органическая причина стенокардии бляшки в коронарных сосудах, после удаления желчного пузыря, никуда не денутся! Я уверен, что у С.П. Боткина ишемическая болезнь сердца возникла намного раньше (но одновременно с ЖКБ!), чем случился первый инфаркт. Наличие холестериновых камней говорит о системном нарушении обмена холестерина, возникшем еще в молодости, а развившийся инфаркт был лишь финальной точкой.

Дата: 2013-09-17 11:48:50